Transcript TEMA: Hud - Svenska Distriktsläkarföreningen

Distriktsläkaren
Nr 2 • 2012 • Svenska Distriktsläkarföreningen • DLF
TEMA: Hud
Solens farliga strålar? Solskyddsmedel
Dermatoskopi i mobilen • Vanliga hudsjukdomar
Svenska Distriktsläkarföreningen
Ledare
Distriktsläkaren
Svenska Distriktsläkarföreningen (DLF)
Styrelse:
Ove Andersson (ordf ), Britt Bergström,
Anders Nilsson, Christer Olofsson,
Anna Segernäs Kvitting, Agneta Sikvall,
Svante Svenson, Ulf Wahllöf
Kansli:
Anne-Marie Johansson,
Sveriges läkarförbund,
Villagatan 5, Box 5610,
114 86 Stockholm,
tfn 08-790 33 91, fax 08-790 33 95
Redaktion:
Ulf Wahllöf (red. och ansv. utg.)
E-post: [email protected]
Christer Olofsson, Agneta Sikvall
Distriktsläkaren utkommer med 6 nr/år
(ISSN 0283–9830)
Adress:
Distriktsläkaren, Box 5610
114 86 Stockholm
Produktion:
Mediahuset i Göteborg AB
Kontakta redaktionen:
[email protected]
Annonser:
Helen Semmelhofer
[email protected]
Layout:
Gunnar Brink
[email protected]
Tryck:
Åkessons Tryckeriaktiebolag
DLFs hemsida: www.svdlf.se
Omslagsfoto: iStockphoto.com
Innehåll:
Ledare_____________________________ 3
Information från styrelsen_____________ 5
SoS vårdvalsjämförelse_______________ 7
Provinsialläkarstiftelsen_______________ 9
Val av vårdcentral___________________ 10
Norrbottensuppropet_______________ 12
Solens farliga strålar_________________ 16
Att sola eller inte sola________________ 21
Dermatoskopi i mobilen_____________ 24
Vanliga hudsjukdomar_______________ 29
Sjuk eller frisk?_____________________ 32
Bokrecension______________________ 34
Krönika___________________________ 37
DLFs styrelse_______________________ 38
De äldre behöver en fast läkare
– inte en medicinsk konsult
P
roblemen kring vården av de mest
sjuka äldre måste få en bättre lösning
fort, men det fattas en viktig aktör.
Den fasta läkaren, det vill säga specialisten i
allmänmedicin.
Regering, SKL och myndigheter har de
senaste åren återkommande redovisat brister
inom denna vård och det är bland annat
avsaknad av helhetsperspektiv, avsaknad av
kontinuitet, tillgänglighet till primärvård
och svårigheter med att anpassa vården efter
patientens situation, främst i form av att
tillgodose möjligheten till hembesök och
en optimal medicinsk vård i hemmet. Felaktigheter i läkemedelshantering, brister
med vårdplanering och samarbete mellan
olika vårdnivåer dyker också upp om och
om igen. Problemen kvarstår trots all diskussion och åtgärder. Behovet av en sammanhållande medicinsk funktion har blivit
allt tydligare.
Den senaste månaden så föreslår också
SKL i sin kartläggning av vården av de
mest sjuka äldre att det behövs ”en ansvarig
läkare inom primärvården med ansvar för
den äldres medicinska helhetssituation och
samordning av insatser från slutenvård, akutvård, öppen specialistvård och primärvårdens
jourverksamhet”. I anslutning till detta så
går även de två största pensionärsorganisationerna ut med en debattartikel i Dagens
Samhälle ”Stora brister i äldres läkemedelsbehandling” (Dagens Samhälle 12-03-07) och
konstaterar att det som först och främst krävs
för att komma tillrätta med läkemedelsproblemen hos äldre är att ”Totalansvaret för
läkemedelsbehandlingen av äldre multisjuka
patienter bör ligga hos en utsedd läkare”.
Behovet förtydligas av alla ansvariga och av
patientföreträdare. Det är dags att fatta detta
nödvändiga beslut. Varje äldre patient måste
få en fast läkare med ett tydligt ansvar med
mandat och resurser.
För att förbättra situationen och kunna
erbjuda den trygghet och den kvalitet som
en fast läkare med helhetsansvar för de mest
sjuka äldre, så krävs dock flera grundläggande förändringar inom den nuvarande
primärvården. Först och främst en ökning
Ove Andersson
av antalet läkare inom primärvården. Antalet specialister i allmänmedicin måste bli
fler. För att uppnå en tillräcklig medicinsk
kvalitetsnivå bör det totala medicinska ansvaret för en specialistkompetent allmänläkare
motsvara en befolkning på maximalt 1 500
invånare, det vill säga 6 300 allmänläkare för
vår befolkning på 9½ miljon. Allt enligt de
intentioner och den målsättning som riksdagen redan har fattat beslut om i samband med
den nationella hälsoplanen 2002. Till detta så
måste det också skapas ett tilläggsåtagande,
resursmässigt och finansiellt, som möjliggör
ett arbetssätt med en vård i hemmet utifrån
den gamles behov, det vill säga väldigt ofta för
stunden och på den äldres egen arena. Alltså
ett tydligt mandat med tillräckliga resurser.
Dagens organisation av äldrevård är ju långt
ifrån detta ansvar och skapar bara ett fraktionerat konsultbeteende i vården. Dagens
ekonomiska styrsystem motverkar just nu en
bra vård av de mest sjuka äldre på ett mycket
tydligt sätt. Medicinska prioriteringar måste
i högre grad få styra resursanvändningen i
dagens sjukvård.
För att höja kvaliteten i vården av de mest
sjuka äldre krävs det en fast läkare med ett
tydligt mandat och med erforderliga resurser.
För detta krävs ett ökat antal specialister i allmänmedicin, ökade resurser och förändrade
organisatoriska förutsättningar. Annars får vi
ingen bra vård för de äldre.
Ove Andersson
Ordförande
distriktsläkaren 2 • 2012
3
ANNONS
Information från styrelsen
Information från styrelsen
Något udda och overkligt känns det
att sitta här och skriva ”information
från styrelsen” nyligen hemkommen
från mars-mötet med styrelsen och
veta att dessa rader kommer i tidningen först om en och en halv månad.
Isande kallt var det i Stockholm med
minus­grader och snålblåst, men när
tidningen ligger i era brevlådor har
påsken passerat och så även Distriktsläkarföreningens fullmäktige.
R
edan före jul började vi diskutera program och talare inför
ordförandekonferens och fullmäktige. Tyvärr har det inte varit så som
man kunde önska, att makthavare står
i kö för att få delge våra delegater sina
tankar och visioner om primärvården.
Nu är programmet klart och vi ser
fram emot att möta lokalavdelningarnas
representanter.
EU-läkarfrågan är som alltid uppe på
tapeten var gång vi träffas och även i
mellantiden. Socialstyrelsen har kallat
till möte efter att remissinstanserna sagt
sitt och det ser ut att vara en självklarhet
även för arbetsgivarna att värna om vår
specialitet. Vi får bara inte diskriminera
någon och försvåra arbetskraftens fria
förflyttning inom EU. Hur som helst, att
vara kvalificerad till och ta ut svensk EUlegitimation så här i sista minuten och
omvandla den till specialist i allmänmedicin verkar inte bli någon framkomlig väg.
DLF driver ju frågan om att distriktsläkarna är de mest lämpade att vårda de
mest sjuka äldre. SKL har gjort en kartläggning av kostnaderna för dessa äldre
där det visar sig att vårdcentralerna har
de antalsmässigt flesta vårdkontakterna,
men bara 5% mot 58% av kostnaderna i
slutenvården. Sedan får man fundera på
vad man ska dra för slutsatser av detta.
SKL föreslår att en ansvarig läkare inom
primärvården får ansvar för den äldres
medicinska helhetssituation och samordning av insatser från slutenvård, akutvård,
öppen specialistvård och primärvårdens
verksamhet. Men kommer inte några
pengar med ansvaret så klarar vi inte uppdraget hur gärna vi än skulle vilja.
När HSAN försvann för något år sedan
var de flesta av oss glada att varning
och erinran försvann till förmån för en
annan ordning där man mer såg till att
fel och misstag skulle kunna undvikas, i
stället för att ställa enskilda individer vid
skampålen. Läkarförbundet har, efter att
inhämtat synpunkter bland annat från
DLF, ställt sig negativ till Socialstyrelsens förslag att Socialstyrelsens beslut
om kritik ska kunna överklagas av den
som kritiserats och om kritik inte ges, av
den patient eller närstående som anmält
händelsen. En skrämmande utveckling
Agneta Sikvall
som vi väl alla hoppas inte blir verklighet.
För övrigt håller EU på och introducerar ett European Professional Card (an
electronic certificate) ”för yrkesverksamma som vill arbeta i en annan medlemsstat och för att undvika besvärliga
och utdragna byråkratiska förfaranden”.
Man jobbar också på att vi ska kunna
skriva recept i ett medlemsland och ta ut
det i ett annat, vilket kan bli intressant.
Läkemedelsbolagen tillhandahåller ju
samma substans, men i olika styrkor och
förpackningsstorlek i olika länder.
Framtiden är spännande. EU kämpar
för förenkling och likriktning och i Sverige
har vi 21 olika vårdval.
Agneta Sikvall
vice ordförande
Vad vill Du läsa om i Distriktsläkaren?
Kontakta oss om Du har några idéer
– så skriver vi!
distriktsläkaren 2 • 2012
5
ANNONS
SoS vårdvalsjämförelse
Valfrihetssystem ur ett befolkningsoch patientperspektiv – Slutredovisning
S
ocialstyrelsen har på regeringens uppdrag följt upp valfrihetssystem inom
socialtjänst och primärvård enligt lagen
(2008:962) om valfrihetssystem, LOV,
ur ett befolknings- och patientperspektiv. Två övergripande frågeställningar
har präglat uppdraget. Den ena handlar
om huruvida valfrihetssystem bidrar till
att stärka den enskildes ställning inom
vård och omsorg. Den andra handlar om
huruvida valfrihetssystem bidrar till att
alla, oavsett utbildningsnivå, etnisk tillhörighet, kön och socioekonomisk grupp
vid likvärdiga behov får likvärdig vård och
omsorg oavsett var i landet de bor. En
delredovisning med fokus på den förstnämnda frågeställningen lämnades till
regeringen i februari 2011. I denna slutredovisning ligger tyngdpunkten på den
andra frågeställningen, inklusive frågan
om vissa befolknings- och patientgrupper gynnas eller missgynnas av valfrihetssystem.
Medborgarnas egna bedömningar av
vård och omsorg, dess tillgänglighet, kontinuitet och kvalitet, har av naturliga skäl
stått i fokus under uppföljningsarbetet.
Återkommande nationella patientenkäter
och så kallade brukarundersökningar har
då varit viktiga kunskapskällor. Dessutom
har dialogmöten genomförts i några kommuner till vilka kommuninvånare med
egna erfarenheter av att välja vårdcentral
eller utförare inom hemtjänst bjudits in
för att berätta om sina erfarenheter. Dialogmöten har också hållits med företrädare för frivilligorganisationer. Rapporten
har utarbetats av utredarna Monica
Albertsson och Sven Lusensky. Enhetschef Ann Holmberg har varit ansvarig
för arbetet.
Socialstyrelsens nya
utvärderingsrapport är
den första som på ett mer
kvalificerat sätt diskuterar
kontinuiteten i relation
till vårdvalet.
Svante Pettersson, utredare på Läkarförbundet, har gått igenom rapporten och
menar att Socialstyrelsens nya utvärderingsrapport är den första som på ett mer
kvalificerat sätt diskuterar kontinuiteten
i relation till vårdvalet. Man konstaterar
att möjligheten att välja är uppskattad
eftersom det stärker känslan av egenmakt/
inflytande. De har använt sig av bl.a.
befolkningspaneler som metod och dessa
skattar således kontinuiteten högt och det
konstateras att detta sannolikt är en viktig
bakgrund till att antalet omval inte blivit
så stort och att det kan vara ett hinder
om man vill försöka etablera nya enheter.
Att tillgängligheten och kvaliteten på ett
generellt plan har förbättrats konfirmeras
av Socialstyrelsen, även om man säger att
det är svårt att avgöra vad som beror på
vårdvalet och på andra processer. (Här
finns en viktig skillnad från hemtjänsten
där några sådana effekter inte kan påvisas
och i den meningen är vårdvalet inom
sjukvården en mycket större framgång än
för det sociala området).
Huvudpunkten i rapporten är att
människor med nedsatt autonomi riskerar att missgynnas av valfrihetssystem och
att valfrihetssystemen inte i sig bidrar till
en utveckling mot jämlik och likvärdig
vård. De som på olika sätt har bristande
förmåga har svårare att ta del av valfrihetssystemens fördelar och riskerar därför att
missgynnas i förhållande till starka grupper. ”Valfrihetssystem ger mer makt och
inflytande till personer som kan agera
som kunder på en vård- och omsorgsmarknad och fatta egna beslut. De som
inte har den förmågan kommer i kläm
om de inte får stöd i sina val och omval.
I annat fall kommer valfrihetssystem med
stor sannolikhet att leda till ökad ojämlikhet i vården”.
Antalet vårdcentraler har enligt Social-
styrelsen ökat netto med 191 vilket innebär 19% (andra högre siffror har nämnts i
andra sammanhang). Alla nya och en hel
del av de befintliga har övergått i privat
drift och räknat i antal vårdcentraler
anger Socialstyrelsen nu att 50% drivs i
annan form än i landstingets regi.
Utöver denna rapport håller också
Konkurrensverket på att lägga sista
handen vid en annan slutrapport till
regeringen som kommer att behandla
bl.a. fördelningen av vårdcentraler över
landet. Se annan artikel i detta nummer
av Distriktsläkaren.
Ulf Wahllöf
Redaktör
Källor:
1 Valfrihetssystem ur ett befolknings- och
patientperspektiv – Slutredovisning,
Artikelnr 2012-2-9, Publicerad
www.socialstyrelsen.se, februari 2012.
