Transcript Handeksem– en folksjukdom med

Handeksem – en folks
birgitta meding, Karolinska institutet, Stockholm
SAMMANFATTNING
Handeksem förekommer hos
omkring 10% av befolkningen
i arbetsför ålder. Prevalensen
är högst hos unga kvinnor.
Debuten sker ofta tidigt i livet
och prognosen är ogynnsam,
med risk för kronisk utveckling.
Handeksem är den vanligaste
arbetsrelaterade hudsjukdomen. Ofta samverkar flera
faktorer till uppkomsten av
handeksem. En viktig riskfaktor
är exponering för hudirriterande ämnen, i synnerhet
våtexponering, som är vanligt i
många yrken, t ex frisör, kock,
bagare, städare och många
vårdyrken. Kontaktallergi är
en annan riskfaktor.
Personer som har haft
atopiskt eksem har en 2–3
gånger ökad risk att utveckla
handeksem. Även andra egenskaper hos individen har
sannolikt betydelse. Handeksem kan påverka välbefinnande
och arbetsförmåga. Ett snabbt
omhändertagande är gynnsamt
för prognosen och utredning
hos hudspecialist med epikutantest bör göras frikostigt.
Det är angeläget att patienten
blir förtrogen med sin sjukdom
och finner dagliga rutiner för
behandling och för att reducera hudskadande exponering.
BIRGITTA MEDING
docent, Enheten för arbets- och miljödermatologi, Institutet för miljömedicin (IMM),
Karolinska institutet, Stockholm.
kontaktadress:
Birgitta Meding
Enheten för arbets- och miljödermatologi
Institutet för miljömedicin (IMM)
Karolinska institutet
Norrbacka, 3 tr
SE 171 76 Stockholm
[email protected]
36 
allergi i prak x sis 1/2010
H
andeksem är en sjukdom med hög
prevalens och är mest frekvent
hos unga vuxna. Handeksem är
den vanligaste arbetsrelaterade hudsjukdomen. Händerna är våra viktigaste
arbetsredskap och de utsätts för
exponering i många verksamheter. När
händerna inte fungerar på ett normalt
sätt påverkas både arbetsförmåga och
välbefinnande.
Förekomst
Ett aktuellt handeksem, definierat som
handeksem vid något tillfälle under de
senaste 12 månaderna, förekommer hos
cirka 10% av den vuxna befolkningen i
yrkesverksam ålder (1). Sjukdomen är
vanligare hos kvinnor än hos män och
vanligare hos yngre individer jämfört
med äldre, se figur 1. Resultat från flera
stora svenska studier och även från
folkhälsoenkäter och miljöhälsoenkäter
under senare år ger en likartad bild
vad gäller förekomst av handeksem.
En jämförelse över tid har gjorts i en
enkätbaserad studie (2). Man fann
att 1-årsprevalensen av handeksem i
befolkningen i Göteborg minskade från
11,8% till 9,7% vid undersökningar
utförda med samma metodik åren
1983 och 1996. En lägre sysselsättningsgrad på arbetsmarknaden vid
det senare mättillfället angavs som en
trolig förklaring till den lägre prevalensen
och indikerar att hudexponeringen i
arbetet är viktig för uppkomsten av
handeksem. Handeksemdebuten sker
överraskande ofta i unga år (3). I en
svensk studie fann man att 1-årsprevalensen av handeksem hos gymnasieelever
i åldrarna 16–19 år var 10% (4) och hos
danska skolungdomar i åldern 12–16 år
var 1-årsprevalensen 7,3% (5). Tidig
debut av handeksem vid atopiskt eksem
kan vara orsaken ibland, men förklarar
långt ifrån alla fall.
Endast en mindre andel av personer
med handeksem har kontinuerliga
symptom, hos de flesta har sjukdomen
ett fluktuerande förlopp med perioder av
symptomfrihet eller åtminstone förbättring (6). Det är vanligt med säsongsvariation. De flesta patienter blir förbättrade på sommaren, men det finns också
handeksem som försämras på sommaren,
i synnerhet sådana fall där vesikler
dominerar den kliniska bilden.
