Transcript Överenskommelse för vård av patient/kund i livets slut för Ljusdals

Omsorgs- och socialförvaltningen
Division Primärvård/ vo Ljusdal
Område:
Ämne: Riktlinjer palliativ vård
Palliativ vård
vid livets slut
Målgrupp:
Handläggare:
Vårdpersonal inom
Ann-Marie
Landsting och
Wästholt,
Kommun verksamma Ingrid Johansson
inom Ljusdals
kommun
Ansvarig:
Kerstin
Hallonqvist,
Marita
Wikström
Dokument-ID:
Sign: Datum:
2009-11-24
Sida:
Utgåva:
1 (8)
2
Revideras:
2010-11-24
Överenskommelse
för vård av patient/kund i livets slut
för Ljusdals kommuns befolkning.
(2)8
Innehållsförteckning
Bakgrund ................................................................................................................................ 3
Syfte ....................................................................................................................................... 3
Palliativ vård .......................................................................................................................... 3
De fyra hörnstenarna .............................................................................................................. 4
Socialtjänstlagen..................................................................................................................... 4
Så här arbetar vi för vår befolkning inom Ljusdals kommun. ............................................... 4
Familjeläkarens uppgift/ansvar .............................................................................................. 5
Rådgivningsläkares uppgift/ansvar ........................................................................................ 5
Rådgivningssjuksköterskans uppgift/ansvar. ......................................................................... 5
Distriktssköterskans uppgift/ansvar ....................................................................................... 5
Närvårdsavdelningens nattsjuksköterskas uppgift/ansvar...................................................... 6
Vårdkoordinators uppgift/ansvar............................................................................................ 6
Rehabpersonalens uppgift/ansvar (arbetsterapeut, dietist, sjukgymnast)............................... 6
Kuratorns uppgift/ansvar........................................................................................................ 7
Präst Diakons uppgift/ansvar ................................................................................................. 7
Biståndshandläggares uppgift/ansvar..................................................................................... 7
Enhetschefs uppgift/ansvar .................................................................................................... 7
Hemtjänstpersonals uppgift/ ansvar ....................................................................................... 7
Trygghetsplats (se bilaga 1) ................................................................................................... 7
PAH-pärm (se bilaga 2).......................................................................................................... 8
Närståendestöd ....................................................................................................................... 8
Läkemedelshantering ............................................................................................................. 8
Reflekterande samtal .............................................................................................................. 8
Uppföljning/avslut med vårdpersonal .................................................................................... 8
Närståendeuppföljning ........................................................................................................... 8
Bilagor
Bilaga 1 Riktlinjer Trygghetsplats
Bilaga 2 PAH-pärm (palliativ avancerad hemsjukvård)
Bilaga 3 PM rekommenderade ordinationer för läkemedel i palliation.
Bilaga 4 PM kvalificerad hemsjukvård.
Bilaga 5 Författningar
(3)8
Överenskommelse för vård av patient/kund i livets slut för
Ljusdals kommuns befolkning.
Bakgrund
En arbetsgrupp med representanter från kommun, landsting och Svenska kyrkan har på
uppdrag av Närvårdsrådet arbetat fram riktlinjer för vårdtagare i palliativ vård inom
Ljusdals kommun. Verksamheten bygger på befintliga lokala resurser och samverkan
mellan kommun och landsting.
Arbetsgruppen deltagare:
Läkare: Jan Winblad, Primärvård
Enhetschef: Elizabeth Kisch-Juvall, Ljusdals kommun
Biståndshandläggare: Kristina Nilsson, Ljusdals kommun
Distriktssköterska: Britt-Inger Persson, Primärvård
Vårdkoordinator: Anne-Marie Wästholt, Primärvård
Vårdenhetschef: Rigmor Fahlberg (ersättare Gerd Mickelsson), Primärvård
Arbetsterapeut: Eva Pettersson, Primärvård
Diakon: Ulla Hofverberg, Svenska kyrkan
Verksamhetsutvecklare: Ingrid Johansson, Ljusdals kommun
Syfte
Att ge en säker och trygg individuell vård i livets slutskede för befolkningen inom
Ljusdals kommun.
Palliativ vård
Denna överenskommelse omfattar patient/kund i livets slutskede. Övergången från
kurativ vård till palliativ vård ska vara klargjord av behandlande läkare tillsammans
med patient och närstående. Brytpunkten inom palliativ vård är när vården ändrar
inriktning och mål. Den är ofta inte distinkt utan en process över tid med en
förskjutning av vårdinnehållet från målet att rädda liv och förlänga liv till att försöka
bibehålla eller öka livskvaliteten hos patienten. Beslutet kan vara svårt att ta, men det
är avgörande för vårdresultatet, eftersom målet med vården förändras. Att fastställa
brytpunkten och kommunicera detta är den enskilt viktigaste faktorn för att varje
patient ska få en optimalt god vård i livets slutskede. Dokumenteras i journalen av
patientansvarig läkare.
