Transcript Ansökan om tillstånd skall upprättas skriftligen och jämte den

Ankomstdatum
Insändes till:
Stämpel
Brandkåren Attunda
Box 464
191 24 SOLLENTUNA
Ansökan om tillstånd till hantering av brandfarliga varor enligt 16 § lagen (SFS 2010:1011) om
brandfarliga och explosiva varor (LBE) – Tillståndsföreskriften MSBFS 2013:3
1. UPPGIFTER OM SÖKANDE (TILLSTÅNDSHAVARE) och FASTIGHET
Sökandes namn (juridisk eller fysisk person)
Organisationsnummer
Postadress (gatuadress / box, postnummer, ort)
Telefon (även riktnummer)
Faktureringsadress om annan än ovan (fullmakt krävs)
Telefon mobil
Fastighetsbeteckning
Fax
Fastighetens adress (gatuadress, postnummer och ort)
E-postadress
2. BRANDFARLIG GAS (behållarnas sammanlagda volym för respektive vara)
Typ av vara (t.ex. gasol, acetylen, aerosoler)
Mängd
liter eller m3
Typ av behållare
Cistern i mark
Cistern ovan mark
Cistern i mark
Cistern ovan mark
Cistern i mark
Cistern ovan mark
*) Med utomhus avses att både gasbehållare och förbrukningsapparat är placerade utomhus.
Lös behållare
Lös behållare
Lös behållare
Plats
Inomhus
Utomhus *)
Inomhus
Utomhus *)
Inomhus
Utomhus *)
3. BRANDFARLIG VÄTSKA (flampunkt – se säkerhetsdatablad)
Typ av vara (t.ex. bensin, E85, spolarvätska, diesel)
Flampunkt
o
C
Mängd
liter eller m3
Typ av behållare
Cistern i mark
Cistern ovan mark
Lös behållare
Cistern i mark
Cistern ovan mark
Lös behållare
Cistern i mark
Cistern ovan mark
Lös behållare
Cistern i mark
Cistern ovan mark
Lös behållare
Plats
Inomhus
Utomhus
Inomhus
Utomhus
Inomhus
Utomhus
Inomhus
Utomhus
4. BRANDREAKTIVA VAROR: (ange typ av vara t.ex. peroxid etc. och mängd)
Datum
Sökandes underskrift (Firmatecknare)
Namnförtydligande
BESÖK
POSTADRESS
TELEFON
TELEFAX
Org.nr 222000-0976
Pommernvägen 1
Sollentuna
Box 464
191 24 Sollentuna
08-594 696 00
08-96 39 48
[email protected]
www.brandkaren-attunda.se
Bilaga 1: Ansökan om tillstånd till hantering av brandfarliga varor
Anvisningar
Denna ansökningsblankett kan användas för ansökan om tillstånd till hantering av brandfarliga varor enligt
16 § lagen (SFS 2010:1011) om brandfarliga och explosiva varor (LBE).
Till brandfarliga varor hänförs:
1. Brandfarliga gaser som vid en temperatur av 20 oC kan bilda en antändbar blandning med luft.
2. Brandfarliga vätskor vilkas flampunkt är lika med eller lägre än 100 oC.
3. De blandningar innehållande brandfarliga vätskor enligt 2 som Myndigheten för samhällsskydd anger
(MSB).
4. De brandreaktiva varor som Myndigheten för samhällsskydd anger eller som är hänförliga till de
klasser som Myndigheten för samhällsskydd föreskriver.
Uppgifter om den sökande och fastighet
Riskutredning
Tillstånd ska sökas av den som ska bedriva
verksamheten (tillståndshavare). Kan sökas
av såväl juridisk som fysisk person.
Om anläggningen byggs enligt normer, standarder
eller anvisningar som MSB (Myndigheten för
samhällsskydd och beredskap) accepterat anses
kravet på utredning av riskerna uppfyllt.
Ansökan avser
Markera på ansökan typ av brandfarlig vara som
ansökan avser. Ange förvaringssätt och total
mängd av respektive vara.
Uppgift om föreståndare lämnas på separat
blankett (bifogas).
Markera i rutorna vilka handlingar som bifogas.
Följande handlingar ska alltid bifogas
ansökan:
Uppgift om föreståndare
För cisterner tillkommer i förekommande
fall:
Planritning med cisterner och eventuell
invallning
Teknisk beskrivning
Konstruktionsritningar
Flödesscheman
Rapport över återkommande kontroll
Karta
Karta som visar anläggningen i förhållande till
omgivande bebyggelse, närbelägna industrier,
vägar etc.
Situationsplan
För varje byggnad ska framgå
 dess yttre utformning (fasadritning)
 dess funktion och ingående rums
funktioner
 uppgifter om utrymningsvägar,
brandcellsindelning, brandteknisk
klass etc.
Senast vid avsyningstillfället ska följande
redovisas:
Elinstallationsintyg om klassningsplan krävs
Överensstämmelseintyg för ny
gasolanläggning
Tryck- och täthetskontroll för ny
gasolanläggning
Drift- och skötselinstruktioner
Installationskontrollrapport
Verksamhetsbeskrivning
Beskriv kortfattat vilken verksamhet som ska
bedrivas (högst en A4) .
.
Hanterad mängd
Förteckning bifogas separat om utrymmet på
blanketten ej är tillräckligt.
Underskrift av den sökande
Klassningsplan (om fler än 2 st anslutna
gasflaskor eller öppen hantering av brandfarlig
vätska med flampunkt mindre än eller lika med
30 oC.
Se SRVFS 2004:7 på www.msb.se.
Det är den som ska bedriva verksamheten med
brandfarlig vara som ska skriva under ansökan
(behörig firmatecknare).
BESÖK
POSTADRESS
TELEFON
TELEFAX
Org.nr 222000-0976
Pommernvägen 1
Sollentuna
Box 464
191 24 Sollentuna
08-594 696 00
08-96 39 48
[email protected]
www.brandkaren-attunda.se