Transcript (Microsoft PowerPoint - RegionSk\345neNov2013)

2014-05-20
Om föreläsaren
Thérèse Eriksson, beteendevetare, f.k. psykologi
www.thereseeriksson.se
Självskadebeteende
- kunskap, förståelse
& bemötande
Thérèse Eriksson, beteendevetare
[email protected]
Initiativtagare till föreningen SHEDO www.shedo.org
Grundare och redaktör för IKOS www.sjalvskadebeteende.se
Författare till boken ”Slutstation rättspsyk – om tvångsvårdade kvinnor som
inte dömts för brott” (med Sofia Åkerman).
Bidragit med rapporten ”Patienters erfarenheter av vård för
självskadebeteende” till nationella självskadeprojektets förstudie. (Med Sofia
Åkerman).
www.thereseeriksson.se
Om dagen
Arbetar nu på en bok om självskadebeteende med utgivning våren 2014.
Om er
Vad är
självskadebeteende?
Hur kan man förstå det?
Bemötande &
förhållningssätt
Hur kan man hjälpa någon
att sluta skada sig själv?
Kort om
prevention/behandling
BEMÖTANDE
Vad tänker du på när du hör
ordet ”självskadebeteende”?
Vad vill du ha med dig från
den här dagen?
Ett nytt fenomen?
Självskadebeteende har sannolikt funnits lika länge som människan
FÖRSTÅELSE
Antika texter: en man som skurit sig i benet med kniv, en som skadade sig
med stenar, en annan man hade stuckit ut sina egna ögon. Ofta väldigt
dramatiska självskador.
Från första och andra världskriget finns rapporter om soldater som vådasköt
sig själva för att skickas hem från striderna.
1938 Menninger: ”partiellt självmord för att undvika fullbordat självmord”
1950-1960 ökning USA: betraktades fortfarande som självmordsförsök
1998-2000 kraftig ökning i Sverige som nu planat ut något. Främst unga
kvinnor som finns i vården.
KUNSKAP
1
2014-05-20
Vad är självskadebeteende?
Självskadebeteende och självmord
Avsiktlig förstörelse eller förändring av den egna
kroppsvävnaden, utan medvetet
självmordssyfte.
Självskadebeteende är inte misslyckade självmordsförsök
Beteendet är inte sanktionerat av samhället (t ex. som piercings och
tatueringar är)
Viss koppling mellan metod och risk för självmord: skärande (cutting) och
förgiftning (poisoning) innebär en lägre risk för självmord än t.ex. strypning,
hängning, dränkning.
Självskadebeteende är en copingstrategi med syfte att överleva –
självmordförsök syftar till att avsluta livet.
Tidigare självskadebeteende är en av de starkaste eller den starkaste
prediktorn för självmord.
Vem drabbas?
Självdestruktivt beteende
Personer med och utan psykiatriska diagnoser
Missbruk
Sociala
Självskade-
beteenden
beteende
Ätstörningar
Självmordsbeteende
Debuterar ofta i tidig tonår,
men förekommer i alla åldrar
Trygga och otrygga uppväxtförhållanden.
Icke-suicidalt
Fysiska, psykiska och sexuella övergrepp innebär ökad risk.
Alkohol
Relationer
självskade-
Anorexi
Självmords…
Narkotika
Sex
beteende
Bulimi
-tankar
Tjejer och killar
…
…
Icke-suicidal
UNS
- planer
HBTQ
förgiftning
Hetsätning
- försök
Könsskillnader
Hur vanligt är det?
Tjejer skär och rispar sig i högre utsträckning än
vad killar gör
Oftast vanligare hos tjejer än hos killar
Killar tenderar att ha ett mer aggressivt
självskadebeteende
Internationellt 6-13 % i tonårspopulationer
Inga könsskillnader bland de som skadar sig
oftast (i.e. > 5 ggr det senaste halvåret)
Skillnader i resultat beror bland annat på hur forskarna
definierat självskadebeteende och huruvida man
studerat kliniska grupper (tex. i psykiatrin) eller tvärsnitt
(tex. skolor)
Killar utsätts för dubbel stigmatisering
I ungdomspopulationer har upp emot 50 % testat
Omkring 4 % av totalpopulationen
2
2014-05-20
Självskadebeteende och diagnoser
Depression
Ångest
PTSD
Social eller psykiatrisk problematik?
