Transcript Uppkomst av tryckskada - Helsingborgs lasarett

Innehållsförteckning
Inledning .....................................................................................2
Syfte ...........................................................................................3
Mål..............................................................................................4
Metod..........................................................................................4
Artikelsökning .....................................................................................4
Riktlinjer......................................................................................5
Riskbedömning ...................................................................................5
Standardvårdplan................................................................................5
Etiska övervägande.............................................................................5
Bakgrund ....................................................................................6
Huden ...................................................................................................6
Anatomi ............................................................................................................................. 6
Hudens status .................................................................................................................. 6
Definition av tryckskada .....................................................................7
Riskområden .......................................................................................8
Orsaker till tryckskada........................................................................8
Tryck .................................................................................................................................. 9
Skjuv .................................................................................................................................. 9
Friktion............................................................................................................................... 9
Värme ................................................................................................................................ 9
Tryckskada eller fuktskada............................................................................................. 9
Risktillstånd och risksituationer......................................................10
Konsekvenser av tryckskada ...........................................................10
Resultat/Vårdåtgärder ..............................................................11
Information/undervisning .................................................................11
Miljö ....................................................................................................12
Säng................................................................................................................................. 12
Stol ................................................................................................................................... 12
Skötsel ...............................................................................................13
Hudvård........................................................................................................................... 13
Lägesändring/tryckavlastning ...................................................................................... 13
Kost.................................................................................................................................. 14
Aktivitet och träning ....................................................................................................... 14
Observation/övervakning .................................................................15
Samordning/Utskrivningsplanering ................................................15
Smärta ................................................................................................15
__________________________________________________________________________
Sidan 1 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Uppkomst av tryckskada ..........................................................16
Referenser
Bilagor
Bilaga I Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet
Bilaga 2 Artikelmatris
Bilaga 3 Granskningsprotokoll
Bilaga 4 Modifierad Nortonskala
Bilaga 5 Tryckförebyggande- och luftväxlande madrasser på Helsingborgs lasarett
Inledning
__________________________________________________________________________
Sidan 2 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Tryckskador är en komplikation i samband med sjukdom, vård och behandling och
leder till stort lidande för patienten. Tryckskador får stora fysiska och psykosociala
konsekvenser för patienterna. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) startade
2008 en satsning att minska antalet vårdskador i Sverige. Samma år kom
Socialstyrelsen med en rapport som visade att 105 000 patienter årligen skadas på
olika sätt i samband med vård (Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad, 2009). Vården
av patienter med tryckskador kräver ökade resurser både ur ett personal- och
tidsperspektiv och kan även förlänga vårdtiden, vilket innebär betydande ekonomiska
påfrestelser för hälso- och sjukvården (Lindholm, 2003).
2011 kom en ny patientsäkerhetslag (Socialstyrelsen, 2010) som säger att
vårdgivaren är skyldig att förebygga vårdskador samt utreda händelser, som kan
eller har medfört en vårdskada. Historiskt har tryckskador till viss del undanhållits
sedan Florence Nightingale menade att tryckskador var en brist på omvårdnad. Idag
vet vi att de bakomliggande orsakerna är en komplex blandning av patientens
medicinska tillstånd, miljö och tidsfaktorer som alla samverkar (Lindholm, 2003).
Svensk sjuksköterskeförening (SSF) har utarbetat Kvalitetsindikatorer för omvårdnad
och en av dessa är prevention av tryckskada. Med hjälp av indikatorer kan vårdens
resultat och genomförande följas och mätas. Mätningarna kan fungera som
utgångspunkt för kvalitetsförbättringar, men kan även ge vårdtagare, närstående,
anställda, sjukhusledning och politiker viktig information om vårdens kvalitet
(Kvalitetsindikatorer, 2009).
Region Skåne har arbetat med Kvalitetsindikatorer sedan 2008, där syftet har varit
att skapa gemensamma riktlinjer för fallprevention, smärta, tryckskada samt
undernäring. Hösten 2010 beslutade SKL att genomföra den första nationella
punktprevalensmätningen av tryckskador under våren 2011. Det beslutades på
Helsingborgs lasarett att i samband med denna samordna en utbildningsinsats av
förebyggande av tryckskador. Förebyggande insatser av tryckskador är ett
tvärprofessionellt samarbete där hela teamets samlade kompetens ska utnyttjas. Om
möjligt ska patienten och närstående involveras (Lyngstam, 2007). Det är viktigt att
riskbedömning görs tidigt och följs upp regelbundet under vårdtiden samt att teamets
samlade åtgärder förmedlas vidare vid utskrivning från sjukhuset (Trycksår, 2011).
Helsingborgs lasarett har beslutat att använda bedömningsinstrumentet, Modifierad
Nortonskala, vid riskbedömning av tryckskador. Alla riskpatienter ska behandlas
utifrån kunskap om senaste evidens och väl beprövad erfarenhet (Bankert et al,
1996). Därför genomförs nu denna satsning på ett kunskapsunderlag med tillhörande
standardvårdplan för patienter med risk för tryckskador. Standardvårdplanen ska
garantera patienten god vård och utgöra grunden för de åtgärder som kan behövas.
Den ska även hjälpa den oerfarna sjuksköterskan att tillämpa preventiva åtgärder
(Forslund & Edlund, 2003). Regelbunden utbildning och kvalitetsuppföljning kommer
framöver att genomföras vid Helsingborgs lasarett avseende tryckskador.
Syfte
__________________________________________________________________________
Sidan 3 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Syftet med standardvårdplanen för tryckskadeprevention som baseras på vetenskap
och kliniskt beprövad erfarenhet, är att minska förekomsten av tryckskada vid
Helsingborgs lasarett.
Mål
Kvalitetsmålen är att patienter inte ska utveckla tryckskada under vårdtiden på
Helsingborgs lasarett samt att förekommande tryckskador ska förbättras.
Delmål:
•
•
Alla patienter (100 %) > 65 år ska identifieras avseende risk för tryckskada
inom 24 timmar från ankomst
För alla identifierade riskpatienter (100 %) ska en standardvårdplan
tryckskadeprevention upprättas för insättande av förebyggande åtgärder
Uppföljning sker kontinuerligt med sjukhusövergripande prevalensmätningar och
statistik via Melior.
Metod
Kunskapsunderlaget för tryckskadeprevention baseras på SUS, Malmös upprättade
dokument. Därför utfördes det en genomgång och uppdatering av
kunskapsunderlaget i syfte att lokalanpassas för Helsingborgs lasarett. SUS, Malmös
metod var en litteraturstudie med systematisk ansats. De individuella studiernas
bevisvärde fastställdes enligt SBU:s kriterier där kvaliteten bedömdes ha lågt,
medelhögt eller högt bevisvärde (bilaga 1).
Artikelsökning
Sökningen genomfördes i februari 2007 i databaserna Cinahl, Cochrane och Pubmed
efter att ett problemområde samt inklusions- och exklusions- kriterier preciserats.
Vid sökning i Pubmed användes följande MESH termer: pressure ulcer,
immobilization, mobility limitation, skin care, urinary incontinence, fecal incontinence,
nutrition therapy, nutrition status, parenteral nutrition, enteral nutrition, malnutrition,
food, fluid therapy, nutritional support, dehydration, primary prevention, pain och som
MESH subheading prevention and control. Även en fritextsökning gjordes med
sökorden: Prevention, pressure sore, decubitus ulcer, decubitus, bed near sore,
decubitus near ulcer, pressure near sore, pressure near ulcer, bed near ulcer,
general medical condition, moisture, moistness, re-positioning, repositioning,
reposition, mattress och preventive mattress.
