Evaluation de la douleur chez les personnes avec troubles de la communication

Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Préambule…

: « ..Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle ci doit être en toute circonstance prévenue, prise en compte et traitée... » 

Article L110-5

du code de santé publique Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Définition de la douleur

«

La douleur est une

sensorielle

et

expérience émotionnelle

désagréable, associée à un

dommage tissulaire présent ou potentiel

,

ou décrite en terme d’un tel dommage

.

»

Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Ce qui ressort de cette définition

La douleur est propre à chacun    chacun l’exprime différemment, selon son histoire, sa culture seul le patient peut nous dire ce qu’il ressent Toute douleur inclut une expérience émotionnelle désagréable et a donc un retentissement cognitivo comportemental

il faut donc observer et questionner au sujet de la douleur

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MAIS

 Comment évaluer la douleur quand le patient n’est pas en mesure de communiquer verbalement avec nous?

 Comment peut il exprimer ce qu’il ressent si il ne peut parler? Si il est incapable d’utiliser les échelles d’auto évaluation? Si il est dément ou atteint de troubles comportementaux importants?

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L’ampleur du problème en gériatrie: quelques chiffres

   Selon les études, 60 à 75% des personnes âgées de plus de 65 ans seraient concernées par des douleurs persistantes Seulement ¼ des personnes âgées sans troubles des fonctions supérieures ou de la communication sont capables d’utiliser l’EVA Parmi les personnes âgées sans trouble cognitif, seules 25 à 50% sont à la fois assez communicantes et coopérantes pour une auto évaluation de la douleur.

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Poly handicap : définition

 Groupe de syndromes avec atteinte motrice non progressive mais souvent changeante secondaire à des lésions ou des anomalies du cerveau survenant à des stades précoces du développement  Handicap sévère à expression multiple associant déficience motrice et retard mental sévère entrainant une extrême limitation de l’autonomie, de la perception, de l’expression et de la communication Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Douleur et polyhandicap

   1 étude en 1999 (« pain in persons with cerebral palsy »; Schwarz et coll.): 63% des personnes polyhandicapées ont 1 douleur depuis plus de 3 mois Localisations: nuque et épaules, membres supérieurs, tête, abdomen.

 Localisations multiples possibles  20% de ces personnes douloureuses ont 1 douleur évaluée à plus de 6,5/10 (douleur très intense) Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Troubles de la communication

 Que ce soit en gériatrie ou dans le cadre du poly handicap, il n’y a pas absence de communication  Les patients sont non comprenants et/ou non verbalisants et/ou non participants…  Mais en aucun cas non communicants Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Principes de base de l’hétéro évaluation de la douleur

 Toute douleur présente plusieurs composante : sensori discriminative, émotionnelle et affective, cognitive et comportementale  Base de l’hétéro évaluation: recherche et observation du retentissement affectif, cognitif, comportemental et relationnel de la douleur Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Echelles d’hétéro évaluation

    Basées sur des études des modifications comportementales induites par la douleur Spécifiques et sensibles: ne dépistent que la douleur (spécificité) , dès lors que l’intensité de celle-ci entraine des modifications comportementales (sensibilité) Reproductibles: permettent un suivi du score de douleur pour un même patient et une évaluation de l’efficacité du traitement Objectives: si elles sont bien utilisées, pour un même patient le score obtenu sera stable quel que soit l’observateur.

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Intérêt des échelles d’hétéro évaluation

    Echelles validées, fiables, reproductibles, sensibles et spécifiques: elles n’évaluent que la douleur et ses répercussions comportementales Evaluation objective et peu dépendante du ressenti des observateurs si elles sont bien utilisées.

Cotation chiffrée: suivi du score de douleur, adaptation du traitement Outil commun: développement d’une culture d’équipe, facilitent la communication de l’information.

