Transcript Dilemman och utmaningar - Institutionen för socialt arbete

Vinnare och förlorare
i äldreomsorgens
valfrihetssystem
Äldreforskardag 6 mars 2013
Marta Szebehely
Professor i socialt arbete
Stockholms universitet
• Forskarnätverk finansierat av NordForsk och FAS
2012-2014 www.normacare.net
• Rapport publiceras i vår: Marketisation in Nordic
eldercare: A research report on legislation,
oversight, extent and consequences (Meagher &
Szebehely, red)
• Min presentation idag bygger (främst) på
• Kapitlet om Sverige av Sara Erlandsson, Palle Storm,
Anneli Stranz, Marta Szebehely, Gun-Britt Trydegård
• Hjalmarson & Wånell (2013) Valfrihetens LOV (finns på
www.aldrecentrum.se )
Äldreomsorg i privat regi (%)
Hemtjänst (timmar)
Äldreboenden
(platser)
1993
2005
2011
3
5
9
14
20
20
Hela ökningen i vinstsyftande företag
Av alla privata äldreboenden är 86 % vinstsyftande,
14% non-profit
Av all privat hemtjänst är 93% vinstsyftande, 7%
non-profit
Stora kommunala skillnader
Hemtjänst i privat regi i 35% av landets
kommuner (2011)
• Äldreboenden i privat regi i 43% av landets
kommuner (2011)
• Idag: 44% av kommunerna har infört och
ytterligare 14% har beslutat införa LOV
• Stockholm:
•
–
Kundval sedan 2002 – nu också inom äldreboenden. 91-118 hemtjänstutförare per stadsdel
–
64% av hemtjänsttimmar och 62% av
äldreboendeplatser i privat regi
Koncentration och fragmentering
•
Startpunkt: Ny kommunallag 1992
•
LOU 1992/2007: upphandling efter pris/kvalitetskonkurrens  koncentration fr a inom
äldreboenden: Attendo + Carema har 46% av
privata äldreboenden
•
Starkare koncentration än i andra länder
•
LOV 2009: kundval, antalet företag kan ej
begränsas  fragmentering fr a inom hemtjänst
>1/2 av Sveriges hemtjänstföretag har högst 10
anställda – ofta kombinerat med RUT-tjänster
Dilemman och utmaningar som följd av
koncentration: internationella
erfarenheter
• De stora blir allt större
• Stora aktörer har stark röst, kan påverka politiken
• Om en stor aktör försvinner blir konsekvenserna
omfattande
• Sjukhem: Stora vinstsyftande aktörer har lägre
personaltäthet än andra privata och offentliga
Personaltäthet i amerikanska sjukhem
efter ägandeform
6,00
5,00
LVN/NA
RN
4,00
3,00
2,00
2.89
3.25
3.38
0.56
0.54
0.52
Top 10
FP
Other FP
Chain
FP
NonChain
1,00
0,00
3.50
3.83
3.79
0.85
0.89
0.81
NP Chain
NP
Government
NonChain
Samma trend i Sverige
Harrington, Olney, Carrillo, & Kang. 2012 HSR
Dilemman och
utmaningar som följd av
LOV/fragmentering
Idéer och förhoppningar bakom LOV
•
Konkurrens och möjlighet till “val och omval”
stärker den enskildes inflytande och ger ökad
kvalitet (+ gynnar små företag)
•
Alla utförare som uppfyller “rimligt ställda” krav
måste godkännas – fri etableringsrätt
•
Privata utförare får erbjuda tilläggstjänster (halva
priset med RUT)  stimulera (kvinnligt)
småföretagende
•
Genom information (Äldreguiden, “Jämför
Stockholm”, broschyrer, biståndsbedömare) ska
den äldre fatta kloka val – och byta om inte nöjd
Vad säger forskningen?
• Ekonomisk teori: Konkurrens  högre kvalitet OM
– Lätt att bedöma kvalitet
– Information om kvalitet lätt tillgänglig
– Lätt att byta utförare
• Gäller det äldreomsorg?
