Transcript Cecilia Wåhlstedt

SPRÅKKLASSKONFERENS
Barn med ADHD - är de alla lika?
Barn med ADHD – Är de alla lika?
Heterogenitet hos barn med ADHD-symtom
– ny och viktig kunskap
Bakgrund och problematik
 Egen forskning
 Evidensbaserade interventioner
 Avsluta med frågestund

Föreläsare:
Cecilia Wåhlstedt
Fil.dr i psykologi
[email protected]
1
2
Bakgrund
•
ADHD Diagnos
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) är en av
de mest förekommande psykiatriska störningar hos barn
drabbar ca 5 – 10% av barnpopulationen (Faraone et al., 2003).
•

Orsakar avsevärda sociala – och ekonomiska kostnader
(Leibson et al., 2001).
DSM-IV delar in ADHD i 3 subtyper:
1. Primärt hyperaktiv/impulsiv
2. Primärt ouppmärksam
3 Kombinerad
3.
ADHD kännetecknas av heterogenitet:



Neuropsykologiska Brister
Samtidiga Beteendeproblem
ADHD symtom
•
Könsskillnader - Fler pojkar än flickor får diagnos (3:1 – 9:1).
•
Utveckling - ADHD symtom förändras under barnets
utvecklingsprocess.
•
Stabilitet - ca. 50-70 % fortsätter att uppvisa symptom i vuxen
ålder.
3
ADHD – Kategori eller Dimension?
4
ADHD - Etiologi
Barn som inte uppfyller kriterier för diagnos kan drabbas av
liknande negativa konsekvenser som barn med diagnos. Det är
därför viktigt att studera icke-kliniska sampel.
synsätt  extrem manifestation av en normal dimension.
Tvillingstudier har visat att ärftligheten avseende höga respektive normala nivåer
avseende ADHD symtom inte skiljer sig åt.
•
Etiologin är inte helt klarlagd – multipla etiologier
•
Genetiska och neuropsykologiska faktorer har en framträdande
roll.
•
Går inte att förklara med en gen - komplex genetik
•
De två ADHD symtom dimensionerna – både gemensam och
symtomspecifika genetiska effekter.
•
Miljöfaktorer – t.ex. nikotin, låg födelsevikt, sämre
socioekonomisk förhållanden; samverkan mellan
gener och miljö.
•Dimensionellt
ADHD
5
6
1
ADHD – samtidiga beteendeproblem
ADHD – samtidiga beteendeproblem


Skolprestationer – Vanligt med läs- och språksvårigheter 
Ouppmärksamhet är en bakomliggande orsak till
lässvårigheter.

Lässvårigheter leder till problem i skolarbetet inom många
områden  läxor; förståelse av material; studieteknik; prov och
läxförhör.
Ca 25-40% av barn med ADHD har lässvårigheter.
Ca 15-25% av barn med dyslexi har ADHD.
Både ADHD och lässvårigheter har en hög ärftlig komponent.
Tvillingstudier har visat gemensamt genetiskt inflytande.
Trotssyndrom/Uppförandestörning - brottslighet och
drogmissbruk

Internaliserande problem – ängslan, ångest och depression

Långsamt kognitivt tempo – primärt relaterat till ouppmärksamhet

Emotionsreglering  Social kompetens  Kamratrelationer


Negativt socialt beteende beror på typ av symtom och kön!


7
8
ADHD - Neuropsykologi
ADHD – samtidiga beteendeproblem

Forskning pågår kring för att finna en gemensam kognitiva
riskfaktorer som kan förklara sambandet mellan ADHD
symtom och lässvårigheter!

