Transcript Expomedica_130526v2

Temadag om Självskadebeteende Expo Medica Jonas Bjärehed Leg. Psykolog, Fil. dr Ins9tu9onen för psykologi Lunds universitet www.bjarehed.se Del 1 VAD MENAS MED ”SJÄLVSKADEBETEENDE”? SJÄLVSKADEBETEENDEN OCH UNGDOMARS PSYKISKA OHÄLSA Självdestruk9vt (och självskadande) beteende Kroppsskada! Ej kroppsskada! Direkt självskadande beteenden Suicidala beteenden Indirekt självskadande beteenden Skära ”Sex som självskadebeteende” Rispa Avsikten! = Suicidala beteenden eller Suicidala självskadebeteenden Prokast-­‐
inering ”Oavsiktligt suicid” Slå sig Skjutning Ohälso-­‐
beteenden = Självdestruk9va beteenden eller självdestruk9vitet Icke-­‐suicidala beteenden Hängning För-­‐
giJning Risk-­‐
taganden Avsikten/ ”Överkonsum:on av läkemedel/droger” funk9onen! = Självskadebeteenden eller icke suicidalt självskadebeteende ”Ätandebeteenden” Självskadetankar och -­‐beteenden Icke-­‐suicidala (ingen avsikt a> dö) Suicidala (avsikt a> dö) Suicidhot/gest Suicid-­‐
tankar Självskade-­‐
tankar Suicid plan Suicidförsök Icke-­‐suicidalt självskdebeteende Stereotypt Förberedelse handlingar Omfa>ande Lindrigt Nock, 2009 Må>ligt Svårt Självskadebeteenden och suicid Bedömning Självmordsförsök Icke-­‐suicidalt självskadebeteende Vad uUryckte klienten, och vilka implicita avsikter fanns? AU undkomma smärta, avsluta medvetandet Lindring från obehagliga upplevelser (ex. ilska, spändhet, nedstämdhet) Hur omfaUande var skadan, hur dödlig var den? Allvarligt skada, dödlig Liten skada, icke dödligt beteende Är det kroniskt, upprepat mönster Sällan kroniskt OJa återkommande Har mul9pla metoder använts OJast bara en metod över 9d? OJast fler än en metod Hur stort är det psykologiska lidande? Obehagliga, intermiUent Outhärdlig, ihållande Självskadebeteenden och suicid Bedömning Självmordsförsök Icke-­‐suicidalt självskadebeteende Finns det kogni9v inskränkthet? Extremt inskränkt, självmord ända utvägen (problemlösning) Liten eller ingen inskränkthet, söker en 9llfällig lindring Finns hopplöshet och hjälplöshet? Är centralt Perioder av op9mism och känsla av kontroll Minskade obehaget Inte omedelbart, eJer handlingen? behövde behandling Vad var grundproblemet? Snabb förbäUring, återgång 9ll vanlig kogni9v förmåga och känslomässigt 9llstånd Depression och/eller ilska Ville hantera obehagliga kring ofrånkomlig känsloupplevelser/sociala smärta/outhärdlig smärta situa9oner DSM-­‐IV och DSM-­‐5 ”Proposed revision” Borderline personlighetsstörning •  “genomgående mönster av instabilitet i rela9oner med andra människor, i självbild och affekter samt markerad impulsivitet“ •  Emo9onella: ilska och affektlabilitet •  Kogni9va: ”mikropsyko9ska episoder” så som paranoida tankegångar, dissocia9on •  Interpersonella: rädsla för aU bli övergiven, kao9ska rela9oner •  Upplevelse av själv: iden9tetssvårigheter, kroniska tomhetskänslor •  Beteenden: impulskontroll, självdestruk9vitet Non-­‐Suicidal Self Injury • 
• 
