Transcript Nummer 2 - Mentalisering.se

MENTALISERINGSBASERAD
vol 3 nr 2 2011
PSYKOLOGI
Forskningsfynd
Gunnar Carlberg och Jan-Olov Karlsson med diplomet som visar att Ericastiftelsen tilldelats
priset Årets Agent 2010.
Äntligen fick vi dela ut
vårt pris!
Det känns bra när någon
annan tycker att man har
gjort något bra. På bilden
ovan ser vi hur Gunnar
Carlberg
och
Jan-Olov
Karlsson vid Ericastiftelsen
visar uppskattning för att
de fått ett pris av oss på
mentalisering.se.
Denna
uppskattning ger oss kraft
att fortsätta jobba för att
göra mentaliseringbegreppet betydelsefullt för fler
och fler människor.
Redan i nummer 3 av Nyhetsbrevet 2010 avslöjade vi att vi
hade valt att tilldela Ericastiftelsen priset Årets Agent
2010. Det dröjde dock en bit
in på försommaren 2011 innan de kunde få sitt pris. Men
nu är det i alla fall utdelat!
Många andra spännande saker har hänt under sommaren. Emil får numer kalla sig
legitimerad psykolog och doktorand, Sara har börjat jobba
på beroendekliniken i Linköping som PTP-psykolog och
Anna är inblandad i ett omfattande implementeringsarbete
i Dalarna, där mentalisering
är av stor vikt.
Till detta nummer av Nyhetsbrevet har vi fått god hjälp av
extern kompetens för att
kunna bjuda er läsare på ett
intresseväckande
innehåll.
Jonas Stålheim, legitimerad
psykolog och doktorand, på
Linnekliniken i Göteborg har
författat en omfattande text
om mentalisering och psykoser—högintressant ur både
Sharp et al. (2011) fann i sin studie
stöd för att det—bland ungdomar—
finns ett tydligt samband mellan hypermentalisering (att ”övertillskriva”
andra personer mentala tillstånd,
exempelvis egna känslor) och drag av
borderline
personlighetsstörning.
Brister i förmåga till känsloreglering
visade sig till viss del fungera som en
sammanbindande länk mellan de två
ovan nämnda variablerna. För bedömning av mentaliseringsförmåga
hos gruppen använde sig forskargruppen av MASC, ett relativt nytt videobaserat material för bedömning av
mentalisering. MASC bygger på att
testpersonen får se en 15 minuter
lång film, där fyra personer äter middag. Filmen stoppas ett antal gånger
och testpersonen får då svara på
frågor som exempelvis ”Vad tänker
Cliff på?”. Till varje fråga ges fyra
svarsalternativ, ett bedöms som
”korrekt mentalisering” och de andra
som uttryck för ”ingen mentalisering”,
”undermentalisering”
respektive
”övermentalisering” (hyper-).
Sharp, C., Pane, H., Ha, C., Venta, A.,
Patel, A. B., Sturek, J., & Fonagy, P.
(2011). Theory of Mind and emotion regulation difficulties in adolescents with borderline traits. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,
50,
563-572.
doi:
10.1016/
j.jaac.2011.01.017
ett teoretiskt och ett praktiskt
perspektiv. Vi är mycket tacksamma för detta bidrag från
Jonas. Samtal har också inletts med andra kloka huvuden om bidrag till kommande
nummer av Nyhetsbrevet.
Är du intresserad av att bidra
med något till Nyhetsbrevet?
Eller vill du kanske prata om
något som har att göra med
mentalisering—högt
eller
lågt—i ett videoblogginlägg?
Hör av dig till oss så diskuterar vi saken!
