Transcript Blankett - Karlstads kommun

SERVISANMÄLAN
– för dig som ska dränera om eller byta ut befintliga vatten-,
spill- och/eller dagvattenledningar inom tomtmark
Personuppgifter i ansökan behandlas i enlighet med PUL. Du medger att informationen du lämnar får lagras och bearbetas i register av
förvaltning/nämnd. Du har rätt att begära utdrag och rättelser.
Reviderad 2014-05-08
Fastighetsuppgifter
Fastighetsbeteckning
Gatuadress
Postadress
Flerbostadshus
Enbostadshus
Lägst belägna golv/källargolv i meter (enligt kommunens höjdsystem RH 2000)
Övrigt:
Högst belägna tappställe i meter (enligt kommunens höjdsystem RH 2000)
+
+
VA-entreprenör och
kvalitetsansvarig
Namn (entreprenör)
E-post (entreprenör)
Telefon (entreprenör)
Namn (kvalitetsansvarig)
E-post (kvalitetsansvarig)
Telefon (kvalitetsansvarig)
Vatten
Omläggning sprinklerservis
Omläggning
*
Befintlig servisdimension
*
(utvändig)
Önskad servisdimension
(utvändig)
Maximalt flöde (liter/sekund)
*
Ring 054 – 540 00 00, någon dag före, för att boka stängning av vattnet. Ange att det
gäller avstängning av vatten så kopplas du till rätt person.
Spillvatten
Annan VA-installation (t ex LTA, olje- fettavskiljare)
Omläggning
med avloppspump
* (utvändig)
Befintlig servisdimension
* (utvändig)
Önskad servisdimension
Maximalt flöde (liter/sekund)
*
Dagvatten
Omläggning
Dagvattenseparering
Regnvatten ansluts till
Annan lösning:
Kommunens dagvattenledning
Dränering ansluts till
Kommunens dagvattenledning
med pump
utan pump
Annan lösning:
Annan VA-installation (t ex dräneringspump)
* (utvändig)
Befintlig servisdimension
Tid för utförande
* (utvändig)
Önskad servisdimension
Maximalt flöde (liter/sekund)
*
Kommunens ev. ledningsarbeten önskas utförda senast (datum)
*behöver inte anges för enbostadshus
Postadress: Teknik- och fastighetsförvaltningen, 651 84 Karlstad Besöksadress: Drottninggatan 32 karlstad.se
Tel: 054-540 00 00 Fax: 054-18 34 04 E-post: [email protected] Org.nr: 212000-1850 Säte: Karlstad Bankgiro: 405-2213
sid 2 (3)
Anteckningar/skiss
(se anvisningar på
informationssidan)
Fastighetsägarens
underskrift
Ort och datum
Fakturamottagare
(Vid fler än två
fastighetsägare kan
även fältet för
anteckningar/skiss
användas för
underskrift)
Fakturaadress
Postadress
Telefon
E-post
*Underskrift fastighetsägare 1
Namnförtydligande
*Underskrift fastighetsägare 2
Namnförtydligande
*Jag förbinder mig att iaktta allmänna bestämmelser för användande av kommunens allmänna vattenoch avloppsanläggningar (ABVA).
VA-enhetens
noteringar
Noteringar
Förbindelsepunkt upprättad för
Dagvatten, antal
Datum
Installationsritningar bifogas
Utan erinran
Datum
Signatur
Installationsritningar bifogas
Med erinran
Signatur
Anmälan skickas till Karlstads kommun, teknik- och fastighetsförvaltningen,
651 84 Karlstad. E-post: [email protected]
sid 3 (3)
Information om att ansluta till kommunalt VA
– för dig som ska dränera om eller byta ut befintliga vatten-, spill
och/eller dagvattenledningar
Skicka in en servisanmälan
Om du ska dränera om eller byta ut gamla ledningar i tomtmark måste du göra en
så kallad servisanmälan. Du gör anmälan genom att skicka in ett exemplar av
vatten- och avloppsritningar (eller en skiss) tillsammans med ifylld servisanmälan.
Vatten- och avloppsritningarna/skissen ska visa:
• vattenledningar på tomtmark
• spillvattenledningar på tomtmark
• stuprör (om det är utkastare eller om det leds i ledningar till stenkista eller
till den allmänna anläggningen)
• dräneringsledningar
• ledningar från eventuella brunnar som kan finnas på tomten
• storlek och funktion på eventuell infiltrationsanläggning för dag- och
dränvatten
Vi behöver ha din servisanmälan senast åtta veckor före vattnet/ avloppet/
dagvattnet ska vara inkopplat. Anmälan är giltig i nio månader.
Förbindelsepunkt till fastigheten
Kommunen handlägger din beställning och upprättar förbindelsepunkt om den
saknas vid tomtgräns om fastigheten ligger inom det kommunala
verksamhetsområdet för vatten och avlopp. Förbindelsepunkten är den punkt där
dina ledningar ansluts till kommunens ledningar och ligger normalt en halv meter
utanför tomtgränsen. Förbindelsepunkten utgör gränsen mellan ditt och
kommunens ansvarsområde.
Har du frågor?
Om din anslutning kontakta Tomas Rhodiner på telefon 054-540 68 81 eller
[email protected].
Om dag- och dränvattenhantering kontakta Lennart Nordh på telefon 054 – 540 69
05 eller [email protected].