2 Personlig kommunikation, Svante Pettersson,
utredare, Läkarförbundet.
distriktsläkaren 2 • 2012
7
Provinsialläkarstiftelsen
T
ill Provinsialläkarstiftelsens styrelsemöte i mars var Ingemar Lönquist, chef för KursDoktorn
inbjuden till en inledande diskussion kring ett eventuellt samarbete. KursDoktorn har en
välfungerande organisation för att ordna kurser och även samla till Allmänläkardagarna
som är ett årligt, mycket uppskattat evenemang för allmänmedicinska specialister. Vi kan som
styrelse för Provinsialläkarstiftelsen se klara fördelar med ett samarbete, men vi behöver hitta
former för detta samarbete.
Provinsialläkarstiftelsen är som namnet antyder en stiftelse och kring en stiftelses verksamhet
gäller speciella regler som vi inte kan ändra på eller kringgå. Stiftelsen kan i sin nuvarande form
egentligen inte bedriva någon egen kursverksamhet.
Vid styrelsemötet i mars bestämde vi att vi kommer att fortsätta diskussionerna med KursDoktorn. Som preliminära förslag till samarbete finns att anordna Allmänläkardagar i andra
regioner till exempel Norrland respektive Skåne. Detta är dock hittills enbart på diskussionsnivå
och inget som bestämts.
Vi beslöt dessutom att även under hösten 2012 anordna några av de kurser som vi tidigare varit
med om att stödja. Som framgår ovan är detta dock inget som vi kan fortsätta med i nuvarande
form framöver.
Christer Olofsson
Ordförande
Provinsialläkarstiftelsen
Viktig medlemsinformation
Er e-postadress i Läkarförbundets medlemsregister
Om ni vill ha information om Distriktsläkarföreningen och dess verksamhet är det viktigt att ni
uppdaterar er e-postadress i Läkarförbundets medlemsregister.
Ni kan göra det själv genom att gå in på www.slf.se. Tryck på knappen Logga in och sedan länken
Min sida. Där trycker man på länken Ändra e-postadress. Skriv in er aktuella e-postadress.
Det går också bra att kontakta Anne-Marie Johansson på DLFs kansli, tel 08-790 33 91 eller
per e-post: [email protected] .
ANNONS
Val av vårdcentral
Många svenskar har en reell möjlighet
att välja vårdcentral
– Vi har endast under drygt två år
använt oss av det här sättet att etablera
en vårdcentral i Sverige. Därför tycker
jag att det är anmärkningsvärda resultat
vi presenterar idag, fortsatte han och lämnade därefter över ordet till projektledare
Stefan Jönsson.
Stefan visade att det innan vårdvalsreformen fanns 1 023 vårdcentraler, inklusive filialer, i Sverige och att detta antal
efter reformen är 1213 – vilket innebär en
ökning med 19%.
– 267 privata vårdcentraler har startat,
medan 77 har lagts ned. Totalt har antalet ökat i nitton landsting, medan det är
oförändrat i tre, sade han.
Den 23 februari presenterade Konkurrensverket på en presskonferens
i Stockholm rapporten Val av vårdcentral – Förutsättningar för kvalitetskonkurrens i vårdvalssystemen.
Den var resultatet av ett regeringsuppdrag om att analysera förutsättningarna för kvalitetskonkurrens
mellan vårdgivare i primärvården.
En viktig fråga verket hade att
undersöka var om landstingens
egenregiverksamheter och privata
vårdgivare har likvärdiga villkor.
F
örst några rader från sammanfattningen av rapporten:
”Mot bakgrund av att en del privata vårdgivare kritiserat landstingen för
att subventionera egenregiverksamheten
inom vårdvalet, har rapporten ett särskilt
fokus på om landstingen har en transparant redovisning av kostnader och intäkter i egenregi…
… I många av landstingen har primärvården i egenregi inte haft en ekonomi
i balans under 2011, vilket kan indikera
att uppdraget i delar är underfinansierat.
Ofta finns det en tydlig ambition i landstingen om att skapa likvärdiga villkor
för offentliga och privata aktörer, men
få landsting har närmare konkretiserat
vad detta innebär…
… I en del landsting förekommer det
att underskott som uppkommer i den
egna verksamheten skrivs av vid årets
slut – och inte belastar verksamheten
för nästkommande år, vilket kan ses som
en indirekt subventionering. En sådan
praxis skapar inte likvärdiga villkor för
privata och offentliga aktörer”.
Svårt att göra kvantitativa jämförelser
Dan Sjöblom, som är Konkurrensverkets
generaldirektör, hälsade välkommen till
presskonferensen.
10 distriktsläkaren 2 • 2012
Nästan alla känner till att de kan välja
– Det här är den tredje slutrapporten
som Konkurrensverket lämnar in. Vi har
vänt på de flesta stenar nu, summerade han.
Rapporten baseras på en webbenkät
som riktats till invånare i samtliga svenska
landsting. Man har fått drygt 2 000 svar,
och de svarande representerar befolkningen i alla landsting över 18 års ålder
och utgör ett genomsnitt.
Det är dock svårt att göra kvantitativa
jämförelser mellan ersättningssystemen,
påpekade Dan.
Ökat antal vårdcentraler
Dan fortsatte med att konstatera att
regeringen lägger vikt vid frågan om att
konkurrensen är rättvis och att villkoren
vid uppstart är likvärdiga.
Man var orolig att denna ökning bara
skulle ske när man startade upp vårdvalet.
Men Stefan konstaterade att ökningen
faktiskt fortsätter, om än i långsammare
takt.
En av de delar som regeringsuppdraget innehöll var att man skulle analysera
förutsättningarna för kvalitetskonkurrens.
– Det handlar om faktorer som patienten kan bedöma, t.ex. tillgänglighet och
bemötande. Den medicinska kvaliteten
är det landstingen som ansvarar för, och
den kan de bedöma, sa Stefan.
Kvalitetskonkurrens förutsätter att
invånarna känner till möjligheten att
välja, att de har minst två alternativ att
välja mellan – och att de har tillräckligt
med information om alternativen, fortsatte han.
I rapporten slår man fast att nästan
alla känner till möjligheten att välja vårdcentral.
– I fler än hälften av landstingen vet
minst 95% av invånarna att de kan välja
vårdcentral. I genomsnitt vet 92% av de
tillfrågade att de kan det, sa Stefan.
Utvecklingsområde för landstingen
Dessutom visade det sig att de flesta kan
välja mellan två vårdcentraler inom ett
rimligt avstånd.
– 79% har mindre än fem minuter
längre till den näst närmaste vårdcentralen än till den närmaste. Naturligtvis skiljer sig det åt mellan de olika landstingen
härvidlag – i Stockholm är denna siffra
99%, påpekade Stefan.
Dessutom anser nästan två av tre
– närmare bestämt 64% – att de fått
tillräckligt med information om alternativen. Även här kan man konstatera skillnader mellan landstingen – högst upp i
detta avseende låg Jönköping, medan i
Uppsala och i Örebro så anser mindre
än hälften av invånarna att de haft tillräckligt med information. Här kan man
se ett utvecklingsområde för landstingen,
ansåg Stefan.
– Ändå är det är ett ganska bra slutbetyg: 76% av de tillfrågade anser att de har
gjort ett aktivt val av vårdcentral.
Underskott kan ha två orsaker
Konkurrensneutraliteten är en viktig
grundfråga.
– Syftet med vårdvalet är att man ska
få in egna aktörer, och vi har undersökt
om de har samma förutsättningar.
Här visar det sig att privata vårdgivare
anser att landstingen gynnar sina verksamheter i egen regi. Även egenregin
anser att de arbetar under andra villkor
än privata vårdgivare.
Listningsförfarandet för dem som på
egen hand inte gör ett aktivt val har varit
en tvistefråga, men fr.o.m. 1 januari 2012
tillämpas närhetsprincipen i samtliga
landsting.
I fler än hälften av landstingen går
egenregin med underskott, och i några
landsting går i stort sett samtliga vårdcentraler med förlust.
– I andra landsting orsakas underskotten av att egenregin förväntas driva vårdcentraler i glesbygd, trots att ersättningen
inte motsvarar kostnaderna.
– Underskott indikerar att ersättningen
är för låg – alternativt att verksamheten
Konkurrensverkets generaldirektör Dan Sjöblom, med projektledare Stefan Jönsson.
bedrivs på ett ineffektivt sätt. Vi har dock
inte något underlag för att bedöma vilket
som är fallet, underströk Stefan.
Statistikinsamlingen bör fortsätta
Sammantaget leder rapporten till ett
antal förslag från Konkurrensverket:
– Landstingen bör fortsätta att följa
upp och utveckla vårdvalssystemen, och
de bör tillämpa likvärdiga villkor för
egenregin respektive privata leverantörer, och förtydliga eventuella skillnader
i uppdragen. Landstingen bör tydligt
redovisa egenregins resultat för varje
vårdcentral, sa Stefan.
Dessutom bör statistik samlas in för
uppföljning och forskning av valfrihetssystem. Landstingen bör även utveckla
informationen om vårdvalet och om
vårdcentraler, tillade han.
– Alla villkor i valfrihetssystem bör
finnas samlade och vara allmänt tillgängliga. Man bör fortsätta att samla in
statistik, det är en viktig fråga som kanske
borde vara ett offentligt ansvar. Idag är
det ett privat företag som gör det, summerade Stefan.
Jämförelser nödvändiga för att dra
slutsatser av effektiviteten
Generaldirektör Dan Sjöblom anser att
man kan vara hoppfull inför framtiden.
– Jag tror att de problem vi ser utgör
en övergångsproblematik. Det är ändå
glädjande att så många gjort ett aktivt val
av vårdcentral. Om landstingen fortsätter
att utveckla sina vårdvalssystem, skapas
goda förutsättningar för kvalitetskonkurrens – till nytta för invånarna!
Därför ansåg även han att det var viktigt att fortlöpande samla in statistik.
– Det är på så sätt som man kan göra
jämförelser mellan olika ersättningssystem
för att sedan kunna dra slutsatser om
effektiviteten – t.ex. mellan Region Skåne
och Stockholm som kraftigt skiljer sig åt i
detta avseende, sammanfattade Dan.
Per Lundblad
Fotnot:
På Konkurrensverkets hemsida
www.kkv.se kan den som vill läsa
rapporten i sin helhet. Rapporten
har nr 2012-2 om man behöver söka
efter den i deras arkiv.
Alternativt kan man skriva
Val av vårdcentral i sökrutan längst
upp till höger på sidan.
distriktsläkaren 2 • 2012
11
Norrbottensuppropet
Låt vården vårda!
Norrbottensuppropet – som mer eller
mindre började som en insändare i
lokalpressen – tillkom efter signaler
från Beställarenheten att registrering
av livsstilsfaktorer ska krävas för att få
”full” ersättning i vårdvalssystemet.
E
fter publicering i lokal press i Norrbotten,
har uppropet sedan fått en spridning i
hela landet via Internet och många har
velat skriva under. (Se intervju med Kenneth
Widäng på nästa sida).
Här följer hela texten i Norrbottensuppropet:
Låt patienten bestämma och sjuk­
vården vårda
Det är patientens behov av vård som ska styra
läkarna, inte politiska beslut om att motion,
rökning och alkoholvanor ska kartläggas.
Patienter söker för att de behöver hjälp, inte
för att bli kartlagda.
För att undvika missförstånd deklarerar vi omedelbart att vi är övertygade om
• att livsstil har stor betydelse för utveckling
av många sjukdomstillstånd,
• att förändrad livsstil, rökstopp, måttlighet med alkohol och lämplig motion är
minst lika viktigt vid behandling av en rad
sjukdomar som läkemedel.
Det är viktigt att samhället fungerar på ett
sådant sätt att god livsstil befrämjas. Detta kan
ske på allehanda sätt. T.ex. hade 70-talssatsningen på ”En rökfri generation” stort genomslag för att minska rekryteringen av unga rökare.
På senare tid har planerare, politiker och
tjänstemän i allmän tjänst, velat göra livsstilsfrågor till en vårdfråga som alternativ till
svåra beslut om strukturella samhällsingrepp
med tunga ekonomiska motkrafter. Medlet för
detta är att tränga sig in i våra mottagningsrum
och begära att rökning och motionsvanor skall
registreras vid alla kontakter med vården.
Exempel:
Patient med livskris som behöver akut hjälp
skall i första hand utfrågas om sina vanor innan
det är dags att låta patienten presentera sina
upplevda problem.
Patient som slant med kniven vid slöjdande
skall redovisa sina motionsvanor medan såret
sys ihop.
12 distriktsläkaren 2 • 2012
Patient med begynnande övervikt, stigande
blodtryck och försämrad ork behöver prata
med sin doktor om såväl motion som rökning,
arv, alkoholvanor och stressbelastning.
I de första situationerna tycker vi inte det är
lämpligt att ta upp dessa livsstilsresonemang
överhuvudtaget. Vi önskar i stället att patientens agenda skall gälla under den ofta alltför
korta tid som erbjuds patienten.
I det sista fallet ingår livsstilsfrågorna självklart i omhändertagandet och är avgörande
för framgång i behandlingen. För framgång
krävs förtroende i relationen läkare patient. Då
känns det angeläget att utgångspunkten är
att förstå patientens tankar och önskningar.
Om utgångspunkten blir att en checklista skall
fyllas i blir det sannolikt mindre effektivt när det
gäller hjälp med att förändra inrotade vanor.
Extra oroande blir det när den ekonomiska
ersättningen till vården villkoras med registrering av livsstil. Hittillsvarande forskning tyder
dessutom på att detta ur folkhälsosynpunkt är
helt verkningslöst. Ekonomiska incitament kan
också snedvrida registreringen och göra sammanställningar opålitliga.
När patienter söker sig till vården vill vi
att de ska känna sig säkra på att det är deras
upplevda problem som skall styra vad som
avhandlas. Vi vill inte att vården skall samla in
individdata som inte behövs för omhändertagande av patientens problem.
