Transcript Anmälan om dödsfall

Förenade Liv Gruppförsäkring AB
106 60 Stockholm, Kundtjänst tfn 08-700 40 60
Öppettider: vardagar 08.00 – 16.15
Anmälan om dödsfall
Blanketten skickas till Förenade Liv, H49, 106 60 Stockholm
Nedre delen av denna blankett ska den som sköter
försäkringen på företaget/förbundet fylla i och underteckna.
Företag/Arbetsgivare/Förening/Förbund
Gruppavtal nr
Den avlidnes namn
Den avlidnes personnummer
Datum för dödsfallet
Gruppmedlemmens personnummer
Observera! Om anmälan avser medförsäkrad,
ska även gruppmedlemmens personnummer anges:
Samhörighet med den avlidne
Namn på den som sköter dödsboets angelägenheter (kontaktperson)
Utdelningsadress
Postnummer och ort
E-postadress
Telefonnummer dagtid
Frivillig grupplivförsäkring i Förenade Liv
Den avlidne var
gruppmedlem
medförsäkrad make/registrerad partner
medförsäkrad sambo
Gruppmedlemmens namn (anges om den avlidne var medförsäkrad)
Premie för grupplivförsäkring betald t o m år
mån
”Försäkran” på blankettens baksida ska fyllas i av någon anhörig.
Viktigt! Registerutdrag ”Dödsfallsintyg och släktutredning” från Skatteverket ska bifogas till anmälan.
Båda blanketterna behövs innan vi kan påbörja handläggningen.
Följande uppgifter fylls i av gruppföreträdare vid självadministrerade grupper:
Var den avlidne ansluten till gruppolycksfallsförsäkring – fritid?
Den avlidne anslöts till grupplivförsäkringen
år
mån
Om den avlidne var gruppmedlem:
Har premie betalats för medförsäkrad beträffande grupplivförsäkring?
Ja, t o m år
mån
Nej
Månadspremie för grupplivförsäkring
Gruppmedlem:
kr
Medförsäkrad:
Gruppmedlemmen är/var anställd/medlem sedan år
Ja
Nej
För dem med försäkringsbelopp angivna i kronor eller prisbasbelopp:
Livförsäkringsbelopp i kr/prisbasbelopp (ange grund och ev tillval separat)
Gruppmedlem:
+
+
Medförsäkrad:
+
+
Om livförsäkringsbeloppet är baserat på
gruppmedlemmens månadslön, ange denna:
kr
mån
kr
dag
Den avlidne hade vid tiden för dödsfallet varit frånvarande från arbetet sedan:
år
mån
dag
på grund av:
Jag bekräftar att ovanstående uppgifter om den avlidnes försäkring är riktiga.
Datum
Arbetsgivare/Förening/Förbund/Mäklare
Gruppföreträdarens/arbetsgivarens/mäklarens underskrift
Utdelningsadress
Telefon dagtid (även riktnummer)
Namnförtydligande
E-postadress
Postnummer och ort
Var god fortsätt på nästa sida!
FLG-521 2006.01
sid 1 (2)
FÖRSÄKRAN
ska fyllas i av någon anhörig eller någon annan som väl känner den avlidnes släktförhållanden.
Uppgifterna behövs för att Förenade Liv ska kunna göra en korrekt utbetalning. Observera att barn utom äktenskap har arvsrätt såväl
efter fadern som efter faderns släkt. Eftersom arvsrätten är ömsesidig, har barnets far och hans släkt också arvsrätt efter barnet.
I egenskap av
försäkrar jag på heder och samvete
(ange släktskap/samhörighet med den avlidne, t ex ”make”, ”barn” eller ”förmånstagare”)
att bifogade släktutredning, såvitt jag vet, innefattar samtliga arvsberättigade
att ytterligare följande arvingar, enligt vad jag vet, finns:
att make/registrerad partner och barn saknas. Var god ange om andra arvsberättigade personer finns:
Efternamn och förnamn
Personnummer
Släktskap med den avlidne
Om ytterligare utrymme behövs, fortsätt på separat handling.
Besvaras om den avlidne var gift eller hade registrerad partner
Hade ansökan om äktenskapsskillnad eller upplösning av partnerskap lämnats in till domstol?
Ja
Nej
Om ”Ja”, ange datum:
Besvaras om den avlidne var ogift/sambo
Om ”Ja”, ange sambons namn
Sammanbodde den avlidne under äktenskapsliknande förhållanden med ogift person?
De var sambor sedan
Sambons fullständiga personnummer
Ja
Nej
Besvaras alltid
Dödsorsak (om denna är känd)
Berodde dödsfallet på ett olycksfall som inträffat på fritid?
Ja
Nej
Avstående
Förmånstagare kan under vissa förutsättningar helt eller delvis
avstå från försäkringsbelopp till förmån för den/de närmast efter
förmånstagaren berättigade.
Förmånstagaren önskar eventuellt avstå; var god tag kontakt:
Ja
BEGÄRAN OM UTBETALNING
I egenskap av
anhåller jag om utbetalning av försäkringsbeloppet.
(ange släktskap/samhörighet med den avlidne, t ex ”make”, ”barn” eller ”förmånstagare”)
Ange vilket bankkonto som beloppet ska betalas ut till:
Observera att en omyndig förmånstagares belopp ska sättas in på överförmyndarspärrat bankkonto om beloppet överstiger 2 prisbasbelopp.
Uppge den omyndiges clearing- och kontonummer. Bifoga kopia av kontobevis med uppgift om överförmyndarspärr.
Kontohavarens namn
Kontohavarens personnummer Clearingnummer Kontonummer
Kontohavarens namn
Kontohavarens personnummer
Clearingnummer
Kontonummer
Kontohavarens namn
Kontohavarens personnummer
Clearingnummer
Kontonummer
Vid omyndig kontohavare ange förmyndarens namn och adress:
Namn
Personnummer
Postnummer och ort
Utdelningsadress
Telefon dagtid (även riktnr)
Underskrift av den som avger försäkran samt begär utbetalning
Datum
Utdelningsadress
E-postadress
FLG-521 2006.01
Namnteckning
Namnförtydligande
Postnummer och ort
Telefonnummer dagtid
sid 2 (2)