Sökningen begränsades till humans, vuxna (19 år och äldre), artiklar skrivna på
engelska, publicerade efter 1997. De från början 7674 abstrakt kortades ner till 3496
som svarade på inklusions- kriterierna då standardvårdplanen handlar om
__________________________________________________________________________
Sidan 4 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
förebyggande behandling av tryckskador. Därefter gjordes en sökning med
begränsningen clinical trial och en sökning med randomized controlled trial, vilka
sedan kombinerades med OR. Antalet abstrakt minskades till 231 för att slutligen
(efter genomgång av samtliga abstrakt, systematisk granskning och
kvalitetsbedömning) beställdes 16 artiklar därav 2 review innehållande 41 respektive
16 artiklar (bilaga 2). Samtliga artiklar granskades av två personer oberoende av
varandra efter ett granskningsprotokoll enligt Willman & Stoltz, 2002, modifierad av
författarna, (bilaga 3).
Riktlinjer
Riskbedömning
Enligt Vårdhandboken (2009) ska samtliga patienter riskbedömas avseende risk för
tryckskada i början av en vårdperiod, både i hemmet och inom en vårdinrättning.
Riskbedömningen måste utvärderas under vårdtiden och ny bedömning ska göras så
fort patientens status förändras. En riskbedömning ska omfatta patientens rörlighet
och förmåga till lägesändring, näringstillstånd, hudens status (speciellt förhöjd
hudfuktighet), inkontinensproblem och allmäntillstånd (Ek & Lindholm, 2006).
Helsingborgs lasarett har valt riskbedömningsinstrumentet Modifierad Nortonskala
som komplement till den kliniska bedömningen (bilaga 3). Vid 20 poäng eller lägre
bedöms patienten vara riskpatient varvid en standardvårdplan upprättas.
Standardvårdplan
Sjuksköterskan ansvarar för upprättande av standardvårdplan och utvärdering av de
åtgärder som föreslås. Arbetet med förebyggande av tryckskada sker
multiprofessionellt, varvid åtgärderna kan genomföras av olika yrkeskategorier.
Vid förbättrat tillstånd som innebär att patienten inte längre bedöms som riskpatient,
det vill säga mer än 20 poäng enligt modifierade Nortonskala ska
standardvårdplanen utvärderas och avslutas. Om patientens tillstånd åter försämras
sker en ny riskbedömning och en standardvårdplan upprättas.
Vid uppkomst av tryckskada, kategori 2-4, upprättas en sårbehandlingsjournal
parallellt.
Etiska övervägande
En patient med risk för tryckskada behöver stöd och uppmuntran och det är viktigt att
lyssna på och respektera varje enskild patient och närstående. Hänsyn till
psykosociala aspekter kan leda till bättre följsamhet hos patient och närstående
avseende preventiva insatser, så som t ex förståelsen för vikten av täta
lägesändringar(Lindholm, 2003).
I Skin Changes at Life´s End (SCALE), (2009) framhålls att vid vård av patienter i
livets slutskede kan tryckskador vara oundvikliga trots optimala preventiva åtgärder.
__________________________________________________________________________
Sidan 5 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Detta på grund av nedsatt cirkulation i huden och att blodet omfördelas till kroppens
vitala organ. Det är viktigt att personalen tillsammans med patient och närstående
gör ett etiskt övervägande kring hur ofta patienten ska vändas, då en vändning kan
leda till ökad smärta och obehag.
Bakgrund
I vårt västerländska samhälle ökar antalet äldre, ofta multisjuka personer (Svenska
kommunförbundet, 1999). Forskare förutspår att detta kan leda till en kraftig ökning
av tryckskadefrekvensen. Genom en tidig identifiering av personer med risk för
tryckskada samt tillämpning av omvårdnads- och medicinska åtgärder kan de flesta
tryckskador förebyggas (Lindholm, 2003).
Huden
Anatomi
Huden är kroppens största organ. Huden består av tre lager: epidermis, dermis och
subcutis (figur 1). Epidermis (överhuden) består av fyra olika lager; yttre hornlagret,
korncellslagret, taggcellslagret och tillväxtlägret. Epidermis gör exempelvis huden
ogenomtränglig för vatten, skyddar mot ultraviolett strålning och dess elasticitet
medför att tryck från slag fördelar sig över en större yta (Jensen & Frejd, 2001).
Dermis (läderhuden) är ett bindvävslager som innehåller stora mängder av
stödjevävnadsproteinet kollagen som ger styrka och elasticitet. I dermis finns också
blod- och lymfkärl och rikligt med nerver. Subcutis (underhuden) innehåller mycket
fettväv som har en isolerande effekt. De olika lagren i huden har alla viktiga
funktioner gentemot varandra. Subcutis förbinder epidermis och dermis med den
underliggande vävnaden och tillåter huden att röra sig utan att underliggande organ
och vävnader störs. Epidermis är beroende av dermis för att få näring och syre och
för att få slaggprodukter borttransporterade. Dermis behöver epidermis som ett skydd
mot uttorkning och yttre påverkan (Vigué-Martín, 2007).
Figur 1. Hudens anatomi (Bild hämtad från www.sjukvardsradgivningen.se/.../s_ny_hud.gif, 2008-08-27)
Hudens status
Huden blir med stigande ålder mindre elastisk och tunnare bland annat då kollagenet
i dermis minskar. Huden blir även torrare relaterat till minskad produktion av talg och
minskad svettning. Torr och oelastisk hud spricker lätt och då fungerar den inte
längre som barriär mot bakterier. Sprucken hud ökar risken för infektioner och ökar
__________________________________________________________________________
Sidan 6 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
risken för sår (Ek & Lindholm, 2006). Urininkontinens kan orsaka maceration
(uppmjukning – upplösning) av huden vilket ökar risken för tryckskada (Lindholm,
2003).
Definition av tryckskada
I litteraturen varierar definitionen av tryckskada. Ek och Lindgrens (1997, s. 8)
definition är väl använd i litteraturen: ”Ett trycksår är en vävnadsskada som
uppkommit efter en period med otillräcklig eller upphävd blodförsörjning i ett område,
vanligtvis förorsakat av ett högt tryck. Försämrad blodtillförsel leder till syre- och
näringsbrist i vävnaden. Detta tillsammans med en försämrad borttransport av
avfallsprodukter från cellernas ämnesomsättning kan ge en lokal vävnadsskada ”.
Euorpean Pressure Ulcers Advisory Panel (EPUAP) bildades år 1996 av
sjuksköterskor och läkare från flera europeiska länder i syfte att leda och stödja de
europeiska länderna i satsningen på att förebygga och behandla tryckskada
(EPUAP, 2009).
Kategori I
Kategori III
Kategori IV
Kategori II
Figur 2. Kategorier av tryckskador (foto: C. Monsen)
EPUAP har utformat följande klassifikation av tryckskada (figur 2):
•
Kategori I Rodnad som inte bleknar vid tryck
Intakt hud med rodnad på ett avgränsat område, vanligtvis över benutskott,
som inte bleknar vid tryck. Området kan vara smärtsamt, fast, mjukt, varmare
eller kallare än omkringliggande hud. Tryckskada, kategori I, kan vara svårt att
upptäcka hos personer med mörk hudfärg
•
Kategori II Delhudsskada, ”avskavd” hud eller blåsa
Delhudsskada som visar sig som ett ytligt sår med rosaröd sårbädd utan
fibrinbeläggning (gulvit hinna), alternativt som en hel eller sprucken blåsa
Kategori III Fullhudsskada utan sårkavitet
Subkutan fett kan vara synligt och sårbädden kan helt eller delvis vara täckt av
fibrinbeläggning
•
•
Kategori IV Fullhudsskada med sårkavitet och/eller vävnadsnekros
Djup fullhudsskada som involverar ben, sena eller muskel. Fibrin eller nekros
__________________________________________________________________________
Sidan 7 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
kan synas. Underminering (svårt att uppskatta sårets djup) och fistlar kan
förekomma (EPUAP, 2009)
Riskområden
Tryckskador kan förekomma över hela kroppen, men uppstår oftast över ett
benutskott där belastningen är koncentrerad till en liten yta. Avmagring och
immobilisering kan leda till minskad muskelmassa, vilket gör att benutskotten
framträder mer.