Det komplicerade samspelet mellan patient
och läkare riskerar att störas om obetänkta hugskott utifrån får ta plats oberoende av hur goda
avsikterna är. Den platsen behövs till belagd
medicinsk kunskap och dialog utifrån patientens situation.
Vare sig sjukvårdens effektivitet eller vårdkvalitén för patienten vinner på detaljreglering
av hur läkarna skall utföra sitt arbete. Särskilt
inte om detta sker helt utan vetenskapligt stöd.
Det finns vetenskapligt stöd för att livsstilen har
betydelse för hälsan. Det finns inte vetenskapligt stöd för att insamlande av livsstildata ger
positiva effekter.
Låt patienten bestämma vad som skall
avhandlas vid läkarbesöket. Låt läkarna avgöra
vad som är bästa medicinen och bästa rådet för
att hjälpa patienten. Låt vården vårda.
Kenneth Widäng, Annika Andén, Ann-Sofie
Karlsson, Anna Karin Fahlén, Anna-Lena
Zackari, Annika Forssén, Birgit Breitholtz,
Eva Lindström, Johan Alsén, Jörgen Harila,
Kerstin Rönnblom-Ersson, Linda Beckert,
Malte Brännström, Mari Molin, Meta Wiborgh,
Mikael Bellander, Monika Backman, Robert
Svartholm, Roger Konradsson, Sam Runeberg,
Stefan Wallmark, Ulrika Lidén.
Läkare på vårdcentraler i Luleå och Boden.
Kenneth Widäng – en av distriktsläkarna
bakom Norrbottenuppropet
Norrbottenuppropet, började som
en diskussion under en middag för
distriktsläkare i Luleå.
Det resulterade i en skrivelse som
sändes till de lokala dagstidningarna.
Nu har uppropet spridit sig över
hela landet.
Distriktsläkaren har träffat en av
dem som låg bakom själva texten.
K
enneth Widäng är en av de
allra sista distriktsläkarna i Sverige som blev utnämnd i konselj – med brev från kungen. Han blev
utnämnd till provinsialläkare i Jokkmokks provinsialläkardistrikt.
– Jag fick min utnämning 1971 på
hösten, och jag tror det var det kommande året som innebar slutet för systemet med kungliga utnämningar, berättar
Kenneth.
Från Småland till Lappland
Det var först då som Kenneth kom till
Norrbotten. Han är född i Nässjö, och
studerade sedan medicin i Lund.
– Mitt första vikariat efter studierna
fick jag i Hudiksvall, och där lärde jag
känna Göran Cronsten som sedan flyttade till Jokkmokk – och som tyckte att
jag skulle flytta efter, minns Kenneth.
Så skedde också. Kenneth berättar
att han kände att han hade kommit så
långt som det var möjligt från universitetet i Lund när han kom till samhället
i Lappland.
– Jag hade väl en tanke om att få vara
”riktig doktor”, som tog hand om det
mesta av patientens problem, tror han.
Just gjort sin sista arbetsdag på
vårdcentralen
I Jokkmokk blev Kenneth kvar under
tio år. Därefter flyttade han till Björknäs
vårdcentral i Boden – under sina första
femton år där var Kenneth också chef.
Sedan fortsatte han arbeta kvar som
distriktsläkare.
– Jag har dock också haft andra
uppdrag, som jag har delat arbetet på
vårdcentralen med. Under sju år var
jag ordförande i läkemedelskommittén
i Norrbotten, och därefter arbetade jag
med läkemedel kopplat till IT-frågor
under en period. Dessutom sitter jag nu
i styrelsen för SFAM.
Men när vi träffar Kenneth (den sista
dagen i februari) berättar han att han just
gjort sin sista arbetsdag på vårdcentralen.
– Jag ska dock fortsätta med att arbeta
som läkare på kommunala boenden i
Luleå, och tänker sitta kvar i SFAMs styrelse under en tid till.
Började som en diskussion
Vi ber Kenneth att berätta om bakgrunden till Norrbottenuppropet.
– Distriktsläkare i Luleå har en tradition att då och då samlas under trevliga
former och äta middag. Då diskuteras
olika saker i vår professionella vardag.
Det var vid ett sådant här tillfälle i höstas,
när ett par Bodenläkare också var med,
som man kom att tala om vad Kenneth
kallar ”registreringsraseriet”.
– Jag tycker att man kan konstatera att
det rent allmänt finns ett växande misstroende mot de professionella – inte från
medborgare/patienter, utan från uppdragsgivare, politiker och tjänstemän. Det gäller
även andra yrkeskategorier som t.ex. lärare
och poliser – och nu ser vi den utvecklingen i sjukvården också, säger han. �
distriktsläkaren 2 • 2012
13
Norrbottensuppropet
Detta talade man om i gruppen som
var samlad i Luleå denna kväll, och man
kom fram till att detta var något som
man borde skriva något om.
– Jag började skriva ner en text, och vi
bollade den sedan mellan medlemmarna
i gruppen. Annika Andén, distriktsläkare
i Luleå, bättrade formuleringarna. Men
själva tankarna formades i den diskussion
vi hade där och då. Hela gruppen stod
sedan bakom innehållet när skrivelsen
var färdig.
Låg rätt i tiden
Det fanns ingen strategi för vad som
sedan skulle ske med skrivelsen – förutom att man skickade den till några
dagstidningar i Norrbotten, där de också
publicerades.
Före jul hade SFAM lagt upp skrivelsen på sin Newsdesk, och det är där som
Kenneth tror att Läkartidningen sedan
hittade den.
– Läkartidningen följde upp vår skrivelse, och då spred den sig. Det visade sig
att det var fler kollegor som ville skriva
under på den, och då kom DLF till vår
hjälp. De lade ut den på Internet och
möjliggjorde samtidigt att alla som så
ville kunde skriva under och kommentera.
Kenneth berättar att han aldrig varit
med om något som uppenbarligen legat
så rätt i tiden.
– Det hela rullade sedan på av egen
kraft. Nu (d.v.s. den 2 mars, reds. anm.)
har 455 personer undertecknat uppropet,
och vi har fått väldigt många positiva
kommentarer.
Däremot har det inte funnits någon
fram till detta datum som har gått i polemik mot skrivelsen.
Att registrera hjälper inte
Kärnan i uppropet – det allra viktigaste,
enligt Kenneth – är att det är patientens
behov som ska styra vad som sker under
läkarbesöket.
– Om en människa kommer och söker
vård, ska dennes behov stå i centrum,
slår han fast.
14 distriktsläkaren 2 • 2012
Han är noga med att poängtera att
de inte har något emot att arbeta med
livsstilsfrågor, och han håller fullt ut med
om att dessa ofta hänger ihop med sjukdomen.
– Men poängen med en vårdkontakt
ska aldrig vara att vi ska börja med att
registrera. I stället ska man försöka reda ut
patientens problem. Det är dessa som ska
styra konsultationen – ingenting annat!
Men det är just det som de ekonomiska
incitamenten motverkar, anser han.
– Delar av de pengar som vårdcentralen ska leva på är villkorade till att man
ska registrera vissa saker. Vi menar att det
visserligen inte är någon tvekan om att
livsstilsvanor påverkar sjukligheten – men
det finns ju ingenting som stöder uppfattningen om att en registrering av dessa
påverkar sjukligheten! Ändå gör varenda
beställarenhet den felkopplingen…
Livsstilsfrågor görs till en vårdfråga
För att illustrera vad han menar exemplifierar Kenneth med en patient som han
har haft under många år och som lider av
KOL och som dessutom är rökare.
– Jag har under flera år diskuterat
rökningens negativa inflytande med
honom, och han är helt införstådd med
hur jag ser på den saken. Men han kan
inte sluta röka i alla fall. Ska jag då börja
en konsultation med att – för femtonde
gången i rad – fråga ut honom om hans
rökvanor och sedan registrera resultatet?
Det är både ett slöseri med tid, och ett
sätt att försöka styra hur jag ska möta
denna patient.
Kenneth pekar på att om man undersöker vad som verkligen befrämjar god
hälsa, så är det saker som jämlik vård och
goda uppväxtvillkor för barn som har ett
stort genomslag.
– Men livsstilsfrågor görs till en vårdfråga. Och att göra det innebär att man
samtidigt smyger iväg från att ta ansvar
för det som det verkligen handlar om,
hävdar han.
Han tillägger att han tycker att den
här typen av kvalitetssäkring – med
inrapporteringar och riktlinjer – inte
har problematiserats på det sättet det
förtjänar.
– Så vitt jag vet saknas helt kostnadsredovisningar. Den mindre kostnaden som
ligger i controllerledet kanske redovisas
ibland, men aldrig de större rapporteringskostnaderna hos de professionella.
Varken de tidsmässiga eller misstroendets
förmåga att ta bort engagemang, förklarar han.
Alla nyanser går inte att dokumentera.
Enligt Kenneth kan man inte stycka upp
den process som sker mellan en patient
och en läkare.
– Det resulterar i samma fel som när
man tillsatte tidsstudiemän i industrin.
Det är hela processen – från början till
slut – som är viktig, och det går inte att
dela upp den.
Därmed är han tillbaka där han började: Att det är patientens behov och läkarens professionalitet som det handlar om.
Ändå uttrycker Kenneth sin förståelse
för att man från beställarens sida också
vill följa upp verksamheten. Han föreslår
att områden som kontinuitet och utbildning – inklusive fortbildning – som de
bästa och absolut grundläggande parametrarna lämpade för uppföljning och
kvalitetssäkring.
Han påpekar också att man har petat
i själva journalföringen, så att det ska bli
lätt att ta ut de uppgifter man önskar.
– Inställningen är att det som inte är
noterat, det har heller inte skett. Men det
är omöjligt att skriva ner alla nyanser som
finns i mötet mellan läkare och patient,
avslutar Kenneth Widäng.
Per Lundblad
Fotnot:
Uppropet finns att läsa på Internet. Gå till
adressen http://lab2x.mediahuset.se/
underskrifter (alltså inget www framför). Där kan man också skriva under om
man så vill, och även kommentera det.
ANNONS
�
Solens farliga strålar
Solens farliga strålar
Solskyddsmedel, D-vitamin
Solen emitterar många olika våglängder. Det synliga ljuset ligger
mellan ca 400 och 700 nm. Kortare
våglängder än 400 nm uppfattas
inte av det mänskliga ögat och kallas
därför ultraviolett strålning. Denna
i sin tur indelas för enkelhets skull i
A, B och C.
U
VC-området ligger inom kortare våglängder än 290 nm och
når normalt inte jordytan på
grund av ozonskiktet. Man kan i stort
sett därför bortse från detta om man inte
får stora ozonhål.
UVB-området ligger mellan 290 och
320 nm och ger framförallt rodnad. Maximal rodnad inträder efter 8–24 timmar
och normalt krävs ca 40 min solande sommartid mitt på dagen för att efter tiden
ovan få ett erythem i huden. De flesta solskyddsmedel skyddar bra mot UVB och
solskyddsfaktorn är ett mått på skyddet
mot rodnad, inte skyddet mot carcinogena strålar.
UVA gränsar till det synliga området
och ligger mellan 320 och 400 nm. Det
indelas i 2 delar, UVA1 (340–400 nm)
och UVA2 (320–340). UVA står för ca
16 distriktsläkaren 2 • 2012
95% av den ultravioletta strålningen och
förekommer i kommersiella solarier.
Dessa kan dock innehålla en ”förorening” av UVB och därför ge erythem.
Det krävs ca 1 000 gånger högre dos att
få erythem av UVA än UVB varför det
i praktiken huvudsakligen är UVB som
ger erythem. UVA ger företrädesvis pigmentering.
Mellan 30–50% av dygnets UVBemission är mellan kl. 12 och 14 sommartid. UVA uppvisar en mycket flackare
kurva och är mycket mindre latitudberoende. Hela årets UVB-strålning är ca
5 gånger så stor i Australien som i norra
Europa, medan UVA-strålningen skiljer
sig mindre. UVB-stålningen på Kanarie­
öarna är sommartid ca 2,5 gånger högre
än i Sverige, medan den juletid är knappt
hälften av strålningen en svensk midsommardag. Moln tar bort ca 50% av UVBstrålningen om det inte spöregnar, vilket
innebär att man kan exponeras för mer
UVB en mulen sommardag än på en
solig dag sent på eftermiddagen.
Reflexion från olika ytor spelar också
roll. Snö kan t.ex. reflektera ca 90% av
strålningen. Kunskap om dessa förhållanden är viktig då information är en
viktig del av solskyddet. Mer om detta
i Magnus Falks artikel i detta nummer.
Hudmaligniteter
De vanligaste hudmaligniteterna utgörs
ju av tre typer: basalcellscancer, skivepitelcancer och malignt melanom.
Incidensen av basalcellscancer är ca
37 000 per år. Relationen till solstrålning
är något oklar. Man vet från studier av
basalcellscancer runt ögonen att de flesta
fallen sitter på undre ögonlocket, talande
för en solhypotes eftersom undre ögonlocket utsätts för mer solstrålning än övre
(1). Däremot är basalcellscancer vanligare
i mediala ögonvinkeln än i laterala trots
ökad strålning lateralt. Basalcellcancer på
handryggarna är utomordentligt sällsynt.
Skivepitelcancer är näst vanligast med
en årlig incidens av 4 600 fall. Den anses
vara starkt beroende av den ackumulerade dosen UVB, där risken att få skivepitelcancer förefaller vara proportionell
mot kvadraten på UVB-dosen.
Malignt melanom är minst vanlig men
samtidigt mest malign. Incidensen är för
närvarande 2 800. Man har funnit en korrelation till brännskador i huden men det
står alldeles klart att även solarier, som
ju emitterar huvudsakligen UVA, ingår
bland etiologiska faktorer (2).
Solskyddsmedel
Solskyddsfaktorn är ett mått på skyddet
mot rodnad i huden. De flesta solskyddsmedel skyddar fortfarande bättre mot
UVB än UVA. Det bästa solskyddsmedlet är kläder. Jeans har t.ex. en solskyddsfaktor på ca 1 500.
Solskyddsmedel fungerar ofta
sämre än förväntat av flera
orsaker (3).