Under senaste året självskadebeteende vid 5 dagar eller mer med endast milda eller moderata förväntade skador. Avsaknad av suicid inten9on är explicit eller kan antas. Självskadebeteendet är relaterat 9ll (minst 2): Nega9va känslor; svårighet aU motstå impulsen; återkommande impulser; beteendet har eU syJe. Sammanfattning •  Det finns många olika typer av självdestruk9vitet och självskadebeteenden •  Det kan finnas en poäng i aU vara tydlig(are) och mer konsekvent i hur dessa benämns och avgränsas •  Idag förespråkar många aU man bör: •  Särskilja suicidalt och icke-­‐suicidalt självskadebeteende •  Ibland betrakta icke-­‐suicidalt självskadebeteende som en ”separat diagnos” Lite om: UNGDOMARS PSYKISKA HÄLSA "Epidemi" av skol:lickor som skär sig (från DN 2008-­‐02-­‐22) På en skola i Dalarna har skärandet gå3 överstyr. -­‐ Vi känner a3 det är en epidemi, säger rektorn. -­‐ Problemet har funnit något år 9llbaka, men det är nu som vi känner aU det är en epidemi här. Vi har en känsla av aU flickorna inspirerar varandra, säger rektorn. -­‐ Det här är så nyU för oss aU vi vet för lite om hur vi ska agera. Vi ser oss om eJer exper9shjälp. -­‐ Jag tror mörkertalet är stort, aU många fler skär sig än de vi ser. Men jag tror det problemet finns på andra skolor också. Nu vill vi ha hit någon som vet mer om deUa än vad vi gör, säger läraren. En möjlighet för aU hiUa de elever som skär sig kan vara aU alla tvingas ta av sig såväl byxor som tröja när skolsköterskan hälsoundersöker dem. -­‐ Men det är ju mycket aU ta hänsyn 9ll i deUa så ingen känner sig kränkt. Vi behöver experthjälp, konstaterar läraren. Många är oroliga för en ökande psykisk ohälsa hos unga •  Media och den “allmänna kliniska uppfaUningen” •  ”Under de senaste 10–20 åren har dock flera rapporter visat aU det blivit vanligare aU ungdomar är nedstämda, är oroliga, har svårt aU sova och har värk.” (SOU, 2006) •  ”Självrapporterade psykiska besvär har blivit vanligare bland ungdomar sedan 1990-­‐talet och aU betydligt fler kvinnor än män har eU nedsaU psykiskt välbefinnande.” (Socialstyrelsen, 2009) Vad orsakar psykisk ohälsa bland unga •  ”Det moderna samhället” •  Överdriven individualism •  Diskrepans mellan förmåga/möjligheter och ideal •  Kommersialisering • 
• 
• 
• 
Ungdomsarbetslöshet/fakgdom Överdrivet konkurrensinriktad skola Hög grad av instabilitet i familjerela9oner Brislällig emo9onsreglering Sol-­‐projektet: Forskning om ungas självskadebeteende vid Lunds universitet •  Förekomst av självskadebeteende: •  Ca 40 % av ungdomarna •  Upprepat självskadebeteende: •  20 % ungdomarna •  Samband mellan självskadebeteende och psykisk ohälsa •  Könsskillnader: •  Liten överrepresenta9on av flickor – tydligare för vissa beteenden •  Tydligare koppling 9ll psykisk ohälsa och mer stabilt bland flickorna •  Iden9fika9on av ”undergrupper” av personer med självskadebeteenden •  Klusteranalys Lågfrekvent självskadebeteende ”Ingen tydligt förhöjd förekomst av psykiatriska problem” Generalliserat högfrekvent självskadebeteende Förhöjd förekomst av både internaliserande och externaliserande svårigheter Skärandebeteenden Förhöjd förekomst av ffa. internaliserande problem Del 2 BEMÖTANDE AV SJÄLVSKADEBETEENDE FÖRSTÅELSEMODELLER Bemötande •  ” En gång när jag var på akuten och sydde så sydde doktorn utan bedövning. Han sa a< kan du skära dig själv, så kan du sy utan bedövning också. Det gjorde väl inte mig något, men min ångest hade ju släppt, så det gjorde skitont. Fick ny