Transcript Måttlig lågkolhydratkost

Arbetet med nya
evidensbaserade
riktlinjer i Sverige
Mette Axelsen,
med. dr.
Klinisk näringsfysiolog
Universitetslektor
Avdelningen för invärtesmedicin och
klinisk näringslära
Göteborgs Universitet
www.gu.se
www.gu.se
Kolhydraträkning
• patienterna lär sig att räkna fram
dosen direktverkande insulin till
den mat de önskar äta
www.gu.se
www.gu.se
Kolhydraträkning tycks medföra en
sänkning i HbA1c och förbättrad
livskvalitet hos vuxna med mycket
otillfredsställande glukoskontroll
Rekommendation
Råd om kolhydraträkning till
personer med otillräcklig
glukoskontroll – prioritet 5 (av 10)
Socialstyrelsen, Nationella diabetesriktlinjer
www.gu.se
Den viktigaste frågan fick
inte svar
VAD ÄR BRA MAT
VID DIABETES?
www.gu.se
www.gu.se
Avgränsningar
• RCT eller kohort
–RCT: ≥ 50 per interventionsgrupp (om poweranalys saknas)
–Kohort: ≥ 100
• Studier avseende livsmedel, makronutrienter, fiber eller
drycker
• Kontrollinterventionen skulle utgöras av traditionell
diabeteskost eller annan definierad/etablerad kost
• Primära utfallsmått: dödlighet, komplikationer, livskvalitet och
följsamhet. Uppföljningstid: minst 1 år,
• Sekundära: utfallsmått: kroppsvikt och laboratorievärden.
Uppföljningstid: minst 6 mån.
SBU. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. 2010.
www.gu.se
Koster och livsmedel
– från litteraturgranskning till rekommendation
Litteraturgranskning
Exkludering av studier enligt avgränsningar
Kvalitetsgranskning av inkluderade studier
Evidensgradering enligt GRADE
(baserat på studier av hög eller medelhög studiekvalitet)
Underlag för vägledningen ”kost vid diabetes”
www.gu.se
Praxisundersökning 2010
Kostråd vid svenska diabetesmottagningar
• Andelen som svarar att de ”alltid, ofta eller ibland” ger råd om
extrem lågkolhydratkost (t.ex. Atkins, LCHF) var 2 av 10
• Läkare gav oftare råd om extrem lågkolhydratkost (4 av 10)
• Ingen av dietisterna rekommenderade extrem lågkolhydratkost
• Råd om extrem lågkolhydratkost var vanligare i norra Sverige än
i övriga riket (3 av 10)
SBU. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. 2010.
www.gu.se
Resultat av litteratursökningen,
koster
Låg-fettkost (traditionell diabeteskost)
7 studier
RCT
•
•
•
•
•
Glasgow et al 1997
Glasgow et al 2000
Clark et al 2004
Barnard et al 2009
Metz et al 2000
Observationsstudier
• Delahanty 2009
• Tanasescu 2004,
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Traditionell diabeteskost med lågt glykemiskt index
2 studier (RCT)
• Jenkins et al 2008
• Wolever et al 2008
Medelhavskost
1 studie (RCT)
• Esposito et al 2009,
Måttlig låg-kolhydratkost (30-40 E% kolhydrater)
2 studier (RCT)
• Davis et al 2009, USA
• Wolever 2008, Canada (RCT)
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Resultat av litteratursökningen,
enskilda livsmedel
Fisk
1 observationsstudie
• Hu et al 2003, USA
Nötter och jordnötter
1 observationsstudie
• Li et al 2009, USA
Grönsaker och frukt
1 observationsstudie
• Nöthlings et al 2008, tio
Europeiska länder
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Resultat av litteratursökningen,
drycker
Kaffe:
2 observationsstudier
Te
1 observationsstudie
Alkohol
7 observationsstudier och
en RCT
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Slutsatser och vägledning
www.gu.se
Energifördelning
fett
Traditionell diabeteskost
kolhydrater
protein
15 %
30 %
55 %
Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen. 2011.