Samtidiga beteendeproblem bidrar till den
heterogenitet vi ser hos barn med ADHD symptom.
Figure 1. Implicated brain regions in children with ADHD symptoms.
Strukturella och funktionella skillnader: Hjärnans volym är
reducerad. Dopamin, noradrenalin och serotonin är involverat.
9
10
Neuropsykologiska brister och ADHD


Exekutiva Funktioner (EF): Högre kognitiva processer som ligger
bakom självreglering och målinriktat beteende, inkluderar
inhibition, arbetsminne, planering och organisation.
Utvecklingen av exekutiva funktioner sammankopplas med mognad av
Neuropsykologiska brister och ADHD
•
Exekutiva funktioner - t.ex. arbetsminne och inhibition.
•
Aktivitetsreglering – Barn med ADHD är kognitivt
understimulerade (brister i hjärnans aktivitetsreglering) och har
därför långsammare och mer varierade
reaktionstider/prestationer.
•
Motivation – väljer hellre en mindre belöning direkt än att vänta
på en senare större belöning. Speciellt när detta minskar den
period barnet måste vänta.
frontalloben samt dess koppling till andra områden i hjärnan
hjärnan. Olika exekutiva
förmågor har olika utvecklingsbanor. Vissa exekutiva komponenter når full
förmåga först i sena tonåren/tidig vuxenålder.

Först utvecklas förmågan till inhibition och sist verbalt flöde.

Viktigt att ta hänsyn till individens ålder när man mäter olika EF
11
12
2
En eller flera neuropsykologiska brister ?
•
Flera kognitiva brister – Aktuell Forskning
Forskningen har inte identifierat en primär neuropsykologisk
brist som kan förklara alla barn med ADHD symtom.

Endast
försämrad
motivation
15%
Separata studier/konkurrerande teorier:
•
•
Nigg och kollegor (2005) analyserade ett kliniskt sampel.
Bristande Exekutiva Funktioner – ca 35 - 50%
Samma andel när det gäller brister i motivation och
aktivitetsreglering.
Endast
försämrad
Inhibition
23%
Försämrad
Inhibition +
Motivation
23%
OBS!!
39% av barnen med ADHD symtom hade varken
bristande inhibition eller motivation!
13
14
Exekutiva Funktioner - Inhibition
Test av neuropsykologiska funktioner
Vilka test går att använda på mindre barn?
15
16
Exekutiva Funktioner - Arbetsminne
Exekutiva Funktioner - Inhibition
* ”GO” (Tryck/Respons ) = 70%
•”NO-GO” (Ingen respons) = 30%
•Olika interstimulusintervall; 2 – 8ms
17
18
3
Motivation
Arbetsminne – Verbalt

Ordserier baklänges (WISC-III): t.ex. kanin –
clown  clown - kanin

Children’s Size-Ordering Task: t.ex. penna,
berg, tåg, häst; repetera i storleksordning
”minst till störst”
Flower-Delay Task !
Ja 3 s
Nej 30 s
19
20
Egen forskning - övergripande syfte
Aktivitetsreglering

Individuell variation i reaktionstid t.ex. vid
inhibitionsuppgifter.

Barn med
B
d ADHD symtom
t
– långsam
lå
samtt
varierad reaktionstid.
•
Klargöra varför barn med ADHD symtom är så olika avseende
neuropsykologiska brister, samtidiga beteendeproblem och
variation i ouppmärksamhet och hyperaktivitet/impulsivitet
•
Deltagande
g
barn kommer från två större longitudinella
g
studier;
totalt 865 barn (3-6 år).
21
22
Studie I
Syfte - Studie II
•
Syfte – Undersöka om ADHD symtom och bristande exekutiva
funktioner hos förskolebarn kan förutse fortsatta problem 2 år
senare.
•
Urval av barn med höga ADHD symtom och bristande exekutiva funktioner (n=
87; pojkar=42; flickor=45).