Text och foto: Emil Holmer
Läs om mentalisering vid psykos
Copyright © 2011 Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Mentaliseringsbaserad Psykologi ges ut tre gånger varje år av Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Frågor och funderingar? [email protected]
www.mentalisering.se
MENTALISERINGSBASERAD PSYKOLOGI
vol 3 nr 2 2011
FORSKNING & TEORI: översikt
Mentalisering vid psykos
När jag kom i kontakt med
Peter Fonagys teorier om
den eller de funktioner som
kallas mentalisering hade
jag sedan ett tag tillbaka
haft ett stort intresse för
psykoser. Inte minst hade
jag intresserat mig för psykotiskt språk, tal och tänkande, och föreställde mig
att det var i den riktningen
man skulle leta om man
ville spåra vad psykos
egentligen var för någonting. När jag till slut läste
Affect Regulation, Mentalization and the Development of
the Self (Fonagy et al., 2003)
noterade jag att man där
gjorde relativt få kopplingar
till psykostillstånd, trots
den i mitt tycke stora relevansen. Den kliniska tilllämpning som uppstått ur
Fonagys teorier, bland annat mentaliseringsbaserad
terapi, riktade sig inte heller
till psykospatienter. Här
blev min undran än mer påtaglig, då jag konstaterade
att man i denna terapi
renodlade och fokuserade
på element som jag själv
och andra använt oss av i
psykoterapeutiskt
arbete
med psykospatienter, nämligen att utveckla förmågan
att reflektera över sina föreställningar, tankar, känslor
och relationer.
De flesta är överens om att
grundproblematiken vid psy-
kos har att göra med relationen till ”verkligheten”. Även om
vi ibland undviker frågan är
denna relation inte oproblematisk för någon av oss, tvärtom: frågeställningen har alltid
varit central inom filosofin.
Utan att gå in på resonemang
som både överskrider min
kunskap och artikelns ämne,
förhåller jag mig här till den
vanliga uppfattningen att det
existerar en yttre verklighet,
men att vi saknar oförmedlad
tillgång till detta ”ting i sig”
och istället förhåller oss till det
med hjälp av olika former av
representationer. Vi människor har genom vårt språk
tillgång till symboliska representationer, som bland annat
tillåter oss att reflektera över
oss själva, vår plats i världen,
meningen med livet, döden,
egna och andras avsikter,
föreställa oss saker som inte
finns med mera. Vän av apor
må invända mot att denna
förmåga skulle vara specifikt
mänsklig. Dock finns det sannolikt en skillnad mellan att å
ena sidan förstå andras avsikter utifrån ”förprogrammerade
” beteendemönster och paralingvistiska signaler (som vi ju
också har tillgång till), och å
andra sidan reflektera över
dubbla budskap, alternativa
perspektiv och inte minst sin
egen existens (se t.ex. Deacon, 1997, för fördjupad diskussion). Den symboliska representationen blir på gott
och ont ett filter mellan oss
och verkligheten. För att tydliggöra kopplingen till psykos
är det rimligtvis också förmågan till symbolisk representation som möjliggör att vi
kan ha vanföreställningar. Det
är ju inte i första hand den
fysiska verkligheten som är
problematisk för en individ i
ett psykotiskt tillstånd, utan
snarare den mellanmänskliga.
Att förhålla sig till den mellanmänskliga verkligheten är tydligt kopplat till mentaliseringsfunktionen. I uttryck som
”mentalisering” och ”theory of
mind” ligger bokstavligen en
föreställning om att tolka in,
förutsätta och dra i grunden
ovissa slutsatser. Här känner
vi igen projektionen och släktskapet med paranoida fenomen, där upplösningen av
gränsen mellan själv och
andra kan leda till att bedömningen av andras människors
avsikter och inre tillstånd blir
”felaktig” eller ”bisarr”. Men
vad är egentligen en ”korrekt”
bedömning?
Här uppenbarar sig en hel del
möjliga kopplingar mellan
mentaliseringsfunktionen och
centrala fenomen vid psykos
som realitetsprövning och
upplevelsen av jaggränser.
Flera obesvarade frågor dyker också upp: Är mentaliseringsfunktionen helt satt ur
spel vid psykotiska tillstånd?
Eller finns det speciella sätt
Copyright © 2011 Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Mentaliseringsbaserad Psykologi ges ut tre gånger varje år av Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Frågor och funderingar? [email protected]
www.mentalisering.se
2
MENTALISERINGSBASERAD PSYKOLOGI
vol 3 nr 2 2011
att mentalisera som utmärker
personer i dessa tillstånd?
Påverkas
mentaliseringsfunktionen av psykotiska symtom eller utgör brister i denna
funktion snarare en sårbarhetsfaktor för psykos? Hur ser
relationen mellan språk, symbolisk representation och
mentalisering ut, och vad har
det för betydelse för realitetsförlusten vid psykos?