1. De appliceras i alldeles för liten
mängd, ofta ca ¼ till hälften av
vad tillverkaren rekommenderar
på grund av att det uppfattas
som kladdigt.
2. Det är svårt att applicera solskyddsmedel i ett jämnt lager på
t.ex. ryggen.
3. Solskyddmedelseffekten kan
minska på grund av bad eller att
man torkar sig med en handduk
efter bad.
4. Beredningsformen av solskyddsmedel kan spela roll.
5. I vissa beredningar minskar
skyddet mot UVA efter en
stunds exponering på stranden.
Dessutom har man på senare år visat
att vissa solskyddsmedel resorberas
genom huden och därefter undergår en
metabolisering i levern och utsöndras i
urinen (4). Man har dock inga hållpunkter på att detta utgör en hälsorisk (5).
Däremot kan de ge kontaktallergi och
fotokontaktallergi. Det senare innebär
att substansen ger eksemlikande förändringar i huden efter bestrålning med
UV. Tidigare var detta bekymmersamt
med bl.a. rakvatten, men numer är sol-
skyddsprodukter en vanlig orsak. Vissa
solskyddsmedel kan dessutom vara instabila efter en tid i solen (6).
Solskydd förekommer i vissa kosmetiska krämer och detta är förstås helt
onödigt under större delen av året i Sverige. Solskyddsmedel förefaller minska
risken för utveckling av naevi hos barn
(5). Antalet naevi anses vara en av de viktigaste riskfaktorerna för utveckling av
malignt melanom.
Det finns två typer av solskyddsmedel, s.k. kemiska och s.k. fysikaliska.
De kemiska absorberar UV-strålningen
som sedan emitteras som värme eller
ljus fastän man inte känner eller ser det.
De fysikaliska solskyddsmedlen sprider
och reflekterar strålningen. Utomlands
rekommenderas de ofta medan man
inom EU förbjudit till t.ex. zinkoxid,
eftersom det rör sig om nanopartiklar
och dess biologiska effekter är mindre
kända (5). Inom den närmaste tiden
kommer vi förmodligen att veta mera
om dessa eventuella risker. Medlen är
godkända i USA och Australien.
På senare tid har man inom EU beslutat att ha fyra kategorier av solskyddsmedel low, medium, high och very high
protection (5). Nya normer för UVAskydd införs också.
Skyddar solskyddsmedel mot
hudcancer?
Sannolikt minskar solskyddsmedel risken
för att utveckla skivepitelcancer i huden.
Skyddet mot basalcellscancer och malignt
melanom är däremot ifrågasatt och inga
konklusiva data finns (3,5). Om man
betänker hur solskyddsmedel används i
praktiken med bl.a. tunn applikation är
det inte så konstigt att man inte sett en
skyddande effekt mot malignt melanom.
De flesta gamla solskyddmedel har dessutom haft ett begränsat skydd mot UVA.
Nyare solskyddsmedel är härvidlag betydligt bättre och har även en bättre kosmetik
vilket gör att de borde användas på ett
annat sätt.
Av detta följer att man i första hand
rekommenderar kläder som används så
att man inte ser konstig ut. Det innebär
T-shirt, en keps, Bermudashorts. Solskyddsmedel kan därefter vara ett komplement om man vet att man ska befinna
sig länge utomhus, under t.ex. segling
eller golfspel.
D-vitamin och sol
Det är sedan länge känt att D-vitamin
och sol har ett nära samband. I England
beskrevs rakit och det är länge sedan
sambandet med sol klargjordes. I vissa
skolor behandlades barn med solljus för
att undvika bensjukdomar. På senare tid
har äldre som huvudsakligen sitter inomhus behandlats med artificiellt UVB med
gott resultat (7).
Psoriasispatienter som undergår klimatvårdsbehandling får en ökning av
vitamin D syntesen och får en positiv
effekt på andra variabler som t.ex. lipider
(8). Postmenopausala kvinnor som undergått UVB-behandling mot psoriasis har
bättre bentäthet än kontroller. Aktionsspektrum för induktion av D-vitaminproduktion ligger inom det kortvågiga
UVB-området. Detta område är känsligt
för föroreningar i atmosfären.
Vissa farhågor har rört att solskyddsmedel försämrar D-vitaminstatus, men
dessa verkar vara förhastade.
Vissa data talar för att D-vitamin och
då sannolikt måttligt solande kan ha en
gynnsam effekt på risken för t.ex. coloncancer (9). Dessa data motsägs dock av
en nyligen publicerad studie av Lindelöf
et al där man studerat patienter som fått
basalcellscancer och följaktligen sannolikt en hög UV-dos (10). I nuläget är det
svårt att rekommendera måttligt solande
som profylax för vissa cancerformer.
Oralt intag rekommenderas därför.
Konklusion
Incidensen av de olika hudcancerformerna stiger fortfarande snabbt. Man
kan inte finna någon annan orsak än ett
distriktsläkaren 2 • 2012
17
�
Solens farliga strålar
ändrat beteende i solen. Måttligt solande innebär sannolikt
små risker. Basen i solskyddet bör vara kläder, men solskyddsmedel är ett bra komplement. Nyare solskyddsmedel har en
bättre kosmetik och kommer sannolikt att användas på ett
bättre sätt än gamla generationers solskyddsmedel.
Måttliga doser UVB ger en förbättring av D-vitaminnivåerna, men det är ännu för tidigt att uttala sig om de biologiska
effekterna av detta.
ANNONS
Olle Larkö
Professor i dermatologi och venereologi.
Överläkare vid Hudkliniken,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Dekanus vid Sahlgrenska Akademin,
Göteborgs Universitet
Referenser:
1. Lindgren G, Diffey BL, Larkö O. Basal cell carcinoma of the eyelids and
solar ultravilet radiation exposure. Br J Ophtalmol 1998; 82: 1412-1415.
2. Dore’ JF, Chignol MC. Tanning salons and skin cancer. Photochem,
Photobiol Sci. 2012; 11:30-37.
3. Diffey BL. Sunscreens: expectation and realization. Photoderma­
tology, Photoimmunology & Photomedicine 2009; 25: 233-236.
4. Gonzalez H, Farbrot A, Larkö O, Wennberg AM. Percutaneous
absorption of the sunscreen benzophenone-3 after repeated wholebody applications, with and without ultraviolet radiation. Br J
Dermatol 2006; 154: 337-340.
5. Lode’n M, Beitner H, Gonzalez H, Edström DW, Akerström U,
Austad J, Buraczewska-Norin I, Matsson M, Wulf HC. Sunscreen
use: controversies, challenges and regulatory aspects. Br Journal
Dermatol 2011; 165: 255-262.
6. Gonzalez H, Tarras-Wahlberg N, Strömdahl B, Juzeniene A, Moan J,
Larkö O, Rose’n A, Wennberg AM. Photostability of commercial sunscreens upon sun exposure and irradiation by ultraviolet lamps.
BMC Dermatol 2007; 7:1-9.
7. Toss G, Andersson R, Diffey BL, Fall PA, Larkö O, Larsson L. Oral
vitamin D and ultraviolet radiation for the prevention of vitamin D
deficiency in the elderly. Acta Med Scand 1982; 212: 157-161.
8. Osmancevic A, Nilsen LT, Landin-Wilhelmsen K, Söjland E,
Abrusdal Torjesen P, Hagve TA, Nenseter MS, Krogstad AL. Effect
of climate therapy at gran Canaria on vitamin D production, blood
glucose and lipids in patients with psoriasis. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2009: 23: 1133-1140.
9. Moan J, Dahlback A, Lagunova Z, Cicarma E, Carmen Porojnicu
A. Solar radiation, vitamin D and cancer incidence and mortality in
Norway. Anticancer research 2009; 29: 3501-3510.
10.Lindelöf B, Krynitz B, Ayoubi S, Martschin C, Wiegleb-Edström D,
Wiklund K. Previous extensive sun exposure and subsequent vitamin
D production in patients with basal cell carcinoma of the skin has no
protective effect on internal cancers. Eur J Cancer In press.
18 distriktsläkaren 2 • 2012
ANNONS
�
distriktsläkaren 2 • 2012
19
ANNONS
Att sola eller inte sola
Att sola eller inte sola
– det är frågan
Solens skadliga kontra nyttiga effekter har debatterats flitigt genom åren, och i media kan budskapet
växla friskt mellan varningar om hudcancer å den ena sidan, och budskap och normer som framhåller
betydelsen av en brunbränd hy och att njuta av solen å den andra sidan, emellanåt påspätt av
rapporter som indikerar gynnsamma hälsoeffekter av solen på olika sjukdomstillstånd. Debatten
väcker frågor om hur man som enskild individ ska bete sig i solen, men också hur man inom vården
ska förhålla sig i frågan, och kunna ge adekvata råd på patienternas frågor.
A
tt solen har skadliga effekter är
allmänt känt i befolkningen.
Ändå fortsätter vi att sola,
kanske inte mer än någonsin, men i hög
grad i lika stor omfattning som för trettio
år sedan. Under de senaste decennierna
har framförallt resandet till soliga semesterorter på platser nära ekvatorn, där den
”farliga” ultravioletta (UV) strålningen är
avsevärt starkare än på våra egna breddgrader, ökat markant (1). Effekterna av
excessivt solande under det senaste halvseklet visar sig genom incidenser som
ökar för varje år av alla former av hudcancer, inte minst malignt melanom.
Under 2000-talet har antalet nya fall
av malignt melanom i Sverige ökat med
i genomsnitt 6% per år, och hade år
2009 uppnått en total incidens på över
2 800 fall (Cancerregistret). Jämfört med
1992, d.v.s. tjugo år tillbaka i tiden, har
incidensen fördubblats. Visserligen har
dödligheten, lyckligtvis nog, inte stigit
i motsvarande grad, vilket bedöms bero
på ökade samhällsinsatser för att främja
tidig upptäckt, men utvecklingen är ändå
alarmerande. Insjuknande under tonåren
är ovanligt, men för övrigt föreligger
risk att drabbas även i låg ålder. Malignt
melanom är också en av de cancrar
som tenderar att snabbast metastasera,
vilket gör tidig upptäck extra angelägen.
Vid tidig upptäckt och snar excision är
prognosen generellt väldigt god med en
femårsöverlevnad på >95%, men redan
vid melanomtjocklek på 2 mm försämras prognosen drastiskt, och i dagsläget
finns ingen kurativ behandling vid spridd
sjukdom (2).
Så ekvationen och de råd som borde
propageras via myndigheter och sjukvården kan tyckas enkel: Sluta sola, så
minskar du risken för att få hudcancer!
I verkligheten är det emellertid – som så
ofta är fallet – inte riktigt så enkelt.
Effekter av primärprevention
Går man igenom den vetenskapliga
litteraturen, både i Skandinavien och
internationellt, finns det otaliga studier
kring olika interventioner för att få folk
att sola mindre. Flera av dessa har visat
signifikanta effekter, och den sammantagna bedömningen är att det faktiskt
går att påverka folkgruppers beteende i
solen, men i många fall är påvisade effekter sparsamma. Riktade interventioner
mot särskilda målgrupper (till exempel
strandbesökare eller föräldrar till skoleller förskolebarn) förefaller generellt
ha ett något bättre genomslag än stora
media­kampanjer riktade mot den allmänna populationen (3). I en omfattande
sammanställning från US Preventive
Services Task Force från 2011 kunde
konstateras att just primärvårdsbaserad,
individualiserad rådgivning i fyra av fem
stora studier (sammanlagt närmare 7000
patienter) har visat sig ha positiv effekt i
form av ökat solskyddsbeteende (4).
En av de solskyddsåtgärder som betraktas som viktigast och som ofta propageras
i solskyddsinterventioner, är att undvika
solen under de starkaste soltimmarna mitt
på dagen, när solen står som högst på
himlen. UV-strålningen vid middagstid
är som regel åtskilliga gånger starkare än
efter kl. 15, vilket har att göra både med
distriktsläkaren 2 • 2012
21
�
Att sola eller inte sola
strålarnas infallsvinkel mot jordytan, men
också en förlängd passage genom atmosfären och det skyddande ozonskiktet (5).
Intressant nog kunde man i en nyligen
publicerad enkätundersökning gjord av
Strålsäkerhetsmyndigheten (SSM) dock
konstatera att så många som 57% av de
tillfrågade inför kommande solsemester
bedömde att de skulle komma att vistas
mest i solen just under de starkaste soltimmarna (1). Detta är i sig inte så kontroversiellt, eftersom en ”solsemester” ju
är just en semester i solen, men fenomenet vittnar om att det finns mycket
att göra ur preventionssynpunkt. Den
solskyddsåtgärd som angavs som klart
vanligast i undersökningen var användning av solskyddsmedel, en metod som
emellertid är ifrågasatt från många håll,
dels då det inte gått att säkerställa några
samband mellan bruk av solskyddsmedel och minskad risk för hudcancer,
men också på grund av den så kallade
”sunscreen paradox”, d.v.s. att solskyddsmedel ofta används för att möjliggöra en
längre vistelse i solen, snarare än för att
reducera UV-exponeringen.
I SSMs enkät återspeglades detta i att
76% av de tillfrågade uppgav att de kände
sig säkra i solen efter att ha smörjt in sig
med solskyddsmedel, vilket indikerar ett
inslag av att invaggas i något av ”falsk
säkerhet”. I de fall då man redan bränt
sig i solen, angavs däremot andra sätt
att skydda sig, såsom att använda kläder
eller hålla sig i skuggan, som vanligare.
Genomgående var de tillfrågade noggrannare med att skydda sina barn från solen
än sig själva, vilket ju får anses vara positivt, eftersom just kraftig solexponering
och tillfällen med solsveda i barn- och
ungdomsåren anses vara starkast kopplat till ökad risk för melanomutveckling
senare i livet (6).
Motverkande krafter
Vad är det då som gör det så svårt att få
människor att sola mindre? Och är det
verkligen det som bör vara målsättningen?