www.gu.se
Slutsats lågfett kost
Underlaget är otillräckligt för att avgöra om en minskning av
fettintaget,
totalt eller mättat, minskar risken att insjukna eller dö
i hjärt-kärlsjukdom bland personer med diabetes
Underlaget är otillräckligt för att avgöra om låg kvot mellan
fleromättat
och mättat fett (P/S-kvot) eller ett högt intag av kolesterol
är kopplat till risken för hjärt-kärlsjukdom bland personer med
diabetes
Underlaget är otillräckligt för att avgöra om minskat intag av
mättat fett har en gynnsam effekt på HbA1c hos personer med
typ 1 diabetes
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Slutsats lågfett kost, fortsättning
En kortvarig lågintensiv intervention med lågfettkost har inte
någon kliniskt betydelsefull effekt på långtidssocker (HbA1c),
kroppsvikt eller blodfetter jämfört med vanligt omhändertagande
på 6–12 månaders sikt hos personer med diabetes
En striktare lågfettkost har jämfört med en mer modest
lågfettkost en gynnsam men marginell effekt på långtidssocker
(HbA1c) och kroppsvikt, men inte på blodfetter, på 12–14
månaders sikt hos personer med diabetes
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Traditionell diabeteskost
Fördelar:
• Lång klinisk erfarenhet
• Innehåller alla näringsämnen
• Kan vara gynnsam vid viktnedgång
• Kan förebygga hjärt-kärlsjukdomar genom att mättat fett byts
ut mot omättat
Nackdelar:
• Om fettet ersätts med söta eller stärkelserika livsmedel som
innehåller mycket energi , kan blodsockret höjas och
koncentrationen av triglycerider öka och det blir även svårare
att gå ned i vikt
Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen. 2011.
www.gu.se
Energifördelning
fett
Traditionell diabeteskost med lågt GI
• Innehåller mer bönor, linser,
pasta, klibbfritt ris, korngryn
och bulgur.
kolhydrater
protein
15 %
30 %
55 %
• Brödet består ofta av mycket
hela korn och lösliga fibrer.
• Frukter med lågt GI som tex.
päron och äpple ingår.
Kost vid diabetes – en vägledning till hälso- och sjukvården. Socialstyrelsen. 2011.
www.gu.se
Slutsats traditionell diabeteskost med lågt GI
Personer med tablettbehandlad typ 2-diabetes som sänker GI
med storleksordningen 14 enheter, förefaller uppnå förbättrad
glykemisk kontroll och högre HDL-kolesterol .
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Traditionell diabeteskost med lågt GI
Fördelar:
• Väl beprövad
• Innehåller alla näringsämnen
•Gynnsamt för den som vill gå ned i vikt, då kosten innehåller
mycket baljväxter, fullkornsprodukter och annat som är
mättande och energisnålt
•Ger positiva effekter på blodsocker och HDL om det ersätts
med livsmedel med högt glykemiskt index
Nackdelar:
• Innehåller mycket gasbildande livsmedel
• Litet utbud av bröd och flingor med lågt GI
• Näringsmässigt bra livsmedel kan uteslutas, tex. morötter och
kokt potatis
Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen
www.gu.se
Energifördelning
fett
Medelhavskost
• Rikligt med frukt, baljväxter
och grönsaker.
• Mycket fisk och sparsamt
med rött kött.
• Mycket enkelomättat fett
från tex. olivolja och nötter.
• Mindre av socker, bröd,
flingor, rotfrukter och ris än
traditionell diabeteskost.
Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen
kolhydrat
protein
15 %
35 %
50 %
www.gu.se
Slutsats medelhavskost
Personer med nydebuterad typ 2-diabetes som får råd om
medelhavskost förefaller ha mindre behov av oral
antidiabetesbehandling, bättre glykemisk kontroll, högre HDLkolesterol och lägre triglycerider, än personer som får råd om
fiberrik och fettreducerad kost
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Medelhavskost
Fördelar:
• Väl beprövad
• Innehåller alla näringsämnen
• Gynnsamt för den som vill gå ned i vikt, då kosten innehåller
mycket baljväxter, fullkornsprodukter och annat som är
mättande och energisnålt
• Ökar HDL och minskar triglycerider
• Det låga kolhydratinnehållet ger en mindre blodsockerstegring
efter måltid
Nackdelar:
• Om kolhydraterna ersätts med feta livsmedel kan det bli
svårare att gå ned i vikt
Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen 2011
www.gu.se
Energifördelning
fett
kolhydrat
protein
20 %
Måttlig lågkolhydratkost
45 %
35 %
• Innehåller mer kött, fisk,
ägg, baljväxter och olja och
smör.
• Innehåller mindre av socker,
bröd, flingor, potatis,
rotfrukter och ris
Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen 2011
www.gu.se
Slutsats måttlig lågkolhydratkost
Måttlig lågkolhydratkost (30–40 E% från kolhydrater) har
likartade effekter på kroppsvikt, HbA1c, triglycerider,
totalkolesterol och LDL-kolesterolhos personer med diabetes på
12 månaders sikt
Måttlig lågkolhydratkost (30–40 E% från kolhydrater) har
marginellt bättre effekt på HDL-kolesterol hos personer med
diabetes på 12 månaders sikt
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Måttlig låg-kolhydratkost
Fördelar:
• Innehåller alla näringsämnen
• Gynnsamt för den som vill gå ned i vikt, då kosten innehåller
mycket baljväxter, fullkornsprodukter och annat som är
mättande och energisnålt
• Gynnsam effekt på triglycerider, HDL och långtidsblodsocker
• Lättare att undvika blodsockerhöjning efter måltid eftersom
kosten består av en mindre mängd kolhydrater
Nackdelar:
• Om kolhydraterna ersätts med feta livsmedel kan det bli
svårare att gå ned i vikt
• Vissa personer har fått högre nivåer av LDL
• Högre risk för hjärt-kärlsjukdom om kosten innehåller mycket
animaliskt fett, enligt en stor befolkningsstudie
Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen
www.gu.se
Energifördelning
fett
Extrem lågkolhydratkost
kolhydrat
protein
30 %
50 %
• Kosten består främst av kött,
ägg, grönsaker och ost.