För att besvara ovanstående
frågor krävs sannolikt en hel
del vidare forskning och integrationsarbete och även om
svaren fanns idag skulle de
troligen inte rymmas inom ramen för denna artikel… Jag
nöjer mig med att konstatera
att fokusering på mentaliseringsfunktionen för mig innebar ny inspiration när det
gäller att försöka förstå psykosens grundläggande problem och genererade flera
öppningar i teoretiskt avseende. Men – minst lika intressanta är de möjliga kliniska
tillämpningarna. Som jag
nämnde tidigare kopplar man
ju inom Fonagys tradition inte
sina forskningsresultat till psykos, åtminstone inte i någon
större utsträckning. Kanske
skulle en del av de fynd man
gjort kring psykoterapi med
borderlinepatienter kunna ha
implikationer för psykosbehandling. Och kanske skulle
forskningen som knyter mentalisering till tidiga relationer,
anknytning och trauma också
kunna ha relevans för personer med psykotiska svårigheter.
Möjligen kan andra forskningstraditioners bidrag på
området hjälpa oss att fylla
vissa av dessa luckor – sådan
forskning finns det nämligen
gott om. Jag kommer nu att
överblicka ett par av dessa för
att sedan kort återvända till
de kliniska tillämpningarna
och integrationsmöjligheterna
med Fonagys arbete. De områden jag vill ta upp är tidigare psykoanalytiska teorier
(som egentligen inte utgör en
”annan” tradition utan snarare
en grund för Fonagys arbete),
kognitiv/neuropsykologisk
forskning om mentalisering/
theory of mind samt klinisk
forskning om metakognition. I
min framställning utgår jag
ifrån att läsaren är väl förtrogen med Fonagys teorier och
dess olika tillämpningar, men
inte i samma utsträckning
med de övriga bidragen. Den
läsare som upplever det följande som gammal skåpmat
kan förhoppningsvis finna något användbart i själva tilllämpningen kring psykos, eller åtminstone i den översiktliga formen som sådan. Jag
har ansträngt mig för att hitta
centrala och relevanta källor,
men urvalet är ingalunda objektivt och förslag på andra
viktiga bidrag inom området
tas tacksamt emot (ni finner
kontaktuppgifter i slutet av
denna text).
När det gäller psykoanalytiska
Copyright © 2011 Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Mentaliseringsbaserad Psykologi ges ut tre gånger varje år av Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Frågor och funderingar? [email protected]
www.mentalisering.se
3
MENTALISERINGSBASERAD PSYKOLOGI
vol 3 nr 2 2011
tankegångar om mentalisering vid psykos kommer jag
bara att göra ett par korta
nedslag som får betraktas
mer som en förankring av min
senare framställning än en
komplett översikt. Mentaliseringsbegreppet förekommer
inte i det traditionella psykoanalytiska språkbruket – det
skall ha myntats av den
schweiziske
neurologen
Edouard Claparède 1928 och
togs upp inom psykoanalysen
av Pierre Marty i slutet av 60talet. Ämnet är därför svårt att
avgränsa, och närliggande
och relevanta begrepp antyder ett område som är alldeles för stort för att överblicka i
en sådan här artikel. Trots att
jag alltså inte riktigt kan göra
området rättvisa tar jag med
det eftersom mentaliseringsbegreppet i Fonagys tappning
har sina rötter i psykoanalysen, inte minst i psykoanalytisk symboliseringsteori, alltså
tankar kring hur vi representerar vår verklighet.