Långtidsprognosen vid handeksem
har studerats. I ett svenskt populationsbaserat handeksemmaterial gjordes en
uppföljning med enkät efter 15 år (7).
44% hade fortfarande aktiv eksemsjukdom vid tiden för uppföljningen. 66%
hade haft symptom under någon period
av uppföljningstiden. De flesta upplevde
dock en förbättring, vilket kan tyda på
att man med tiden lär sig hantera sin
sjukdom och på en anpassning till ett liv
med handeksem. I selekterade material
finner man ytterligare sämre prognos.
Av personer som anmält hudsjukdom
som arbetsskada uppgav 70% fortfarande aktiva besvär vid en 12-årsuppföljning (8). I en dansk studie fann man
att 1 år efter arbetsskadeanmälan av
handeksem hade 25% fortfarande svåra
besvär, 41% var förbättrade och 34%
hade måttliga eller lättare besvär (9).
Handeksem är således en sjukdom
med hög risk för utveckling till ett
kroniskt tillstånd, vilket man bör ha i
åtanke vid handläggning av patienter.
I en dansk studie från 2009 har en
uppföljning gjorts av handeksempatienter 6 månader efter första besöket hos
hudspecialist (10).
Svårighetsgraden av handeksemet
skattades av patienterna vid baseline och
vid uppföljningen med hjälp av en enkät
och en tidigare validerad fotografisk
guide. Medianen av patientfördröjning,
definierad som tiden från debut av
symptom till första besöket hos allmänläkare, var 3 månader. Medianen för
sjukvårdsfördröjning, definierad som
tiden från första besöket hos allmänlä-
sjukdom med dålig prognos
Det är vanligt att flera orsaker samverkar till uppkomsten av handeksem. Den viktigaste externa
riskfaktorn är sannolikt hudirriterande exponering, i synnerhet våtexponering. foto: colourbox.com
kare till första besöket hos hudspecialist,
var också 3 månader. I en logistisk
regressionsmodell ökade odds ratio för
en dålig prognos med faktorn 1,11 (95%
konfidensintervall (KI) 1,02–1,21) per
månad av patientfördröjning och 1,05
(95% KI 1,00–1,10) per månad av
sjukvårdsfördröjning. Författarna drar
slutsatsen att det föreligger ett samband
mellan dålig prognos vid handeksem och
ett fördröjt omhändertagande i vården.
Konsekvenser vid handeksem
samma storleksordning som vid t ex
astma (14), med inverkan på både
funktion och upplevande.
Flera samverkande orsaker
Det är vanligt att flera orsaker samverkar
till uppkomsten av handeksem. Man
finner t ex ofta att det förekommer
exponering både för hudirriterande
ämnen och kontaktallergen samtidigt.
Dessutom är egenskaper hos individen
av betydelse. Den viktigaste externa
riskfaktorn är sannolikt hudirriterande
exponering, i synnerhet våtexponering,
som är vanligt i många arbetssituationer
men också på fritiden, t ex vid hushållsarbete och skötsel av små barn. Omfattningen av vattenexponering för händerna
i arbetet har studerats i befolkningen i
Stockholm (15). 19% rapporterade
vattenexponering mer än 1/2 tim per dag
eller mer än 10 gånger per dag. Vattenexponering var vanligare hos kvinnor än
hos män och yngre uppgav mer exponering än äldre. Även i samma yrken var
kvinnor mer exponerade än män, vilket
s
En kronisk sjukdom som handeksem
medför givetvis behov av sjukvård.
Studier visar att 65–70% av personer
med handeksem besöker läkare åtminstone vid något tillfälle (6, 11). I vissa
typer av arbeten kan ett besvärligt
handeksem påverka arbetsförmågan.
I vilken utsträckning sjukskrivning blir
aktuell beror givetvis på förhållanden på
arbetsmarknaden och regler i sjukvårdsförsäkringen. I en äldre populationsbaserad svensk handeksemstudie uppgav
drygt 20% att de någon gång varit
sjukskriva under minst 7 dagar för sitt
handeksem (6). I senare studier finner
man mindre andel sjukskrivna. Ibland
blir arbetsbyte aktuellt, t ex i yrken som
frisör, kock, kallskänka, bagare, städare.
