Transcript Thomas Lundqvist Leg psykolog & docent i

Den teoretiska bakgrunden till
Haschavvänjningsprogrammet (HAP)
– en metod för behandling av cannabismissbruk.
Thomas Lundqvist och Dan Ericsson
1984-2013
Thomas Lundqvist
Leg psykolog & docent i psykologi
Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund
Psykiatri Skåne
Psykologiska institutionen, Lunds Universitet
“ the drug that takes the mind
away” (4 000 BC)
Själen (Mind)
Själ eller psyke (grekiska: psyché) är de mentala förmågorna hos en levande varelse:
•  förnuft,
•  karaktär,
•  känsla,
•  medvetande,
•  minne,
•  perception,
•  tänkande etc.
Inom religionen är människans själ av enbart andlig natur medan nämnda mentala
förmågor hör till den materiella världen, ett uttryck för processer i nervsystemet.
”What hashish gives with one hand it
takes away with the other: that is to say, it
gives you power of imagination and takes
away the ability to profit by it”
(Baudelaire 1860).
4
Cannabinoidernas biokemiska
påverkansprocess
Vad händer?
•  Cannabinoiderna agerar på CB1 receptorer, som sitter på GABA
systemet och hindrar där igenom GABA systemets hindrande funktion.
•  Belöningssystemet får en ökad frisättning av dopamin.
Risk för problem i återupptagningsprocessen
•  En minskad frisättning i frontalloben och de exekutiva funktionerna
•  Informationsprocessen försämras oavsett hindrande
eller förstärkande påverkan
•  Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras.
•  Ruset är en effekt av att aktiviteten i det mesolimbiska systemet ökar, och att
frontalloben kopplas bort = illusioner
Som att skruva upp volymen på en radio.
Endocannabinoidsystemet
Cannabinoider
=
Endocannabinoider
Cannabisreceptorerna (CB1 och CB2) aktiveras av båda
Ständigt nya överraskningar
Endocannabinoiderna är involverade i:
•  motoriskt beteende
•  kognitiva funktioner
•  smärtupplevelse
•  aptit och mat intag
•  drog- och alkoholberoende
•  hormonutsöndring
•  reproduktion
•  Immunrespons
•  gatrointestinal och cardiovascular funktion.
Anandamid (N-arachidonoyl ethanolamine) 1992
•  psykomotorisk kontroll, minne, sömn
•  subjektiv perception
•  tomhets känslor efter cannabismissbruk kan bero på
låg Anandamid produktion.
Följande områden har hög täthet av CB1receptorbindningar
•  hippocampus, (kognitiva funktioner)
•  cerebrala cortex, (kognitiva funktioner)
•  basala ganglierna, (motorisk kontroll)
•  cerebellum, (motorisk kontroll)
Cannabinoiderna stör verksamheten i dessa
områden.
Känslomässig påverkan
Cingulate cortex och amygdala är hypoaktiverade,
indikerande att kroniska cannabismissbrukare
processar emotionell information på ett annat sätt än icke-rökare.
(Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009)
THC reducerar signifikant amygdala aktivitet vid sociala hot signaler,
men påverkar inte aktiviteten i primära visuella och motoriska cortex.
Chan et al (2008).
Cannabis har vid långvarigt missbruk en negativ effekt på
hippocampus och amygdala. (Yücel et al 2008)
Det neuropsykologiska nätverket fragmenteras.
Anterior Cingule
Output
Amygdala
•  förmåga att hantera komplex
information,
•  förmåga att planera, att ha ett
tidsperspektiv,
•  koncentrationen,
•  att vara benägen att tolka andras
Input •  uppmärksamheten,
motiv och åsikter,
•  förmågan att lagra och
•  självkritik och känslomässighet
•  att bearbeta ny information.
Komplext system!