ångest och kände mig värdelös. Tänkte a< jag inte ens var värd bedövning. När jag kom hem försökte jag ta livet av mig.” •  “Jag gick och pratade några gånger med en kurator på BUP, hon var jäUesnäll och inte eU dugg dömande...men det bästa var aU någon lyssnade på mig och tog mig på allvar. Jag såg fram emot aU få prata med henne, det gjorde det läUare aU stå ut i veckorna, för jag visste aU jag kunde få prata om det på torsdag.” Ejdersten (2008) ”The reasons given as to why it was felt that these clients were viewed negaKvely included ‘a general fear of working with these people and I think the fear is born out of not quite knowing what to do with them’,” (Smith, 2002). •  ”(Vi blir) rädda, därför a< problemaKken triggar livsfrågorna: liv och död, meningen med livet och hur man ska stå ut med psykisk smärta. Sedan blir vi hjälplösa inför fenomenet och det tror jag inte vi tycker om a< vara, vi vill kunna ge goda råd och a< folk ska lyda våra goda råd, a< de ska tänka som vi gör. När inte det fungerar så är det klart a< vi blir rädda. Och arga och frustrerade. /.../ Behandlare /.../ kan dras in i paKentens desperaKon och bli lika desperat själv. Då är man inte Kll någon hjälp alls. /.../ Man tappar sin empaK, försöker övertala istället för a< undersöka. Om man upplever a< man inte kan påverka kan man i värsta fall börja stänga av sina känslor, göra sig likgilKg och distansera sig medan man forWarande låtsas hålla uppe någon slags terapeuKsk kontakt. Men ju mer man drar sig undan, desto svårare blir det för ungdomen.” Att köra i diket… …eller utför en klippavsats? Generellt bemötande? (Na[isi & Stanley, 2007) •  Lågmält, sakligt förhållningssäU som varken är belönande eller bestraffande •  “Respeklull nyfikenhet” •  Vad innebär självskadebeteendet för dig? •  ”Jag är intresserad av diU självskadebeteende och vill gärna förstå dig och det bäUre innan vi går vidare.” •  Avvägning mellan självskadebeteendet och den övriga situa9onen •  AU göra en detaljerad kartläggning kan vara eU säU aU respondera med respeklull nyfikenhet •  KontraktsuppräUande om avhållsamhet antagligen kontraindicerat Gör… •  Prata öppet om självskadebeteende – är du bekväm blir klienten bekväm •  Ta beteendet på allvar, fråga om självmordstankar •  Fråga om andra former av självskadebeteende •  Var stödjande •  Hjälp klienter iden9fiera faktorerna bakom självskadebeteendet och de känslor som förknippas •  Hjälp klienten aU iden9fiera alterna9v för aU hantera sina upplevelser Gör inte… • 
• 
• 
• 
• 
Reagera med ilska, rädsla, avsmak Antag aU det är en övergående fas Antag aU personen har självmordstankar Uppmana aU sluta – maktkamp är inte konstruk9vt Antag aU beteendet är manipula9vt Hur upptäcker man självskadebeteende? •  SjälvskaUningsinstrument (frågeformulär) •  Öppna frågor •  Strukturerad intervju •  På förhand uppräUade frågor aU ställa alla pa9enter/klienter •  Prova! •  Har du någon gång med flit gjort något för aU skada dig själv, (som aU skära, rispa, bränna, slå, s9cka, riva, bita, ristat in något i huden eller förhindrat sår från aU läka)? •  Har du gjort någon9ng annat som du visste inte var bra för dig (tagit risker, tagit för mycket tableUer eller droger/alkohol, ställt