På senare tid har olika debatter kring
solens nyttiga egenskaper kommit upp
och fått ett större utrymme i media. Detta
22 distriktsläkaren 2 • 2012
gäller inte minst rapporter kring D-vitaminbrist, som från flera håll kommit att
lyftas fram som en ”dold folksjukdom”,
men även minskad risk för ventrombos
och lymfom har presenterats i studier
(7-9). UV-strålningens betydelse för kroppens D-vitaminproduktion är välkänd
och vedertagen, men den UV-exponering
som behövs för att täcka upp behovet är
blygsam och utgör i sig knappast någon
påtaglig risk för hudcancer, utan sannolikt är några minuters vistelse utomhus på
sommaren fullt tillräckligt (beroende på
individens hudtyp).
Solskyddsmedel
används ofta för att
möjliggöra en längre
vistelse i solen, snarare
än för att reducera
UV-exponeringen.
Under vinterhalvåret däremot är UVstrålningen på våra breddgrader så låg att
den inte räcker till för att säkra D-vitaminomsättningen, och risken för brist är
ett faktum, inte minst om man inte fyllt
sina depåer under sommarhalvåret. Inte
heller får man glömma bort solljusets
och värmens effekter på välbefinnandet,
vilket säkerligen ofta är fallet i många av
de mediakampanjer och solråd som effektueras. Att det är behagligt att vara i solen
är förmodligen ett minst lika vanligt incitament till att sola som de rent kosmetiska
aspekterna av att se brunbänd ut.
Vårdgivarens roll
Det är just i detta som utmaningen ligger
när det handlar om att förebygga hudcancer – att hitta balansen i de solråd som
ges, och att individualisera råden till de
individer som både behöver dem bäst,
och som också är mest mottagliga för att
ta dem till sig och ändra sitt beteende i
solen. Som så ofta hamnar vi ofta i ytterligheter när det gäller vad som är skad-
ligt och vad som är nyttigt, och glömmer
bort att det faktiskt kan vara både och.
Och då måste man väga in även de rent
välbefinnandemässiga aspekterna också.
Att försöka få vintertrötta, solhungrande
nordeuropéer att låta bli att njuta av solen
under den korta tid på året som den finns
att tillgå torde på förhand vara så nära
dömt att misslyckas som man kan tänka
sig. Nej, istället handlar det om att hitta
balansen mellan nyttan och risken, motståndet och förmågan, uppoffringen och
vinsten. Och för just den uppgiften är
det sannolikt få som är bättre skickade än
allmänläkaren. I en randomiserad studie
i primärvården i Östergötland kunde vi
notera att individuellt anpassade solråd
förmedlade via distriktsläkare, i samband med inspektion av naevi/andra
hudförändringar, ledde till signifikant
förbättrade solvanor så långt som tre
år efter interventionen (10). De givna
råden byggde både på en kartläggning
av de aktuella solvanorna och solskyddsbeteendet, men också på en skattning av
patienternas benägenhet att vilja ändra
sitt beteende.
Innebär då detta att distriktsläkaren,
utöver alla sina andra åtaganden, livsstilsrådgivning och ansvar för hela patientens
sjukdomspanorama, också ska ta på sig
ansvaret för att varje patient får råd om
hur de ska bete sig i solen för att minska
sin risk för hudcancer? Svaret är förstås
nej. Men som för alla övriga livsstilsrelaterade sjukdomstillstånd gäller det att
individualisera rådgivningen, och i de
fall där det finns goda skäl, smida medan
järnet är varmt.
Det kan handla om att förhöra sig
kort om patientens solvanor, exempelvis i
samband med bedömning av hudförändringar som patienter söker för, eller andra
relevanta situationer, men att kanske göra
det lite oftare än vad vi är vana vid. Den
korta rådgivning som användes i den
nämnda studien i Östergötland rymdes
inom ramarna för ett 15 minuters besök,
inklusive den kliniska bedömningen av
patienternas hudförändringar.
Så svaret på frågan – att sola eller inte
sola – blir för de flesta rimligen (i kon-
denserade ordalag): ”Ja, om det betyder
mycket för dig, så gör det med måtta och
tänk i så fall på det här och det här”, men
för vissa riskkategorier ”Definitivt inte!”.
Magnus Falk
Distriktsläkare, Med dr
Vårdcentralen Kärna, Linköping /
FoU-enheten för närsjukvården
i Östergätland
Adjungerad universitetslektor,
Institutionen för Medicin och Hälsa,
Allmänmedicin, Linköpings Universitet
Referenser:
1. Strålsäkerhetsmyndigheten. Rapporter
från SSI:s vetenskapliga råd om ultraviolett
strålning 2001, 2002 och 2004 (SSI rapport
2005:10). Bränström R. Solvanor i Sverige
2007. (SSI-rapport 2008:19). Enkätundersökning om solvanor 2012. http://www.stralsakerhetsmyndigheten.se.
6. Balk SJ. Ultraviolet radiation: a hazard to
schildren and adolescents. Pediatrics. 2011;
127(3):e791-817.
7. Hughes AM, Armstrong BK, Vajdic CM,
Turner J, Grulich AE, Fritschi L, et al.Sun
exposure may protect against non-Hodgkin
lymphoma: a case-control study. Int J Cancer
2004 10; 112: 865-71.
2. Nationellt vårdprogram för malignt melanom. Svenska melanomstudiegruppen 2007.
Karolinska Institutet, Stockholm. http://www.
karolinska.se/upload/Onkologiskt%20centrum/
NationellaVardprogram/Nat_vp_malignt_hudmelanom_2007.pdf.
8. Reichrath J. The challenge resulting from
positive and negative effects of sunlight:
how much solar UV exposure is appropriate to balance between risks of vitamin D
deficiency and skin cancer? Prog Biophys Mol
Biol 2006; 92: 9-16.
3. Glanz K, Mayer JA. Reducing Ultraviolet
Radiation Exposure to Prevent Skin Cancer:
Methodology and Measurement. Am J Prev
Med. 2005; 29(2):131-142.
9. Lindqvist PG, Epstein E, Olsson H. Does
an active sun exposure habit lower the
risk of venous thrombotic events? A Dlightful hypothesis. J Thromb Haemost
2009; 7: 605-10.
4. Linn JS, Eder M, Weinmann S. Behavioral
counselling to prevent skin cancer: a systematic review for the U.S. Preventive services
Task Force. Ann Intern Med. 2011 Feb
1;154(3):190-201.
5. Kochevar I E, Taylor C R: Photophysics, photochemistry and photobiology. In: Fitzpartick:
Dermatology in general medicine. Ed: Fredberg
I M, Eisa A Z, Wolf K, et al. Mc Graw-Hill Inc,
6:e upplagan, 2003. Sid: 1267-1275.
ANNONS
10.Falk M, Magnusson H. Sun protection advice
mediated by the general practitioner – an effective way to achieve long-term change of behaviour and attitudes related to sun exposure?
Scand J Prim Health Care. 2011; 29(3):135-43.
Dermatoskopi i mobilen
Smartphone-applikation för effektivare
handläggning av patienter med hudcancer
Patienter med hudcancer får idag ofta vänta upp till 3 månader för en diagnos och kan behöva en
eller flera återbesök för att bli färdigbehandlade. En viktig anledning till detta är att hudläkare
har svårt att identifiera de patienter med hög misstanke om hudcancer i dagens pappersremisser.
Digitala kliniska och dermatoskopiska bilder på misstänkta hudlesioner tagna med en
smartphone som remitteras via en ny applikation kan ändra på detta.
I
ncidensökningen av hudcancer i
Sverige har blivit ett stort bekymmer inom sjukvården. Antalet fall
av malignt melanom (över 2 800 nya fall
2010) ökar med över 4% per år hos såväl
män som kvinnor. Samtidigt ökar antalet
fall av skivepitelcancer (över 5 000 nya
fall i 2010) med 5% och 7% hos män respektive kvinnor. Detta har föranlett att
malignt melanom och skivepitelcancer
idag utgör en sjundedel (14%) av samtliga
cancerfall som upptäcks i landet.
Efter prostata- respektive bröstcancer är numera skivepitelcancer den näst
vanligaste cancerformen hos såväl män
som kvinnor i landet. Malignt melanom
hamnar på sjätte plats för bägge könen
på den här listan [1]. Förutom detta upptäcks minst 36 000 fall av basalcellscancer
i Sverige varje år [2], tusentals fall av skivepitelcancer samt melanom in situ och
ett oräkneligt antal andra förstadier till
hudcancer i form av aktiniska keratoser.
Med denna incidensökning och den
ökade medvetenheten hos befolkningen
om risken för att utveckla hudcancer
är det inte anmärkningsvärt att antalet
patienter fortsätter att strömma in som
aldrig förr till primärvården för en första
bedömning. Som en naturlig konsekvens
ökar förstås även antalet remisser till hudklinikerna i samma takt. Däremot ökar
inte antalet hudläkare och de ekonomiska
resurserna för att kunna handlägga alla
dessa fall blir allt mer bristfälliga. Därför
måste vi ta itu med problemen inom
vårdprocessen för hudcancerpatienterna
24 distriktsläkaren 2 • 2012
på ett annorlunda sätt. Nya moderna och
innovativa metoder måste införas för att
säkra att rätt patienter får sin diagnos och
behandling i rätt tid.
Förbättringsområden i dialogen
mellan primärvården och
hudklinikerna
Innan man föreslår lösningar måste så
klart förbättringsområden i vårdprocessen identifieras. Inom Västra Götalandsregionen har vi under de senaste 3 åren
arbetat med just detta genom ett nära
samarbete mellan representanter från
Sektorsrådet för Allmänmedicin, Sektorsrådet för Dermatologi och Venereologi, Regionalt Cancercentrum Väst och
hälso- och sjukvårdsstrateger från vår
region. Sammanfattningsvis har vi identifierat två stora förbättringsområden för
att åstadkomma en mer effektiv handläggning av patienter med misstanke om
hudcancer. Vi vill först och främst hjälpa
primärvården med att förbättra kvalitén
på hudcancerremisserna. Utöver detta vill
vi kunna erbjuda distriktsläkare vidareutbildning inom hudcancerdiagnostik och
dermatoskopi (diagnostiskt verktyg med
förstoringsglas och speciell belysning
som tillåter avbildning av färger, strukturer och mönster inom överhuden samt
översta delen av läderhuden).
År 2011 ansökte vår grupp därför om
finansiering från Sveriges Kommuner
och Landsting för att starta en försöksverksamhet där vi potentiellt kunde börja
lösa dessa förbättringsområden. Projektet
beviljades medel och i januari 2012 drog
vi igång projektet. Försöksverksamheten
bygger framför allt på att förbättra och
standardisera innehållet i remisserna som
skickas från distriktsläkare till hudläkare
och att kliniska och dermatoskopiska
bilder alltid bifogas. Dessutom ändrar
vi radikalt på hur remisserna skickas
genom att processen digitaliseras helt.
Metoden kan resultera i snabb feedback
till inremitterande (oftast inom några
timmar) med en preliminär diagnos och
en beskrivning av de kliniska och dermatoskopiska fynden som har föranlett
diagnosmisstanken. För patientens del
kan systemet innebära en mer korrekt
prioritering av remissen samt diagnos
och behandling på deras första besök hos
hudläkaren. Så här går det till.
Teledermatoskopiremisser
Metoden som används i försöksverksamheten är en vidareutveckling av så kallad
teledermatologi, med andra ord diagnostik av hudsjukdomar med hjälp av digitala fotografier skickade till en hudläkare
för konsultation. När både kliniska och
dermatoskopiska bilder skickas för konsultation kallar vi det för teledermatoskopi. Vår intention är att ersätta dagens
pappersremisser med en digital remiss
som skickas elektroniskt från en smartphone (iPhone® 4S) genom en specialanpassad applikation (iDoc24®). Kliniska
bilder tas enkelt med telefonens inbyggda
kamera. Dermatoskopibilder kan också
tas med telefonens kamera tack vare ett
specialanpassat dermatoskop (Fotofinder
Handyscope®) som kopplas till telefonen
(se figur 1). Tekniken är mycket enkel och
kan läras ut till användarna på bara några
minuter.
När distriktsläkaren har en patient
med en hudtumör framför sig som kräver
remiss till hudläkare tar distriktsläkaren
helt enkelt fram sin iPhone® och Handyscope® och kör igång applikationen i telefonen. Applikationen börjar med att be
läkaren ta en klinisk bild och en dermatoskopibild på tumören. Därefter följer ett
standardiserat formulär där all relevant
information om patienten och tumören
(kön, ålder, beskrivning av lesionen, storlek, lokal, duration, ändringar i form eller
storlek, symtom, tidigare hudcancer samt
hereditet för hudcancer) matas in steg
för steg (se figur 2). Hela processen tar
inte mer än 1–2 minuter. Slutligen klickar
remittenten bara på ”skicka” och inom
ett par sekunder ligger all information
hos en hudspecialist redo för bedömning.
Distriktsläkaren får upp ett kvitto på telefonens skärm som meddelar att remissen har kommit fram ordentligt. Kvittot
består av en 8-siffrig kod som sedan kan
användas för att spåra remissen samt läsa
remissvaret när det är klart.
Nästa steg är att hudläkaren gör sin
bedömning av remissen. Hudläkaren får
besked om att en ny remiss har anlänt via
ett mail som innehåller en direktlänk till
iDoc24®s internetplattform Tele-Dermis®.
Där kan alla inkomna remisser visualiseras och besvaras. Hudläkaren loggar in
med personlig kod och får direkt tillgång
till remissen med dess bilder och textinformation. Efter noggrann övervägning
tar bedömande hudläkare beslut om en
preliminär diagnos, prioritet och handläggningsförslag. Ett av flera standardsvar
väljs från en lista där man anger om lesionen är: benign eller malign, om patienten
kommer att få hög, medelhög eller låg
prioritet samt om patienten behöver operation, annan åtgärd eller endast kommer
att kallas för att säkerställa en benign
diagnos. Svaret kan individualiseras och
justeras så mycket man vill och en specifik
Figur 2.
Exempel på teledermatoskopiremiss
ifylld i smartphone-applikationen
iDoc24®. I det här fallet handlar det
om ett superficiellt basaliom.