Borderline/
Emotionell instabil
personlighetsstörning
Missbruk
Ätstörningar
Självskadebeteende
≠
borderline
Dissociation
Neuropsykiatriska
tillstånd
”Vården ville hjälpa, men stirrade sig blinda
på en diagnos som visade sig inte stämma.
De lyssnade inte på mig när jag försökte
förklara, utan allt var uttryck för min
borderline. Det var ett väldigt sjukdomstänk,
allt sågs som sjukt och det påpekades. Det
friska som fanns i mig framhävdes aldrig, jag
kände att jag blev en självuppfyllande
profetia: det som sades om mig blev mig.”
Eriksson & Åkerman, 2012
“Jag fick (bland annat) diagnosen
borderline, redan när jag var sexton, och den
diagnosen har jag än idag (jag är nitton)
även fast jag har gjort en utredning som
visade att jag inte uppfyllde kriterierna för att
diagnostiseras med borderline. Det gör mig
ledsen och förbannad, inte bara för att det
är en felaktig diagnos jag inte känner igen
mig i, utan också för att jag upplever att de
inte lyssnar på mig.”
Hur kan man förstå?
Självskadebeteende
är inte meningslöst –
ett meningslöst beteende upphör
Eriksson & Åkerman, 2012
3
2014-05-20
Varför börjar någon skada sig själv?
Varför självskadebeteende?
Social ”smitta”
För att må bättre
”Någonstans ifrån hörde jag talas om tjejer som skadade sig
själva när de mådde dåligt, att de tyckte att det fungerade
ångestlindrande, så en nyårsafton satt jag ensam inne på
toaletten och provade att skära mig i armen för att lindra den
extrema ångest jag kände då. Efter det var jag fast.”
Slumpen
Syftet från början är inte att skada sig själv, men genom en
olycka eller liknande kan man upptäcka en lättnad i smärta eller
skada.
Distraktion
Uttrycka känslor
Frigöra negativa känslor och spänningar
För att göra känslomässig smärta tydligare och mer
greppbar
För att straffa sig själv
För att kommunicera med andra människor
Gratz & Chapman 2010, Freedom from self-harm
Varför självskadebeteende?
Varför är det viktigt att känna till
funktionen med självskadebeteende?
Självskadebeteende fungerar ofta som en copingmekanism – det är ett
sätt att hantera livet när det är svårt.
För att skapa förståelse för handlingen –
självskadebeteende är sällan irrationellt
Självskadebeteende kan också vara ett sätt att undvika självmord – alltså
ett sätt att överleva.
Utgå ALLTID ifrån att den drabbade gör sitt bästa
utifrån sina givna förutsättning.
”När jag har varit inlagd, på både BUP & vuxenpsyk, så
har det nog aldrig varit så att någon har satt sig ner &
frågat vad som hände när jag skadat mig. De har bara
tagit ifrån mig det vassa & blivit arga.
På BUP fick jag höra ’nu har du fått utlopp för din
ångest, gå & lägg dig’, på vuxenpsyk hotades det med
utskrivning efter att jag skadat mig. Ingen frågade vad
som hände varför jag skadade mig & om det kunde
hjälpa mig så att det inte hände igen.
Personalen säger att man ska säga till om man mår
dåligt, men många gånger så kan/vill/vågar man inte,
vilket de inte visar någon förståelse för.”
För att minska den stigmatisering som
självskadebeteende innebär
För att underlätta att hitta alternativ till självskador
Att sluta med självskadebeteendet utan att ersätta den
funktion självskadebeteendet fyllt med någonting
konstruktivt, eller förändra behovet, är mycket svårt
Att sluta skada sig själv
… innebär att man överger en copingstrategi som man vet
fungerar nästan till 100 %.