ÖVERVAKNINGS
KAMERA
ÖVERVAKNINGS
KAMERA
Cannabisrökning kan i det akuta ruset splittra arbetsminnet
och det episodiska minnet.
Arbetsminnesfunktionen blir oprecist och långsamt.
Ökad tendens till att felaktigt identifiera tidigare distraherande
faktorer, när det gäller det episodiska minnet.
Ilan AB, Smith ME, Gevins A. (2004)
Cingulate cortex och amygdala är hypoaktiverade,
indikerande att kroniska cannabismissbrukare
processar emotionell information på ett annat sätt än icke-rökare.
(Gruber et al., Drug and alcohol dependence, 2009)
Cannabis och inlärning
§  Inlärning som kopplas till associationer, försvåras.
§  Ju svårare associationer ju mer markant är försämringen.
§  Material som inläres i ett cannabis-påverkat tillstånd
blir sämre ihågkommet oavsett i vilket tillstånd man ska minnas.
§  Material som har lärts in i ett drogfritt tillstånd och sedan ska
kommas ihåg i påverkat tillstånd påverkas inte i samma grad.
§  Förmågan att återberätta en kort historia försämras
och uppblandas med nytt material
§  Cannabis tycks accelerera den interna klockan i
förhållande till den verkliga klocktiden.
§  Den verbala sociala interaktion försämras under cannabis
Cannabis påverkan
avseende
•  Medicinsk aspekt
•  Psykologisk och neuropsykologisk aspekt
•  Social aspekt
Det finns tre typer:
Cannabis
- indica
- ruderalis
- sativa
De tre beredningarna är:
Marijuana - Skunk
Hasch
Hascholja
Och numera Spice
Kryddat med olika syntetiska cannabinoider/forsknings substanser
Det subjektiva akuta ruset som inträder efter en tids
experimenterande har två faser:
Fas 1
från ca 15 min och 45 min efter röktillfället
karaktäriseras av
•  ökad tankeverksamhet, att personen blir
utåtriktad, fnissig och pratsam.
•  att ögonen blir lätt blodsprängda, och överkänsliga för ljus,
hjärtklappning,
•  yrsel, hosta, tryck i huvudet, ökad puls,
samt torrhet i ögon, mun och svalg.
Fas 2 varar i ca tre tim och karakteriseras av
•  att tankeverksamheten är inåtvänd. Man sitter gärna och
lyssnar på musik eller tittar på en videofilm, eller bara ligger och
"flummar" för sig själv.
•  att färger blir starkare, lukter mer framträdande,
•  att samband som man kanske har anat tidigare
nu framträder ganska klart.
•  samt att tankeflykten är mycket utpräglad och
associationerna talrika.
100% THC
Akut påverkan
Eliminering
1/3 till blodbanan
2/3 till urinblåsan
50
Kronisk
Påverkan
1
2
3
4
5
6 veckor
Fas 3
är ett tillstånd som växer fram efter ett antal års
regelbundet användande av cannabis.
Det karakteriseras av:
•  att den passiva perioden tenderar att bli längre och längre,
•  att när detta passiva och "sega" tillstånd blir för utmärkande så ger
det akuta ruset cannabisrökaren en känsla av att bli "normal".
När detta stadium har uppnåtts kan man säga att cannabisrökaren
har blivit en kronisk cannabismissbrukare.
• I detta tillstånd försämras individens förmåga
att på ett naturligt sätt utnyttja sina tankeprocesser.
Testerna finnspå www.droginfo.com och www.hasselahelpline.se
Faktorer som samverkar till
utveckling av cannabisberoende
Cannabinoidernas inneboende egenskaper
Individens psykologiska och/eller social brist
Frekvens
Tid i missbruk
Tonårsperiod 15-18 år
Kognitiva funktioner
Verbal förmåga (språklig förmåga)
Logisk-analytisk förmåga (att dra korrekta slutsatser)
Psykomotilitet (flexibilitet i tanken)
Minnesprocessen
Korttids/arbetsminne
Långtidsminne- semantiskt, episodiskt
Analytisk-syntesisk förmåga (att sätta samman delar till en
A
helhet)
A
B
B
C
C
D
D
E
E
Psykospatial förmåga (att orientera sig i rummet)
Gestaltminne (helhetsminne)
Välfungerande
Kvalitativ
försämring
27
När blir en kognitiv dysfunktion allvarlig?