Riskområden för tryckskada är över korsbensregion, kotpelare, hälar, höftbenskam,
anklar, skulderblad, axelled, armbåge, bakhuvud samt sittbensknölar. Tryckskador
kan även uppkomma på mjukdelar av kroppen, till exempel öron, på näsvingar (tryck
av sondslang) och på underläpp (intuberad patient) (Ek & Lindholm, 2006). Övre
delen av sätet (glutealt) samt knäled är andra riskområden (Vårdhandboken,2011)
Figur 3, riskområden för tryckskada. Källa: Vårdhandboken, avsnittet Trycksår, 2011.
Orsaker till tryckskada
Tryckskada är en vävnadsskada som orsakats av syrebrist. De tre främsta orsakerna
till denna syrebrist är tryck, skjuv, friktion eller en kombination av dessa (Ek &
Lindholm, 2006).
__________________________________________________________________________
Sidan 8 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Tryck
Processen då en tryckskada uppstår beskrivs i Handboken för Hälso- och sjukvård:
”Tryck mot en hudyta uppstår då kroppstyngden som pressar mot underlaget och
motståndet från underlaget när det bär upp kroppen. När detta tryck överstiger
trycket i kapillärerna stängs dessa av, delvis eller helt, och cirkulationen blir
otillräcklig eller upphör helt. Om situationen kvarstår under en tillräckligt lång tid
utvecklas trycksår” (Ek & Lindholm, 2006).
Skjuv
Skjuv betyder att huden förskjuts i förhållande till underliggande vävnad. Detta
händer till exempel då en patient sitter i sängen alternativt i rullstol och glider neråt.
Kroppen är i rörelse neråt, men huden är varm och/eller fuktig och fastnar mot
underlaget. Blodkärlen knickas eller tänjs ut vilket gör att cirkulationen försvåras eller
upphör helt (Ek & Lindholm, 2006).
Friktion
Friktion uppstår då personalen i stället för att lyfta, ”släpar” patienten mot underlaget
vid förflyttning i sängen, vilket gör att epidermis epitelceller skavs av. Fuktig hud
relaterat till exempelvis inkontinens och kraftig svettning ökar risken för
friktionsskador (Lindholm, 2003).
Värme
Patientens kroppsvärme ackumuleras i till exempel madrass och lakan. Blöjor och
plastunderlägg i sängen ökar denna värmeackumulering och bidrar även till ökad
hudfuktighet. Den ökade kroppsvärmen ökar ämnesomsättningen i vävnaden, vilket
medför ett större behov av syre, näringsprodukter och borttransport av
ämnesomsättningsprodukter. För att detta ska kunna ske krävs en ökad
blodtillströmning till vävnaden, vilket förhindras om vävnaden samtidigt utsätts för
tryck eller skjuv. Detta ökar risken för trycksår (Ek & Lindholm, 2006).
Tryckskada eller fuktskada
Behandlingsalternativen skiljer sig mellan tryckskada och fuktskadad hud, därför är
det av stor vikt att identifiera skadan på rätt sätt (Regionalt vårdprogram, Stockholms
läns landsting, 2010) se tabell 1.
__________________________________________________________________________
Sidan 9 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Tabell 1. Tryckskada eller fuktskada (Regionalt vårdprogram, Stockholms läns
landsting, 2010).
Tryckskada
Fuktskada
Placering
Form
Djup
Nekros
Sårkanter
Färg
Behandlingsstrategi
Benutskott
Runda
Kategori I-IV
Kan förekomma
Väl avgränsade
Från rodnad till svart
Alltid avlasta och använda
adekvata förband för rätt
sårläkningsstadie
Hudveck
Diffusa, utspridda
Ytlig
Förekommer aldrig
Oregelbundna
Från blek till rodnad
Alltid skydda mot fukt
Beroende var på kroppen hudskadan finns (ex. sacrum) kan orsaken vara en
kombination av tryck och fukt, vilket innebär att båda problemen måste åtgärdas.
Risktillstånd och risksituationer
Patienter med nedsatt allmäntillstånd, nedsatt känsel, undernäring, begränsad
rörlighet, som är rullstolsburna och/eller sängliggande är särskilt utsatta för risk för
tryckskada. Även patienter som lider av undervätskning, höftfraktur, stroke,
omfattande brännskada, ryggmärgsskada, diabetes, Parkinsons sjukdom,
demenssjukdom, lågt systoliskt blodtryck, lågt albuminvärde, lågt Hb, smärta och
feber bör observeras extra noggrant (Lindholm, 2003; Ek & Lindholm, 2006).
Patienter som tidigare haft tryckskada har ökad risk för utveckling av nya tryckskador
eftersom huden aldrig återfår mer än 80 % av den ursprungliga hållfastheten
(Lindholm, 2003). Såväl under- som överviktiga har riskfaktorer för utveckling
tryckskada. Den underviktiga patienten saknar subkutant fett som annars ”polstrar”
över benutskotten och den överviktiga patienten har svårare att själv ändra läge, vilar
tyngre mot sängen/stolen samt svettas ofta mer (Lindholm, 2003).
Normalt sett brukar långvarigt tryck orsaka obehag och smärta för patienten, vilket
gör att patienten själv spontant ändrar sin kroppsställning, även nattetid. Det finns
dock många patientgrupper som har nedsatt förmåga eller inte alls kan reagera på
obehag och smärta, till exempel de med förlamning, demenssjukdom, nedsatt
känsel, kontrakturer, muskelsvaghet, sänkt medvetandegrad samt nedsövda
patienter (Ek & Lindholm, 2006).
Inom hälso- och sjukvården finns det flera vårdsituationer som ökar risken för
tryckskada, till exempel väntetid på ambulans, ambulanstransport, lång väntetid på
akutmottagning och röntgen, långa operationer, intensivvård samt lång väntetid
sittande exempelvis inför inskrivning (Ek & Lindholm, 2006).
Konsekvenser av tryckskada
__________________________________________________________________________
Sidan 10 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Tryckskada orsakar patienter mycket lidande. I intervjustudier har det framkommit att
patienter som har trycksår upplever sämre livskvalitet. Patienterna beskrev
upplevelser såsom smärta, ängslan, orenhet, bundenhet och beroende (Svensk
sjuksköterskeförening, E Idwall red 2009). Trycksåret kan även ge patienten
problem i form av exsudation (utsippring av vätska) och dålig lukt, faktorer som kan
medverka till social isolering (Henoch, 2000). Många patienter upplever smärta som
det värsta med att ha trycksår. Smärtupplevelse varierar men de flesta har beskrivit
smärtan som konstant, brännande och skärande. Smärtlindring upplevs inte optimal,
särskilt inte i samband med omläggning. Det innebär begränsningar i patienternas
tillvaro med sociala och ekonomiska konsekvenser som följd (Hopkins, 2006).
Trycksår ökar mortaliteten. En uppföljningsstudie gjord i Uppsala visade en
tremånadersmortalitet på 35 procent för trycksårspatienterna (Lindholm et al 1999).