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Limites des échelles d’hétéro évaluation

  Caractère indirect de l’observation: moins fiable que l’auto evaluation Tendent à sous estimer les douleurs fortes, surestimer les douleurs faibles et moyennes  Plus chronophages que l’auto évaluation, nécessitent un apprentissage  Echelles quantitatives (niveau de douleur) et non qualitatives (type de douleur) Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Qualification de la douleur

(il faut la faire décrire par le patient)

Douleur nociceptive ou neuropathique Signes évocateurs

d’une douleur nociceptive -limitation de certains mouvements, tjrs les mêmes -Certaines attitudes vicieuses de segments de membres -Grimaces ou crispations à certaines mobilisations, ou appui sur certaines zones du corps Recherche d’une position antalgique d’une douleur neuropathique Crispation brutale et brève du visage, soubresauts d’un membre -Soulagement en frottant la zone douloureuse Douleur déclenchée par caresse ou effleurement Douleur survient n’importe quand -Pas toujours de position antalgique Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Expression de la douleur chez la personne âgée, en particulier démente

  Tout comme chez l’enfant la douleur chez la personne âgée est avant tout COMPORTEMENTALE (refus de soin, agitation, cris, modification de la relation..) Cela peut aller jusqu’à l’ATONIE PSYCHOMOTRICE ATTENTION : un patient trop « «

calme sage

», trop » surtout quand il a été agité avant doit faire évoquer l’existence d’une douleur. Dans le doute: faire un traitement antalgique d’épreuve Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Echelles d’autoévaluation en gériatrie

  En cas de communication présente, et en l’absence de troubles cognitifs patents, essayer en premier lieu l’autoévaluation En première intention: EVS, puis EN et EVA  Echelle des visages: très intéressante en cas de trouble de communication (aphasie…) sans trouble majeur de compréhension.

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Echelle des visages

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Echelle des visages: consignes

 "Ces visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage

(montrer celui de gauche)

montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Ces visages

(les montrer un à un de gauche à droite)

montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à celui-ci

(montrer celui de droite)

, qui montre quelqu’un qui a très très mal. Montrez moi le visage qui montre combien vous avez mal en ce moment." Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Echelle comportementale de la douleur chez la personne âgée : Echelle Doloplus- 2 Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Echelle comportementale de la douleur chez la personne âgée : Echelle Doloplus- 2 Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Echelle comportementale de la douleur chez la personne âgée : Echelle Doloplus- 2 Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010 Score sur 30

ECPA:Echelle comportementale de la personne âgée

Score sur 32 4 items avant les soins (situation habituelle) expression du visage position spontanée au repos mobilité de la PA (hors et dans le lit) relation à autrui Chaque item est coté de 0 à 4 Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

ECPA:Echelle comportementale de la personne âgée

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ECPA:Echelle comportementale de la personne âgée

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ALGOPLUS

 Echelle d’ évaluation comportementale  De la douleur aigue  Chez la personne âgée  Présentant des troubles de la communication verbale Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

ALGOPLUS

5 domaines d’ observation  Visage  Regard  Plaintes orales  Corps  Comportements Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

ALGOPLUS

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ALGOPLUS mode d’ emploi

 5 domaines d’observation  Un seul comportement = oui  Pas d’ interprétation  Observer et coter dans l’ordre  Visage,regard,plainte,attitude,comportement  Chaque item coté oui = 1point  Score >2 = douleur = prise en charge Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

San Salvadour utilisation (1)

 Echelle d’hétéro évaluation spécifique pour les enfants et adultes poly handicapés  Première étape : renseigner le dossier de base (en équipe, avec les parents) afin de connaître les modalités habituelles de communication/comportements de la personne Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

                        

Dossier de base

ITEM 1 : L’enfant crie-t-il de façon habituelle ? Si oui, dans quelles circonstances ?

………… Pleure-t-il parfois ? Si oui, pour quelles raisons ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ITEM 2 : Existe -t-il des réactions motrices habituelles lorsqu’on le touche ou le manipule ?

Si oui, lesquelles (sursaut, accès tonique, trémulations, agitation, évitement) ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ITEM 3 : L’enfant est-il habituellement souriant ? Son visage est-il expressif ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ITEM 4 : Est-il capable de se protéger avec les mains ? Si oui, a-t-il tendance à le faire lorsqu’on le touche ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ITEM 5 : S’exprime-t-il par des gémissements ? Si oui, dans quelles circonstances ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ITEM 6 : S’intéresse-t-il à l’environnement ? Si oui, le fait-il spontanément ou doit-il être sollicité ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ITEM 7 : Ses raideurs sont-elles gênantes dans la vie quotidienne ?