I populationsbaserade studier från
Sverige och Danmark har arbetsbyte
på grund av handeksem rapporterats av
8% (6, 11). Vid en långtidsuppföljning
av personer som anmält hudsjukdom
som arbetsskada uppgav 82% att
sjukdomen medfört någon form av
förändring av arbetssituationen (8).
Som vid andra kroniska sjukdomar ser
man att livskvaliteten påverkas hos
personer med handeksem. Redan innan
begreppet hälsorelaterad livskvalitet
(HRQoL) var etablerat tillfrågades i en
studie personer med handeksem om sina
upplevelser av sjukdomen (6). Inverkan
rapporterades i hög frekvens på dagliga
aktiviteter både i arbetet och på fritiden,
sömn, humör och sociala kontakter. Ett
flertal studier av HRQoL vid handeksem
har publicerats (12–14). Man har funnit
en inverkan på HRQoL vid handeksem av
allergi i prak x sis 1/2010  
37
tyder på att arbetsuppgifterna inte är de
samma för kvinnor och män. Fritidsexponering för vatten har rapporterats i en
annan studie och resultaten tyder på att
även denna är omfattande (16). Anmärkningsvärt är att hög exponering på
arbetet förefaller att samvariera med hög
exponering på fritiden.
Det finns endast ett fåtal studier
publicerade där förekomst av handeksem
har studerats i relation till kontaktallergi i
allmänbefolkningen (17, 18). Att
genomföra epikutantest av stora urval
från befolkningen innebär praktiska
svårigheter och höga kostnader. Kontaktallergi hos handeksempatienter har
däremot beskrivits i mängder av
publikationer och observeras frekvent i
den kliniska vardagen på varje hudmottagning.
En två- till trefaldig riskökning för
handeksem hos personer som haft
atopiskt eksem är väl dokumenterad i
flera stora studier (2, 3, 5, 19). I danska
epidemiologiska studier på tvillingar
tyder resultaten på att även andra
genetiska faktorer kan medföra ökad risk
för handeksem (18, 20). Filaggringenen
är viktig för normal utveckling av
hudbarriären. Man har funnit defekter,
s.k. nollmutationer, avseende filaggringenen hos omkring hälften av personer
med måttligt till svårt atopiskt eksem
(21, 22). I en framtid kan troligen
genetiska tester ge ledning när det gäller
prognosbedömning vid handeksem och
kanske även för terapi (23).
Det finns inga hållpunkter för att
16
14
12
%
8
6
4
2
0
Sannolikt har både hudirritation,
kontaktallergi och atopisk konstitution
bidragit till utvecklingen av handeksemet. Morfologin kan variera vid handeksem men kan inte heller med tillräcklig
stringens ligga till grund för specifika
diagnoser. Man ser för övrigt att
morfologin över tid ofta varierar hos en
och samma patient. Andra hudsjukdomar
lokaliserade till händerna kan ibland
innebära differentialdiagnostiska
problem, t ex psoriasis, pustulosis
palmoplantaris och svampinfektioner.
Utredning och  
behandling vid handeksem
Det finns inga evidensbaserade guidelines utarbetade för handläggning och
behandling av handeksem. En genomMan ser ofta att handeksem delas in i
gång av vetenskapliga artiklar om
olika typer baserade på diagnoser såsom
behandling av handeksem gjordes 2004
allergiskt kontakteksem, irritationseksem,
av EDEN (the European Dermato-Epideatopiskt handeksem, hyperkeratotiskt
miology Network) (24). Denna visade
handeksem, nummulärt eksem, vesikulos
att det fanns en brist på välgjorda,
m. fl. Det kan sannolikt vara av värde vid
tillräckligt stora behandlingsstudier.
den kliniska handläggningen att tänka sig
En grupp brittiska dermatologer
en sådan indelning för att kunna rikta
publicerade 2009 ett «consensus
rådgivningen till patienten. Ur vetenstatement» avseende handläggning av
skaplig synvinkel är det dock svårt att
kroniskt handeksem (25).