Palliativ vård syftar till en aktiv helhetsvård av hela människan och dennes närstående
under vägen fram till döden. Palliativ vård omfattar både en tidig och en sen fas, den
tidiga fasen kan vara upp till månader och år, i motsats till den sena fasen som kan
omfattas av dagar eller veckor. Det övergripande målet med palliativ vård är att uppnå
bästa möjliga livskvalitet för patient/kund och dennes närstående utan att vare sig
förlänga patient/kunds liv eller att påskynda dennes död. Palliativ vård inbegriper en
livssyn som bejakar livet och betraktar döendet som en normal process.
Patient/kund och dennes närstående väljer så långt det är möjligt var den sjuke vill
vårdas och avsluta sitt liv.
(4)8
De fyra hörnstenarna
Symtomkontroll
Kommunikation
Teamarbete
Närståendestöd
Analysera, behandla, följa upp och dokumentera symtom.
Kommunikation inom och mellan arbetslag, med patient och
närstående.
Samarbete mellan olika yrkeskategorier mot patient/kunds
mål.
Stöd till närstående under vårdtiden och efter dödsfallet.
I WHO:s definition betonas helhetssynen av patienten utifrån de fyra dimensionerna,
fysiskt, psykiskt, socialt och existentiellt omhändertagande. Att se människan som en
helhet är basen för en god palliativ vård och den sjukes möjlighet till välbefinnande
ökar.
Socialtjänstlagen
Socialtjänstlagen (SoL) anger innehållet i hemtjänstens insatser. Dessa kan delas in i
uppgifter av omvårdnads- och servicekaraktär. Med omvårdnad avses de personliga
insatser som behövs för att tillgodose fysiska, psykiska, existentiella och/eller sociala
behov upp till skälig levnadsnivå. Med serviceinsatser avses praktisk hjälp med
hemmets skötsel.
Så här arbetar vi för vår befolkning inom Ljusdals kommun.
Anmälan görs till vederbörande distriktssköterska som vid behov får stöd av
vårdkoordinator.
 Anmälan kan komma från sluten vården via vårdplaneringsmöte där
kommunens biståndshandläggare, distriktssköterska och/eller primärvårdens
vårdkoordinator, närstående och patient deltar. Personal från rehabiliteringen,
Ljusdal deltar när behov föreligger.
 Remiss från specialistklinik till vårdkoordinator.
 Remiss från familjeläkare till vårdkoordinator med anmälan om trygghetsplats
till närvårdsavdelningen.
 Vårdplanering inom respektive distrikt inom Ljusdals primärvård kan
aktualisera ett ärende
 Så få som möjligt är inblandade i varje enskilt ärende och utifrån patient/kunds
behov och vilja.
 Sjuksköterska och läkare ska vara tillgängliga dygnet runt.
 Varje patient har sin familjeläkare. Olistade patienter kan erbjudas
närvårdsavdelningens rådgivningsläkare som patientansvarig läkare.
 Ett team, bestående av 1 läkare och 2 distriktssjuksköterskor, har en rådgivande
funktion gentemot sina kollegor inom primärvården. I teamet ingår också
primärvårdens vårdkoordinator.
 Trygghetsplats erbjuds på närvårdsavdelningen.
 Önskvärt att berörda yrkesgrupper träffas och delger varandra information i
anslutning till/eller innan första hembesöket.
(5)8
 Det är viktigt för vårdteamet, patient/kund och närstående att vara medveten om
i vilket skede patient/kund befinner sig.
 PAH-pärm upprättas av distriktssköterska med stöd av vårdkoordinator.
 Individuell vårdplan upprättas och dokumenteras. Patient/kund och dennes
närståendes önskemål och vilja ska genomsyra vårdplanen.
 Vid första besöket hemma hos patient/kund är berörda yrkesgrupper från
kommun och landsting närvarande. Distriktssköterska och familjeläkare är
givna deltagare vid första hembesöket.
 Hembesök i syfte att skapa trygghet för patient/kund och dennes närstående så
att vården kan bedrivas i det egna hemmet och inte i onödan avbrytas av akut
inläggning inom slutenvården.
Familjeläkarens uppgift/ansvar




Medicinska bedömningar och insatser, samverkan med övriga yrkesgrupper.
Medverka i individuell vårdplanering.