Figur 1.
Dermatoskopibild tagen med smartphone (iPhone®) och anpassat dermatoskop (Fotofinder Handyscope®). Fallet
som visas är ett malignt melanom.
diagnos kan läggas till. I slutet av svaret
anges dessutom en beskrivning av de kliniska och dermatoskopiska fynden som
tydliggör hur man har kommit fram till
ovanstående beslut. På liknande enkelt
sätt som för distriktsläkaren, avslutar
hudläkaren sin del i processen genom att
klicka på knappen ”besvara” och, simsalabim, ligger svaret i distriktsläkarens
telefon.
Forskning kan bevisa fördelarna
Målen med försöksverksamheten är flera.
Först och främst hoppas vi kunna erbjuda
en säkrare prioritering av tumörremisserna vilket i sin tur skulle innebära en
klart kortare väntetid för de patienter som
faktiskt visar sig ha maligna diagnoser,
särskilt malignt melanom eller skivepitelcancer. Samtidigt är vi övertygade om att
vi kommer att kunna planera patientens
första besök på hudkliniken på ett bättre
sätt så att eventuell kirurgisk åtgärd kan
utföras direkt utan behov av fler återbesök. Detta skulle innebära stora besparingar för såväl patienten som sjukvården
samtidigt som det kan korta väntelistorna
till nybesök hos hudspecialist betydligt.
�
distriktsläkaren 2 • 2012
25
Dermatoskopi i mobilen
Figur 3.
Värdet av att få tillgång till både klinisk och dermatoskopisk bild jämfört med
enbart klinisk bild.
I kliniska bilden (till vänster) ses två identiska hud-tumörer (A och B) medan
dermatoskopibilderna avslöjar helt olika diagnoser: en seborrhoisk keratos (3A)
och ett höggradigt dysplastiskt nevus (3B).
En tredje fördel är att såväl patienten
som inremitterande distriktsläkare kan
få feedback om preliminär diagnos, planerad handläggning och beräknad tid till
besök hos hudläkaren inom maximalt
24–48 timmar. Dessutom får distriktsläkaren återkoppling på de kliniska och
dermatoskopiska fynden och har möjlighet att gå tillbaka till sina bilder och få en
bekräftelse på hur dessa ser ut. Det kan
alltså finnas ett stort utbildningsvärde
för distriktsläkaren med det här systemet
jämfört med dagens skriftliga remissvar
som inkommer när distriktsläkaren har
hunnit glömma fallet 3–6 månader efter
det att man träffade patienten.
För att utvärdera resultaten på ett
vetenskapligt sätt kommer vi att genomföra en kontrollerad studie kring försöks-
26 distriktsläkaren 2 • 2012
verksamheten. Utfallet hos 950 patienter
inskickade med teledermatoskopiremiss
kommer att jämföras med lika många
patienter inskickade med vanliga pappersremisser som endast innehåller text. Under
perioden januari–september 2012 kommer
15–20 vårdcentraler i Göteborgsregionen
och Skaraborg i Västra Götalandsregionen
att skicka in teledermatoskopiremisser till
hudklinikerna vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset respektive Skaraborgs Sjukhus. Analyser kommer att genomföras för
att bedöma kvalitén på informationen i
dessa remisser, hur korrekt prioriteringen
blir, hur snabbt cancerpatienterna får
diagnos och behandling, andelen patienter som får diagnos och behandling utförd
på ett och samma besök hos hudläkare,
bland annat.
På liknande sätt analyseras sedan 950
konsekutiva patienter inskickade till dessa
två hudkliniker med vanliga pappersremisser från andra vårdcentraler i deras
upptagningsområden med start den 1
april 2012. Insamling av dessa fall beräknas vara klart inom 2 månader. Utöver
detta ämnar vi självklart att utvärdera
hur patienten upplever den nya processen inom vården och hur deltagande
distriktsläkare ställer sig till metoden och
dess eventuella implementering i framtiden. Studiematerialet kommer att ge oss
goda underlag för att utvärdera metodens
säkerhet, dess fördelar och nackdelar för
hudcancerpatienterna, dess användbarhet
inom primärvården och även en känsla
för potentiella besparingar som kan åstadkommas inom sjukvården. Under våren
2013 beräknar vi vara klara med insamling
och analys av samtliga data.
Den diagnostiska säkerheten av teledermatoskopi för konsultationer rörande
misstänkt hudcancer kan vara upp till
88% om man jämför med ett vanligt
läkarbesök [3]. I flera teledermatologioch teledermatoskopistudier har man
sett att hudläkare ytterst sällan missar
några allvarliga hudtumörer med tekniken [3-4].
Att en bild säger mer än tusen ord
är välkänt men hudläkare vet att en
dermatoskopibild kan ge oss ännu mer
information (se figur 3). I jämförelse med
teledermatologi kan tillägget av en dermatoskopisk bild öka den diagnostiska
säkerheten med upp till 15% [5]. En
teledermatoskopistudie i Storbritannien
visade dessutom att teledermatoskopi
kunde resultera i att patienter med misstanke om hudcancer fick definitiv vård i
samband med sitt första besök i 91% av
fallen jämfört med endast 63% när konsultationerna skickades via vanlig pappersremiss [6].
Studier inom teledermatoskopi där
bilder har tagits med mobiltelefonkamera har också utförts men i dessa fall
med mobilkamera och dermatoskop
som inte var speciellt anpassade för varandra. Trots något sämre bildkvalité har
metoden lett till hög diagnostisk säker-
het för såväl godartade som elakartade
hudtumörer [4,7]. Vår erfarenhet hittills
med Handyscope®-dermatoskopet som är
perfekt anpassat för kameran i iPhone®
är att bildkvalitén blir betydligt bättre
och mer standardiserad än det man har
åstadkommit i tidigare teledermatoskopistudier med mobiltelefon.
Referenser:
1. Socialstyrelsen. Cancer incidence in
Sweden 2010 - Cancerförekomst i Sverige
2010. www.socialstyrelsen.se. 2011.
2. Socialstyrelsen. Basal Cell Carcinoma in
Sweden 2004–2008. www.socialstyrelsen.se.
2009.
Konklusion
Sammanfattningsvis har vi stora förhoppningar om att kunna skapa en betydligt
mer effektiv väg genom vården för våra
hudcancerpatienter genom att använda
teledermatoskopiremisser. Vi ser också
projektet som en utmärkt möjlighet att
öka och förbättra kommunikationen
mellan primärvården och hudsjukvården
samt lära oss av varandra. Den moderna
och innovativa trådlösa lösningen som systemet bygger på är ett gott exempel på hur
man kan utnyttja dagens mobilteknologi
inom sjukvården. Om försöksverksamheten leder till de fördelar som vi förväntar
oss kommer teledermatoskopiremisser
sannolikt att kunna implementeras på
bredare front och därmed komma fler
patienter till gagn inom en snar framtid.
John Paoli
MD, PhD
Hudkliniken,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg
[email protected]
Alexander Börve, Ortopedikliniken,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg
Johan Dahlén, Hudkliniken,
Skaraborgs Sjukhus, Skövde
Martin Gillstedt, Hudkliniken,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg
Eva Johansson, Hudkliniken,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg
Carin Sandberg, Hudkliniken,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gbg
Karin Terstappen, Hudkliniken,
Skaraborgs Sjukhus, Skövde
ANNONS
3. S Kroemer, J Frühauf, TM Campbell, et al.
Mobile teledermatology for skin tumour
screening: diagnostic accuracy of clinical
and dermoscopic image tele-evaluation
using cellular phones. Br J Dermatol 2011;
164: 973–979.
4. E Tan, A Yung, M Jameson, et al. Successful triage of patients referred to a skin lesion
clinic using teledermoscopy (IMAGE IT
trial). Br J Dermatol 2010; 162: 803–811.
5. EM Warshaw, YJ Hillman, NL Greer, et al.
Teledermatology for diagnosis and management of skin conditions: A systematic review.
J Am Acad Dermatol 2011;64:759-72.
6.CA Morton, F Downie, S Auld, et al. Community photo-triage for skin cancer referrals:
an aid to service delivery. Clin Exp Dermatol
2011; 36: 248–254.
7. Massone C, et al. Mobile Teledermoscopy–
Melanoma Diagnosis by One Click? Semin
Cutan Med Surg 2009; 28: 203-205.
ANNONS
Vanliga hudsjukdomar
Uppdatering
av några vanliga hudsjukdomar:
akne, rosacea och handeksem
D
en tiden är förbi när nidbilden av dermatologi var ”1 000
diagnoser och en behandling”
(kortisonkräm, företrädesvis hydrokortison med alternativet mjukgörande kräm
eller avvakta…). Vi har stora svårigheter
att minska antalet diagnoser, men nya
behandlingar tillkommer ständigt. Av
de 1 000 hudsjukdomarna finns ett antal
ovanliga vars existens man kan diskutera,
men också flera folksjukdomar, varav ovanstående tre är exempel på vanliga, relevanta
hudsjukdomar, där antalet olika behandlingsmöjligheter blir fler för varje år.
Akne (1) är huvudsakligen en tonårs-
sjukdom, som dock ofta fortsätter upp i
vuxenåldern och som har stor påverkan
på den psykiska och sociala livskvaliteten.
Idag ska man inte behöva ”genomlida
tonåren utan behandling som alla andra
har gjort”, utan flera nya behandlingar
kan lindra utslagen för i stort sett alla.
Förutom licenspreparatet Roaccutan,
som bara får förskrivas av hudspecialist
för måttlig–svår terapiresistent akne, så
har terapin de senaste 40–50 åren dominerats av antibiotika, som förutom en viss
antiinflammatorisk effekt även har effekt
på propionibakterium aknes, som i sig ger
inflammation vid akne.
På grund av en ökande resistens och
ökad förekomst av svåra resistenta p.
acnes-infektioner, har en internationell
specialistgrupp rekommenderat att inte
antibiotikabehandla akne längre tid
än 3 månader i taget (1) och att alltid
kombinera denna terapi med utvärtes
bensoylperoxid (Basiron, Brevoxyl eller
Stioxyl), retinoid (Differin eller Aberela)
eller azelainsyra (Skinoren eller Finacea).
Antibiotikakuren kan återupptas efter
några veckors wash-out (tyvärr saknas
studier på hur snabbt den kan upprepas),
men man rekommenderar minst ett par
veckors bensoylperoxidterapi efter avslutad kur för att minska antalet resistenta
bakteriestammar (bensoylperoxid har en
stark baktericid effekt och resistens finns
ej beskrivet).
Ska man använda utvärtes antibiotika
idag bör man välja kombinationspreparatet Duac (clindamycin + bensoylperoxid)
för 3 månaders terapi framför clindamycinet, som enligt ovan aldrig bör ges som
ensamterapi vid akne
Det försäljningsmässigt största aknepreparatet är numera den antibiotikafria
gelen Epiduo, som är en kombination
av adapalen (Differin) och bensoylperoxid och eftersom det inte innehåller
antibiotika har det inte någon tidsbegränsad användning. Epiduo kan även
med fördel kombineras med peroralt
antibiotika, där Tetralysal 0,15–0,3 x 2 i 3
månader är förstahandsvalet. Hos patienter med medelsvår till svår akne där man
fått otillfredsställande svar på Tetralysal
+ Epiduo eller ständiga recidiv bör man
remittera patienten till dermatolog för
ställningstagande till Roaccutanterapi.
Denna perorala retinoid, som har funnits
som akneterapi i ca 30 år, behandlar man
med i ca 6 månader och den kan ofta
läka ut akne. Det är ett licenspreparat på
grund av dess teratogena effekt och har
inga kända interaktioner Det har diskuterats om Roaccutanterapi skulle kunna
ge depressioner, men studier har inte gett
något stöd för ett samband.
Nedstämdhet är vanligt både vid
akne och hos ungdomar överhuvudtaget. Bestående ärrförändringar uppstår
framför allt vid nodulocystisk akne,
men förekommer även vid lindrigare
lesioner, framför allt vid obehandlad
långvarig akne. För att förhindra ärr ska
man således sätta in tidig akneterapi och
fortsätta med detta tills utläkning sker,
oftast i 20-årsåldern. P-piller kan övervägas om det för övrigt finns behov för det,
men har en långsamt insättande (ca ½ år)
effekt och ska vägas mot den trombemboliska risken. Bäst studerat är Yasmin,
men risken för blodproppar är minst vid
P-piller av äldre typ. Det finns idag ingen
ljus-/laserterapi som kan rekommenderas
med tanke på den mycket måttliga effekten och höga kostnaden. Dietens betydelse vid akne har studerats (framför allt
med avseende på glukemiskt index och
insulinets testosteronliknande effekt),
men idag finns ingen aknediet som har
hållit måttet vid epidemiologiska studier.
Rosacea (2) förekommer hos 2–10% av
vuxna och även här domineras terapin för
en stor del av patienterna av tetracykliner, trots att man vid denna sjukdom inte
har någon känd orsakande/försämrande
bakterie. Den viktigaste differentialdiagnosen till rosacea är akne i vuxenåldern. Rosacea sitter dock mer centralt
i ansiktet, inte utanför ansiktet och har
distriktsläkaren 2 • 2012
29
�
Vanliga hudsjukdomar
ofta försämringsfaktorer: solförsämringar
är vanligast, men även t.ex. starka kryddor, alkohol, stress, krämer, tvålar m.m.
Även om genesen till rosacea är okänd,
räknas det huvudsakligen som en inflammatorisk sjukdom. Ytterligare belägg för
detta är det relativt nya perorala läkemedlet Oracea, som innehåller 40 mg
doxycyklin i slow-release-beredning och
som har samma effekt vid papulopustulös
rosacea som högdostetracykliner. Dock
är normaldosen 1 tablett á 40 mg under
MIC-värdena för samtliga undersökta
bakterier och därför får man inga biverkningar i form av underlivscandida eller
gastrointestinala symtom (förekommer
annars vid övriga tetracykliner hos ca
30% av patienterna).