Optimal funktion
?
Är det här?
Total dysfunktion
?
Är det här?
I ett samhälls perspektiv?
I ett individual perspektiv?
Vilka kompensatoriska system finns?
Den teoretiska bakgrunden till
Haschavvänjningsprogrammet (HAP)
– en metod för behandling av cannabismissbruk.
Thomas Lundqvist och Dan Ericsson
1984-2012
Thomas Lundqvist
Leg psykolog & docent i psykologi
Rådgivningsbyrån i narkotikafrågor i Lund
Psykiatri Skåne
Psykologiska institutionen, Lunds Universitet
Cannabiskunskap
Familjearbete med
cannabisproblematik
Cannabisbehandling och FFT
Cannabisbehandling och
Förståndshandikap osv…
Orginalmetoden
Vägen ut ur haschmissbruket.
Ett partitur med
Struktur och regler
Lundqvist & Ericsson 1988
HAP-manual 18 sessioner
Kortprogram 6-8 sessioner
Internetbaserad behandling
Guide på olika språk
Internetbaserad självhjälpstest
Cannabissamtal 3 sessioner
Gatuguiden
Cannabiskurs i häktet
Behandlingsprogrammet bygger på antagandet att kroniska
cannabismissbrukare i mer eller mindre utsträckning:
•  uppvisar en språklig försämring, i huvudsak att hitta ord som
stämmer med det som man vill beskriva.
•  tänker konkret, dvs. har svårt att förstå abstrakta resonemang.
•  har svårigheter att dra korrekta slutsatser (exekutiv funktion)
om sitt eget beteende i förhållande till förväntningar.
•  har svårt att ha adekvat fokus i uppmärksamheten.
•  har försämrad temporal integration, dvs. försämrad arbetsminnesfunktion.
•  utvecklar ett drogrelaterat episodiskt minne (minne för självkännedom)
eftersom cannabis förstärker känsloupplevelser av ett objekt
eller skeenden (subjektiv perception)
•  utvecklar en avskärmning i förhållande till sin känsla av att leva
i ett sammanhang och därmed en strävan mot hälsa och
adekvat orientering till livet.
31
•  har en försämrad förmåga att strukturera sin inre och yttre värld.
•  tenderar till att hålla kvar vid en strategi och har svårighet
att ändra strategin när situationen förändras.
•  uppvisar en försämrad exekutiv funktion, dvs. sekvensering, strukturering,
uppmärksamhet, impulskontroll, mental flexibilitet, övervakning/korrektion.
Förutom ovanstående punkter tar metoden hänsyn till
•  cannabinoidernas påverkan och elimination
•  samt fasindelningen under abstinensperioden.
Cannabinoiderna (psykoaktiva substanserna) påverkar
•  vid den kognitiva inputprocessen, dvs
koncentration,
•  uppmärksamhet,
•  förmågan att lagra och
•  att bearbeta ny information.
• 
•  vid den kognitiva outputprocessen, dvs
förmåga att hantera komplex information,
•  förmåga att planera, att ha ett tidsperspektiv,
•  att vara benägen att tolka andras motiv och åsikter,
•  självkritik och känslomässighet
• 
Behandlings-tekniken involverar en kognitiv edukativ teknik
som kompenserar för klientens kvalitativa försämring av de
kognitiva funktionerna.
Den hjälper individen med att lägga märke till förändringar,
fundera på de olika fasernas skiftningar och
att underlätta igenkänning.