Bortsett från det lidande trycksår orsakar patienten, kostar det mycket pengar för
sjukvården, både faktiska kostnader och all den tid personalen får lägga på
behandlingen (Lindholm, 2003). Trycksår kan i vissa fall även förlänga vårdtiden.
Resultat/Vårdåtgärder
Utifrån en systematisk litteratursökning (bilaga 4) kunde slutsats dras att det finns
mycket forskning inom området, dock med låg vetenskaplig kvalitet. De granskade
studiernas upplägg baserades dessutom på avlastande material som inte finns att
tillgå i Sverige. Troligtvis finns det dock likvärdiga produkter. En kombination av olika
preventiva åtgärder tillsammans med ökad medvetenhet och kunskap hos
personalen, kan medverka till en reducering av antal tryckskador. För nedanstående
vårdåtgärder finns dels ett visst vetenskapligt stöd, dels åtgärder utifrån beprövad
klinisk erfarenhet.
Information/undervisning
Det är av vikt att patient och närstående är delaktig i vårdsituationen så att han/hon
kan medverka i det förebyggande arbetet med tryckskada. Det är viktigt att
vårdpersonal ger stöd och uppmuntran till både patient och närstående (Lindholm,
2003). En vaken och adekvat patient ska informeras om risken för tryckskada och om
vad han/hon själv kan göra för att minska risken för att utveckla tryckskada.
Patienten ska informeras om:
•
•
•
•
Vikten av täta lägesändringar. Viktigast av allt är att patienten bör vara i
rörelse så mycket som möjligt, även små förflyttningar/rörelser har betydelse.
Att undvika tryck på utsatta punkter, det vill säga där ben ligger nära hud.
Om möjligt självständigt inspektera tryckutsatta ställen dagligen.
Att undvika förskjutning av hud i förhållande till ben och underliggande vävnad
(skjuv). Detta inträffar t ex om man glider ner i stolen eller sängen.
__________________________________________________________________________
Sidan 11 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
•
•
Att vara uppmärksam på huden som varken ska vara för torr eller för fuktig.
Huden skall hållas smidig för att kunna stå emot påfrestningar.
Vikten av allsidig kost med extra tillskott av energi och protein då detta är väsentligt
för en effektiv sårläkning.
Miljö
Säng
Madrasser som används på Helsingborgs lasarett (bilaga 5) är av typen
tryckförebyggande. Om patienten bedöms som riskpatient, 20 poäng eller mindre,
ska dessutom tryckavlastande hjälpmedel användas. Exempel på tryckavlastande
hjälpmedel är tryckförebyggande bäddmadrass eller hälavlastande kudde. Alternativt
kan en luftväxlande madrass (Cullum, 2007) användas (bilaga 5) när patientens
tillstånd inte medger medverkan till självständiga förflyttningar. Tänk på att
underlaget skall fördela trycket så jämt som möjligt över en större yta. Sängen ska
vara ren, torr och slät. Undvik att bädda med flera lager av lakan och filtar mellan
patient och extra madrass, då detta minskar den tryckavlastande effekten samt ökar
risken för skjuv- och friktionsskada. Var speciellt uppmärksam med avlastning av
tryck över hälar, sittben, svanskota och skulderblad.
•
•
•
•
•
•
Kontrollera att madrassen är av typen tryckförebyggande (madrassen är
markerad med antidecubitus madrass alternativt Optimal 5 zon)
Använd tryckavlastande hjälpmedel när patienten bedömts som riskpatient
Sängen ska vara ren, torr och slät
Fäst inte lakan/draglakan hårt runt madrassen
Bädda inte så att sängkläder tynger över tårna och trycker hälarna neråt
Komplettera med en luftväxlande madrass vid behov
Stol
Sittställning har också stor betydelse vid risk för tryckskada. Patienter som är orörliga
och som riskerar att få tryckskada i sittande ställning skall förses med en stol med
lämplig sitthöjd och sittdjup samt en tryckavlastande sittdyna. Det är viktigt att
eftersträva en symmetrisk sittställning med jämn viktbelastning över bäckenet.
Patienten ska sjunka ner i sittdynan utan att ”bottna”. Stöd under fötterna, armstöd
samt stöd för ryggen ger en stabil sittställning och förhindrar skjuv. Patienter som
riskerar att utveckla tryckskada skall undvika stillasittande i säng eller stol under
längre tid trots förebyggande hjälpmedel. För att undvika avskavning och tryck på
framförallt höftbenen vid förflyttning till och från stol bör det finnas minst 2,5 cm ”luft”
på vardera sidan av patienten (Lindholm, 2003).
• Använd tryckavlastande sittdyna
• Eftersträva stabil sittställning
• Anpassa stolen dimension till patienten
• Uppmana patienten att ändra läge då och då genom att räta ut knäna för att
ändra belastningstrycket
• Om möjligt anpassa ryggstödets lutning så att patienten inte glider ner (risk för
skjuvskada) eller vilar hårt på sittbensknölarna
• Säkerställ att patientens fötter vilar plant mot underlaget
__________________________________________________________________________
Sidan 12 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Skötsel
Hudvård
För att inte rubba hudens naturliga barriär mot bakterier och minska risken för
uttorkning ska torr hud smörjs in med fuktighetsbevarande kräm dagligen. Använd
mjuka rörelser med hela handen eftersom djup massage utsätter huden för friktion
och skjuv. Då urin- och avföringsinkontinens kan leda till maceration (uppluckring av
huden) är det av stor vikt att utföra täta tvättningar (Lindholm, 2003) och är huden
fuktig bör någon form av hudbarriärprodukt användas (Hunter, 2003; Bale, 2004).
•
•
•
Smörj torr hud med fuktighetsbevarande kräm
Använd hudbarriärprodukter vid fuktig hud
Täta tvättningar vid urin- och avföringsinkontinens
Lägesändring/tryckavlastning
Sängliggande patienter med nedsatt rörlighet löper stor risk att utveckla tryckskada.
Tryckavlastning uppnås genom regelbunden lägesändring. Enligt studier är det
lämpligt att vända patienten varannan till var fjärde timme (Vanderwee, 2006) men
svårt sjuka patienter kan behöva lägesändring oftare. Oavsett val av tryckavlastande
madrass ska patienten lägesändras regelbundet.
Vid lägesändring är det tillräckligt att patienten läggs i sidoläge, i 30◦ vinkelposition –
se figur 4 (Defloor, 2000) för att uppnå avsedd effekt. Kilkudde kan vara en god hjälp
till att få patienten att ligga kvar i detta läge. Tänk på att avlasta mellan knäna med
hjälp av kuddar och att det är av största vikt att avlasta hälar och fotknölar – då det
finns ytterst lite naturlig polstring mellan hud och ben, vilket leder till att det snabbt
blir djupa tryckskador (Ek & Lindholm, 2006).
Figur 4, 30◦ vinkelposition (Bild hämtad från Vårdhandboken, avsnitt Trycksår, 2011).
Ett vändschema bör användas för att säkerställa att den planerade vändningen
genomförs. Vid upprättande av vänd- eller lägesändringsschema bör man planera för
lägesändringar både i liggande och i sittande. Vårdpersonalen måste vara observant
på om rodnader uppstår redan efter två timmar och anpassa vändningarna efter
detta. Har patienten tryckskada är det av vikt med optimala sittrestriktioner med en
begränsad tid på max två timmar och därefter minst 20 minuters avlastning emellan.