upp på saker du egentligen inte ville)? Att kartlägga självskadebeteende •  Avgörande för bedömning och åtgärder •  Särskilt relevant för beslut om åtgärder: funk9onen! •  ”De mekanismer/orsaker som begripliggör varför en person skadar sig, och vad som vidmakthåller beteendet” Aspekter att bedöma •  Två aspekter: •  Svårighetsgrad av skadan och beteendets allvarlighetsgrad •  Aspekter aU dokumentera • 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Debutålder Typ(er) av beteende Funk9on(er) Frekvens (antal och temporalt) Lokalisa9on Andra beteenden (indirekt självskada) Redskap Plats -­‐ social kontext Ett sätt att kartlägga funktion: fyrfältsmodellen •  ”Min utgångspunkt är aU alla beteenden möjliga aU förstå. Vad människor gör är sällan helt slumpmässigt. Många saker vi gör har både bra och mindre bra konsekvenser för oss, även om vi kanske inte all9d är medvetna om det. Många gånger är det också så aU saker vi gör får olika konsekvens på kort och lite längre sikt. Om vi ska förstå en sak som självskadebeteende tror jag aU vi måste ta hänsyn 9ll alla dessa delar.” Exempel: ISAS-­‐sv Det här frågeformuläret ställer frågor om olika självskadebeteenden. Svara bara om du har gjort
något av detta med avsikt (med flit) och utan syfte att ta livet av dig.
1. Försök att uppskatta hur många gånger i ditt liv du avsiktligt (med flit) har skadat dig själv
på något av dessa sätt utan syfte att ta livet av dig (t.ex. 0, 10, 100, 500):
Exempel: ISAS-­‐sv •  Från Lindholm, Bjärehed, & Lundh (2011), sample består av 22 kvinnor (15-­‐27 år) som vårdats på behandlingshem: !
Tonåren Reglerar känslomässiga upplevelser Psykologisk sårbarhet Distala riskfaktorer Temperament Tidigare upplevelser Familjebakgrund -­‐ Mycket nega9va känslor -­‐ Svårt aU tolerera nega9va känslor Interpersonell sårbarhet -­‐ Begränsade kommunika9ons-­‐
färdigheter -­‐ Begränsad social problemlösnings-­‐
förmåga Nega:va upplevelser Nega9va känslor/ upplevelser eller Ohanterbara sociala krav Tonåren Självskade-­‐ specifik sårbarhet -­‐ Inlärning -­‐ Smärthypotes -­‐ Iden9fika9on -­‐ Signaleringshypotes -­‐ Självbestraffning Självskade-­‐
beteende Tonåren Påverkar bemötande från omgivningen Nock (2010) Tonåren Posi9vt förstärkt Posi9v konsekvens, sr+ Socialt posi9vt förstärkt Automa9skt posi9vt förstärkt -­‐ AU känna något, vad som helst -­‐  AU straffa sig själv -­‐  För aU kunna slappna av -­‐ AU få uppmärksamhet -­‐ AU 9llhöra en grupp -­‐ Kommunicera nega9v känsla/hopplöshet -­‐ AU likna någon man respekterar -­‐ Någon9ng aU göra när ensam eller 9llsammans med andra Intra-­‐personligt, automa9skt förstärkt Socialt förstärkt AU påverka omgivningen AU reducera spänning eller åstadkomma mer behagligt inre 9llstånd Automa9skt nega9vt förstärkt -­‐ AU ta bort nega9va känslor -­‐  AU sluta känna sig tom eller domnad 4-­‐faktorsmodell för självskada, från Nock & Prinstein (2004) Nega9vt förstärkt Socialt nega9vt förstärkt -­‐ AU undvika ak9viteter -­‐  AU slippa vara med folk -­‐  AU slippa bestraffning Obehag undviks, sr-­‐ Varför skadar man sig? Stress/