Krav på behandlaren
•  Behandlaren måste ha god kunskap om cannabis och dess verkningar,
•  formulera sig konkret och enkelt
•  omvandla abstrakta formuleringar till bilder eller bildliknelser
•  ta på sig rollen som ledande auktoritet
Behandlarens arbetsredskap är:
Språket
Prognostisering
Repetition
Målet med behandling
Cannabis förändrar din förmåga till självkännedom,
men med behandling kan en ny sammanhangsbaserad
självkännedom etableras.
Att föra klienten fram till en drogfri situation där han/hon har
en fungerande inre kontroll.
36
Lundqvist & Ericssons modell för behandling av
cannabisberoende är ett
Partitur
som per definition är en grundstruktur avsedd att
tolkas, improviseras eller fullbordas av någon annan än upphovsmannen.
Det förutsätter bokstavligen medskapande.
37
www.cannabishjalpen.se
ISBN 87-570-1563-5
ISBN 91-44-27141-7
Det Schönbergske Forlag
Studentlitteratur
1988
1999
Köpenhamn, Danmark
Lund, Sverige
39
Kan laddas ned via www.droginfo.com Haschprogrammet
Kan laddas ned via droginfo.com
40
En Guide
för Dig som vill sluta med
Hasch och Marijuana
Rådgivningsbyrån
i
narkotikafrågor
Lund
41
Haschguide på olika språk
· En Guide för Dig som vill sluta med Hasch och Marijuana
· En Guide for dig som vil ud af hashmisbrug
· En guide for DEG som vil slutte med hasj
(html)
(pdf)
· OPAS Sinulle, joka haluat lopettaa kannabiksen käytön
· A guide to quitting Marijuana and Hashish
(pdf)
(pdf)
(pdf)
· Ein Guide für die, die nach einem Ausweg aus dem Haschischmißbrauch suchen
· Un guide pour arrêter la consommation de Marijuana et de Hachisch
· EEN GIDS voor Wie wil stoppen met Hasj en Marihuana
(pdf)
· FUNA GUÍA PARA SALIR DE LA MARIHUANA Y EL HACH
(html)
(pdf)
(pdf)
42
THC!
100 ! %!
Behandling av cannabismissbruk
•  Original modellen > 24 år
•  Manualbaserad modell, 17-24 år,
> sex månader regelbundet missbruk
Introduktion
•  Kort version < 17 år eller < 6 mån
•  Haschsamtal
Introduction 1 + 2
•  Guiden
Fas 1"
Medicinskt fokus"
Motivational
sessions x times
Phase 1
50 %!
Sessions 1-6
Motivationssamtal
Ångest!
känslor!
Teman och frågor
Phase 2
Additional
Sessions for
Phase 3
Alla fem varianterna
bygger
faserna
sessions på de tre
family
members
Sessions 7-10
Fas 2"
Psykologiskt"
fokus"
Teman och frågor
Sessions 11-18
Fas 3"
Socialt fokus"
Förlängning
Teman och frågor
Veckor!
43
Abstinensperioden
Fas 1 innebär
Dag 1-12
Identifiering och bearbetning av ångest- och flyktreaktioner
som cannabismissbruket har förorsakat.
Att träna upp den bristande tankeförmågan
så att den kompenserar den dåligt utvecklade
inlärningsförmågan.
Att för klienten avslöja dennes cannabismönster
44
Fas 2 innebär
Dag 12-21
Att klienten måste kunna se skillnaden mellan vad han är nu och
vad han skulle kunna vara,
för att hitta en motivation till att fortsätta det mödosamma
arbetet med att hitta sig själv.
Att klienten måste bli negativ till det han är nu,
dvs han måste förstå att det sätt han nu fungerar på är otillfredsställande,
och att det är haschet som förorsakar det.
Att klienten måste få positiva föreställningar om framtiden.
