Transcript 2013-10-30 1 Självskadebeteende - kunskap

2013-10-30
Om mig
Thérèse Eriksson, beteendevetare, f.k. psykologi
www.thereseeriksson.se
Självskadebeteende
- kunskap, förståelse
& bemötande
[email protected]
Initiativtagare till föreningen SHEDO www.shedo.org
Grundare och redaktör för IKOS www.sjalvskadebeteende.se
Författare till boken ”Slutstation rättspsyk – om tvångsvårdade kvinnor som
inte dömts för brott” (med Sofia Åkerman).
Bidragit med rapporten ”Patienters erfarenheter av vård för
Thérèse Eriksson, beteendevetare
www.thereseeriksson.se
självskadebeteende” till nationella självskadeprojektets förstudie. (Med Sofia
Åkerman).
Arbetar nu på en bok om självskadebeteende med utgivning våren 2014.
Slutstation rättspsyk om tvångsvårdade kvinnor som inte dömts
för brott
Om dagen
Slutstation rättspsyk
Vad är självskadebeteende?
Bemötande & förhållningssätt
Makt och vanmakt
Hur kan man hjälpa någon att
sluta skada sig själv?
9.00 – 12.00, pass I
LUNCH
13.00 – 15.00 pass II
Kort om behandling
“Jag var så arg och så ledsen att det värkte,
och kände en sådan vansinnig maktlöshet. Jag
insåg att ingen skulle tro mig om jag försökte
berätta. Och det fick man ju höra också: ”Du är
patient, vem ska tro dig?” Jag försökte skrika:
”Jag ska berätta för någon, jag ska låta världen
få veta vad ni har gjort!” Men de bara skrattade
åt mig, stängde dörren och låste. Alla gick
därifrån och lämnade mig, ensam och
fastspänd. Jag vet inte hur länge jag var där
den gången, jag har ganska dålig
tidsuppfattning.”
”Det har under en längre tid skett så, att hon
avskiljs i samband med självdestruktiva handlingar.
Detta har skett i minst tre dygn vid varje tillfälle. Till
en början tyckte vi oss se en god effekt även efter
isoleringarna, men den förefaller nu avta. Vi gör
nu så att vi ökar isoleringstiden till fyra dygn i
samband med sådana här skador”.
”Vi känner oss ganska maktlösa”
Elin
1
2013-10-30
Övergripande problem
När kunskap,
resurser och
insyn saknas,
kan makten
bli ett medel
för att ta
kontroll.
Patienter som inte är dömda för brott
tvångsvårdas inom rättspsykiatrin
Patienter utsattes för olagliga tvångsåtgärder
till synes i bestraffningssyfte
Ingen myndighet ingrep för att skydda patienterna,
trots att de hade kännedom
Om er
BEMÖTANDE
Vad tänker du på när du hör
ordet ”självskadebeteende”?
FÖRSTÅELSE
KUNSKAP
Vad är självskadebeteende?
Självdestruktivt beteende
Avsiktlig förstörelse eller förändring av den egna
kroppsvävnaden, utan medvetet
självmordssyfte.
Beteendet är inte sanktionerat av samhället (t ex. som piercings och
tatueringar är)
Missbruk
Sociala
Självskade-
beteenden
beteende
Ätstörningar
Självmordsbeteende
Icke-suicidalt
Självmords…
Alkohol
Relationer
självskade-
Anorexi
Narkotika
Sex
beteende
Bulimi
-tankar
…
…
Icke-suicidal
UNS
- planer
förgiftning
Hetsätning
- försök
2
2013-10-30
Klassifikation av självskadebeteende
Vem drabbas?
Grovt
Personer med och utan psykiatriska diagnoser
Psykossjukdom, förgiftningar
Stereotypt
Psykossjukdom, Retts,
autism
Debuterar ofta i tidig tonår,
men förekommer i alla åldrar
Tvångsmässigt
Trygga och otrygga uppväxtförhållanden.
Trichotillomani
Fysiska, psykiska och sexuella övergrepp innebär ökad risk.
Måttligt/ytligt
Inga tydliga diagnoser
Episodiskt
Tjejer och killar
”Då-och-då-skadare”
HBTQ
Repetitivt
Identitet som självskadare
Könsskillnader
Hur vanligt är det?