Dessa sittperioder bör inte vara fler än tre per dygn (Frick, 2009). För att undvika
friktion och skjuv mellan hud och underlag ska förflyttningshjälpmedel och/eller
glidlakan användas. Regelbundna vändningar kan störa nattsömnen, vilket ger
__________________________________________________________________________
Sidan 13 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
kroppen sämre möjligheter att reparera skador. Tryckförändringen bör nattetid göras
på ett så skonsamt sätt som möjligt.
•
•
•
•
Lägesändra varannan till var 4:e timme, kom ihåg att 30◦ vinkelposition är
tillräckligt
Placera alltid kuddar mellan knäna och vid behov mellan och under
fotknölarna
Registrera vändningarna med hjälp att ett vändschema, både i säng och stol
Använd rätt förflyttningshjälpmedel, vid behov ta hjälp av arbetsterapeut och
sjukgymnast
Kost
Patienter med näringsbrist löper större risk att utveckla tryckskada. För äldre
människor minskar energibehovet i takt med stigande ålder men behovet av
näringsämnen är lika stort som tidigare. Därför bör fokus ligga på matens
näringsinnehåll och energitäthet snarare än på konsumerad mängd (EPUAP, 2004).
Den måltidsordning som sjukhusmaten bygger på är Allmän kost för sjuka, A-kost.
Detta innebär att patienten serveras frukost, lunch och kvällsmat, energiinnehållet för
dessa måltider är ungefär 1500 kcal (kilokalorier). Utöver dessa måltider skall det
serveras två till tre mellanmål som omfattar ungefär 30 procent (600 kcal) av det
dagliga totala energibehovet. Om patienten inte kan inta den mängd mat som Akosten erbjuder ska PER-kost (protein och energirik kost) ordineras, eftersom den
innehåller högre energimängd i en mindre mängd mat.
Energibehovet beror på patientens kliniska tillstånd men ligger i de flesta fall mellan
25-30 kcal/kg kroppsvikt och dygn och proteinbehovet 0,8 g/kg kroppsvikt och dygn.
För patienter med risk för att utveckla eller som redan har en tryckskada ökar
energibehovet till 30-35 kcal/kg kroppsvikt och dygn och proteinbehovet 1-1,5 g/kg
kroppsvikt och dygn (EPUAP, 2003). Det energiintag som rekommenderas över
dygnet för en person som väger 70 kg är 2100 kcal. Näringsdryck ska erbjudas
(Region Skåne, 2004) och intas som komplement mellan måltiderna för att uppnå det
totala kcal/dygn. Vid svårigheter att uppnå beräknat energibehovet ska dietist
kontaktas (EPUAP, 2009).
•
•
•
•
Beräkna det totala dygnsbehovet av kalorier (30-35 kcal x patientens vikt =
energibehov/dygn)
Kaloriregistrering
Ordinera kost- och näringstillskott utifrån patientens förutsättningar
Dietistkontakt när patienten inte kan inta det totala dygnbehovet av kalorier
Aktivitet och träning
Rörlighet och aktivitet bör ökas allteftersom patientens allmänstillstånd förbättras.
Rehabiliteringsåtgärder bör sättas in så snart det är möjligt. Det är viktigt att
patienten uppmuntras till aktivitet genom dagliga rutiner där patienten exempelvis
sitter uppe regelbundet, går till toaletten eller äter i matsalen. Samarbete inom
teamet är av största vikt för ett bra resultat (Björk & Redjamand, 2009).
Vid förflyttning skall man tänka på att ta tillvara patientens egna resurser. Patienten
skall medverka aktivt i den mån det är möjligt. Patientens förutsättningar skall ligga
__________________________________________________________________________
Sidan 14 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
till grund för valet av hjälpmedel och förflyttningsteknik. Förflyttningen skall ske med
tekniker som minskar risken för skjuv och friktion. Sjukgymnast och arbetsterapeut
kontaktas vid behov av hjälpmedel och träning av förflyttningar.
Arbetsterapeut/sjukgymnast är behjälpliga för utprovning och kontinuerlig uppföljning
av hjälpmedel. Förflyttning och gångträning är viktigt för att göra patienten så aktiv
och självständig som möjligt (Björk & Redjamand, 2009).
•
•
•
Uppmuntra patienten att aktivt delta i dagliga rutiner
Uppmuntra patienten att medverka aktivt vid förflyttning
Samarbeta med sjukgymnast och arbetsterapeut
Observation/övervakning
Huden ska inspekteras dagligen i samband med skötsel och vändningar, särskilt
huden över benutskott och närmast drän/slangar bör observeras. Förändringar som
ska iakttas är: torr/fuktig hud, sprickor, maceration, ödem, rodnader, värmeökning
och förhårdnader.
•
•
Inspektera tryckutsatta områden dagligen
Inspektera hudstatus dagligen
Samordning/Utskrivningsplanering
Sjuksköterskan informerar vid samordnad vårdplanering (SVPL) om risken för
tryckskada. I samband med utskrivning får nästa vårdenhet information om
riskfaktorer och förebyggande åtgärder i form av omvårdnadsepikris samt upprättad
standardvårdplan för tryckskadeprevention (SKL, 2011).
Smärta
Patienter som utvecklat tryckskada upplever ofta att smärtan är det värsta med att ha
tryckskada (Lindholm, 2003). Smärtor som uppstår t ex över ett benutskott kan vara
ett första tecken på tryckskada trots att huden ännu inte är rodnad, detta bör särskilt
beaktas hos personer med mörk hudfärg (EPUAP, 2009). Har patienten utvecklat
tryckskada bör smärtbedömningen göras initialt, utvärderas kontinuerligt samt
dokumenteras (Lindholm, 2003; Walberg et al, 2008).
Orsakerna till smärta kan variera, exempelvis smärta vid lägesändring, olämpligt
förband eller av tryckavlastande material. Överväg alltid om rätt förflyttningsteknik
och hjälpmedel används. Farmakologisk smärtlindring ska ordineras individuellt samt
vid behov. God smärtlindring är en förutsättning för att lägesändringar och
förflyttningar ska vara möjliga. Farmakologisk behandling (t ex. smärtstillande,
sömnmedel eller behandling via epidural) kan leda till sänkt vakenhetsgrad varpå
kroppens tidiga signaler om ökat tryck från någon kroppsdel inte registreras i tid.
__________________________________________________________________________
Sidan 15 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Patienten känner inte av obehag som sveda, hetta och smärta och ändrar därför inte
läge så ofta som det behövs (Regionalt vårdprogram, Stockholms läns landsting,
2010).
•
•
•
•
Bedömning av smärta samt utvärdering av smärta
Eliminera källan till smärta (lägesändringar, olämpliga förband osv)
Ställningstagande till farmakologisk behandling
Kontakta smärtteamet vid behov
Uppkomst av tryckskada
Vid tryckskada ska kategori av tryckskada bedömas och dokumenteras, även en
sårbehandlingsjournal ska upprättas.
__________________________________________________________________________
Sidan 16 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Referenser
Bale et al, (2004). The benefits of implementing a new skin care protocol in nursing homes.
Journal of tissue Viability 14(2), 44-50.
Bankert et al, (1996) The applications of collaborative benchmarking to the prevention and
treatment of pressure ulcers. Advances in Wound Care, 9(2), 21-29.
Clark et al, (2005) Pressure ulcers: implementation of evidence-based nursing practice.
Journal of Advanced Nursing, 49(6), 578-590.
Cullum, N et al, (2007). Support surfaces for pressure ulcer prevention (review). The
Chochrane Library, 1.
Defloor, T. (2000). The effect of various combinations of turning and pressure reducing
devices on the incidence of pressure ulcers. Applied Nursing Resarch, 13(1), 2-11.