Samtal med patient/kund och dennes närstående.
Brytpunktssamtal.
Rådgivningsläkares uppgift/ansvar
 Ge råd och stöd till familjeläkare.
 Patientansvarig läkare för olistade patienter. (uppgift/ansvar familjeläkare enligt
ovan)
 Ansvara för att palliativa behandlingsprinciper hålls aktuella och att
informationen sprids till berörd personal.
 Delta i Landstinget Gävleborgs palliativa nätverksträffar.
Rådgivningssjuksköterskans uppgift/ansvar
 Ge råd och stöd till distriktssköterskor/sjuksköterskor.
 Ansvara för utbildning och skötsel av pumpar och andra tekniska hjälpmedel
samt stötta i samtalsmetodik.
 Sprida information till berörd personal.
 Delta i Landstinget Gävleborgs palliativa nätverksträffar.
 Utbyta erfarenheter – omvärldsspaning.
Distriktssköterskans uppgift/ansvar




Samordna alla insatser i samarbete med kommunens enhetschef.
Upprätta PAH-pärm med stöd av vårdkoordinator.
Upprätta individuell vårdplan i journal III.
Rapporteringsansvar till kollegor inom Järvsö HC. Färila HC, Ljusdals HC,
närvårdsavdelningen, rehabiliteringen och psykosociala enheten.
 Telefonuppföljning, telefonråd, hembesök, medicinska insatser i samarbete med
läkare.
 Regelbundna samtal med patient/kund och dennes närstående.
 Uppdatering av PAH-pärm.
(6)8




Uppföljningsansvar i samarbete med kommunens enhetschef.
Dokumentation i Journal3.
Ansvara för kompetenshöjning till berörd personal.
Uppföljning av delegerade hälso- och sjukvårdande insatser.
Närvårdsavdelningens nattsjuksköterskas uppgift/ansvar
 Ansvara för planerade insatser i hemsjukvården enl. upprättad vårdplan.
 Telefonrådgivning mellan kl. 21.00 – 07.45. Hembesök mellan 22.00–07.00.
 Dokumentation i Journal III.
I Los finns ett avtal mellan kommun och landsting vilket innebär att
sjuksköterska/distriktssköterska har beredskap nattetid.
Vårdkoordinators uppgift/ansvar
 Ingå i rådgivningsteamet
 Mottagare och registrering av remisser i vårdinformationssystemet ELVIS
 Vara ett stöd till distriktssköterska och biståndshandläggare/enhetschef i de
samordnade insatserna.
 Vara ett stöd till distriktssköterskorna vid registrering av patienter i kvalificerad
hemsjukvård.
 Informera närvårdsavdelningen när patienter erbjuds trygghetsplats till
avdelningen.
 Vägleda distriktssköterskorna vid upprättande av PAH-pärm och individuell
vårdplanering.
 Delta och initiera vårdplaneringar på uppdrag av läkare och sjuksköterska på
närvårdsavdelningen.
 Delta i vårdplaneringar på akutsjukhusen på uppdrag av distriktssköterska.
 Samarbeta med rehabiliteringen och/eller psykosociala enheten runt enskilda
ärenden vid vårdplaneringar på akutsjukhusen.
 Dokumentation i journal III och melior.
Rehabpersonalens uppgift/ansvar (arbetsterapeut, dietist,
sjukgymnast)
Rehabpersonal tar emot patient/kund på mottagningen, men gör även hembesök.
Rehabpersonalen ger information och stöd till närstående, samverkar med
primärvårdens övriga personalgrupper samt med kommunens personal.
Medverkar i utformningen av individuell vårdplan.
Arbetsterapeuten
 Stödjer patient/kund i de aktiviteter som han/hon önskar utföra samt ge tips om
hur dessa kan utföras på ett energibesparande sätt.
 Vid behov görs bedömning av åtgärder i bostaden samt utprovning av tekniska
hjälpmedel för att möjliggöra och underlätta vården i hemmet.
(7)8
Dietisten
 Bedömer patient/kund nutritionsstatus och utifrån detta, behov av energi,
näring, konsistensanpassning och näringstillskott vid undernäring/risk för
undernäring, aptitlöshet, illamående, smakförändringar samt tugg- och
sväljsvårigheter.
 Vid behov görs hembesök.
Sjukgymnasten
 Arbetar bland annat med rörelseträning för att upprätthålla självständig
rörelseförmåga samt undvika smärtande felställningar.
 Vid behov ges andningsbehandling och utprovning av tekniska hjälpmedel.
Kuratorns uppgift/ansvar
 Erbjuder samtal till både patient/kund, närstående och personal utifrån aktuella
behov.
