Transcript Födoämnesutlöst migrän

Migrän
Ulf Bengtsson
Vid migrän föreligger en ärftligt betingad defekt av regleringen av intracerebrala neurovaskulära
bansystem. Cirka 16 procent av befolkningen drabbas, fler kvinnor än män. Migrän är en
multifaktoriell åkomma där ibland flera olika faktorer samverkar. Migrän influeras starkt av
psykologiska och hormonella faktorer och i vissa fall kan dieten, exempelvis ost och vin, ha betydelse
.
Redan i början av 1900-talet diskuterades ett samband mellan migrän och allergiska sjukdomar. Migrän ansågs vara
en atopisk sjukdom. Ett stort antal publikationer har skrivits om sambandet migrän och föda. Ämnet är fortfarande
kontroversiellt bland specialisterna. I en öppen studie avseende 60 migränpatienter angav 85 procent av patienterna
en klar förbättring under eliminationsdiet. Vanliga utlösande födoämnen var vete (78%), apelsin (65%) samt ägg
(45%).
På senare år har tre dubbelblindstudier utförts (en på barn och två två vuxna) avseende födoämnesöverkänslighet.
I barnstudien var 70 procent av de barn som fick migrän vid öppen provokation positiva även vid dubbelblindprovokation. Motsvarande siffror för de båda undersökningarna på vuxna var 71 procent respektive 78 procent.
En av vuxenstudierna angav att pricktest kunde förutsäga svaret på eliminationsdiet. Vanliga utlösande födoämnen
hos barn var mjölk, ägg, choklad, apelsin, vete och hos vuxna mjölk, ägg, majs och vete (tabell 16.1). Andra studier
tyder på att dietmodifikation har begränsad betydelse vid migrän.
Patofysiologi
Födoämnesallergi/intolerans
En IgE-förmedlad migränattack är ovanligt. Förhöjning av histamin och prostaglandiner (PGF 2a eller PGD2) kan
ibland påvisas vid migränattacker. Detta är dock inte bevisande för allergi. Andra stimuli, såväl specifika som
ospecifika, kan få mastceller att ”läcka” histamin och även andra mediatorer. Dessa mediatorer kan bidra till
vasokonstriktion och vasodilatation vid migrän. Bevis saknas dock om kausalsamband.
Vasoaktiva aminer (se kapitel 10), som förekommer naturligt i föda, kan utlösa migrän. Exempel på vasoaktiva
aminer är histamin (finns i aromatisk ost, spenat, aubergin, tomat, kycklinglever, vin), tyramin (finns i aromatisk ost,
vin och jästextrakt), fenyletylamin (finns i aromatisk ost, choklad), oktopamin och fenylefin (finns i citrusfrukter).
Olika komponenter i födoämnen som rapporterats orsaka migrän återfinns i tabell 16.2.
I en nyligen publicerad studie angavs ost, choklad, starksprit, rött vin och öl som vanliga utlösande faktorer till
migrän (tabell 16.3). Ofta angav samma patienter både ost, choklad, rött vin och öl som triggerfaktor. Detta skulle
kunna tala för en gemensam metabolisk defekt.
Histaminutlöst migrän
Ökad nivå av plasmahistamin har påvisats hos migränpatienter. Histaminreducerad diet har i vissa studier visat
gynnsam påverkan vid kronisk huvudvärk/migrän. Antihistaminer har dock ringa effekt mot migrän.
En ökad histaminnivå i plasma kan teoretiskt orsakas av en allergisk reaktion med histaminutsläpp från mastceller
eller bristande förmåga att katabolisera histamin (tabell 16.4). En bristande förmåga att katabolisera histamin kan
bero på en relativ brist på enzymet diaminoxidas (DAO) som finns i tunntarmsvilli framför allt i ileum. En
histaminrik föda skulle teoretiskt inte kunna kataboliseras tillräckligt snabbt vilket i sin tur skulle kunna öka
plasmanivån av histamin till symtomgivande nivå (se kapitel 10). För histaminets roll vid migrän talar även en
dubbel-blindstudie där den mastcellsstabiliserande drogen natriumkromoglykat förhindrade migränattacker.
Tabell 16.4
Faktorer som kan öka histaminnivån i plasma.
Allergisk reaktion med histaminutsläpp från mastceller.