Ek, A.-C. & Lindgren, M., (1997). Boken om trycksår. En kunskapssammanställning SoSrapport 1997:7. Socialstyrelsen. Linköping .
Ek, A-C & Lindholm, C (2006) Handbok för Hälso- och sjukvård.
EPUAP. (1999). European Pressure Ulcer Advisory Panel. Guidelines on treatment of
pressure ulcers. Epuap review, 1(2), 31-33.
EPUAP (2003) European Pressure Ulcer Advisory Panel. Guidelines on treatment of pressure
ulcers.http://www.epuap.org/guidelines/english_nutritional_guidelines.pdf
EPUAP (2004) www.epuap.org
EPUAP (2009) www.epuap.org
Forsberg, A & Edlund, K (2003) Standardvårdplaner. Lund: Studentlitteratur.
Gustavsson, G & Monsen, C, (2004) Bakgrundsvariabler vid förekomst av trycksår och
preventiva åtgärder vid risk för trycksår – en deskriptiv undersökning. Examensarbete, 15
högskolepoäng, Malmö högskola, Hälsa och samhälle.
Hunter et al (2003). Clinical trial of a prevention and treatment protocol for skin breakdown
in two nursing homes. Wound care, sept, 250-258.
Henoch, I (2000). Trycksår – Riskbedömning inom palliativ vård. Stockholm: Spri.
__________________________________________________________________________
Sidan 17 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Hopkins, A et al (2006). Patient stories of living with pressure ulcer. Journal of advanced
nursing 56(4), 345-353.
Jensen, B, Freijd, H, Lønseth, R (2001). Hudens anatomi, fysiologi och sårläkning. Modern
sårbehandling. Bromma: Convatec
Langer et al, (2003) Nutritional interventions for preventing and treating pressure ulcers. The
Cochrane library, issue 4.
Lindholm, C et al, 1999. Chronic wounds prevalence, demography and nursing care in 694
patients-a survey study of Uppsala County, Sweden. Journal of woundcare, 8(1), 5-10.
Lindholm, C., Sår. Studentlitteratur. Lund 2003
Lindholm, C (2004). Regionalt vårdprogram – Trycksår Prevention och Behandling.
Stockholm: Stockholms läns landsting.
Lyngstam, O (2007) http://www.fass.se/LIF/lakarbok/artikel.jsp?articleID=44050
Region Skåne (2004). Nutrionspärmen, kapitel 6, 49-52. Nutritionspärm - Region Skåne
Region Skåne(2009). Handbok Kvalitetsindikatorer- ett stöd för arbetet inom: fall.
tryckskada, undernäring, smärta..
Vanderwee et al (2006) Effectiveness of turning with unequal time intervals on the incidence
of pressure ulcer lesions. Journal of advanced nursing 57(1), 59-68.
Vigué-Martín, (2007) Atlas över människokroppen. Stockholm. Liber AB.
Vårdhandboken. (2009). Avsnittet trycksår. Hämtad 6 april, 2011, från
http://www.vardhandboken.se/Texter/Trycksar/Oversikt/
Skin Changes at Life´s End (SCALE), (2009). Hämtad 6 april, 2011, från
http://www.gaymar.com/webapp/wcs/stores/servlet/ProductDisplay?catalogId=10001&storeI
d=10053&partNumber=CONDOCS&langId=1&parentCategoryId=11652&currentTopCategory=11652
SFS 2010:659. Patientsäkerhetslagen. Stockholm: Riksdagen.
Stockholms läns lansting. (2010). Regionalt vårdprogram- Trycksår, prevention och
behandling. Hämtad 8 april, 2011, från
http://www.vardsamordning.sll.se/PageFiles/3192/TUFFsatsning/Informationsmaterial/Trycksar_2010_webbversion.pdf
Svenska kommunförbundet (1999) Vår framtid – Äldres vård och omsorg inför 2000-talet.
Äldreberedningen. Slutrapport 1999. ISBN: 91-7099-775-6.
__________________________________________________________________________
Sidan 18 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Svensk sjuksköterskeförening, E Idwall red (2009). Kvalitetsindikatorer inom omvårdnad.
Stockholm: Gothia Förlag AB
UMAS Strategiska plan 2006-2010
http://webb.malmo.i.skane.se/sjukhusledning/Meny/strategisk_plan/Strategisk_plan_v3.pdf
(2009-10-20)
Walberg, E, Dyhre, H & Nilsson, E (2008). Riktlinjer för behandling av postoperativ smärta
på UMAS. Smärteneheten, Anestesikliniken, Universitetssjukhuset MAS.
__________________________________________________________________________
Sidan 19 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Bilagor
Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet
Bilaga 1
Tabell 1.Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvantitativ metod
(SBU & SSF, 1999, modifierad av författarna)..
I=hög
II=
III= låg
medel
C Prospektiv randomiserad studie. Välplanerad
Randomiserad studie med för få
och genomförd multicenter studie med
patienter, och/eller för många
adekvat beskrivning av protokoll, material
delstudier, vilket ger otillräcklig
och metoder inklusive behandlingsteknik.
styrka. Bristfälligt antal
Antalet patienter tillräckligt stort för att
patienter, otillräckligt beskrivet
besvara frågeställningen.
eller
stort bortfall.
P Prospektiv studie utan randomisering.
Litet antal patienter, brister i
Väldefinierad frågeställning, tillräckligt antal
genomförande, tveksamma
patienter, adekvata statistiska metoder.
statistiska metoder.
R Retrospektive studie. Stort konsekutivt
Patientmaterial begränsat,
patientmaterial, väl beskrivet och analyserat
otillräckligt beskrivet, alltför
med adekvata statistiska metoder (t ex
kort uppföljning eller inadekvata
multivariant analys, fall- kontrollmetodik
statistiska metoder.
etc.). Lång uppföljningstid.
C= Randomiserad kontrollerad studie
P= Prospektiv studie
R= Retrospektiv studie
L= litteratur genomgång
Tabell 2. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet, studier med kvalitativ metod (SBU
& SSF, 1999).
I=hög
II= medel III= låg
Studie med kvalitativ metod. FrågeFrågeställning dåligt/vagt
ställning väldefinierad, relevant urval.
formulerad. Undersökningsgrupp
Undersökningsgrupp och kontext
för liten/otillräckligt beskriven.
välbeskriven. Metod och analys väl
Metod/analys inte tillräckligt
beskriven och genomförd. Resultatet är
beskriven eller bristfällig resultatlogiskt och begripligt. God kommunicerredovisning.
Barhet.
__________________________________________________________________________
Sidan 20 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Artikelmatris
Författare, titel, år
och land
Langer, G et al
Bilaga 2
Studiedesign
Cochrane review
Bortfall/ Urval
8 artiklar
Av 16 artiklar
granskades 8
Nutritional
interventions for
preventing and
treating pressure
ulcers (review).
Metod
Litteraturgrans-kning
av RCT studier. I
studierna inkluderas
mellan 12-672 pat,
median 59
Resultat/slutsats
Det var inte möjligt att
dra någon slutsats pga
dålig metodologisk
kvalitet.
Bevisgrad
3
2007
Cullum, N et al
Cochrane review
41 artiklar
Litteraturgrans-kning
av RCT studier. I
studierna inkluderas
mellan 12-1166 pat,
median 80.
Retropesktiv
3 grupper á 50 pat,
100 män, 50
kvinnor
Support surfaces for
pressure ulcer
prevention (review)
2007
Sewschuck, D
et al
Prevention and early
detection of pressure
ulcers in patients
undergoing cardiac
surgery.
Förebyggande madrasser 2
reducerar
trycksårsincidensen för
riskpatienter jämfört
med standardmadrass.