1.
Undersöka om det förekommer flera oberoende
neuropsykologiska brister (exekutiva funktioner, motivation och
aktivitetsreglering) i relation till ADHD symtom.
2.
Undersöka om neuropsykologiska brister och samtidiga
beteendeproblem har olika relationer till ouppmärksamhet och
hyperaktivitet/impulsivitet.
•
Urval av barn med höga ADHD symtom (n=182: M=8.5 år;
pojkar=95; flickor=87).
Resultaten visade att:
•
Både ADHD symtom och bristande exekutiva funktioner hos förskolebarn gav
fortsatta problem i tidig skolålder.
•
Betydligt fler problembeteenden kunde kopplas till ADHD symtom jämfört med
bristande exekutiva funktioner.
•
En stor grupp av barn med ADHD symtom i förskolan utvecklade inte
bristande exekutiva funktioner i tidig skolålder.
23
24
4
Neuropsykologiska brister i %
Studie II - Resultat
•
•
•
Bristande exekutiva funktioner, motivation och aktivitetsreglering
kunde förklara ADHD symtom.
Neuropsykologiska Brister
En brist
%
Neuropsykologiska brister var specifikt relaterat till
ouppmärksamhet.
Flera brister
%
Inga brister
%
Subgroups:
Ängslan/depression och försämrad skolprestation var specifikt
relaterat till ouppmärksamhet.
Jämförelse (n = 62)
27
9
64
Kombinerad
32
46
22
42
31
27
55
24
21
40
34
26
(n = 65)
Ouppmärksam
Hyperaktiv
(n = 26)
(n = 29)
ADHD symptom gr. total:
•
Trotssyndrom var specifikt relaterat till hyperaktivitet/impulsivitet.
ADHD
(n=120)
25
26
Syfte - Studie III
9
8
Hyperactivity//Impulsivity
•
Studie III - Resultat
Undersöka om det finns samspelseffekter mellan
neuropsykologiska brister som kan förklara ADHD symtom hos
barn.
Urval av barn med höga ADHD symtom (M=6.5
(M 6.5 år;
n= 111; pojkar=57; flickor=54).
7
6
5
llow SDRT
high SDRT
4
3
2
1
0
no DA problem
DA problem
27
28
Syfte - Studie IV
Studie III - Resultat
•
Undersöka skillnaden mellan ouppmärksamhet och långsamt
kognitivt tempo i relation till neuropsykologiska faktorer och
samtidiga beteendeproblem.
•
Urval av barn med höga ADHD symtom (M=8.5 år;
n= 209; pojkar=111; flickor=98).
•
Neuropsykologiska brister och samtidiga beteende problem var
relaterat till ouppmärksamhet men inte till långsamt kognitivt
tempo
10
9
8
7
Inattenttion
•
6
llow SDRT
high SDRT
5
4
3
Resultaten visade:
2
1
0
no DA problem
DA problem
29
30
5
Interventioner
Studie IV - samspelseffekt
•
Medicinering – centralstimulerande t.ex. concerta (20-30% ingen
effekt); ej centralstimulerande: antomoxetine.
•
Kognitiva interventioner – Arbetsminnesträning och
träning
g av uppmärksamhet.
pp
•
Beteendeinterventioner – föräldraträning. Förändra miljön, positiva
och negativa konsekvenser men är oftast inte inriktade på
problem med skolarbetet.
Skolbaserade interventioner – fokuserar primärt på anpassade
instruktioner samt material för att förbättra både beteende och
skolprestationer.
•
31
32
Skolbaserade interventioner
Skolbaserade interventioner
Forskning har visat att lärare oftast föredrar interventioner som är inriktade
på skolarbetet jämfört med beteendemodifiering eftersom att dessa är
mindre tidskrävande och studieinriktade.
ADHD symtom leder ofta till problem med:


Lägre produktivitet; lägre förväntningar på sig själv; sämre uthållighet;
känner lite glädje med att lära sig saker; föredrar lättare jämfört med mer
utmanande uppgifter.
Evidensbaserade interventioner:

Försämrad själ
självreglering
reglering avseende
a seende emotion och moti
motivation
ation  konflikter
mellan elev – lärare.

Försämrad planeringsförmåga och utförande av målinriktat beteende
speciellt om komplext.

Motoriska svårigheter  idrott; musik, hemkunskap men även att skriva.

