Transcript Hämta hem - Svensk Handel Forsakringar
Anmälan om dödsfall för gruppförsäkring
Den avlidnes namn Företrädare för dödsboet Utdelningsadress FLEX Gruppförsäkring (Avtal 5000) TGL (Avtal 512522) OBSERVERA! Avser anmälan medförsäkrad anges även den anställdes/gruppmedlemmens personnummer Samhörighet med den avlidne Postnummer och ort Registerutdrag från Skatteförvaltningen ”Dödsfallsintyg och Släktutredning” skall bifogas till denna anmälan. Nedanstående ”försäkran” skall fyllas i av anhörig eller annan som väl känner den avlidnes släktförhållanden.
Bostadsadress för i intyget angivna anhöriga
Efternamn och tilltalsnamn Släktskap med den avlidne Utdelningsadress Efternamn och tilltalsnamn Utdelningsadress Släktskap med den avlidne Personnummer (år, mån, dag ,nr) Postnummer och ort Personnummer (år, mån, dag ,nr) Postnummer och ort Barn ej gemensamt Barn ej gemensamt
Skall besvaras om den avlidne var gift eller hade registrerad partner
Förelåg i den avlidnes äktenskap hemskillnad eller hade den avlidne och/eller dennes make angivit ansökan om äktenskapsskillnad? Om den avlidne var registrerad partner, hade ansökan om upplösning av partnerskap ingivits till domstol? Om ansökan om äktenskapsskillnad/ansökan om uppläsning av partnerskap ingivits till domstol, anges datum: Ja Ja Nej Nej
Skall besvaras om den avlidne var ogift/sambo
Måste besvaras om den avlidne var ogift och om utbetalning ska ske till sammanboende i egenskap av förmånstagare.
Sammanbodde den avlidne vid tidpunkten för dödsfallet med ogift person under äktenskapsliknande förhållanden? Om svaret är ”ja”, komplettera med namn, adress och personnummer nedan: Ja , från och med när: Nej Efternamn och tilltalsnamn Personnummer (år, mån, dag ,nr) Utdelningsadress Postnummer och ort Innefattar skatteförvaltningens intyg samtliga arvsberättigade och är de angivna personernas namn, personnummer och släktskap med den avlidne riktiga? (Om svaret är ”ja”, komplettera med namn, adress och personnummer nedan) Efternamn och fullständiga förnamn, tilltalsnamn understruket Personnummer Släktskap med den avlidne Ja Nej Utdelningsadress Postnummer och ort
Besöksadress
Regeringsgatan 60
Postadress
103 29 Stockholm
Telefon
010-471 87 70
E-post
Hemsida
www.svenskhandelforsakringar.se
Begäran om utbetalning
Här anges make, registrerad partner, sambo, förmånstagare o.s.v. I egenskap av …………………………………………………………..…………………………………………anhåller undertecknad om utbetalning av försäkrings-/pensionsbelopp. Önskar förmånstagare att utbetalning skall ske till bank anges bankens namn samt clearing- och kontonummer. Bankens namn Clearingnummer Kontonummer Omyndig förmånstagares belopp skall (om beloppet överstiger 1 prisbasbelopp) insättas på överförmyndarspärrat bankkonto. Uppge kontonummer för den omyndige. Bankens namn Clearingnummer Är kontot över förmyndarspärrat Kontonummer Ja Nej Om förmyndaren är annan än efterlevande make ange förmyndarens namn och adress Namn Personnummer (år, mån, dag, nr) Utdelningsadress Postnummer och ort
Avstående
Förmånstagare kan under vissa förutsättningar helt eller delvis avstå från försäkringsbelopp till förmån för den/de närmast efter förmånstagaren berättigade
Underskrift
Förmånstagaren önskar eventuellt avstå: var god ta kontakt! Jag försäkrar på heder och samvete att lämnade uppgifter är fullständiga och sanningsenliga. Ort och datum
Namnteckning
Telefonnr (inkl riktnr)
Ja
Utdelningsadress Släktskap eller annan samhörighet med den avlidne Postnummer och ort
Arvsrätt enligt allmänna arvsordningen
Arvsberättigade är i tur och ordning: A Den avlidnes make.
Detta under förutsättning att den avlidne saknar barn eller att den avlidne efterlämna make och gemensamma barn. Efterlämnar den avlidne barn som inte är den efterlevande makens barn har sådant barn rätt att få ut sin arvslott. Arvsrätten upphör i regel vid hemskillnad eller betänketid till äktenskapsskillnad.
B Den avlidnes barn.
(Även adoptivbarn och barn utom äktenskap, men inte bortadopterade barn.) Om något barn avlidit träder dess barn in i dess ställe.
C Den avlidnes föräldrar
Om en av föräldrarna avlidit, tillfaller dennes del den avlidnes hel- eller halvsyskon eller den avlidnes syskons avkomlingar.
D Den avlidnes far- och morföräldrar
Om någon av dessa har avlidit tillfaller dennes del den avlidnes barn (farbröder, fastrar, morbröder och mostrar ). Kusiner ärver inte.
Observera att
Om den avlidne var försäkringens ägare och förmånstagare är insatt, fördelas försäkringsbeloppet enligt förmånstagarförordnandet och inte enligt arvsordningen. De uppgifter som efterfrågats på omstående sida behövs för att Länsförsäkringar Liv ska kunna göra korrekt utbetalning enligt förordnandet.
OBS! Nedanstående skall endast fyllas i av Svensk Handel Försäkringar
Försäkringens omfattning vid dödsfallet framgår av bifogat försäkringsengagemang. Datum Gruppföreträdarens/arbetsgivarens underskrift Arbetsgivare/förening
Svensk Handel Försäkringar
Telefon arb (även riktnr ) Namnförtydligande
Personuppgiftslagen:
De personuppgifter som du lämnar till Länsförsäkringar behandlas i enlighet med personuppgiftslagens regler. Mer information om vår behandling finns i försäkringsvillkoren och på www.lansforsakringar.se.