Tryckavlastande
madrasser på op bord
samt postop minskar
trycksårsinsidensen
Grupp 1 standardvård Ej signifikant men visar 2
Grupp 2 standardvård på tendens att avlastning
med luftväxlande
samt ökad kunskap
madrass på op-bord
minskar tryckskade/sår
Grupp 3 som grupp 2 prevalensen.
kompl med utbildn.
2006
USA
Feuchtinger, J
et al
RCT
Standard madrass
jämfört med 4 cm
viscoelastisk
madrass för pat som
genomgår thorax
kirurgi
A 4-cm thermoactive
viscoelastic foam
pad on the operating
room table to
prevent pressure
ulcer during cardiac
surgery.
I kontr gruppen 90
pat (23 kvinnor – 67
män), i
försöksgruppen 85
pat (27 kvinnor-58
män).
Studien avbröts i förtid
2
med anledning av att fler
patienter 17.6 pat i
kontrollgruppen jämfört
med försöksgruppen
(11,1) utvecklade
tryckskador/sår.
Bifynd: 14
tryckskador/sår uppkom
mellan dag 1-8
postoperativt!
2005
Tyskland/Holland
Författare, titel, år
och land
Studiedesign
Bortfall/ Urval
Metod
Resultat/slutsats
Bevisgrad
__________________________________________________________________________
Sidan 21 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Författare, titel, år
och land
Vanderwee, K
et al
Studiedesign
Randomiserad
multicenter
studie
Effectiveness of
turning with unequal
time intervals on the
incidence of pressure
ulcer lesions.
Bortfall/ Urval
2284 patienter, 66
kunde ej vändas, 266
hade redan trycksår
grad 2,3 eller 4 samt
1944 utan rodnad.
235 patienter på 16
sjukhem inkluderades
median 84
Metod
Patienterna delades i
två grupper,
undersökningsgrupp
med 122 patienter
som vändes varannan
timme, samt kontroll
grupp med 113 som
vändes var fjärde
timme
2006
Belgien
Young, T
Randomiserad
studie
The 30 degree tilt
position vc 90
degree lateral and
supine positions in
reducing the
incidence of nonblanching erythema
in a hospital
inpatient population:
a RCT.
31 % (7 subjekt)
22 % (5 från
undersökningsgrupp)
9 % (2 kontroll grupp)
46 patienter (23 i varje
grupp), 70 år i
genomsnitt, 50 % män
och 50 % kvinnor
2004
Samtliga patienter
ingick i studie för en
natt. Studien gjordes
på en akut
mottagning, hade
inga trycksår sedan
tidigare och kunde
ligga i 30 graders
sidoposition med
stöd av kuddar
(undersökningsgrupp
en).Patienterna i
kontroll grupp låg i
90 graders
sidoposition.
Resultat/slutsats
Bevisgrad
Studien visar ingen
2
signifikant skillnad
mellan grupperna. Två
timmars vändning samt
användning av
förebyggande madrass
minskar
trycksårsprevelensen.
Riskpatienterna som
uppesittande
rekommenderas stol med
armstöd. Borde resa sig
minst varannan timme.
Ingen signifikant skillnad 2
påvisades, få patienter?
Bedömning efter en natt?
Storbritanien
Defloor, T
et al
Randomiserad
studie
The effect of various
combinations of
turning and pressure
reducing devices on
the incidence of
pressure ulcers.
838 patienter, 610
kvinnor och 151 män.
Den genomsnittliga
åldern var 84
Ja, 23 dog, 30 hamnat
på sjukhus och i 24 fall
saknades uppgifter.
2005
Belgien
Bots, TC
et al
The prevention of
heel pressure ulcers
using hydropolymer
dressing in surgical
patients.
2004
Holland
CCT studie
140 pat
Fyra undersöknings
grupper med
patienter som vändes
varannan, var 3.e, var
4:e, var 6:e timme
samt kontrollgrupp
som vårdades
sedvanligt av
sköterskor som inte
var bekanta med
varken
riskbedömning eller
trycksårprevention.
Pat randomiseras till
skumförband Tielle
eller inget förband
för prevention I
samband med op
och/eller IVA vård.
76,7% reduktion av
förekomst av trycksår
lokaliserade till
häområdet har
uppnåtts med denna
förebyggande åtgärd.
Signifikant skillnad
visades hos patienterna
med trycksår grad II och
uppåt, där vändning var
fjärde timme
rekommenderas fast den
trycksåravlastande
madrassen används.
3
__________________________________________________________________________
Sidan 22 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Författare, titel, år
och land
Bale, S
et al
Studiedesign
Randomiserad
multicenter
studie
The benefits of
implementing a new
skin care protocol in
nursing homes.
30% under studiens
gång så att de som
ingick i pre respektive
postintervention var
inte alltid samma.
164 patienter, 49 (29,9
%) män och 115 (70,1
%) kvinnor. Den
genomsnittliga åldern
var 83,4 år.
2004
Storbritanien
Hunter, S
et al
Bortfall/ Urval
Resultat/slutsats
Bevisgrad
Fördelar med
hudvårdsprotokoll
införande vid
omvårdnad av äldre
patienter på sjukhem.
Man jämförde
hudstatus, personaltid
och kostnader före
och efter införande
av protokollet.
Mindre förekomst av
dermatitis. (svårt att
jämföra resultat då det är
oklart om deras
hudskyddsprodukter är
samma som våra)
Tid per patient sparas:
8,5h/24h
34 min 17 sek 7per
pat/per dag
Kostnadseffektivt:
8,82 funt kval.
personal/pat/dag
3,43 funt
icke kval. per/pat/dag.
Reducerad inkontinens:
mild från 13 - 2
svår från 3 - 0
Resultaten icke
generaliserbart, dock ta
upp viktig problematik,
fuktskador kan nämnas i
sammanhang.
2
Vikten av
hudvård
påvisas ändå
Randomiserad,
multicenter
studie
136 patienter, 80 %
kvinnor, 82 år i
genomsnitt
Effekten av
hudvårdsprotokoll
inkluderande
hudrengöring,
användning av
hudskydds medel
(svårt att jämföra)
Randomiserad
kontroll studie
Ja , noggrant redovisat
Jämföra effekter av
tre olika underlagg
när det gäller
trycksårsprevelans.
Det har visats att dubbla
air-cell underlag kan
reducera förekomst av
trycksår jämfört med
standard eller enkla
trycksårsmadrasser.
Svårt att bedöma om
resultaten användbara
med de europeiska mått
mätt med tanke på
kroppsbyggnad ???
2
Om fåtöljen med
tryckavlastande
kudde kunde minska
trycksårfrekvensen
samt om redan
existerande trycksår
läkte snabbare,
minska vårdtiden!
Tryckavlastning viktig
att tänka på även när
patienten sitter uppe i
stol.
2
Clinical trial of a
prevention and
treatment protocol
for skin breakdown
in two nursing
homes
2003
USA
Sanada, H
et al
Metod
82 patienter uppdelade
I tre grupper
Randomised
controlled trial to
evaluate a new
double-layer air-cell
overlay for elderly
patients requiring
head elevation.
2
2003
Japan
Collins, F
The contribution
made by an
armchair with
integral pressurereducing cushion in
the prevention of
pressure sore
incidence in the
elderly, acutely ill
patient.
Prospektiv, ej
randomiserad
studie
Ej beskriven,
Sängbundna patienter
exkluderades, inga
ciffror
1063 patienter,
Avd A, 505, Avd B
558,
Medelålder 82 år
1998
Storbritanien
__________________________________________________________________________
Sidan 23 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Författare, titel, år
och land
Defloor, T
Studiedesign
CCT, ej
randomiserad
The effect of position
and mattress on
interface pressure.