Tjejer skär och rispar sig i högre utsträckning än
vad killar gör
Oftast vanligare hos tjejer än hos killar
Killar tenderar att ha ett mer aggressivt
självskadebeteende
Internationellt 6-13 % i tonårspopulationer
Inga könsskillnader bland de som skadar sig
oftast (i.e. > 5 ggr det senaste halvåret)
Killar utsätts för dubbel stigmatisering
Skillnader i resultat beror bland annat på hur forskarna
definierat självskadebeteende och huruvida man
studerat kliniska grupper (tex. i psykiatrin) eller tvärsnitt
(tex. skolor)
Skolungdomar
Självskadebeteende och diagnoser
I ungdomspopulationer har upp mot 50 % testat
Omkring 4 % av totalpopulationen
Depression
Svensk studie visade att 40 procent av ungdomarna i
sjunde och åttonde klass hade skadat sig minst en gång
de senaste sex månaderna. 12 procent hade skadat sig
själva mer än fem gånger.
Ångest
PTSD
Borderline/
Emotionell instabil
personlighetsstörning
48,5 procent av tjejerna i åttonde och nionde klass hade
skadat sig själva minst en gång
Att jämföra med att 28 % av flickorna i åk 9 någon gång har rökt
en cigarett (Centralförbundet för alkohol och
narkotikaupplysning).
Eriksson, 2010.
Missbruk
Dissociation
Ätstörningar
3
2013-10-30
Självskadebeteende
≠
borderline
”Vården ville hjälpa, men stirrade sig blinda
på en diagnos som visade sig inte stämma.
De lyssnade inte på mig när jag försökte
förklara, utan allt var uttryck för min
borderline. Det var ett väldigt sjukdomstänk,
allt sågs som sjukt och det påpekades. Det
friska som fanns i mig framhävdes aldrig, jag
kände att jag blev en självuppfyllande
profetia: det som sades om mig blev mig.”
Eriksson & Åkerman, 2012
DSM-IV
“Jag fick (bland annat) diagnosen
borderline, redan när jag var sexton, och den
diagnosen har jag än idag (jag är nitton)
även fast jag har gjort en utredning som
visade att jag inte uppfyllde kriterierna för att
diagnostiseras med borderline. Det gör mig
ledsen och förbannad, inte bara för att det
är en felaktig diagnos jag inte känner igen
mig i, utan också för att jag upplever att de
inte lyssnar på mig.”
Eriksson & Åkerman, 2012
Hur kan man förstå?
Självskadebeteende
är inte meningslöst –
ett meningslöst beteende upphör
Borderline
Rädsla att bli övergiven
DSM-5
Non-suicidal Self-injury
Impulsivitet
Avsiktlig mild/måttlig skada vid
minst fem dagar det senaste
året. Skadan är inte kulturellt
sanktionerad och
självmordssyfte saknas.
Suicidalt
beteende/självskadar
Självskadorna är relaterade till
minst två av följande:
Instabila, intensiva relationer
Osäkerhet/instabilitet i självbild
Affektivt instabil, svängningar i
sinnesstämning över kort tid
Kronisk tomhetskänsla
Negativa känslor/tankar
Svårt att motstå tanken att
skada
Intensiv, inadekvat vrede
Behovet att skada är
återkommande
Paranoida
tankegångar/dissociation
Skadan har ett
syfte
Varför börjar någon skada sig själv?
Social ”smitta”
”Någonstans ifrån hörde jag talas om tjejer som skadade sig
själva när de mådde dåligt, att de tyckte att det fungerade
ångestlindrande, så en nyårsafton satt jag ensam inne på
toaletten och provade att skära mig i armen för att lindra den
extrema ångest jag kände då. Efter det var jag fast.”
Slumpen
Syftet från början är inte att skada sig själv, men genom en
olycka eller liknande kan man upptäcka en lättnad i smärta eller
skada.
4
2013-10-30
Varför självskadebeteende?
Varför är det viktigt att känna till
funktionen med självskadebeteende?