1. Handledning (kamrat/lärare/föräldrar): Förbättrar både
klassrumsbeteende och skolprestationer. Gynnar även elever som inte har
ADHD-symtom. Elever med ADHD blir inte utpekade, samt utvecklar social
kompetens.

2. Datorbaserade instruktioner: Underlättar planering av individuella
aktiviteter för eleven, eleven blir mer involverad i inlärningsprocessen och
därmed sin egen förmåga och motivation. Speciellt bra vid
ouppmärksamhet. Effektivt verktyg om spelliknande format, men krävs få
animeringar och inga tidsbegränsningar avseende respons från eleven.
33
34
Skolbaserade interventioner
Skolbaserade interventioner

3. Modifiering av uppgift/instruktion: T.ex. minska uppgiftens
omfattning, dela uppgiften i mindre delar och sätta mål.
Fokuserar på att öka struktur och organisation av barnets miljö.

4. Självkontroll/självförstärkning: Barnet sätter egna mål och
följer upp målen. Har visat sig bra både när det gäller att
förbättra socialt beteende och skolprestationer. Passar bäst för
äldre barn och tonåringar.
35

5. Strategiträning: studieteknik samt
organisationsförmåga samt lära sig att
notera/sammanfatta viktig information.

6. Inter
6
Interventioner
entioner fok
fokuserade
serade på lä
läxor
or i hemmet
hemmet: Sätta
upp mål, föräldrarna strukturerar läxarbetet i hemmet,
nära samarbete mellan föräldrar och lärare.

7. Multimodala behandlingsmetoder: flera
skolbaserade metoder används samtidigt.
36
6
Skolbaserade interventioner
Skolbaserade interventioner

Vilken skolbaserad intervention är bäst när det gäller att
förbättra skolprestationerna hos ett barn/tonåring med ADHDsymtom?

1. Aktivt engagemang krävs från eleven med ADHD: T.ex. läsa
högt istället för tyst; kamrathandledning jämfört med traditionella
instruktioner; notera jämfört med att lyssna passivt

4. Delar upp uppgiften i mindre delar

5. Låter barn/tonåringar med ADHD ta ett större ansvar: T.ex.
sätta egna mål (endast effektivt om barnets kognitiva- och utvecklingsnivå
tillåter detta).

6 Skräddarsydda interventioner efter barnets förmåga
6.
förmåga. T.ex.
T ex
barnet kan välja mellan olika svårighetsgrader
2. Minimera störande icke-relevant stimuli: T.ex. det är inte bra

om datorbaserade hjälpmedel har för mycket animering. Däremot bra om
spelliknande format. Målsättningen bör vara att öka relevant stimulering
men ta bort möjligt störande stimuli.

Det saknas forskning kring olika skolbaserade interventionsmetoder i
relation till ADHD symtom hos barn/tonåringar. Av stor vikt att ta hänsyn
till den heterogenitet som förekommer hos dessa barn när det gäller
symtom, neuropsykologiska brister och samtidiga beteendeproblem.

Av stor vikt att det är ett bra samarbete mellan hem och skola!
3. Omedelbar positiv feedback: Förstärker önskat beteende samt

ökar motivationen och uthålligheten för en specifik uppgift.
37
Klassrumsstrategier - Ouppmärksamhet







38
Klassrumsstrategier - Ouppmärksamhet
Barn som är primärt ouppmärksamma alternativt barn i den
kombinerade gruppen bör:
1. sitta nära läraren
2. långt fram i klassrummet med ryggen mot de övriga
eleverna
3. inte sitta nära fönster och dörrar
4. nära elever som är bra ”rollmodeller”
5. inte ha onödiga saker på bänken
Strategier som förstärker uppmärksamheten:
Idealet för elever med ADHD symtom är att ha två platser.
Ibland kunna sitta för sig själv för att undvika störande
moment och ibland i grupp för att öva på sociala kontakter
och samarbete.