Bortfall/ Urval
inget bortfall, friska
volontärer ingick i
studie
62 frivilliga, mellan 19
- 80 år, 50 män och 12
kvinnor
2000
Belgien
Gilcreast, DM et al
Research comparing
three heel ulcerprebention devices.
2005
USA
Randomiserad,
multicenter
studie
Metod
Resultat/slutsats
Trycket mätes på 62
friska volontärer, i 10
olika positioner och
på två olika
madrassunderlag
Ergochek
mätningsystem
användes med 684
sensorer.
Standard
madrass/trycksårsföreby
ggande madrass
1) liggande 39,5 %/27,7
%
2) liggande 30 grader
38,4 %/26´9 %
3) ligg 60; 37,4 %/28,7
%
ligg 90; 48,4 %/39,0 %
4) halv sittande 30; 30,3
% 24,4 %
De tre tryckavlastnings
hjälpmedel som
användes visade
reducering av
trycksårsprevelans med
3,9 respektive 4,6 och
6,6 % samt
kostnadseffektivitet dock
tveksamt om resultaten
generaliserbara.
43 använde inte häl
avlastning de senaste
48 timmar, 24 skrives
ut för tidigt från
sjukhuset, kunde ej
följas upp.
Vuxna patienter med
Braden skala mellan
6 – 14 erbjöds
(randomiserat) en av
tre hälskydd.
Patienternas hud
bedömdes dagligen
och förändringarna
338 patienter delade i
tre jämförande grupper, noteras.
militärt sjukhus i Texas,
mellan 18 – 97 år
gamla
Bevisgrad
2?
Felaktiga
uppgifter,
diskrepans
mellan
texten och
tabellen.
2
Inman, KJ
Pressure ulcer
prevention: a RCT of
2 risk-directed
strategies for patient
surface assignment.
Gray, D
Mer som produkt
information, inte
intressant i sammanhang
Product focus.
Pressure ulcer
prevention and
treatment: the
Transair range.
__________________________________________________________________________
Sidan 24 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Granskningsprotokoll
Bilaga 3
Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod (Willman
& Stoltz, 2002, modifierad av författarna)
Författare………………………………………………………………………………………
Titel……………………………………………………………………………………………
År………………………………………………………………………………………………
Land……………………………………………………………………………………………
Studiens syfte………………………………………………………………………………….
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
 RCT
Forskningsmetod
 CCT (ej randomiserad)
 Multicenter, antal center ………………
 Kontrollgrupp/er
Patientkarakteristiska
Antal…………………………….
Ålder……………………………
Man/Kvinna…………………….
Kriterier för exkludering
Adekvata exklusioner  Ja  Nej
Intervention
…………………………………………......................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
Vad avsåg studien att studera? Dvs. vad var dess primära resp. sekundära effektmått
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
Urvalsförfarandet beskrivet?
 Ja
 Nej
Representativt urval?
 Ja
 Nej
__________________________________________________________________________
Sidan 25 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Randomiseringsförfarandet beskrivet?  Ja
 Nej
 Vet ej
 Ja
 Nej
 Vet ej
Randomiserats till?
 Ja
 Nej
 Vet ej
Blindning av patienter
 Ja
 Nej
Blindning av vårdare
 Ja
 Nej
Blindning av forskare
 Ja
 Nej
Bortfallsanalysen beskriven?
 Ja
 Nej
Bortfallsstorleken beskriven?
 Ja
 Nej
Adekvat statistisk metod?
 Ja
 Nej
Etiskt resonemang?
 Ja
 Nej
Är instrumenten valida?
 Ja
 Nej
 Vet ej
Är instrumenten reliabla?
 Ja
 Nej
 Vet ej
Är resultatet generaliserbart?
 Ja
 Nej
 Vet ej
Likvärdiga grupper vid start?
Analyserade i den grupp som de
Bortfall
 Vet ej
Hur tillförlitligt är resultatet?
Huvudfynd (hur stor var effekten?, hur beräknas effekten?, NNT, konfidensintervall,
statistisk signifikans, klinisk signifikans, powerberäkning)
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Sammanfattande bedömning av kvalitet
 Bra
 medel
 dålig
Kommentar
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Granskare sign:……………………………………….
__________________________________________________________________________
Sidan 26 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
Modifierad Nortonskala
A
Psykisk status
4
3
2
1
B
Mer än 1 000 ml/dag
700-1000 ml/dag
500-700 ml/dag
Mindre än 500 ml/dag
Inkontinens
4
3
2
1
G
Normal portion (eller fullständig parenateralt)
Tre fjärdedelar av normal portion (eller motsvarande parenteralt)
Halv portion (eller motsvarande parenteralt)
Mindre än halv portion (eller motsvarande parenteralt)
Vätskeintag
4
3
2
1
F
Full
Något begränsad (assistans vid lägesändringar)
Mycket begränsad (behöver fullständig hjälp vid lägesändring men kan bidraga)
Orörlig (kan ej alls bidraga vid lägesändringar)
Födointag
4
3
2
1
E
Går med eller utan hjälpmedel
Går med hjälp av personal (ev. rullstol för oberoende förflyttning)
Rullstolsburen (hela dagen)
Sängliggande
Rörelseförmåga
4
3
2
1
D
Helt orienterad till tid och rum
Stundtals förvirrad
Svarar ej på adekvat tilltal
Okontaktbar
Fysisk aktivitet
4
3
2
1
C
Bilaga 4
Nej
Tillfällig (vanligen kontinent men inte just nu)
Urin- eller tarminkontinent (KAD)
Urin- eller tarminkontinent
Allmäntillstånd
4 Gott (afebril, normal andning, frekv, rytm, normal puls, blodtryck, ej
smärtpåverkad, normal hudfärg, utseende motsvarande åldern)
3 Ganska gott (afebril-subfebril, normal anding, puls och blodtryck, ev lätt
tachycardi , latent hypo-hypertoni, ingen el lätt smärtpåverkan, pat vaken,
hud ev blekhet, lätta ödem)
2 Dåligt ( ev feber, påverkad andning, utpräglade tecken på cirk insuff,
tachycardi, ödem, hypo- eller hypertoni, smärtpåverkad, somnolent eller
vaken men apatisk. Huden blek, el cyanotisk, varm eller fuktig eller nedsatt
turgor el ödem)
__________________________________________________________________________
Sidan 27 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
1 Mycket dåligt ( ev feber, påverkad andning, utpräglade tecken på
cirk. insuff ev chock, starkt smärtpåverkad, somnolent, stuporös,
comatös, . Huden blek el cyanotisk, varm och fuktig el kall och fuktig, el
nedsatt turgor el ödem)
Totalpoäng:
20 poäng eller lägre = Ökad risk för tryckskada.
ÐÐÐ
Mycket aktiv trycksårsprofylax/skärpt total omvårdnad
EKAC, Unosson, M, Bjurulf P.
The modified Norton scale and
nutritional intake. (1989) Scand J Caring Sci 3:4;183-187.
Tryckförebyggande- och luftväxlande madrasser på
Helsingborgs lasarett
Bilaga 5
__________________________________________________________________________
Sidan 28 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31
•
Tryckförebyggande madrasser. Se sid. 4.
Bäddmadrass. Se sid. 6-7.
Länk:
Produktkatalog Region Skåne.
•
Luftväxlande madrasser:
Länk:
Tryckavlastande madrasser
__________________________________________________________________________
Sidan 29 (29)
Kunskapsunderlag.Tryckskadeprevention. Gäller tom 2012-05-31