•
Omsorgskvalitet uppstår i möte – svårt att bedöma i förväg och
svårt att mäta
•
Behövs i utsatt livssituation
•
Konsekvenserna av felval allvarliga
•
Kontinuitet central aspekt av kvalitet – hinder mot omval
Dilemman och utmaningar:
kontinuitet kontra gynna småföretag
• Exempel från Stockholms stad:
• I genomsnitt 42 brukare per företag
• 25% har färre än 15 brukare
• Hälften av företagen erbjuder tjänster i alla stadsdelar
• Hård konkurrens: Antal företag har ökat från 58 till 157 på sex år
(2006-2012)
• Exempel Östermalm:
• Feb 2011: 81 privata + 1 kommunal
• Mars 2013: 94 privata + 1 kommunal
• 27 har försvunnit, 40 har tillkommit
• Konsekvens för kontinuitet?
Dilemman och utmaningar: valfrihet
kontra inflytande över hjälpen
•
Möjlighet att välja uppskattat men oroar
också
•
Viktigare att kunna påverka innehållet
än att välja utförare
•
‘Är du inte nöjd så byt’ – men vad
händer om steget att byta är för stort?
•
Bara 3 % av de äldre gör frivilligt omval
+ 1% för att företaget har upphört
Dilemman och utmaningar: Vad
händer den som inte kan välja?
• LOV: måste finnas ett ickevals-alternativ
• Kommunens egenregi är ickevals-alternativ i
drygt hälften av kommunerna med LOV
• Konkurrensverket, Vårdföretagarna m fl:
missgynnar de privata
• Stockholm: Från upphandlat icke-val (HSB
Omsorg) till turordning bland (i princip) alla
utförare som utfört hemtjänst i minst 15
månader
Ickevals-alternativ i Stockholm dec
2012-juni 2013 (Hjalmarson & Wånell 2013)
• Staden delad i 4 regioner: 1 utförare/region och månad
• 23 utförare : 1 kommunal, 3 större privata och 19 små
– Några är mycket små (4-6 brukare)
– Några saknar brukare i den region där de är ickevalsalternativ
– Någon har försvunnit sedan dec 2012
– Flera har färre än 25% t.v. anställda
– Flera anmärkningar i uppföljningen 2011, t ex löpande
dokumentation bristfällig; saknas nedskrivna rutiner ang.
larmutryckning; rutin för hantering av nycklar saknas
• Klarar alla ickevals-alternativ de svagaste äldre?
– Finns beredskap, personal, handledning, rutiner?
Dilemman och utmaningar: nya roller
för biståndsbedömare och nya villkor
för personal?
• Biståndshandläggare:
– Balansera professionalitet och
konkurrensneutralitet
– Stödja men inte välja?
– Kontakt med 100 utförare?
• Hemtjänstpersonal:
–
–
–
–
Tillmötesgå ’kunden’ till varje pris?
Fler timanställningar?
Kollektivavtal?
Fler anhöriganställningar
Dilemman och utmaningar: Valfrihet
kontra jämlik välfärd
Högutbildade äldre har större
förutsättningar att hitta de bästa
utförarna
• Tillläggstjänster med RUT: incitament för
äldre med bättre ekonomi att välja privat
utförare
• Försämras omsorgens kvalitet om
’medelklassens vassa armbågar’
försvinner?
• Valfrihetens förlorare?
•
–
Mindre resursstarka äldre? De mest sjuka? De utan anhöriga?
Till sist
•
Inget forskningsstöd för att konkurrens leder
till bättre kvalitet eller lägre kostnader –
konsekvenserna för välfärdens fördelning
okända
•
Massiv kritik mot kommunernas
kontraktsskrivning, uppföljning, tillsyn
•
Starka rop på striktare styrning och kontroll 
fokus på det mätbara  hot mot
omsorgskvalitet?
•
Den största utmaningen: Hur garantera att alla
– oavsett förmåga att välja – får lika god (men
inte likadan) omsorg?