För att må bättre
För att skapa förståelse för handlingen –
självskadebeteende är sällan irrationellt
Distraktion
För att minska den stigmatisering som
självskadebeteende innebär
Uttrycka känslor
Frigöra negativa känslor och spänningar
För att göra känslomässig smärta tydligare och mer
greppbar
För att straffa sig själv
För att kommunicera med andra människor
För att underlätta att hitta alternativ till självskador
Att sluta med självskadebeteendet utan att ersätta den
funktion självskadebeteendet fyllt med någonting
konstruktivt, eller förändra behovet, är mycket svårt
Gratz & Chapman 2010, Freedom from self-harm
”När jag har varit inlagd, på både BUP & vuxenpsyk, så
har det nog aldrig varit så att någon har satt sig ner &
frågat vad som hände när jag skadat mig. De har bara
tagit ifrån mig det vassa & blivit arga.
På BUP fick jag höra ’nu har du fått utlopp för din
ångest, gå & lägg dig’, på vuxenpsyk hotades det med
utskrivning efter att jag skadat mig. Ingen frågade vad
som hände varför jag skadade mig & om det kunde
hjälpa mig så att det inte hände igen.
Personalen säger att man ska säga till om man mår
dåligt, men många gånger så kan/vill/vågar man inte,
vilket de inte visar någon förståelse för.”
Att sluta skada sig själv
… innebär att man överger en copingstrategi som man vet
fungerar nästan till 100 %.
… innebär att man lämnar någonting som är tryggt och går något
helt okänt till mötes.
… innebär också att man kan riskera att förlora sådant man
behöver för att må bra, tex. sin terapeut.
… att man är rädd för att sluta skada sig själv behöver inte betyda
att man inte vill bli frisk. Bara att man inte vet vad frisk innebär, och
om det verkligen är bättre än det man har.
Eriksson & Åkerman, 2012
Att sluta skada sig själv 1
Minska behovet av självskadorna.
Ex: Om man skadar sig själv när man har mycket ångest, kan man arbeta med
att minska ångestnivåerna med exempelvis miljöförändringar, mental träning
eller förebyggande läkemedelshantering.
Ex: Om man skadar sig för att man har svårt att berätta för andra hur man mår,
kan man i stället arbeta med att hitta sätt att kommunicera – verbala så väl som
icke verbala.
Byta ut självskadebeteendet mot något som kan fylla samma funktion, men
som inte är destruktivt.
Ex: Om man skadar sig själv för att man är arg kan man i stället pröva att spela
hög och aggressiv musik, ta en springtur, slå på en boxboll eller gå ut i skogen
och skrika högt.
Ex: Om man skadar sig själv för att tala om för någon hur dåligt man mår, kan
man arbeta på att hitta sätt att förmedla det här på andra sätt. Sms, mail eller
andra ”tecken”.
Att sluta skada sig själv 2
Försvåra för självskador
Det går inte att tvinga någon att sluta skada sig själv. Att ta ifrån någon alla
saker hen har att skada sig på, leder bara till att personen hittar andra
föremål att skada sig med och skapar lätt en katt-och-råtta-lek. Det här
steget måste göras på den drabbades initiativ.
Att göra sig av med sina verktyg är sannolikt ett av de svåraste och mest
ångestframkallande steg man kan ta, men också ett av de viktigaste.
Slänga rakblad och vad helst man brukar skada sig på.
Om det känns övermäktigt; gör dem svåråtkomliga för att skapa tid för
eftertanke mellan det att behovet att skada uppstår, fram tills det blir
möjligt att göra sig illa.
Ex: Bär inte verktyg i plånboken, väskan eller necessären. Lås in dem i ett
skrin och förvara nyckeln i vindsförrådet eller i skåpet på skolan, eller lägg
rakbladen i en burk med vatten som man ställer i frysen. Då måste isen tina
innan man kan skada sig själv.
