Transcript Le REX en question, pourquoi comment

Le REX en question,pourquoi et comment
… une entrée pour la gestion des risques
Alain Desroches
Ingénieur expert en gestion des risques au CNES
Professeur à l’Ecole Centrale Paris
[email protected]
4ème Congrès 20 – 21 octobre 2005 St Denis
© ECP pôle santé
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Le REX en question,pourquoi et comment
Mémoriser l’expérience vécue dans le passé
et en tirer des recommandations d’actions à réaliser
pour que…
• Si la première fois, l ’expérience
malheureuse est une « erreur » …
• La deuxième fois, elle ne puisse
être considérée comme
une « faute »,
une « négligence »
ou une « incompétence » !
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Le REX en question,pourquoi et comment
Pour prendre en compte l’expérience et transmettre le savoir
afin d’ améliorer la qualité et l’efficacité des produits
Pour cela :
•
Diminuer les erreurs en nombre et gravité
•
Reconduire les processus qui marchent (opportunités)
•
Améliorer les méthodes de travail,
•
Diminuer le risque d’écart aux objectifs spécifiés
(performances techniques, qualité, coûts et délais)
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Etape 1
ÉTAPES DE MISE EN ŒUVRE DU REX
Recueil des données
Etape 2
Sélection et traitement
des Expériences
Etape 3
Validation et acceptation des
Enseignements et des Recommandations
Etape 4
Classification des Expériences
Etape 5
Enregistrement des Expériences
Etape 6
Détermination des Recommandations
applicables aux nouveaux projets
Etape 7
Mesure ou évaluation des résultats
de la prise en compte des recommandations
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TERMINOLOGIE DU REX
Historique :
Ensemble des informations permettant de décrire l’expérience (constat, causes,
conséquences, actions)
Enseignement :
Information (leçon) tirée directement de l’expérience
Recommandation :
Règle traduite de l’enseignement, applicable pour les projets futurs afin d'éviter ou de
renouveler l’expérience
Mémoire technique :
Ensemble des informations contenues dans l’historique et dans les
enseignements associés de l’expérience
REX :
Mémoire technique + Ensemble des recommandations
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DESCRIPTION DU REX
Historique de
l’expérience
Mémoire
technique
Ensemble des
enseignements
Retour
d’EXpérience
Ensemble des
recommandations
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STRUCTURE DES
INFORMATIONS REX
Historique
Enseignements
Constat
Recommandations
Analyses
Causes
possibles
probables
prouvées
Conséquences
immédiates
différées
potentielles
ENS XX
Directement
rattaché
au problème
REC YY
Invariants
applicables
aux
nouveaux
projets
Actions
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Exemple de structure REX
Historique :
Occurrence d’un accident dû à la mauvaise utilisation d’un équipement
dont la notice d’utilisation n’était pas rédigée en français
Enseignement(s) :
L’absence de notice d’utilisation de l’équipement rédigée en français
a entraîné une erreur de compréhension et de mise en œuvre
Recommandation(s) :
Tout équipement livré devra être accompagné d’une notice d’utilisation
rédigée en français compréhensible
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Fiche Historique
FICHE DE RETOUR
D’EXPERIENCE
NOM DE L’ENTITÉ
EXPERIENCE N°
INTITULE DE LA FICHE REX :
PROJET :
DOMAINE :
PRODUIT :
TYPE D’EQUIPEMENT :
DATE DE CREATION :
DATE DE MISE A JOUR :
REDACTEUR :
Phase Lieu :
Date de l’événement :
Etat d’avancement :
ENTITE :
SYNTHESE DE L’EXPERIENCE :
1. CONSTAT :
2. CAUSES
a) Causes possibles :
b) Causes probables :
c) Causes prouvées :
3. CONSEQUENCES
a) Conséquences immédiates :
b) Conséquences différées :
c) Conséquences potentielles :
4. ACTIONS CONSECUTIVES
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Fiche Enseignement
FICHE DE RETOUR
D’EXPERIENCE
NOM DE L’ENTITÉ
EXPERIENCE N°
ENSEIGNEMENT N° :
PROJET :
DOMAINE :
PRODUIT :
TYPE D’EQUIPEMENT :
Phase Lieu :
Date de l’événement :
Etat d’avancement :
DATE DE CREATION :
DATE DE MISE A JOUR :
REDACTEUR :
ENTITE :
DESCRIPTION DE L’ENSEIGNEMENT (Techniques, management, documentaires, …) :
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Fiche Recommandation
NOM DE L’ENTITÉ
FICHE DE RETOUR
D’EXPERIENCE
RECOMMANDATION N°
ENSEIGNEMENT N° :
DATE DE CREATION :
PROJET :
DOMAINE :
PRODUIT :
TYPE D’EQUIPEMENT :
DATE DE MISE A JOUR :
REDACTEUR :
INTITULE DE LA RECOMMANDATION (vis à vis des produits, sur la définition, les spécifications, le
management,…)
a) Impact Documentaire :
b) Impact Produit / Equipement :
(Conception, Réalisation, Intégration et tests, contrôle, Exploitation)
c)
Date du Comité Directeur (entité décisionnelle) :
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Prise en compte du REX
Processus de gestion
des risques
Base de données de
facteurs de risque et de
situations à risque
Bilan périodique
Procédures de traitement
et de gestion du REX
Sources
externes
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