skapa tillräckligt stringenta kriterier för
Vid handläggning av handeksempatienen sådan indelning. I praktiken är det
ter är anamnesen av stor vikt. Den ska
vanligt att flera faktorer samverkar
innefatta frågor om atopisk konstitution
vid uppkomsten av ett handeksem.
och om hudexponering i arbetet och på
Ett illustrerande exempel kan vara
fritiden. Vid alla typer av handeksem är
följande: handeksem hos en frisör med
det väsentligt att reducera exponeringen,
frekvent våtexponering, kontaktallergi för
vilket i praktiken som regel innebär att
parfymämnen och atopiskt eksem i
våtexponeringen ska minskas. Det är
anamnesen. Vilken är den korrekta
viktigt att patienten blir uppmärksam på
handeksemdiagnosen i detta fall?
sambandet mellan exponering och
handeksem. Långt ifrån alla patienter inser
figur 1. 1-årsprevalens av handeksem i relation till ålder och kön (n=25778).
Data från nationella miljöhälsoenkäten 2007 (1).
detta intuitivt då det rör sig om förlopp
över timmar/dagar, där samband inte
16
alltid upplevs som självklart. Det är också
Män
Män
Kvinnor
viktigt att påpeka för handeksempatien14
Kvinnor
ten att det inte finns någon botande
terapi. Läkningen av ett handeksem är till
12
stor del beroende av en långvarig och
tålmodig strategi hos patienten.
10
Vid svårt eksem redan från debuten
bör handeksempatienten remitteras till
8
hudspecialist, även vid dåligt terapisvar
på kortisonkrämer, längre sjukskrivning
6
och misstanke om arbetsrelation. Vid
utredning av handeksem bör en epiku4
tantest hos hudspecialist göras frikostigt. Test med standardserie visar om
2
kontaktallergi föreligger mot de vanligast
förekommande allergenen. Patienten kan
0
genom testen få information om vad som
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-80
18-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-80
Ålder
underhåller och kanske orsakar hand-
%
10
kvinnor skulle ha mer ömtålig hud än
män, experimentella studier har gjorts.
Skillnaderna mellan könen avseende
förekomst av handeksem tillskrivs
väsentligen skillnader rörande hudexponering, i synnerhet anses den större
omfattningen av våtexponering hos
kvinnor vara orsak. En större andel
vattenexponerade kvinnor bekräftades
också i den populationsbaserade svenska
studien (15). Även den högre prevalensen av handeksem hos unga har
sannolikt samband med mer våtexponering under de första åren i yrkeslivet,
som ofta innebär mindre kvalificerade
arbetsuppgifter.
Ålder
38 
allergi i prak x sis 1/2010
Olika typer av handeksem
Vid svårt eksem redan från debuten bör handeksempatienten remitteras till hudspecialist.
foto: institutet för miljömedicin, karolinska institutet.
Peroral behandling med prednisolon
20–40 mg i nedtrappande dos kan
ibland vara effektivt för att bryta ett
ogynnsamt förlopp vid svåra handeksem,
men man ser tyvärr ibland att eksemet
snabbt recidiverar när behandlingen
avslutas. Andra behandlingsalternativ
som har provats vid handeksem är
cyklosporin, azatioprin och metotrexat,
behandlingar som ska handläggas av
hudspecialist. Ett alternativ som har
tillkommit på senare tid är peroral
behandling med alitretionin som har
godkänts som licenspreparat i Sverige
för förskrivning av hudspecialist.
Indikationen är svårt kroniskt handeksem
som inte har svarat på gängse eksembehandling med lokala steroider. Erfarenheterna från en stor multicenterstudie har
varit positiva (28) och även från en
uppföljningsstudie, där recidiv av
handeksem har behandlats (29).
Handeksem är således en vanlig
sjukdom med tidig debut och påtaglig
risk för kronisk utveckling. Sjukdomen
kan påverka välbefinnande och arbetsförmåga. Ett snabbt omhändertagande
är gynnsamt för prognosen och utredning hos hudspecialist med epikutantest
bör göras frikostigt. Det är angeläget att
patienten blir förtrogen med sin sjukdom
och finner dagliga rutiner för behandling
och för att reducera hudskadande
exponering.