5
2013-10-30
Att sluta skada sig själv 3
Konsekvenser av att skada sig själv
Positiva
Negativa
Kortsiktiga
konsekvenser
Att sluta skada sig själv 4
Skäl att inte skada sig själv
Låt den drabbade fundera på vilka skäl hen har att inte skada sig
själv. Exempel på det kan vara:
En självskada kan spåra ur och bli allvarligare än tänkt
En självskada kan bli så allvarlig att man dör
En självskada kan lämna fula ärr
Långsiktiga
konsekvenser
Varje gång man skadar sig själv blir det svårare att låta bli nästa
gång
Andra kan bli ledsna eller rädd om man skadar sig själv
Att sluta skada sig själv 5
Fördelar med att sluta skada sig själv
Att sluta skada sig själv 6
Ta hjälp från omgivningen
Låt den drabbade fundera på vilka fördelar hen ser med
att sluta skada sig själv. Det är viktigt att acceptera alla
fördelar, inte bara sådana man som hjälpare tycker är
”bra”. Exempel kan vara:
Berätta för närstående att du försöker sluta skada sig
själv för att få mentalt stöd och för att de ska förstå vad
du kämpar med
Du kan känna dig stolt över dig själv för att du klarade av att stå
emot
Du slipper smärtan ett sår eller en skada orsakar
Du slipper gömma eller ta hand om skadan
Du slipper möta den oro som andra uttrycker när du gör dig illa
Du får inga nya sår och därför inte heller några nya ärr
Du lär dig att det finns andra sätt att hantera problem och känslor
än att skada dig
Fundera tillsammans med dina närstående hur de kan
hjälpa dig
Finns det någon i din omgivning du kan ringa när det är
svårt? Gör upp ”regler” för hur en sådan telefonkontakt
ska se ut, och vad personen du ringer ska säga eller
göra i en krissituation.
Att sluta skada sig själv 7
Kartlägg självskadorna
Att sluta skada sig själv 8
”Akutlåda”
Genom att observera mönster i när någon skadar sig själv, kan man
lättare förebygga självskador.
En låda man skapar själv av tex. en skokartong eller liknande, kan göras fin
med målarfärg, decoupageteknik, slås in i tapet eller vad man vill
En viss tid på dygnet?
Innehållet ska läka själen snarare är kroppen
I samband med en viss aktivitet?
Bilder på människor man tycker om
När i en ev. menscykel?
En skiva eller film som gör en glad
I samband med att man ska träffa eller har träffat en viss person?
Doftljus eller något annat som doftar gott och tryggt
Årstidsbundet?
Små saker som ger positiva minnen; konsertbiljetter, en autograf, ett vykort
Inför eller i samband med krävande situationer?
Citat eller brev som påminner om vad som är viktigt i livet
De olika listorna man skapat över fördelar med att inte skada sig själv, skäl
att sluta skada sig själv etc.
6
2013-10-30
Att sluta skada sig själv 9
Frågor att ställa sig själv
1. Vad känner jag just nu?
2. Varför känner jag som jag gör?
Att formas
3. Varför vill jag skada mig själv?
4. Har jag varit med om detta tidigare? Vad gjorde jag då för att lösa situationen?
Om jag inte kunde lösa den då, hur skulle jag kunna göra för att det ska bli bättre nu?
5. Om jag skadade mig själv nu, hur skulle det kännas?
Vad händer i mötet mellan (sluten)vården
och patienten med självskadebeteende?
6. Om jag skadar mig själv nu, hur kommer det då att kännas om en timme eller i morgon?
7. Finns det någonting kvar som jag kan prova innan jag skadar mig själv?
8. Vill/behöver jag verkligen skada mig själv?
On being sane in insane places
Reflektioner kring Rosenhans studie
• ”If sanity and insanity exists, how shall we know them?” David L.
Rosenhan, 1973
• Konfirmeringsbias – ”man ser det man vill se”
• Åtta pseudopatienter sökte vård för hörselhallucinationer, alla blev
inskrivna omedelbart, sju fick diagnosen schizofreni vid inskrivningen.
• Makt
• Samtliga slutade visa tecken på sjukdom så snart de kom in på
avdelningen.
• De nekade hallucinationer och uppträdde ”friskt” med deras
handlingar tolkades som sjuka.
• Pseudopatienterna vårdades mellan 7 och 52 (!), eller i snitt 19
dagar på avdelningen.
• Förståelse för situationens betydelse
– Patienter uppfattar att personal utövar mer kontroll än vad personalen
själva tycker att de gör
– 1/3 av alla patienter som vårdas frivilligt upplever tvång i den
psykiatriska slutenvården
– Låsta dörrar, tillgång till nycklar, ”patientfria zoner”, bestämda mattider,
besökstider …
• Att uppleva maktunderläge kan leda till självskador (och/eller
aggressivitet)
Självskadebeteende i slutenvård, 1
Självskadebeteende i slutenvård, 2
Självskadebeteende varierar mycket mellan olika avdelningar, men
är sannolikt vanligast på rättspsyk (forensic wards).