Bristande förmåga att katabolisera histamin.
Andra hypoteser
Tidigare rapporter om ett samband mellan nivån av monoaminoxidas (MAO) i trombocyter och födoämnesutlöst
migrän har inte kunnat verifieras. En hypotes kvarstår dock som intressant men obesvarad. Låga nivåer av
fenolsulfotransferas i trombocyter har rapporterats vid födoämnesutlöst migrän. I röda viner finns en okänd substans
som inhiberar fenolsulfotransferas. Andra mediatorer av intresse vid migrän är ”platelet activating factor” (PAF),
tromboxaner, prostaglandiner samt serotonin (5-hydroxytryptamin).
Intressanta paralleller kan ses mellan astma och migrän. Luftvägarna vid astma är överkänsliga för histamin,
metakolin och svaveldioxid. Denna hyperreaktivitet är sekundär till senreaktionen vid IgE-medierad allergi. De
cerebrala blodkärlen hos en migränpatient anses kunna var överretbara för histamin och kolmonoxid. I analogi med
senreaktionen vid astma skulle det alltså vid migrän kunna finnas en senreaktion med åtföljande överretbarhet för
ospecifika stimuli.
Aspartamutlöst migrän
Aspartam är en dipeptid, ett sötningsmedel ca 200 gånger sötare än socker.Bland individer med självrapporterad
huvudvärk efter aspartamintag, finns en undergrupp som rapporterar mer hvuvudvärk när de testas med aspartam
under kontrollerade former.
Utredning och behandling
Anamnesen inriktas på hereditet för allergi, tidigare och nuvarande allergisjukdomar eller allergiliknande besvär.
Frågeformulär om allergisjukdomar och födoämnesöverkänslighet rekommenderas (kapitel 2) och kännedom om de
vanligaste utlösande faktorerna (tabell 16.4) är av värde.
Utredning av misstänkt födoämnesutlöst migrän skall följa rekommenderad utredningsgång vid
födoämnesöverkänslighet med elimination och provokation som hörnstenar (kapitel 2). Dubbel-blindprovokation
bör övervägas i svårbedömda fall. Eftersom allergisk orsak är sällan förekommande kan IgE-analys in vivo eller in
vitro inte förväntas vara positivt trots påvisad specifik födoämnesöverkänslighet. En multifaktoriell etiologi bör
beaktas.
Vid behandling med diet rekommenderas i första hand enkel elimination av misstänkt födoämne. Sträng
eliminationsdiet krävs sällan men i sådana fall bör dietist rådfrågas.
Litteratur
Dahlöf C, Hardebo J E, Carlsson J. Huvudvärk. Svenska Migränsällskapet i samarbete med GlaxoSmithKline
2001:72-73, 202-208.
Mansfield TR The role of food allergy in migraine: a review. Ann Allergy 1987;58:313–7.
Peatfield RC. Relationships between food, wine and beer-precipitated migrainous headaches. Headaches
1995;35:355–7.
Wever RW, Vaughan TR. Food and migraine headache. Immunol Allergy Clin North Am 1991;11(4):831–41.
Sattler J, Häfner D, Klotter HJ, Lorenz W, Wagner PK. Food induced histaminosis as an epidemiological problem;
plasma histamine elevation and haemodynamic alterations after oral administration and blockade of diamine oxidase
(DAO). Agents Actions1988; 23: 361–5.
Strobel S, Lessof M. Other manifestations of food Intolerances. In: Buttriss J. (ed) Adverse reactions to food. Oxford
Blackwell Science Ltd 2002, Chap 7: 95-98
Tabell 16.1
Födoämnen som kan orsaka migrän.
Choklad**
Alkohol**
Rött vin**
Ost* **
Kaffe*
Majs*
Bönor*
Vete*
Mjölk*
Ägg*
Fisk
Skaldjur
Nötkött
Stekt mat
Fläsk
Citrusfrukter
Tomater
Nötter
Te
* Visat i dubbel-blind placebo-kontrollerad studier.
** Vanliga enligt patientenkäter.
Tabell 16.2
Komponenter i födoämnen som rapporterats orsaka migrän.
Farmakologisk effekt
Osäker mekanism
Etanol
Koffein
Histamin
Fenyletylamin
Tyramin
Glutamat
Natriumnitrat
Bensoesyra
Aspartam