Referenser
1. Miljöhälsorapport 2009. Socialstyrelsen,
Karolinska institutet. ISBN 987-91978065-7-2.
2. Meding B, Järvholm B. Hand eczema in
Swedish adults – changes in prevalence
between 1983 and 1996. J Invest Dermatol
2002; 118: 719–23.
3. Meding B, Järvholm B. Incidence of hand
eczema – a population-based retrospective study. J Invest Dermatol 2004; 122:
873–7.
4. Yngveson M, Svensson Å, Isacsson A.
Prevalence of self-reported hand
dermatosis in upper secondary school
pupils. Acta Derm Venereol 1998; 78:
371–4.
5. Mortz CG, Lauritsen JM, Bindslev-Jensen
C, Andersen KE. Prevalence of atopic
dermatitis, asthma, allergic rhinitis, and
hand and contact dermatitis in adolescents. The Odense adolescence cohort
study on atopic diseases and dermatitis.
Br J Dermatol 2001; 144: 523–32.
6. Meding B, Swanbeck G. Consequences of
having hand eczema. Contact Dermatitis
1990; 23: 6–14.
7. Meding B, Wrangsjö K, Järvholm B.
Fiften-years follow-up of hand eczema:
persistence and consequences. Br J
Dermatol 2005; 152: 975–80.
s
eksemet. Patienter verksamma i arbetsmiljöer med omfattande kemisk exponering bör remitteras till yrkesdermatologisk
mottagning. Där kan en mer omfattande
epikutantestutredning göras med test
av patientens eget material från arbetsplatsen.
Mjukgörande hudkrämer ska utgöra
basen i behandlingen. Här är det viktigt
att ta hänsyn till patientens preferenser.
En hudkräm ska av patienten upplevas
som kosmetiskt acceptabel för att bli
använd. Vissa individer vill ha fuktkrämer
medan andra trivs bäst med fetare
beredningar. Att använda en fuktkräm
på dagen och en fetare kräm eller salva
till natten tycker många fungerar bra.
Nyttan av skyddskrämer/barriärkrämer
är begränsad. Traditionen för sådan
behandling varierar på olika håll i
världen. En god effekt av att använda
skyddskräm vid extremt smutsiga
arbeten är att rengöring av huden då kan
ske med skonsammare rengöringsmedel.
Det har visat sig att skyddskräm ibland
kan accepteras bättre än handkräm på
arbetsplatser med manlig dominans.
Att använda skyddshandskar av plast,
gärna med en bomullsvante under,
är i många situationer ett effektivt sätt
att skydda huden mot exponering.
Lokalbehandling med kortisonkrämer
är stöttepelaren vid farmakologisk
behandling av handeksem (26). Vanligen
behövs en grupp 3-steroid, i synnerhet
vid behandling av eksem lokaliserade
volart, där hornlagret är tjockare.
Behandlingen bör pågå dagligen under
två till tre veckor och därefter trappas
ned. Underhållsbehandling ett par
gånger i veckan under ett par månader
brukar rekommenderas. Som alternativ
lokalbehandling har calcineurinhämmaren takrolimus provats. Man fann i en
studie att effekten på handeksem var
jämförbar med den av mometasonfuroat
(27). Behandling i perioder med
takrolimus kan möjligen vara ett alternativ vid svåra handeksem för att minska
risken för hudatrofi av stora doser
kortison, men kan medföra andra
biverkningar.
Ljusbehandling är ett alternativ som
används ibland vid handeksem (26).
Vanligen ger man behandling med UVB,
men även PUVA, (psoralen doserat oralt
eller som handbad + UVA) används.
Ett annat alternativ är behandling med
mjukröntgen (gränsstrålar), s.k. Buckybehandling.
allergi i prak x sis 1/2010  
39
8. Meding B, Lantto R, Lindahl G et al.
Occupational skin disease in Sweden
– a 12-year follow-up. Contact
Dermatitis 2005; 53: 308–13.