• Innehåller betydligt mindre
bröd, socker, flingor, potatis,
rotfrukter och ris.
• Även mindre av baljväxter,
frukt, bär och alkohol.
20 %
Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen 2011
www.gu.se
Slutsats extrem lågkolhydratkost
Underlag saknas för att bedöma effekter av extrem
lågkolhydratkost (<30 E% från kolhydrater) på kroppsvikt och
metabola faktorer hos personer med diabetes.
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Extrem lågkolhydratkost
Fördelar:
• Kan ge en snabb viktminskning och en liten ökning av HDL
initialt hos överviktiga
• Innehåller mycket protein vilket ökar mättnadskänslan
• Det låga kolhydratinnehåller leder till en mindre
blodsockerhöjning efter måltid
Nackdelar:
• Kan leda till ett ökat energiintag, ett ökat intag av mättat fett
och en högre nivå av LDL
• Den höga andelen protein kan eventuellt påverka njurarna
negativt
• Högre risk för hjärt-kärlsjukdom om kolhydraterna ersätts med
animaliskt fett än om de ersätts med vegetabiliskt fett, enligt
en stor befolkningsstudie
Kost vid diabetes - en vägledning till hälso-och sjukvården, Socialstyrelsen 2011
www.gu.se
Enskilda livsmedels
betydelse för
diabetiker –
vetenskapligt stöd
Diabeteskokboken, ICA förlag 2008
www.gu.se
Grönsaker, rotfrukter,
baljväxter: Mer än 250 gram per
dag minskar risken att dö i hjärtkärlsjukdom. Äter man mer får
man större effekt (upp till 600
gram per dag).
Frukt: Kan i kombination med
grönsaker och baljväxter sänka
dödligheten.
Fullkornsprodukter: 30 gram
fullkorn per dag mriskar risken för
total dödlighet och död i hjärtkärlsjukdomar.
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Fisk Fisk minst en gång i
veckan sänker dödligheten samt
minskar risken för död i hjärtkärlsjukdomar.
Äter man mer får man få större
effekt (upp till 5 ggr per dag).
Nötter och jordnötter: 5
portioner i veckan, à 30 gram,
sänker LDL-kolesterol och
triglycerider och minskar risken
att drabbas av hjärtkärlsjukdomar (har setts i
befolkningsstudier).
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Kaffe:
Personer med diabetes som
dricker fler än två koppar per
dag har mindre risk att drabbas
av hjärt-kärlsjukdomar jämfört
med de som inte dricker samma
mängd.
Alkohol:
Personer med diabetes som har
ett regelbundet intag av alkohol
har mindre risk att drabbas av
eller i dö i hjärt-kärlsjukdom än
de som inte dricker alkohol alls.
Mat vid diabetes - en systematisk litteraturöversikt, SBU 2010
www.gu.se
Sammanfattning
Det finns fyra olika koster som
kan vara gynnsamt för
diabetiker.
En patient behöver inte följa
en viss kost hela tiden utan
kan variera sig från dag till och
från måltid till måltid.
Det finns också ett antal
livsmedel och drycker som
kan ge positiv effekt.
Kost vid diabetes – En vägledning. Socialstyrelsen 2011
www.gu.se
Begränsningar i det vetenskapliga underlaget –
Osäkra metoder för att mäta kostintag
Ofta stort bortfall, låg följsamhet
Svårt att fastställa vad i kosten/livsstilen som gett effekt
Få studier. Nya välgjorda studier kan snabbt förändra
bilden
”Smal studiepopulation” (t ex endast kvinnor, få typ 1diabetiker) - Svårigheter att översätta resultaten till att
gälla alla diabetiker!
www.gu.se
Vikten av att individualisera
Det viktigaste när det gäller vad
man ska rekommendera är att hitta
vad som passar bäst för patienten,
det ska alltså vara individanpassat
Vid all omläggning av kosten, där
målet är viktreduktion eller annan
riskfaktorreduktion, bör det finnas
starka krav på uppföljning av
önskade såväl som oönskade
effekter, när rådgivningen utgår från
sjukvården
www.gu.se
Tack för mig!
Vägledningen finns att
ladda ner från
Socialstyrelsens hemsida
www.socialstyrelsen.se
SBU-rapporten finns att
ladda ner på SBUs hemsida
www.sbu.se
www.gu.se