+ BlankettID

1 7 0 1 1 1

Egen uppsägning

+

Skicka blanketten till:

Akademikernas a-kassa Box 3536 103 69 Stockholm

1. Personuppgifter

Namn +

Fyll i denna blankett när du har sagt upp dig från en anställning.

Personnummer (ååmmdd-xxxx)

2. Arbetsgivare

Din arbetsgivare:

3. Orsak till att du har sagt upp dig

Ange dina skäl: Jag vill inte lämna någon kommentar till att jag har sagt upp mig.

Läkarintyg vid hälsoskäl ska innehålla:

• • • • • • Kortfattad beskrivning av hälsoproblemen.

Tidpunkt för första läkarbesöket.

Om du har varit sjukskriven och under vilka perioder.

Orsak till hälsoproblemen.

På vilket sätt problemen är arbetsrelaterade.

Läkarens bedömning av arbetets lämplighet ur ett medicinskt perspektiv.

Flytt med maka, make eller sambo

• Bifoga kopia på din partners anställningsavtal.

• • Ange vilka orter ni flyttat mellan. Redovisa pendlingsmöjligheter.

Redogör familjeförhållanden; antal barn, ålder på barn med mera.

4. Omplacering

Har du undersökt möjlighet till omplacering?

Ja. Styrk detta med intyg från arbetsgivaren.

Nej. Beskriv varför du inte har undersökt möjlighet till omplacering:

5. Avgångsvederlag

+ Har du fått avgångsvederlag eller annan ekonomisk kompensation i samband med att anställningen upphörde?

Nej Ja. Bifoga kopia på överenskommelse eller förhandlingsprotokoll.

8. Underskrift

Jag intygar på heder och samvete att de uppgifter jag har lämnat på den här blanketten är riktiga och fullständiga. Jag förstår att jag måste meddela AEA inom två veckor om uppgifterna ändras. Datum Underskrift Dina personuppgifter kommer att databehandlas. Läs mer på aea.se/pul + 1