Att känna sig kontrollerad av personalen, eller att isoleras, ökade
risken för självskada.
Patienterna drog sig undan för att skada sig själva, exempelvis till
toaletten eller det egna rummet. De högsta nivåerna av självskador
förekom kvällstid.
Så kallade ”no suicide contracts” visade ingen effekt på
självskadebeteende. Snarast verkar patienter med kontrakt skada
sig mer än patienter utan kontrakt.
Den vanligaste anledningen till självskada var psykologisk
påfrestning (psychological distress). Ensamhet, ilska, upprördhet…
Konstant övervakning av patienten hade ingen koppling till
självskadebeteende, men intermittent övervakning (med tillsyn var
15e minut) minskade självskadebeteendet.
44 % av självskadeepisoderna föregicks av vårdrelaterade faktorer.
Ju högre grad av övervakning och miljömässiga restriktioner, desto
högre risk för självskada.
Autonomi vs. Stöd
James, Stewars & Bowers, 2012
James, Stewars & Bowers, 2012
7
2013-10-30
Bemötande och förhållningssätt
Professionellt bemötande
Lågmält och sakligt förhållningssätt, varken belönande eller
bestraffande
Respektfull nyfikenhet
Att skapa kontrakt om avhållsamhet är sannolikt
kontraproduktivt
Tänk att du som hjälpare ska vara den våta filten som läggs
över flammande lågor – din uppgift är att stilla en krisartad
situation som den drabbade inte förmår reda ut
Walsh, 2007
De egna känslorna
Gemenskap som hälsofaktor
Självskadebeteende väcker känslor hos behandlare och
människor i omgivningen
Låt känslorna komma (de är fullt naturliga!) men var
uppmärksam på dina och (dina kollegors) reaktioner
Använd arbetsgruppen – undvik att vara ensam om att
”bära” ett aktivt självskadebeteende
”Att
ha ett fungerande socialt liv är ett betydelsefullt, för
att inte säga avgörande, element i hälsobegreppet. Det
innebär att delta i ett socialt sammanhang, ha uppgifter
att fylla liksom att kunna hjälpa och ha någonting att ge
till andra människor. Att vara tillsammans, uppleva
kamratskap och kärlek är centralt för att uppleva hälsa.
Likaså är bekräftelsen på det egna värdet i dialog med
andra människor ett avgörande bidrag till upplevelsen
av hälsa.”
Svedberg m.fl., 2004
Flytta fokus!
Kom ihåg att personen som skadar sig själv gör sitt bästa efter
sina givna förutsättningar.
Självskadehandlingen är bara ett symptom på något annat
Lösningar
hellre än
problem
Framsteg
hellre än
bakslag
Att bekräfta någon genom hennes skador ökar risken för att
dessa ska återkomma. Det betyder däremot inte att man ska
ignorera någon som skadat sig själv, men självskadorna får
inte bli det enda sättet att bli sedd och bekräftad.
Se personen bakom den destruktiva fasaden
Hälsa hellre än sjukdom
8
2013-10-30
Prevention och tidiga insatser
Det saknas specifika metoder för att förebygga självskadebeteende
Arbetet får riktas mot att förbygga psykisk ohälsa i allmänhet
Prevention och behandling
Riskfaktorer
Psykisk ohälsa som exempelvis ångestsyndrom
Visst preventivt arbete inom SKL/Nationella självskadeprojektet
Krävs förtydligande av första linjens psykiatri för barn och ungdomar
Elevhälsan utgör första linjen, men har inget behandlingsansvar
Bör självskadebeteende beröras i hälsosamtal? Jmfr ätstörningar.
Behandling av självskadebeteende
Ingen evidens för psykofarmaka*
Ett fåtal psykoterapeutiska former har utformats för patienter
med emotionell instabil personlighetsstörning/borderline
I dagsläget finns ingen behandlingsform som är utformad för
patienter med självskadebeteende, men ett par befintliga
behandlingsformer testas på patienter även utan
borderlinediagnos
*Finns en studie från 1979 där 6 månader intramuskulär behandling med fluanxol hade signifikant god
effekt vid ”suicidal acts” (ej närmare definierat). Resultaten är bara delvis publicerade och studien är
aldrig replikerad.