39
Klassrumsstrategier - Ouppmärksamhet
40
Klassrumsstrategier - Ouppmärksamhet

Elever med ADHD symtom har ofta svårt att förstå instruktioner:
 Betydelsen av ögonkontakt
 Försäkra dig om att eleven har förstått
 Be eleven repetera vad som krävs
 Undvik att bli irriterad på eleven



Vissa elever med ADHD symtom blir hjälpta att hålla
uppmärksamheten genom att lyssna på lugn musik (hörlurar) när
de arbetar med en uppgift!




1. Instruera eleven noggrant innan uppgiften
2. Dela upp komplicerade uppgifter i mindre delar
3. Om möjligt förkorta uppgiften
4. Använd visuella ledtrådar
5. Variera svåra uppgifter med aktiviteter barnet gillar
6. Olika former av instuderingsmaterial
7. Fungerar oftast bättre om arbete två och två hellre än
grupp (risk för överstimulering).
8. Kontinuerlig feedback och förstärkning

Personliga påminnelsekort!
41
Elever med ADHD symtom har ofta problem med
tidsuppfattning och planering.
Vissa barn har problem med arbetsminnet som innebär att de
lätt glömmer saker – behöver därför hjälp med att organisera
sig själva samt planera aktiviteter och uppgifter.
Betydelsen av rutiner
Synlig planering
Informera om förändringar i god tid
Uppmuntra användningen av ”mind-mapping”
Kamratstöd, om lämpligt
42
7
Klassrumsstrategier - Hyperaktivitet
Klassrumsstrategier - Impulsivitet

Barn som är primärt hyperaktiva (motoriskt/verbalt; alternativt
kombinerad) orsakar ofta mycket störningar i undervisningen.
Många har höga nivåer av trots- och uppförandestörning.

1. Olika former av ”stressleksaker” för att hålla händerna
sysselsatta.
l tt
2. Vissa elever fungerar bättre om de får stå upp och arbeta
3. Personliga påminnelsekort t.ex. jag ska sitta på min plats
4. Planera för fysisk aktivitet såsom dela ut böcker och
material och snabb promenad/springa runt skolan.



Barn med ADHD symtom som inte kan vänta på sin tur och
avbryter andra. Påverkar inte bara skolprestationer utan leder
även till emotionella - och sociala svårigheter.




1. Individuella påminnelsekort t.ex. ”Stopp, Tänk och Svara”
och ”Jag ska vänta på min tur”.
2. Minska den tid som eleven måste vänta mellan olika
uppgifter
3. Lekar där barnen får öva på att vänta på sin tur
4. Beröm barnet när de lyssnar
43
44
Tonåringar med ADHD

Om möjligt kortare läxor alternativt längre tid

Dubbel uppsättning av böcker – hemma och i skolan

Extratid vid prov/korta raster

Muntliga prov
Inspelade böcker
Framhäv huvudidéer i texten
Tillåt datorer under lektionstid



Framtida forskning
•
Fortsatt forskning behövs för att öka vår kunskap kring
komplexiteten avseende ADHD symtom.
•
Hur neuropsykologiska brister och samtidiga beteendeproblem
förändras under utvecklingen.
•
Vilka möjliga faktorer som ligger bakom ADHD symtom hos barn
som inte uppvisar neuropsykologiska brister.
•
Undersöka möjliga könsskillnader i neuropsykologiska brister
Forskningsprojektet finansieras av:
Forskningsrådet för Arbetsliv och Socialvetenskap (FAS)
45
46
Framtida forskning

Kunskap från framtida forskning kan hjälpa oss att:

1. Identifiera mer homogena grupper inom de tre ADHD
subtyperna vilket kan leda till bättre och individuellt anpassade
inter entioner
interventioner.

2. Underlätta tidig identifiering

3. Minska socialt lidande för barn med ADHD symtom och deras
familjer samt minska kostnaderna för samhället i stort.
Tack för uppmärksamheten!
47
För information kontakta:
[email protected]
48
8