… innebär att man lämnar någonting som är tryggt och går något
helt okänt till mötes.
… innebär också att man kan riskera att förlora sådant man
behöver för att må bra, tex. sin terapeut.
… att man är rädd för att sluta skada sig själv behöver inte betyda
att man inte vill bli frisk. Bara att man inte vet vad frisk innebär, och
om det verkligen är bättre än det man har.
Eriksson & Åkerman, 2012
4
2014-05-20
Att sluta skada sig själv 1
Att sluta skada sig själv 2
Konsekvenser av att skada sig själv
Minska behovet av självskadorna.
Positiva
Negativa
Ex: Om man skadar sig själv när man har mycket ångest, kan man arbeta med
att minska ångestnivåerna med exempelvis miljöförändringar, mental träning
eller förebyggande läkemedelshantering.
Ex: Om man skadar sig för att man har svårt att berätta för andra hur man mår,
kan man i stället arbeta med att hitta sätt att kommunicera – verbala så väl som
icke verbala.
Kortsiktiga
konsekvenser
Byta ut självskadebeteendet mot något som kan fylla samma funktion, men
som inte är destruktivt.
Ex: Om man skadar sig själv för att man är arg kan man i stället pröva att spela
hög och aggressiv musik, ta en springtur, slå på en boxboll eller gå ut i skogen
och skrika högt.
Långsiktiga
konsekvenser
Ex: Om man skadar sig själv för att tala om för någon hur dåligt man mår, kan
man arbeta på att hitta sätt att förmedla det här på andra sätt. Sms, mail eller
andra ”tecken”.
Att sluta skada sig själv 3
Skäl att inte skada sig/fördelar med att sluta
Att sluta skada sig själv 4
Skriva brev till sig själv
Låt den drabbade fundera på vilka skäl hen har att inte skada sig själv.
Exempel på det kan vara:
Många som lider av självskadebeteende har svårt att lyssna
eller ta råd från någon annan när tankarna på att göra sig
själv illa blir påträngande. Ett sätt att komma runt det är att
be den drabbade skriva ett brev till sig själv där personen
skriver allt sådant som omgivningen aldrig lyckas förmedla.
En självskada kan spåra ur och bli allvarligare än tänkt
En självskada kan bli så allvarlig att man dör
En självskada kan lämna fula ärr
Låt den drabbade fundera på vilka fördelar hen ser med att sluta skada
sig själv. Det är viktigt att acceptera alla fördelar, inte bara sådana
man som hjälpare tycker är ”bra”. Exempel kan vara:
Du kan känna dig stolt över dig själv för att du klarade av att stå emot
Du slipper smärtan ett sår eller en skada orsakar
Du slipper gömma eller ta hand om skadan
Att sluta skada sig själv 5
Ta hjälp från omgivningen
Att sluta skada sig själv 6
Försvåra för självskador
Berätta för närstående att du försöker sluta skada sig
själv för att få mentalt stöd och för att de ska förstå vad
du kämpar med
Det går inte att tvinga någon att sluta skada sig själv. Att ta ifrån någon alla
saker hen har att skada sig på, leder bara till att personen hittar andra
föremål att skada sig med och skapar lätt en katt-och-råtta-lek. Det här
steget måste göras på den drabbades initiativ.
Fundera tillsammans med dina närstående hur de kan
hjälpa dig
Att göra sig av med sina verktyg är sannolikt ett av de svåraste och mest
ångestframkallande steg man kan ta, men också ett av de viktigaste.
Finns det någon i din omgivning du kan ringa när det är
svårt? Gör upp ”regler” för hur en sådan telefonkontakt
ska se ut, och vad personen du ringer ska säga eller
göra i en krissituation.
Om det känns övermäktigt; gör dem svåråtkomliga för att skapa tid för
eftertanke mellan det att behovet att skada uppstår, fram tills det blir
möjligt att göra sig illa.
Slänga rakblad och vad helst man brukar skada sig på.