Vid rosacea har man aldrig fört någon
resistensdiskussion och huruvida det är
nosologiskt bra eller dåligt med en subMIC-dos av ett antibiotika får framtiden
utvisa. Indikationen för Oracea är typ
2-rosaeca (papulopustulös), där utvärtes metronidazol (Rosazol eller Rosex)
eller azelainsyra (Finacea) inte hjälper.
De senare är dock förstahandsmedel vid
lindrig-måttlig rosacea, och kan/bör även
kombineras med peroral terapi, men
många rosaceapatientern har på grund
av sin känsliga hud svårt att tåla utvärtes
terapi.
Av de olika möjliga försämringsfaktorerna bör man iaktta viss försiktighet
med solande, beträffande övriga faktorer
endast det patienten själv märker som
försämrande agens. Vid typ 1-rosacea
(erytematös-telangiektatisk) har man i
regel dålig effekt av farmaka. Vid långvariga besvär av enbart erytem/telangiektasier rekommenderas dessa patienter i
stället laserterapi privat med lasrar aktiva
för blodkärl. Sedan hösten 2011 finns ett
receptfritt utvärtes metronidazolpreparat,
Rosazol (minsta förpackningar receptfri), mot papulopustulös rosacea. Det är
anmärkningsvärt att ett utvärtes antibiotika blir receptfritt och att Sverige (!) är
det första landet som godkänner detta,
men 30 års användning har givit mycket
få bieffekter och inga kända resistenta
30 distriktsläkaren 2 • 2012
fall, även om enstaka fall av resistensuppkomst finns beskrivna vid peroral
metronidazolterapi.
Patienter med
svårare handeksem
är ofta mycket tåliga,
med erfarenheten
att ”ingenting ändå
hjälper”.
Handeksem (3) är ytterligare en av våra
folksjukdomar med en årlig prevalens på
över 10%. Det är delvis fortfarande en
”klass-” och genussjukdom, med en klar
övervikt av lågutbildade kvinnor. Tidigare var nickelallergi en dominerande
orsak till handeksem. Efter EUs nickeldirektiv om deklaration av innehåll i oäkta
smycken har nickelallergiförekomsten
halverats hos unga kvinnor. I Danmark
som var 10 år tidigare med ett direktiv
är allergin ytterligare lägre. Idag är atopi
den viktigaste faktorn för uppkomst av
kroniskt handeksem. Detta gäller framför
allt vid ”olämpliga” val av yrken/hobbys
(så kallad irritativ eller toxisk effekt), som
mekaniker, lokalvårdare, frisörer, köksarbete, vissa vårduppgifter o.d., men kan
även uppstå hos atopiker utan irriativ
påverkan.
Patienter med svårare handeksem är
ofta mycket tåliga, med erfarenheten att
”ingenting ändå hjälper”. Standardbehandlingen är mjukgörande krämer flera
gånger dagligen och gr III-steroidkrämer.
Förstahandsmedel av det senare är oftast
Eloconkräm en gång dagligen i minst 2
till 3 veckor vid besvärligt eksem. Risken
är större för underbehandling med steroider än det motsatta och underhållsbehandling kan ofta vara gr III-steroid
ca 2 gånger per vecka. Patienter med
långvarigt handeksem i många månader
eller terapiresistent eksem bör remitteras till hudspecialist. Dels bör man vid
kroniskt handeksem utföra ett epikutantest, lapptest, för att utesluta kontaktallergi. Ett alternativ till test kan i vissa
fall vara så kallad egentest/brukstest, där
patienten markerar en yta på 2 x 2 cm
på överarmens insida. På detta område
smörjer man sen den misstänkta krämen/
parfymen etc. två gånger dagligen i upp
till 3 veckor. Får man inget eksem inom
denna tid är kontaktallergi osannolikt.
Testet kan förstås bara utföras på ämnen
som är tänkta att sitta kvar på huden, ej
med rengöringsmedel, oljor, lösningsmedel o.d. Ofta provar hudmottagningarna
vid handeksem med terapitillägg med
UV- eller Bucky-terapi (”gränsröntgen”).
Peroral terapi (t.ex. interna steroider,
Neotigason, Sandimmun, Methotrexat)
har ofta haft dålig effekt eller oacceptabla
biverkningar.
Nu finns det dock sedan ett par år en
ny välstuderad peroral retinoid mot medelsvåra-svåra terapiresistenta handeksem:
Toctino. Det är – liksom Roaccutan –
ett licenspreparat för hudläkare, eftersom
retinoider är fosterskadande. Nackdelen
med att preparatet troligen inte kommer
att registreras är dock att det därmed inte
får aktivt marknadsföras. Vilket i detta
fall är beklagligt eftersom det i stora
studier är visat att >50% av långvariga
terapiresistenta handeksem läker ut på
3–6 månaders terapi med Toctino. Förutom fosterskador ses en lätt blodfettsstegring och hos 20% av patienterna en
övergående huvudvärk. Vid recidiv kan
preparatet återinsättas och har då oftast
samma goda effekt som vid tidigare
terapi. Licens beviljas bara till hudläkare
vid handeksem, men troligen har preparatet även effekt vid andra eksem och
möjligen vid psoriasis.
Den senare folksjukdomen är en vanlig
differentialdiagnos till handeksem. Skillnaden mellan sjukdomarna är att man
vid handeksem ofta har små vesikler (millimeterstora vattenblåsor, som patienten
relativt lätt noterar) framför allt mellan
fingrarna, medan man vid handpsoriasis kan sakna vesikler och mer har en
torr, fjällig hud med sprickor. En annan
åkomma med fjällig hud i handflatorna
är tinea, då man ofta samtidigt har fjällande hud på fotsulorna och diagnosen
lätt ställs med svampodling. Handpsoriasis svarar ofta dåligt på gr III-steroid.
Daivobetsalva kan provas, men ofta har
feta salvor bäst effekt och UV-behandling eller peroral terapi med Neotigason
eller Methotrexat kan vara aktuellt. En
annan differentialdiagnos till handeksem är pustulosis palmoplantatis, PPP,
med varblåsor i handflator/fotsulor. Det
är en psoriasisassocierad sjukdom, som
nästan uteslutande drabbar rökare. Vissa
kan lindras av gr III-steroider, men även
här blir UV-terapi eller peroral terapi
(Neotigason/Methotrexat/Sandimmun)
aktuellt.
Ovanstående tre hudsjukdomar är
exempel på folksjukdomar, där man idag
kan göra mycket för att lindra patientens
symtom. Distriktsläkaren måste oftast
ta första stöten och kan i de flesta fall
helt sköta patienterna, även om de olika
behandlingarna idag kan vara svåra att
hålla aktuella och diagnostiken inte alltid
är lätt. Många patienter går dock vidare till
hudspecialist och den mer specialiserade
terapin vid dessa sjukdomar, är även svår att
hålla helt aktuell för många hudspecialister.
Referenser:
1. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V, Dreno
B, Kang S, Leyden JJ, et al. New insights
into the management of acne: an update
from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol.
2009;60(5 Suppl):S1-50.
2. Webster GF. Rosacea: pathogenesis and
therapy. G Ital Dermatol Venereol. 2011
Jun;146(3):235-41. Review.
3. Hand dermatitis/eczema: current management strategy. Sehgal VN, Srivastava G,
Aggarwal AK, Sharma AD. J Dermatol.
2010 Jul;37(7):593-610. Review.
Mats Berg
Docent/överläkare, verksamhetschef
Hudkliniken Sörmland
FoU-centrum Sörmland och
Uppsala Universitet
ANNONS
Sjuk eller frisk?
Sjuk till motsatsen bevisats
Ord beskriver inte bara verkligheten, de skapar den också. Varje reklammänniska med självrespekt
vet att om man ska skapa ett starkt varumärke är det viktigt med en positiv berättelse. Finns det
ingen, får man hitta på en. Idrottspsykologer vet att segern kommer lättare till den som för sitt inre
ser sig själv längst upp på prispallen. När man tar det första steget vet man redan hur
loppet kommer att sluta. Det gäller bara att hålla sig på banan.
I
nom hälsosektorn är det precis
tvärtom. Här tävlar experterna i att
måla upp skräckvisioner om hur illa
det kommer att gå för oss om vi röker för
mycket, motionerar för lite, avstår från
screening eller slutar ta våra förebyggande
mediciner. Fokus ligger på risken vi alla
löper: att dö och – dessförinnan – drabbas av invalidiserande sjukdom. Budskapet är att det är vårt eget ansvar att agera
innan det är för sent.
Mantrat är att även om vi mår bra
idag, måste vi tänka på allt ont som kan
drabba oss i morgon och anpassa vårt
beteende efter det. Allt sker i bästa välmening, förstås. Det handlar ju om att
stoppa fetmaepidemin, minska överdödligheten i livsstilssjukdomar och få ner
antalet som lider av kroniska sjukdomar.
Men tänk om dessa ständiga negativa
berättelser i själva verket är skadliga? När
läkarvetenskapen framställer oss alla som
patienter, beroende av kontroller och
läkemedel, kanske vi förlorar tron på att
vi själva kan påverka utfallet.
Som familjeläkare/distriktsläkare får
jag dagligen reklam för nya läkemedel
eller informationsmaterial från patientföreningar som vill öka fokus på just
deras sjukdom. I båda fallen är syftet att
skapa berättelser och bilder i huvudet på
mig som mottagare. Målet är att jag ska
förstå hur viktigt det är att jag ändrar
mitt beteende och börjar skriva ut ett
särskilt preparat eller leta efter symtom
på en viss sjukdom.
En av de bilder som gjort starkast
intryck på mig fick jag redan på 1990talet. Det var morgon och jag hade just
fått det senaste informationsbladet från
Osteoporosföreningen, som arbetar för att
32 distriktsläkaren 2 • 2012
sprida kunskap om benskörhet. Många av
de 550 000 danskar som enligt föreningen
lider av benskörhet vet nämligen inte om
det. På skriftens framsida fanns en teckning som fångade min uppmärksamhet.
Den svart-vita bilden föreställde en slank,
förmodligen medelålders kvinna som stod
framför en spegel. Hon hade svart pageklippt hår och en lång mönstrad kjol. Det
var inte orimligt att föreställa sig att hon
var modell av något slag.
Det förvånande var att den hon såg i spe-
geln inte var henne själv, utan en äldre
kvinna med böjd rygg och med blicken
skamset sänkt mot golvet. Den historia
som bilden berättade drabbade mig både
som läkare och som medelålders kvinna.
Som läkare undrade jag om det var rimligt att jag skulle förväntas förmedla till
en person som kanske kommit till mig
för en banal och övergående krämpa att
hon riskerar råka ut för benbrott om
tjugo eller trettio år. Som kvinna mitt i
livet kunde jag identifiera mig med kvinnan på bilden, trots att jag själv inte var
någon slank fotomodell.
Tänk om jag själv en dag skulle bli en
av de 550 000 ”drabbade”? Uppenbarligen var det här något jag borde ta på
allvar. Under den här perioden talades
det mycket om att kvinnor i övergångsåldern borde sättas på hormonbehandling för att förebygga senare sjukdom.
Senare studier har ju visat att hormoner
inte är så harmlösa som man trott, men
då kände jag mig träffad. Att låtsas som
ingenting var inte försvarbart. Det kunde
sluta med att jag själv en dag fick stå där
och skämmas för att inte ha tagit ansvar
för min framtid.
Min självbild fick sig en reva. Även om
jag egentligen kände mig pigg och frisk,
och statistiskt sett hade alla förutsättningar för ett gott liv i många år framöver,
fick jag nya bilder på näthinnan. Skulle
jag bli en börda för min familj? Skulle
man tvingas köra runt mig i rullstol bara
för att jag struntat i att förebygga problemen medan tid var? Budskapet var
kristallklart: Så går det för en kvinna om
hon inte... Det var upp till mig att fylla
i resten, till exempel: tar hormoner, äter
mediciner mot benskörhet, byter livsstil,
ser till att få en röntgen, börjar jympa
eller dricker mer mjölk. Och så vidare.
Jag hade själv blivit inbjuden till det
”medicinska rummet”. Framtidsperspektivet hade förskjutits. Föreställningen om
ålderdomen som en möjlighet till utveckling, där äldre personer är en samhällsresurs i kraft av livserfarenhet och klokskap,
var borta. I stället var det ”äldrebördan”
jag såg, med förfall och skröplighet. Och
jag var en del av den!
Begreppet medikalisering – att allt fler
medborgare görs till patienter – fick en
konkret innebörd. Själv kände jag mig inte
sjuk, men helt klart bekymrad. Och om
jag skulle få gjort en skelettröntgen och
resultatet visade att jag måste äta medicin
– ja, då skulle jag ju bli en patient.
För inte så länge sedan brukade man
på skämt säga att en frisk person är en
person som inte undersökts tillräckligt
noga. Idag är det inte längre ett skämt,
utan fullaste allvar. Kontroller, screeningar och hälsoundersökningar av alla de
slag har medfört en explosion av antalet
personer som inte är ”helt friska”.
Erbjudandena ges förstås i bästa välmening, för att fånga upp personer som
riskerar att bli sjuka längre fram. Genom
att upplysa om riskerna är tanken att
individen ska förmås lägga om livsstilen
eller börja ta förebyggande medicin. Om
sanningen ska fram blir lösningen oftast
det senare, eftersom dåliga vanor inte är
så lätta att bryta.
För en del fungerar metoden säkert.
Men vad är priset för att låta oss alla
mätas enligt medicinsk skala, som visar
att de flesta av oss inte håller måttet? För
vem skulle inte ha nytta av att gå ned
lite i vikt, få lite bättre flås, justera ner
det dåliga kolesterolet eller bromsa en
långsam urkalkning av skelettet?
Det jag skriver kanske får det att verka
som om jag är emot medicinska framsteg
och förebyggande åtgärder överhuvudtaget. Så är det inte alls. Jag ser ständigt
exempel på att fler och fler överlever
cancer och hjärtsjukdom, patienter som
för bara några år sedan skulle haft en
betydligt sämre prognos. Prevention är
självfallet den bästa metoden att undvika
sjukdom eller att se till att en sjukdom
inte förvärras. Det finns en stor potential
i barnvaccinationer och samhällsåtgärder
som gör det lättare att leva hälsosamt,
likväl som i att genom att hålla kontroll
på kroniska sjukdomar hindra senare
komplikationer.