påfrestningar Nega9va känslor/ nega9va sociala effekter Outhärdliga nega9va reak9oner Bristande hanteringsstrategier Minskade obehag Självskadebeteende Känslo-­‐ och socialt reglerande funktioner Affektreglering 1. …lugna ner mig 14. ..bli av med jobbiga känslor som trycker på 27. ..minska ångest, frustra9on, ilska eller andra jobbiga känslor AnK-­‐dissociaKv 5. …orsaka smärta för aU slippa känna mig avstängd 18. ..försöka känna något (i motsats 9ll ingen9ng) även om det är fysisk smärta 31. ..göra tydligt aU jag forlarande lever när jag inte känner mig verklig AnK-­‐suicidal 6. …undvika impulsen aU försöka ta miU liv 19. ..göra något åt självmordstankar utan aU försöka ta livet av mig 32. ..säUa stopp för självmordstankar Markera oro och stress 11. ..visa rent fysiskt hur hemskt jag mår 24. ..bevisa för mig själv aU min känslomässiga smärta är verklig 37. ..uUrycka min känslomässiga stress Självbestraffning 3. …straffa mig själv 16. ..uUrycka ilska över mig själv för aU jag är värdelös eller dum i huvudet 29. ..uUrycka aU jag känner mig missnöjd med mig själv eller äcklad av mig själv Autonomi 13. ..visa aU jag klarar mig själv 26. ..visa aU jag inte behöver vara beroende av andra för aU få hjälp 39. ..visa aU jag är självständig/oberoende Interpersonell gränssä<ning 2. …säUa upp en gräns mellan mig och andra 15. ..visa aU jag är oberoende av andra 28. ..bygga upp en mur mellan mig själv och andra Interpersonell påverkan 9. …få andra aU förstå hur dåligt jag mår 22. ..få omsorg och hjälp av andra 35. ..se 9ll aU någon jag tycker om inte lämnar eller överger mig Kamratskapande 8. …komma närmare kompisar 21. ..passa in bland andra 34. ..ge eU bevis på vänskap eller starka band 9ll vänner eller andra jag tycker om Hämnd 12. ..ge igen på någon 25. ..hämnas på andra 38. ..försöka skada någon närstående Självomhändertagande 4. …ge mig eU säU aU ta hand om mig själv (genom aU fokusera på skadan) 17. ..ge mig en fysisk skada som är läUare aU ta hand om än mina jobbiga känslor 30. ..9llåta mig aU fokusera på aU ta hand om skadan, vilket kan kännas bra Upplevelsesökande 7. …göra något för aU få mig aU känna spänning eller upprymdhet 20. ..roa mig eller andra genom aU göra något extremt 33. ..utmana mina gränser på samma säU som vid fallskärmshoppning eller andra extrema ak9viteter Hårdförhet 10. ..se om jag kan stå ut med smärtan 23. ..visa aU jag är tuff eller stark 36. ..visa aU jag klarar av den fysiska smärtan Sammanfattning •  AU våga fråga om och närma sig temana självdestruk9va och självskadande beteenden i vår professionella roll •  AU kunna benämna och ringa in olika sorters självdestruk9vitet och självskadebeteende •  Suicidala och icke-­‐suicidala beteenden •  Vad är relevant i min yrkesroll •  Allvarlighetsgrad •  AU systema9skt eJerfråga dessa fenomen i professionella möten – med en respeklull nyfikenhet •  Förståelse, empa9 •  Ha en förståelse för känsloreglerande och socialt reglerande funk9oner som självskadebeteenden kan ha Sammanfattning •  AU på verksamhetsnivå ha en plan för hur man agerar vid självskadebeteende •  Samverkan med andra vårdgivare •  Grundläggande ”behandlingsinsatser”: •  Ordinarie uppdrag •  Förståelse för funk9onen av beteendet •  Finns emo9onell dysreglering – kan man hjälpa 9ll med deUa? •  Monitoriering av beteendet •  Alterna9va ak9viteter/emo9onsregleringsstrategier