Ex: Bär inte verktyg i plånboken, väskan eller necessären. Lås in dem i ett
skrin och förvara nyckeln i vindsförrådet eller i skåpet på skolan, eller lägg
rakbladen i en burk med vatten som man ställer i frysen. Då måste isen tina
innan man kan skada sig själv.
5
2014-05-20
Att sluta skada sig själv 7
Kartlägg självskadorna
Att sluta skada sig själv 8
”Akutlåda”
Genom att observera mönster i när någon skadar sig själv, kan man
lättare förebygga självskador.
En låda man skapar själv av tex. en skokartong eller liknande, kan göras fin
med målarfärg, decoupageteknik, slås in i tapet eller vad man vill
En viss tid på dygnet?
Innehållet ska läka själen snarare är kroppen
I samband med en viss aktivitet?
Bilder på människor man tycker om
När i en ev. menscykel?
En skiva eller film som gör en glad
I samband med att man ska träffa eller har träffat en viss person?
Doftljus eller något annat som doftar gott och tryggt
Årstidsbundet?
Små saker som ger positiva minnen; konsertbiljetter, en autograf, ett vykort
Inför eller i samband med krävande situationer?
Citat eller brev som påminner om vad som är viktigt i livet
De olika listorna man skapat över fördelar med att inte skada sig själv, skäl
att sluta skada sig själv etc.
Att sluta skada sig själv 9
Frågor att ställa sig själv
Bemötande och förhållningssätt
1. Vad känner jag just nu?
2. Varför känner jag som jag gör?
3. Varför vill jag skada mig själv?
4. Har jag varit med om detta tidigare? Vad gjorde jag då för att lösa situationen?
Om jag inte kunde lösa den då, hur skulle jag kunna göra för att det ska bli bättre nu?
5. Om jag skadade mig själv nu, hur skulle det kännas?
6. Om jag skadar mig själv nu, hur kommer det då att kännas om en timme eller i morgon?
7. Finns det någonting kvar som jag kan prova innan jag skadar mig själv?
8. Vill/behöver jag verkligen skada mig själv?
On being sane in insane places
• ”If sanity and insanity exists, how shall we know them?” David L.
Rosenhan, 1973
Att formas
Vad händer i mötet mellan (sluten)vården
och patienten med självskadebeteende?
• Åtta pseudopatienter sökte vård för hörselhallucinationer, alla blev
inskrivna omedelbart, sju fick diagnosen schizofreni vid inskrivningen.
• Samtliga slutade visa tecken på sjukdom så snart de kom in på
avdelningen.
• De nekade hallucinationer och uppträdde ”friskt” med deras
handlingar tolkades som sjuka.
• Pseudopatienterna vårdades mellan 7 och 52 (!), eller i snitt 19
dagar på avdelningen.
6
2014-05-20
Reflektioner kring Rosenhans studie
Självskadebeteende i slutenvård, 1
• Konfirmeringsbias – ”man ser det man vill se”
Självskadebeteende varierar mycket mellan olika avdelningar, men
är sannolikt vanligast på rättspsyk (forensic wards).
• Förståelse för situationens betydelse
• Makt
– Patienter uppfattar att personal utövar mer kontroll än vad personalen
själva tycker att de gör
– 1/3 av alla patienter som vårdas frivilligt upplever tvång i den
psykiatriska slutenvården
– Låsta dörrar, tillgång till nycklar, ”patientfria zoner”, bestämda mattider,
besökstider …
• Att uppleva maktunderläge kan leda till självskador (och/eller
aggressivitet)
Patienterna drog sig undan för att skada sig själva, exempelvis till
toaletten eller det egna rummet. De högsta nivåerna av självskador
förekom kvällstid.
Den vanligaste anledningen till självskada var psykologisk
påfrestning (psychological distress). Ensamhet, ilska, upprördhet…
44 % av självskadeepisoderna föregicks av vårdrelaterade faktorer.
Ju högre grad av övervakning och miljömässiga restriktioner, desto
högre risk för självskada.
