Transcript Avvikelserapport FM

RAPPORT
Avvikelse inom Försvarsmakten
Datum
Beteckning
Insänds utan dröjsmål tjänstevägen till central
verksamhetsutövare med verksamhetssäkerhetsansvar
Ex
(
) Sida
1/2
Grunduppgifter
Förband/skola (motsvarande)
Rapporten upprättad av
Avvikelsedatum
Tidpunkt
Plats för avvikelsen
Kategori av avvikelse
Övningsledare/arbetsledare
Skadebild
Antal skadade
Skada/skador
Skada på anläggning eller byggnad Skada på mark
Ja
Nej
Ja
Skada på vatten
Nej
Ja
Skada på materiel
Nej
Ja
Nej
Händelseförlopp/insatser/omedelbara åtgärder
Händelseförlopp (kortfattad redogörelse)
1. VAD har hänt?
2. VARFÖR hände det?
M7102-661431. Utgåva 4. (Marksäk VSHSÄK) 2009-08.
3. VILKA åtgärder är vidtagna just nu och FÖRSLAG till åtgärder för att det inte ska hända igen?
Av förbandschef beslutade omedelbara åtgärder
Datum
Beteckning
Sida
Larm till
Larmmottagare
Tidpunkt
Räddningstjänsten
Polismyndighet
Egen verksamhetsledning
Pressofficer/informationschef
Annan larmmottagare
Tvingande krav på omedelbar anmälan
Polismyndigheten
(vid dödsfall, svårare personskada eller om flera personer har skadats
Arbetsmiljöverket
(Sjöfartsverket för fartyg och båtar) vid dödsfall, svårare personskada, om flera
personer har skadats eller tillbud som inneburit allvarlig fara för liv eller hälsa
Tidpunkt
Myndigheten för samhällsskydd och beredskap
(även vid tillbud vid hantering av brandfarliga eller explosiva varor)
Generalläkaren
Övriga underrättade
PROD MarkSäkS
(om olyckan skett vid verksamhet med brandfarliga eller explosiva varor, farligt gods eller el)
FORTV
Försvarets materielverk
Elsäkerhetsverket
(om olyckan har orsakats av starkströmspåverkan)
Försäkringskassan och Försvarsmedicincentrum
Kammarkollegiet Karlstad
(vid försäkringsärenden)
Anhöriga
Namn
Annan
M7102-661431. Utgåva 4. (Marksäk VSHSÄK) 2009-08.
Verksamhetssäkerhetsorganisations, inkl skyddsombud/-ass kommentar
Underskrift, uppgiftslämnare
Befattning
Namnteckning
Telefon
Namnförtydligande
2/2