Min kritik handlar speciellt om den sor-
tens förebyggande insatser som riktar
in sig på att hitta fel hos individen och
som gör prevention till ett individuellt
problem som ska lösas i läkarens mot-
tagningsrum. Som en del av hälso- och
sjukvården måste vi läkare vara redo att
ifrågasätta vår egen praxis och vara medvetna om att de negativa berättelser vi
förmedlar har en stor påverkan.
Jag vet att många inte håller med mig.
Idag anses det att vi måste bli bättre på
att förebygga sjukdom, oavsett vilken typ
av prevention det handlar om. Att ifrågasätta detta uppfattas som att man sätter
käppar i hjulet, eftersom kritik i media
brukar leda till färre deltagare.
För en tid sedan satt jag i en panel med
en ledande företrädare för en patientförening. Han förstod inte alls vad jag
menade. Hans roll var naturligtvis att
kämpa för de sjuka, och ur det perspektivet var det värt att rädda en person,
även om det betydde att tio eller hundra
friska skulle riskera obehag, skador eller
överbehandling.
Det slog mig att i en tid när så många
kämpar för de sjuka – när varje sjukdom
har sin egen förening – behövs det också
någon som står upp för rätten att vara
frisk. Att någon ser på saker och ting ur
de friskas perspektiv och ifrågasätter hur
rimligt det är att man ska leva i många
år med en sjukdom innan man faktiskt
blir sjuk, vilket blir fallet när man ska
behandla en ökad risk.
För det är svårt för den enskilde att
orientera sig, när allt fler patientföreningar kräver tester och preventionsinsatser för just deras sjukdom. Var och en av
dessa undersökningar kan visserligen leda
till att framtida sjukdomsrisk upptäcks,
men också till att skapa ”sjukdom” där
det inte finns någon.
Som påtryckargrupper som slåss för sina
medlemmars bästa har patientföreningar
ett enormt inflytande idag. Nu när vi
allt mer ska sätta ”patienten i centrum”,
varför inte starta Patientföreningen för
friska? Även om det inte är så många
friska kvar, skulle en sådan förening
kunna kämpa för att det ska vara tillåtet
att känna sig frisk även om det inte har
verifierats medicinskt. Det ska vara okej
att säga nej till en undersökning om det
är tveksamt ifall nyttan uppväger olägenheterna. När en kvinna efter moget övervägande beslutar att avstå från screening
ska det inte ses som något skambelagt.
Patientföreningen för friska ska också
verka för att vi ska slippa bli pådyvlade
tvivelaktiga diagnoser på det som egentligen är normaltillstånd. En typ av diagnoser som blir allt vanligare, och som
skapats för att bredda marknaden för
läkemedel. Ett av de senaste tillskotten
i denna flora är PMDS (premenstrual
dysforic syndrome) som fem procent av
alla kvinnor ”lider” av. Åtminstone i Sverige, där det danska läkemedelsföretaget
Lundbeck marknadsför ett särskilt antidepressivt piller för just dessa kvinnor.
Patientföreningen för friska ska
påminna om att diagnoser låser fast oss
i mönster där vi blir offer som ska räddas
genom medicinens försorg. I stället måste
vi få stöd att behålla huvudrollen i våra liv
och tron på att även när vi blir sjuka är vi i
stånd att ta kommandot – på gott och ont.
Det kanske finns hundratusentals som
är friska utan att veta om det!
Lotte Hvas
Seniorforsker, praktiserende læge, dr.med.
Forskningsenheden for Almen Praksis
Center for Sundhed og Samfund
Øster Farimagsgade 5
Postboks 2099, 1014 København K
[email protected]
http://almenpraksis.ku.dk/
medarbejdere/lotte
Översättning från danska: Michael Lövtrup
Artikeln(krönikan) har publicerats i
Politiken 2011-11-28
distriktsläkaren 2 • 2012
33
Bokrecension
Medicin på webben
N
är primärvårdens journaler
började datoriseras i början på
1990-talet var webb och internet tämligen okända begrepp. Det fanns
många mer eller mindre fantasifulla farhågor kring hur datoriseringen av patientjournaler skulle leda till stora problem.
Patienternas pappersjournal, oftast samlade i en trist brungrå mapp, var på något
sätt en väsentlig del av patientens identitet. Något som man inte kunde tänka
sig att det skulle kunna återskapas på en
dataskärm.
Numera finns knappast någon känd
förespråkare för att återgå till pappersjournaler. Det vore dessutom i det närmaste omöjligt. För oss som varit med
om den kulturrevolution som beskrivs
ovan har det oftast handlat om att lära sig
alltmer av vad den datoriserade världen
innehåller. För den yngre generationen
Medicin på webben
En internetguide för svensk sjukvård
Fredrik Settergren
Studentlitteratur, 2011
ISBN: 978-91-44-07027-8
distriktsläkare, till vilken bokens författare torde kunna sälla sig, verkar kontakterna med den datoriserade världen redan
ANNONS
i småbarnsåldern vara lika naturliga som
att man förr byggde med LEGO eller
lekte med modelljärnvägar.
Boken är tänkt som en internetguide
för den som vill lära sig mer om hur man
hämtar information på nätet. Det råder
knappast någon brist på möjligheter till
att inhämta information – snarast problem med att hitta rätt och arbeta mer
systematiskt i sitt sökande. Möjligen har
författaren, av naturliga skäl, ibland haft
lite svårt att avgränsa sin målgrupp. En
del av informationen förefaller vara något
för elementär även för den mest oerfarne
dataanvändaren. I det stora hela är det
dock en lärorik bok med många tips
och uppslag kring hur man kan använda
internet på ett bra sätt i vårdarbetet.
Christer Olofsson
Sekreterare, DLF
ANNONS
ANNONS
Krönika
UEMO – vad är det?
S
om ny styrelserepresentant har jag
hamnat i förkortningarnas paradis. DLF har man ju genomskådat
och SLF, men det får ju inte blandas ihop
med SLS, vilket är lätt gjort.
Och vad är då UEMO? Union Européenne des Medecins Omnipraticiens/
Medécins de Famille. Det vill säga en
sammanslutning av europeiska läkare i
primärvården. Man skulle ju önska att
man kunde skriva europeiska specialister
i allmänmedicin, men vi är inte specialister i alla länder. Nästa förkortning att
lära sig blir UEMS (Union Europenne
des Medécins Specialistes), organet för i
hela Europa godkända specialiteter. För
att göra det lite krångligare har danska
distriktsläkare valt att enbart jobba inom
CPME där de europeiska läkarförbunden
diskuterar gemensamma frågor. Till min
förvåning är en engelsk GP inte specialist
hur aktad han/hon än är, och jag har fått
intrycket av att de inte är så intresserade,
de skyller på att deras politiker inte anser
att det är viktigt.
konferencieren att UEMO-delegaternas
namn var alltför svåruttalade för att kalla
upp oss på podiet. Fint folk var inbjudna
och Hälsovårdsministern kunde tyvärr
inte komma, det var visst nån regeringskris. Han ringde och hälsade i alla fall
och meddelade sin avgång. Sen samlades
ett hundratal nyutexaminerade läkare
framför scenen och efter att fått höra den
moderna versionen av den Hippokratiska
eden på fyra språk skyndade sig delegaterna rörda tillbaka till mötet och var
effektiva i olika arbetsgrupper.
UEMO har en styrelse, ledamöterna väljs
Via DLF kommer det ut en enkät så små-
på fyra år, och just nu är presidenten och
generalsekreteraren ungrare, Ference
Hajnal och Renata Pap. Vi var i november på möte med UEMO i Turin. Turin
var Italiens första huvudstad efter enandet
för 150 år sedan och jubiléet har firats hela
året över hela landet, så efter de inledande
mötesförhandlingarna var vi inbjudna till
Kirurg- och Tandläkarföreningens festligheter (FNOMCeO). Något ironiskt,
eftersom UK hade föreslagit att vi skulle
korta lunch- och kafferaster för att bli
effektivare i vårt arbete, sitter vi alltså i en
teaterlokal och tittar på diverse honoratiores som kallas upp på scen och alla ska
säga något kortfattat. Tack och lov ansåg
Fortbildning och hur mäta hur vi behåller
vår kompetens? ST-utbildning, läkarlegitimation som gäller i hela EU? Primärvården som spindeln i nätet för multisjuka?
EU-parlamentet vill gärna veta hur de
olika europeiska länderna använder IT
och läkarnas inställning till det. UEMO
vill gärna att EU vänder sig till UEMO
som remissinstans när det gäller primärvård, så ledningen har åtagit sig att administrera detta så kallade SMART-projekt.
ningom. EU som har en önskan att våra
recept ska gälla i hela EU-området har
remitterat den frågan till diverse instanser,
bl.a. UEMO, som skickat frågan vidare
till sina medlemsorganisationer. DLFstyrelsen svarar, så där slipper ni ytterligare en enkät.
Det blev en livlig diskussion i arbetsgruppen. Innebär detta att en läkare i
Luxemburg kan skriva ut cannabis, som
är förbjudet där, till en patient att hämta
ut i Holland? Vad jag kan se av remissfrågan gäller receptskrivande ett begränsat
antal preparat och det är väl tur. Portugal berättade att fram till att man införde
dataskrivna recept kunde sedan länge
döda doktorer fortfarande ordinera medicin. Däremot klarade de tydligen inte av
att lära sig skriva på tangentbord i sitt
avlidna tillstånd.
Mer och mer bestäms från Bryssel och
det kan man ha åsikter om, men framför allt försöka påverka. UEMO har en
tjänsteman stationerad där för att bevaka
primärvårdsfrågor. Vi kan hjälpa till
genom att höra av oss till svenska EUparlamentariker.
Spännvidden är enorm mellan primärvårdens organisation i våra olika länder
och det är kanske något som vi kan återkomma till. Utbildningstiden till primärvårdsläkare varierar mellan tio dagar
(Turkiet) och våra nordiska länders fem
år. En holländsk ”nippertippa” antydde att
vi var lite tröga som inte klarade av att bli
färdiga på tre år. Jag anser att det är viktigt att alla grundspecialiteter har samma
utbildningslängd annars är det risk att primärvårdsläkarna ses som ett B-lag.
Så bestämde vi att ”UEMO was pleased
to convene a joint statement of AEMH,
CEOM, CPME, EANA, EJD, FEMS,
UEMO and UEMS who unanimously
support the introduction of Family Medicine” och det var för många förkortningar
för att klara av att genomskåda den här
gången.
Till slut kom WONCA (och vill ni veta
vad den förkortningen står för får ni gå in
på deras hemsida, för det var för långt att
skriva ut men de hör ihop med SFAM och
SLS) tillsammans med ”European forum
for primary care”, EFPC, och föreslog att
våra tre organisationer ska lobba tillsammans i gemensamma frågor.
Agneta Sikvall
Vice ordförande, DLF
distriktsläkaren 2 • 2012
37
DLFs styrelse
�
�
ORDFÖRANDE
Britt Bergström
VC Kungshöjd
Otterhällegatan 12a
411 18 Göteborg
Mobil: 070-350 35 06
E-mail: [email protected]
Ove Andersson
Strama Uppsala län
Inf. kliniken
Akademiska sjukhuset
751 85 Uppsala
Tel: 018-611 90 02, Mobil: 070-567 91 89
E-mail: [email protected]
�
Anna Segernäs Kvitting
VC Ekholmen
Ekholmsv. 7, 589 29 Linköping
Tel: 073-364 14 30
E-mail: [email protected]
VICE ORDFÖRANDE
Agneta Sikvall
Åby Vårdcentral
Katrinebergsgatan 2, 413 21 Mölndal
Tel: 031-86 27 50
Fax: 031- 86 27 07
E-mail: [email protected]
�
Svante Svenson
Fålhagens vårdcentral
Säbygatan 5, 753 23 Uppsala
Tel: 018-18 34 40
Fax: 018-14 21 55
E-mail: [email protected]
SEKRETERARE
Christer Olofsson
Kallinge vårdcentral,
Gjutarevägen 1-3, 372 50 Kallinge
Tel: 070-563 70 93
Fax: 0457-73 17 75
E-mail: [email protected]
�
�
Ulf Wahllöf
Norrlandskliniken Hälsocentral
Glimmervägen 5e, 907 40 Umeå
Mobil: 070-329 17 72
Fax: 090-343 55 62
E-mail: [email protected]
KASSÖR
Anders Nilsson
Täby CentrumDoktorn
Attundafältet 14, 183 34 Täby
Tel: 070-538 98 04
Fax: 08-638 98 08
E-mail: [email protected]
KANSLI
Anne-Marie Johansson
Sveriges läkarförbund
Box 5610, 114 86 Stockholm
Tel: 08-790 33 91
Fax: 08-790 33 95
E-mail: [email protected]
ÖVRIGA LEDAMÖTER
�
V al b eredningen
Björn Widlund (sammankallande)
VC Sjöbo, Björkvägen 3, 275 31 Sjöbo
Tel: 076-266 48 04, Fax: 0416-49 77 37
E-mail: [email protected]
Eva Fägerskjöld
Fjällbruden 44, 424 50 Angered
Mobil: 0705-74 86 20
E-mail: [email protected]
Rune Kaalhus
Läkargruppen, Källgatan 10, 722 11 Västerås
Mobil: 073-662 40 50, Fax: 021-18 55 78
E-mail: [email protected]
Utgivningsplan för tidningen Distriktsläkaren 2012
Nummer
ManusstoppUtgivningsdag
Nr 3__________________________________________ 9 maj____________________________________________20 juni
Nr 4________________________________________ 15 augusti_____________________________________ 26 september
Nr 5_________________________________________3 oktober_____________________________________ 14 november
Nr 6_______________________________________ 12 november____________________________________ 20 december
38 distriktsläkaren 2 • 2012