45
Fas 3 innebär
Dag 21
Att hjälpa klienten med att förstå beståndsdelarna i en
utvecklingsprocess.
Att utreda varför klienten missbrukar.
Att belysa hur det är att byta identitet, från missbrukare
till "medelsvensson".
46
Teman under Fas 1 (Sessioner 1-5)
Hur påverkar haschet klienten jämfört med andra haschrökare
som han känner ?
Hur använder klienten haschet (missbruksmönster) ?
Hur upplever klienten begreppet tid ?
Teman under Fas 2 (Sessioner 6-10)
Hur upplever klienten hemsituationen ?
Kan klienten se någon förändring i sitt sätt att fungera ?
Kan klienten beskriva hur "dimman lättar" ?
Teman under Fas 3 (Sessioner 11-18)
Tycker klienten att han hör hemma i detta samhälle (rotlöshet)?
Hur handskas klienten med den ökande känsligheten?
Kan han läsa en bok med behållning?
Hur ser klienten nu på hur han har levt sitt liv?
47
Varje diskussion bör innehålla
att klienten ska
•  lägga märke till det som sker
•  jämföra med tidigare erfarenheter
•  tänka efter och fundera på det som diskuteras
48
Hur påverkas tonårshjärnan av
cannabis?
Drogdebuten äger rum i en period av
förändring
•  Biologisk
•  Kognitiv
•  Social
Adolescensen innebär en viktig period i hjärnans utveckling
(betydelsefulla förändringar av de synaptiska receptorernas densitet)
Mognadsutveckling sker i
•  prefrontala kortex (en myelinisering av för utveckling av bl a impulskontroll,
målformulering, motivation, interpersonell interaktion, resonemangsförmåga
samt utvärdering av belöning och bestraffning vid värdering av beteende.
•  limbiska systemet som inkluderar hippocampus, amygdala,
nucleus accumbens,
•  orbitala frontala kortex, fri och obunden kontakt mellan den inre
och yttre världen
•  hypothalamus (Den sköter kontrollmekanismer för bland annat blodtryck,
kroppstemperatur, ämnesomsättning och sömn).
(Crews et al., 2006).
Exekutiva funktioner
=
Sortering, strukturering, impulskontroll, mental flexibilitet
och övervakning.
Intern kontroll
viljestyrd
Emotioner skapade av inre och yttre stress
Social omgivning, regler och principer, anhöriga eller
goda vänner
=
Extern kontroll
THC reducerar signifikant amygdala aktivitet vid sociala hot signaler,
men påverkar inte aktiviteten i primära visuella och motoriska cortex.
Chan et al (2008).
Cannabis har vid långvarigt missbruk en negativ effekt på
hippocampus och amygdala. (Yücel et al 2008)
Tonåringar, 16-18 år, visar efter 28 dagars abstinens att de vid uppgifter
som berör spatialt arbetsminne måste använda alternativa neurala vägar.
Padula et al (2007).
Padula och medarbetare (2007) visar resultat som stärker misstanken om att
Cannabis hindrar den neurologiska omstruktureringen av tonårshjärnan
till en vuxenhjärna.
I huvudsak består problematiken på en neuropsykologisk nivå av en
underutvecklad exekutiv funktion
som minskar förmågan till inre vilja och förorsakar därmed
en svårighet att stå emot emotionella och stressrelaterade impulsgenombrott
och därför måste individen förlita sig på yttre kontroll.
Diffusion abnormalities in adolescents and young adults with
a history of heavy cannabis use
Manzar Ashtari et. al (2008)
Forskarna antog att regelbundna cannabisbrukare skulle uppvisa en
1
avvikande funktionsnivå i regioner som mognar under sen adolescens,
speciellt i fronto-temporala bindningar.
De fann att tidig cannabisdebut påverkade utvecklingen av hjärnan på ett negativ sätt.
Att områden som är ansvariga för
minne, exekutiv och affektiv funktion påverkas negativt.