 Medverkar vid behov vid individuella vårdplaneringar.
 I samarbete med präst/diakon vara ett stöd till patient/kund, närstående och
personal.
Präst/Diakons uppgift/ansvar
 Att vara till för patient/kund och närstående som behöver samtala om livet och
framtiden, andliga och existentiella frågor.
 I samarbete med kurator vara ett stöd till patient/kund, närstående och personal
Biståndshandläggares uppgift/ansvar
 Delta i vårdplanering på sjukhus/i hemmet
 Bevilja bistånd enligt Socialtjänstlagen (SoL). Insatserna kan bestå av personlig
omvårdnad i hemmet t.ex. att tillgodose fysiska, psykiska eller sociala behov
samt service t.ex. hjälp med tvätt och inköp.
 Biståndshandläggaren gör uppföljning vid behov utifrån dialog med enhetschef.
Enhetschefs uppgift/ansvar




Uppföljningsansvar i samarbete med distriktssköterska.
Ansvara för fortbildning/kompetenshöjning av hemtjänstpersonal
Uppdatering av biståndsbeslut i PAH-pärm.
Vara sammankallande för berörd personal under ett pågående ärende när behov
uppstår.
Hemtjänstpersonals uppgift/ ansvar
 Hemtjänstpersonalens ansvar grundas på det av biståndshandläggaren beviljade
biståndet.
 Kommunicera med patient/kund och/eller närstående på patient/kunds villkor.
 Återföra till enhetschefen när förändringar sker i det aktuella ärendet.
Trygghetsplats (se bilaga 1)
Patienter erbjuds trygghetsplats på närvårdsavdelningen, Ljusdals Närsjukhus.
(8)8
PAH-pärm ( bilaga 2)
Patient/kund som är i behov av palliativ vård har en PAH-pärm. Målsättningen är att
öka den medicinska säkerheten och underlätta informationen mellan patient/kund och
olika vårdgivare. PAH-pärmen är ett gemensamt dokument som tillhör patienten och
följer honom/henne under sjukdomstiden och är inte en journalhandling. I PAHpärmen kan anhöriga, patient/kund, hemtjänstpersonal eller sjukvårdspersonal (läkare,
sjuksköterska, distriktssköterska, rehabpersonal) skriva. De senare
personalkategorierna har dokumentationsskyldighet i patientjournal och antecknar
samma sak som i PAH-pärmen.
Då patient/kund avlidit kan PAH-pärmen sparas av anhöriga eller kasseras.
Ansvarig för upprättande av PAH-pärm är distriktssköterska med stöd av
vårdkoordinator.
Närståendestöd
Närståendestöd omfattar information om närståendepenning (se PAH-pärm)
Avlösning kan beviljas med vissa timmar per månad så att närstående ska ha möjlighet
till egen tid.
Närståendestöd kan också erhållas av diakon och/eller kurator samt kommunens
anhörigkonsulent.
Läkemedelshantering
På Järvsö, Färila-Los, Ljusdals hälsocentral, akutmottagningen Ljusdals Närsjukhus,
distriktssköterskemottagningen Ramsjö och närvårdsavdelningen, Ljusdals Närsjukhus
finns PM för rekommenderade ordinationer för läkemedel i palliation. (se bilaga 3)
På dessa enheter (undantag Ljusdals hälsocentral och akutmottagningen Ljusdal) finns
också en särskild läkemedelsbox att använda i akuta skeden. Utsedd personal med
läkemedelsansvar ansvarar för att ”boxen” är uppdaterad.
Reflekterande samtal
Om behov uppstår finns möjlighet för vårdpersonal att både enskilt och i grupp
reflektera över vårdsituationen tillsammans med diakon och/eller kurator. Kommunens
enhetschef sammankallar berörd personal inom landsting och kommun. Är insatserna
endast från personal inom landstinget ansvarar distriktssköterskan för att sammankalla
berörd personal
Uppföljning/avslut med vårdpersonal
När en patient/kund avlidit skall berörd personal på respektive arbetsplats göra en
summering och genomgång av det gemensamma arbetet.
Närståendeuppföljning
När patient/kund avlider på närvårdsavdelningen kontaktar den sjuksköterska som var
i tjänst vid tidpunkten för dödsfallet närstående, 1:a gången några dagar efter
dödsfallet, 2:a gången efter begravningen, 3:e gången tre månader efter dödsfallet.
Avlider patient/kund i det egna hemmet beslutas i samband med uppföljning/avslut
vem som ansvarar för närståendeuppföljningen. Närståendekontakterna sker med
samma tidsintervaller som ovan. Enhetschef är sammankallande.