9. Skoet Cvetkovski R, Zachariae R, Jensen
H et al. Prognosis of occupational hand
eczema. A follow-up study. Arch
Dermatol 2006; 142: 305–11.
10. Hald M, Agner T, Blands J, Johansen JD.
Delay in medical attention to hand
eczema: a follow-up study. Br J
Dermatol 2009; 161: 1294–1300.
11. Lerbaek A, Kyvik KO, Ravn H et al.
Incidence of hand eczema in a population-based twin cohort: genetic and
environmental risk factors. Br J Dermatol
2007; 157: 552–7.
12. Skoet R, Zachariae R, Agner T. Contact
dermatitis and quality of life: a structured
review of the literature. Br J
Dermatol 2003; 149: 452–6.
13. Both H, Essink-Bot ML, Busschbach J,
Nijsten T. Critical review of generic and
dermatology-specific healthrelated quality of life instruments. J Invest
Dermatol 2007; 127: 2726–39.
14. Moberg C, Alderling M, Meding B. Hand
eczema and quality of life: a populationbased study. Br J Dermatol 2009; 161:
397–403.
15. Anveden I, Alderling M, Järvholm B et al.
Occupational skin exposure to water
– a population-based study. Br J
Dermatol 2009; 160: 616–21.
40 
allergi i prak x sis 1/2010
16. Anveden I, Wrangsjö K, Järvholm B,
Meding B. Self-reported skin exposure
– a population-based study. Contact
Dermatitis 2006; 54: 272–7.
17. Nielsen NH, Linneberg A, Menné T et al.
The association between contact allergy
and hand eczema in 2 cross-sectional
surveys 8 years apart. The Copenhagen
allergy study. Contact Dermatitis 2002;
46: 71–7.
18. Bryld LE, Hindsberger C, Kyvik KO et al.
Risk factors influencing the development
of hand eczema in a population-based
twin sample. Br J Dermatol 2003; 149:
214–20.
19. Rystedt I. Long term follow-up in atopic
dermatitis. Acta Derm Venereol Suppl
(Stockh) 1985; 114: 117–20.
20. Lerbaek A, Kyvik KO, Mortensen J et al.
Heritability of hand eczema is not
explained by comorbidity with atopic
dermatitis. J Invest Dermatol 2007; 127:
1632–40.
21. Palmer CN, Irvine AD, Terron-Kwiatkowski A et al. Common loss-of-function
variants of the epidermal barrier protein
filaggrin are a major predisposing factor
for atopic dermatitis. Nat Genet 2006;
38: 441–6.
22. Brown SJ, McLean WH. Eczema genetics:
current state of knowledge and future
goals. J Invest Dermatol 2009; 129:
543–52.
23. Kezik S, Visser MJ, Verberk MM. Individual
susceptibility to occupational contact
dermatitis. Ind Health 2009; 47:
469–78.
24. van Coevorden AM, Coenraads PJ,
Svensson Å et al. Overview of studies of
treatment for hand eczema – the EDEN
hand eczema survey. Br J Dermatol 2004;
151: 446–51.
25. English J, Aldridge R, Gawkrodger DJ
et al. Consensus statement on the
management of chronic hand eczema.
Clin Exp Dermatol 2009; 34: 761–9.
26. Veien NK, Menné T. Treatment of hand
eczema. Skin Therapy Letter 2003; 8:(5):
4–7.
27. Schnopp C, Remling R, Möhrenschlager
M et al. Topical tacrolimus (FK506)
and mometasone furoate in treatment of
dyshidrotic palmar eczema: A randomized, observer-blinded trial. J Am Acad
Dermatol 2002; 46: 882–6.
28. Ruzicka T, Lynde CW, Jemec GBE et al.
Efficacy and safety of oral alitretinoin
(9-cis retinoic acid) in patients
with severe chronic hand eczema
refractory to topical corticosteroids:
results of a randomized, double-blind,
placebo-controlled, multicentre trial.
Br J Dermatol 2008; 158: 808–17.
29. Bissonnette R, Worm M, Gerlach B
et al. Successful retreatment with
alitretionin in patients with relapsed
chronic hand eczema. Br J Dermatol
2010; 162: 420–6.
l