Psykoterapi vid självskadebeteende
DBT – dialektisk beteendeterapi
Har funnits längst tid i Sverige, har bäst spridning och starkast evidens
MBT – mentaliseringsbaserad terapi
Finns ett fåtal team i Sverige i tex. Malmö, Göteborg och Stockholm
ERGT – emotion regulation group therapy
Introduceras hösten 2013/våren 2014 inom ramen för det nationella
självskadeprojektet
En utvärdering av behandlingsläget finns i rapporten:
”Vad visar forskningen om behandling av självskadebeteende?”
av Lars-Gunnar Lundh
Rapporten ligger på IKOS hemsida
DBT – dialektisk beteendeterapi
MBT – mentaliseringsbaserad terapi
Utvecklad av Marsha Linehan i USA under 1990-talet för patienter med
borderline (och självskadebeteende).
Utvecklad av Bateman & Fonagy under 2000-talet för patienter med
borderline
Kognitiv beteendeterapi, med fokus på beteendeterapi. Österländska
influenser (mindfulness) samt validering och acceptans viktiga begrepp.
Psykodynamisk grund, med rötter i anknytningsteori och kognitiv teori
Betonar balansen mellan att å ena sidan acceptera verkligheten och livet
som det är, och å andra sidan arbeta för förbättring och förändring.
Antas att patienten saknar färdigheterna som krävs för att leva ett gott liv.
Ett övergripande syfte med DBT är därför att hjälpa patienten att utveckla
de färdigheter som krävs för att leva ett liv som känns meningsfullt.
- Individualterapi
- Gruppterapi
- Telefonstöd
- Teamkonferens
Syftar till att förbättra patientens mentaliseringsförmåga: att öva upp och
stabilisera förmågan att föreställa sig sitt och andras inre
Mentalisering: “uppfatta och tolka mänskligt beteende i termer av inre
mentala tillstånd (t.ex. behov, önskningar, känslor, föreställningar, mål och
anledningar)”.
Borderline-patienter anses ha en väl utvecklad mentaliseringsförmåga men
lida av svårigheter att mentalisera i emotionellt laddade nära relationer till
andra (anknytningsrelationer).
Självskadebeteende ses som ett uttryck för sammanbrott i
mentaliseringsförmågan
9
2013-10-30
ERGT – emotion regulation gropup
therapy
Gemensamma faktorer väsentliga för
behandling av självskadebeteende
Utvecklad av Gratz 2007
En tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet
och kontinuitet för patienten
Bygger på forskning som visar att självskadebeteende fyller en
emotionsreglerande funktion
Tänkt som en tilläggsbehandling för personer med
borderline/borderlineliknande tillstånd som redan har individualterapi
Gruppterapi med max 6 deltagare, 90 minuter/vecka.
Sträcker sig över 14 veckor med förutbestämda teman för varje träff
Manualen översatt till svenska, pågår pilotstudier 2013/2014 i Sverige inom
ramen för nationella självskadeprojektet
Ett empatiskt-validerande och lyssnande-undersökande
förhållningssätt.
Ett metodmässigt fokus på ökad emotionell
medvetenhet och förbättrad emotionsreglering.
Strategier för att motverka risken för iatrogena effekter
inom vården, som bedöms vara betydande med denna
patientgrupp.
Lundh, 2012
Sammanfattning
Självskadebeteende är en heterogen problematik, undvik fördomsprofiler
Självskadebeteende fyller olika funktioner, dra nytta av den kunskapen
Anta ett holistiskt och salutogent perspektiv, självskadebeteende är inte allt.
Respektfullt, empatiskt, validerande bemötande
”Ett mänskligt, engagerat svar som är
förmedlat med empati och omtanke
kan göra så mycket mer gott
- även om det kanske blev lite tokigt i
just vad det innehöll –
än ett som är ’korrekt’ i innehåll men
sagt med en uttråkad, formell ton.”
Tjej, 25
Var rädd om dig!
Frågor?
Thérèse Eriksson
Fil. kand. i psykologi
Beteendevetare,
föreläsare & författare
www.thereseeriksson.se
www.sjalvskadebeteende.se
[email protected]
10