Ansökan GrundPlus

inklusive hälsodeklaration Avtal 600

Ifylld originalblankett sänds med post till: Företagarna Försäkringar Box 9600 117 91 Stockholm

Jag/vi anmäler mig/oss till nedanstående försäkringar Gruppmedlem/Kompanjon

GrundPlus Under 40 år 40 – 60 år 60 – 65 år Tillval Utökad Livförsäkring 293 kr/mån 458 kr/mån 526 kr/mån 107 kr/mån

Barn

Tillval Utökad barnförsäkring för alla barn Sjukvårdsförsäkring för barn 87 kr/mån Se separat anmälan

Medförsäkrad

GrundPlus Under 40 år 40 – 60 år 60 – 65 år Tillval Utökad Livförsäkring

Medlem stödjande

293 kr/mån 458 kr/mån 526 kr/mån 107 kr/mån

medlemskap hos Företagarna.)

Uppgifter om Företaget

Företag Utdelningsadress Postnr och ort Organisationsnummer Telefonnr Medlemsnr

Uppgifter om Gruppmedlem

Gruppmedlem Medförsäkrad (maka, make, sambo, registrerad partner) Personnr Personnr

Ny medlem hos Företagarna som inte fyllt 50 år

ska vara fullt arbetsför någon gång under de första tre månaderna för att automa tiskt omfattas av GrundPlus, dvs ingen anmälan eller hälsodeklaration behöver då lämnas.

För ny medlem hos Företagarna som har fyllt 50 år

gäller GrundPlus automatiskt enligt ovan förutsatt att medlemmen inte varit sjukskriven mer än 14 dagar i sträck under de senaste 12 månaderna. I annat fall måste hälsodeklaration lämnas.

Kompanjon och övriga medlemmar

som vill ansluta sig till försäkringen, måste alltid lämna hälsodeklaration. ( OBS! Han/hon m åste teckna ett stödjande medlemskap hos Företagarna.)

Medförsäkrad maka/make/sambo/registrerad partner

lämnar alltid hälsodeklaration, dessutom måste gruppmedlem alltid besvara fråga 1 i hälsodeklarationen. Fråga 1 i hälsodeklarationen ska även besvaras vid ansökan om barnförsäkring.

Vid tillval för utökad Livförsäkring och vid återinträde i försäkringen är hälsodeklaration obligatorisk.

Fullständiga villkor, skadeblanketter och övrig information kan beställas från Företagarna Försäkringar.

Hälsodeklaration på baksidan

Hälsodeklaration – GARANT GrundPlus avtal 600

För att få ansöka om GARANT GrundPlus måste du vara fullt arbetsför.

Frågor om hälsotillståndet Gruppmedlem

Namn Personnr

Medförsäkrad

Namn Personnr 1. Är du fullt arbetsför och kan utföra ditt vanliga arbete? Med fullt arbetsför menas att du inte – är sjukskriven – har sjuklön från arbetsgivaren – har ersättning från Försäkringskassan (gäller inte föräldrapenning eller vård av barn) – har vilande ersättning från Försäkringskassan – arbetstränar eller har lönebidragsanställning 2. Har du under de senaste 3 åren varit helt eller delvis sjukskriven mer än 1 månad i följd? 3. Använder du något receptbelagt läkemedel? 4. Har du under de senaste 3 åren undersökts, kontrollerats eller behand lats av läkare på grund av sjukdom, skada eller handikapp? Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Nej

Har du svarat "Ja" på någon av frågorna 2 - 4 ska kompletterande uppgifter lämnas om:

1. vilken sjukdom, skada eller handikapp det gäller 2. under vilka tider du varit sjuk 3. namnet på receptbelagt läkemedel 4. vilken läkare (namn och fullständig mottagningsadress) eller sjukhus/sjukvårdsinrättning (klinik och avdelning) du har varit i kontakt med

Kompletterande uppgifter om hälsotillståndet. Ange även vilken fråga svaret avser: Gruppmedlem Make/Sambo Underskrift

Ovannämnda uppgifter ska ligga till grund för försäkringsavtalet. Jag intygar att jag själv besvarat frågorna samt fyllt i hälsouppgifterna och att svaren är sanna och fullständiga samt lämnade med kännedom om att oriktigt eller ofullständigt svar kan medföra att försäkringen blir ogiltig. Ort och datum Namnteckning medlem Telefon bostad (inkl riktnr) Namnteckning make/sambo Telefon arbete (inkl riktnr)

Skadereglering

För att minska försäkringsbolagens kostnader för ersättning som baseras på oriktiga uppgifter använder sig bolaget av ett för försäkringsbranschen gemen samt skadeanmälningsregister (GSR). Registret används endast i samband med skadereglering. Personuppgiftsansvarig för GSR är Försäkringsförbundet. När en skada anmäls till bolaget, anmäls denna (skadetyp, skadedatum, skade-, organisations- och personnummer) även för registrering i GSR. Det innebär att bolaget får reda på om du tidigare anmält någon skada hos annat försäkringsbolag.

Information

Länsförsäkringar kommer att behandla vissa personuppgifter om försäkringstagare, försäkrad, medförsäkrad, inbetalare, förmånstagare och panthavare såsom till exempel allmänna namn och adressuppgifter, personnummer samt i vissa fall även uppgifter om yrke och medborgarskap, vissa ekonomiska förhållanden och hälsotillstånd. Uppgifterna används för att vi ska kunna fullgöra avtal och rättsliga skyldigheter samt fastställa rättsliga anspråk, ge en god service, marknadsföring, statistik, marknads- och kundanalyser samt i övrigt kunna uppfylla de krav som ställs på vår verksamhet. Uppgifterna är avsedda att användas inom Länsförsäkringsgruppen samt i vissa fall hos andra företag eller föreningar som vi samarbetar med t.ex. återför säkringsgivare. Uppgifterna inhämtas normalt direkt från den registrerade men för vissa försäkringar från arbetsgivare eller annan. Uppgifterna kan komma att uppdateras genom externa register, till exempel SPAR. Personuppgiftsansvarig är din försäkringsgivare. Du har enligt personuppgiftslagen (1998:204) rätt att utan kostnad, en gång per kalenderår och efter skriftlig undertecknad ansökan till Länsförsäkringar, få besked om vilka personuppgifter om dig som vi behandlar och hur vi behandlar dessa. Du har också rätt att begära rättelse i fråga om personuppgifter som vi behandlar om dig samt skriftligen anmäla att dina personuppgifter inte ska användas för direktmarknadsföring. Länsförsäkringar kan komma att arkivera och behandla ansökningshandlingar och övriga inhämtade uppgifter enligt ovan oavsett om ansökan bifalles eller inte.