James, Stewars & Bowers, 2012
Självskadebeteende i slutenvård, 2
Professionellt bemötande
Att känna sig kontrollerad av personalen, eller att isoleras, ökade
risken för självskada.
Lågmält och sakligt förhållningssätt, varken belönande eller
bestraffande
Så kallade ”no suicide contracts” visade ingen effekt på
självskadebeteende. Snarast verkar patienter med kontrakt skada
sig mer än patienter utan kontrakt.
Respektfull nyfikenhet
Konstant övervakning av patienten hade ingen koppling till
självskadebeteende, men intermittent övervakning (med tillsyn var
15e minut) minskade självskadebeteendet.
Balans mellan autonomi och självständighet
”Vara en filt över flammande lågor”
Att skapa kontrakt om avhållsamhet är sannolikt kontraindicerat
Autonomi vs. Stöd
Walsh, 2007
James, Stewars & Bowers, 2012
Gemensamma faktorer väsentliga för
behandling av självskadebeteende
De egna känslorna
En tydlig behandlingsstruktur som skapar förutsägbarhet
och kontinuitet för patienten
Självskadebeteende väcker känslor hos behandlare och
människor i omgivningen
Ett empatiskt-validerande och lyssnande-undersökande
förhållningssätt.
Låt känslorna komma (de är fullt naturliga!) men var
uppmärksam på dina och (dina kollegors) reaktioner
Ett metodmässigt fokus på ökad emotionell
medvetenhet och förbättrad emotionsreglering.
Använd arbetsgruppen – undvik att vara ensam om att
”bära” ett aktivt självskadebeteende
Strategier för att motverka risken för iatrogena effekter
inom vården, som bedöms vara betydande med denna
patientgrupp.
Lundh, 2012
7
2014-05-20
Prevention och tidiga insatser
Det saknas specifika metoder för att förebygga självskadebeteende
Arbetet får riktas mot att förbygga psykisk ohälsa i allmänhet
Prevention och behandling
Riskfaktorer
Psykisk ohälsa som exempelvis ångestsyndrom
Visst preventivt arbete inom SKL/Nationella självskadeprojektet
Krävs förtydligande av första linjens psykiatri för barn och ungdomar
Elevhälsan utgör första linjen, men har inget behandlingsansvar
Bör självskadebeteende beröras i hälsosamtal? Jmfr ätstörningar.
Behandling av självskadebeteende
Psykoterapi vid självskadebeteende
DBT – dialektisk beteendeterapi
Ingen evidens för psykofarmaka*
Ett fåtal psykoterapeutiska former har utformats för patienter
med emotionell instabil personlighetsstörning/borderline
I dagsläget finns ingen behandlingsform som är utformad för
patienter med självskadebeteende, men ett par befintliga
behandlingsformer testas på patienter även utan
borderlinediagnos
*Finns en studie från 1979 där 6 månader intramuskulär behandling med fluanxol hade signifikant god
effekt vid ”suicidal acts” (ej närmare definierat). Resultaten är bara delvis publicerade och studien är
aldrig replikerad.
Har funnits längst tid i Sverige, har bäst spridning och starkast evidens
MBT – mentaliseringsbaserad terapi
Finns ett fåtal team i Sverige i tex. Malmö, Göteborg och Stockholm
ERGT – emotion regulation group therapy
Introduceras hösten 2013/våren 2014 inom ramen för det nationella
självskadeprojektet
En utvärdering av behandlingsläget finns i rapporten:
”Vad visar forskningen om behandling av självskadebeteende?”
av Lars-Gunnar Lundh
Rapporten ligger på IKOS hemsida
Frågor?
”Ett mänskligt, engagerat svar som är
förmedlat med empati och omtanke
kan göra så mycket mer gott
- även om det kanske blev lite tokigt i
just vad det innehöll –
än ett som är ’korrekt’ i innehåll men
sagt med en uttråkad, formell ton.”
Tjej, 25
Thérèse Eriksson
Fil. kand. i psykologi
Beteendevetare,
föreläsare & författare
www.thereseeriksson.se
www.sjalvskadebeteende.se
[email protected]
8