Transcript Ansökan om ekonomiskt bistånd/ försörjningsstöd - E

Ansökan om ekonomiskt
bistånd/ försörjningsstöd
Fylls i av socialförvaltningen
Handläggare
Legitimationskontroll utförd
1. Personuppgifter
Sökandes personnummer Efternamn och tilltalsnamn
Medsökandes personnr.
Efternamn och tilltalsnamn
Sökandes civilstånd
Medsökandes civilstånd
Om inte svensk medborgare:
gift
Om inte svensk medborgare:
Uppehållstillstånd
ogift
Sammanboende
ja
nej
Språk
Telefon
E-postadress
gift
Tolkbehov
ja
nej
Uppehållstillstånd
ogift
Sammanboende
ja
nej
Språk
Telefon
E-postadress
Tolkbehov
ja
nej
2. Uppgifter om hemmavarande barn
Barnets personnummer
Barnet går i
Barnet är folkbokfört Barnet bor växel- Barnet är ett
förskola/ skola på adressen nedan
vis hos föräldrarna umgängesbarn
Efternamn och tilltalsnamn
3. Bostad (bifoga kopia av hyresavi och kvitto på betald hyra)
Bostadsadress, postnummer, postadress
Bostaden hyrs
i 1: a hand
i 2:a hand
Totalt antal
rum i bostaden
Hyresvärd
Bor i bostadsrätt
Bor i eget hus
Kontraktstid
Blankett ”Månadskostnad för
fastighet” bifogas.
som inneboende
Antal rum
som vi/ jag hyr
4. Ansökan avser
Försörjningsstöd enligt riksnorm Försörjningsstöd till övriga kostnader Övrigt ekonomiskt bistånd
för
månad (bifoga kopia av faktura och/eller kvitto) (bifoga kopia av kvitto och/eller
högkostnadskort)
Riksnorm
(I riksnormen ingår kostnader för
- livsmedel
- kläder, skor
- lek, fritid, barnförsäkring
- förbrukningsvaror
- hälsa, hygien
- dagstidningar, telefon, TV-avgift)
Hyreskostnad
kr
Fackavgift
kr
Resor till arbete
eller arbetssökarverksamhet
kr
Hushållsel
Hemförsäkring
kr
kr
Avgift för färdtjänst
kr
Läkarvårdskostnad
kr
Medicinkostnad
kr
Annat (Ange vad och kostnad. Bifoga kopia av faktura, kvitto eller dylikt.)
Lämna blanketten personligen i socialförvaltningens reception. Ta med legitimation!
Vänd!
Österåkers kommun | Socialförvaltningen | Box 13 | 184 21 Åkersberga | 08-540 812 00 | Fax 08-540 811 17 | [email protected]
www.osteraker.se
Sida 2
5. Sysselsättning (bifoga kopia av anställningsbevis, läkarintyg, närvarorapport eller dylikt)
Sökande
Medsökande
6. Tillgångar (uppge belopp/ värde)
Bankmedel
Bil, MC, båt, husvagn Bostadsrätt, fastighet
Tillgångar i annat land (vad och var?) Övrigt (aktier, obligationer, firma osv)
Saknas
7. Nettoinkomster senaste månaden (Obs: även inkomster från annat land ska redovisas!)
Inkomster saknas helt.
Datum
Sökande
Medsökande
Obs, om du inte har kryssat i rutan ovan (att inkomster saknas) ska du fylla i alla rader nedan. Ange datum för utbetalningen och
bifoga kopia av lönespecifikation eller utbetalningsbesked. Ange - eller 0 om du inte har fått någon utbetalning.
Lön
Arbetslöshetsersättning, aktivitetsstöd
Sjukpenning, föräldrapenning
Underhållsbidrag, underhållsstöd, efterlevandestöd
Studiemedel
Pension, livränta, sjukersättning, aktivitetsersättning
Barnbidrag, studiebidrag
Bostadsbidrag
Avtalsförsäkring (AFA)
Överskjutande skatt
Hemmavarande barns inkomst
Övrig inkomst, utbetalning - vad?
Väntad inkomst - vad?
8. Ansökan om förmån hos annan myndighet eller organisation
Har du ansökt om någon form av förmån, ersättning, stöd, eller bidrag från Försäkringskassan, CSN, Arbetsförmedlingen,
A-kassan eller annan och väntar på att få ett beslut?
Nej
Ja, jag väntar på beslut från
Vi hanterar personuppgifter i enlighet med Lagen om behandling av personuppgifter inom socialtjänsten (2001:454),
Personuppgiftslagen (1998:204) och andra författningar.
Du har rätt att ta del av information som rör dig hos socialförvaltningen.Vill du ha mer information om Personuppgiftslagen,
kontakta din handläggare.
Ansökningsblankett 2013-06
Konto för utbetalning: clearnr.
kontonr.
bank
9. Försäkran och underskrift
Jag försäkrar att de uppgifter jag har lämnat är sanningsenliga och fullständiga. Jag förbinder mig att anmäla förändringar i
lämnade uppgifter.
Datum
Sökandes underskrift
Datum
Medsökandes underskrift