Si oui, dans quelles circonstances (donner des exemples) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ITEM 8 : Est-ce qu’il communique avec l’adulte ? Si oui, recherche-t-il le contact ou faut-il le solliciter ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ITEM 9 : A-t-il une motricité spontanée ? Si oui, s’agit-il de mouvements volontaires, de mouvements incoordonnés, d’un syndrome choréoathétosique ou de mouvements réflexes ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… ITEM 10 : Quelle est sa position de confort habituelle ?

Est-ce qu’il tolère bien la posture assise ?

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………… Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

San Salvadour utilisation (2)

 Cotation établie rétrospectivement sur 8 h  0: manifestations habituelles  1: modification douteuse  2: modification présente  3: modification importante  4: modification extrême Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

San Salvadour utilisation (3)

 10 items: score sur 40  A partir de 6/40: douleur certaine nécessitant un traitement  A partir de 2/40: doute; refaire l’évaluation le lendemain, voire traitement antalgique d’épreuve.

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Echelle San Salvadour 1/2

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Echelle San Salvadour 2/2

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Evaluer… et après?

   L’évaluation de la douleur n’a de sens que si elle débouche sur une prise en charge thérapeutique adaptée.

L’évaluation en cours de traitement permet d’adapter au mieux celui-ci.

Si les scores aux échelles d’hétéro évaluation sont faibles ou douteux, ne pas hésiter à évaluer la douleur de façon répétée.

 Au moindre doute: TRAITEMENT ANTALGIQUE D’EPREUVE.

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Evaluer la douleur permet :

 D’améliorer la qualité des soins  D’améliorer la qualité de la relation avec les patients  De communiquer en équipe autour d’un patient, sur un projet commun  De gagner du temps…  Et finalement bénéficie autant au patient qu’aux soignants… Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Causes de douleurs fréquentes en situation de poly handicap

        Reflux gastro oesophagien chez 60% des patients Lésions dentaires et intra buccales (soins buccaux difficiles à réaliser, parfois négligés) douleurs ORL et stomatologiques Constipation: presque constante; infections urinaires Troubles orthopédiques (luxations de hanche: 50% des patients) Fractures fréquentes (déminéralisation) Douleurs musculaires (spasticités) ou neuropathiques (périphériques par positions vicieuses, syndromes canalaires; centrales) Escarres Douleurs induites: très fréquentes, sous traitées Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Causes de douleurs fréquentes en gériatrie

      Lésion buccale: mycose, infection, problèmes dentaires, prothèse inadaptée Douleurs abdominales (1ere cause de consultation en urgence chez la P. A): constipation, ulcères (parfois à bas bruit), rétention d’urine..

Douleurs ostéoarticulaires (arthrose, pathologie rhumatismale inflammatoire…) Douleurs neuropathiques fréquentes (diabète, pathologie vasculaire, Zona et douleur post zostérienne, post AVC…) Escarres et troubles trophiques cutanés Douleurs induites: sous évaluées et sous traitées.

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Sites et liens utiles

  http://www.pediadol.org

: douleurs de l’enfant (échelles dont San Salvadour, protocoles) http://www.doloplus.com/ : échelles Doloplus, Algoplus. Power points didactiques et cas cliniques  http://www.institut-upsa-douleur.org/ : un espace patient/familles et un espace profession de santé. Informations, médiathèque.. http://www.has-sante.fr

et bonnes pratiques.

: le site de la Haute Autorité de Santé: guides de recommandations Dr Marie Cécile COMBY Mars 2010

Sites et liens utiles (2)

 http://www.mobiqual.fr/Accueil.html

pédagogique, formations.

: programme d’amélioration de la qualité des soins en EHPAD (douleur, SP, dépression, bientraitance): outils  http://www.apf.asso.fr/ : site de l’APF; programme de formation sur le poly handicap.

 http://www.sfap.org/ : guides et recommandations, tables d’équi analgésie.

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