Mentaliseringsbegreppet finns
således inte i Sigmund
Freuds språkbruk. Fonagy
(2003) relaterar det dock till
Freuds begrepp bindning,
som bland annat berörs i artikeln Formuleringar om de två
principerna för psykiska skeenden (Freud, 1911). Freud
diskuterar där hur förhållandet
till realiteten utvecklas, och
använder sig i sitt resonemang av begreppen lust- och
realitetsprincip. I Freuds teori
är lust och olust de grundläggande inre tillstånden och han
tänker sig att den mentala
apparaten utvecklas för att
hantera dessa. Här finns
alltså grunden för en teori om
mentalisering. Freud tänker
sig att olusten tidigt i utvecklingen hanteras hallucinatoriskt, i fantasin. Detta sker
enligt lustprincipen: spänningsreduktion skall uppnås
omedelbart och på vilket sätt
som helst, som i dagdrömmen där allt är möjligt men
samtidigt inte har någon inverkan på yttervärlden. Lustprincipen visar sig efter hand
otillräcklig, men ges inte upp
helt utan kompletteras med
en realitetsprincip, som syftar
till att säkra tillfredsställelsen
genom påverkan av den yttre
verkligheten. Detta innebär att
individen underkastas vissa
begränsningar men samtidigt
har en möjlighet att i någon
mån förändra sin verklighet
(jfr ”agentskap”). För att den
psykiska apparaten på detta
sätt skall kunna förhålla sig
aktivt till den yttre verkligheten krävs att den mentala aktiviteten är mer riktad, eller i
Freuds språkbruk ”bunden”.
Den mentala aktivitet som
kännetecknar realitetsprincipen är sekundärprocesstänkandet, vilket medger distansering från här och nu, uppskjutande av tillfredsställelse
och, inte minst, en möjlighet
att i tanken experimentellt simulera olika lösningar på
vägen mot tillfredsställelse
(ibid). Olika idéer blir associerade, kopplade till varandra,
får inverkan på varandra och
kan därmed också stå i motsatsställning. Allt är inte
längre möjligt, vilket kan kontrasteras mot primärprocessens mer dissocierade aktivitet där motsägelser kan existera sida vid sida och olika
idéer fungerar till synes lösryckt
i
förhållande
till
varandra.
Mentaliseringsfunktionen förutsätter och innebär givetvis att olika tankar,
känslor och andra mentala
element ställs i relation till
varandra, att man kan distansera sig från den omedelbara
upplevelsen samt skilja tänkandet från den yttre verkligheten.
I sin beskrivning av det schizofrena språket (1915) menar
Freud att orden underkastas
primärprocessen. Det innebär
inte att ordens inbördes ordning blir helt godtycklig, men
t.ex. att begrepp associeras
mer utifrån ljudlikhet än betydelseinnehåll. Störningar inträder då i idéernas relation
till såväl varandra som den
yttre och inre verkligheten,
och vi kan då se den för psykostillstånd
karaktäristiska
sammansmältningen mellan
tanke och verklighet (jfr
”psykisk ekvivalens”). Förmågan att benämna och reflektera kring inre tillstånd
måste därigenom omöjliggöras, eller åtminstone svikta
avsevärt.
Wilfred Bion (1993), som utgick från Freuds och Melanie
Kleins teorier, tänkte sig även
en tendens i psyket att i defensivt syfte ”attackera länkningen”, det vill säga att dissociera tidigare (eller potentiellt) associerade element för
att undvika smärtan i att
tänka. Han föreställde sig
detta som ett ofta förekommande försvar hos personer
med psykotiska svårigheter
och en grundläggande mekanism bakom psykotisk fragmentering. Smärtan i att
tänka kan relateras till de kon-
Copyright © 2011 Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Mentaliseringsbaserad Psykologi ges ut tre gånger varje år av Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Frågor och funderingar? [email protected]
www.mentalisering.se
4
MENTALISERINGSBASERAD PSYKOLOGI
vol 3 nr 2 2011
(Searles, 2004). Vi kan så
långt sluta oss till att det vid
psykos sker en återgång till
ett presymboliskt tänkande
och att det får stora konsekvenser för möjligheten att
representera inre tillstånd.
sekvenser som kommer av att
koppla samman olika idéer,
till exempel i att realistiskt värdera sin situation och ta in
den andres perspektiv. Man
skulle också kunna tala om
”smärtan i att mentalisera”.
Bions tankar kring attacker på
länkning kan relateras till
Freuds ovan nämnda teori
och då ses som en återgång
från sekundär- till primärprocesstänkande där en viktig
del av den representerande
funktionen faller bort. Då inträder en ”desymbolisering”,
eller bristande differentiering
mellan konkret och metaforisk
nivå. Det metaforiska blir privat och svårbegripligt, samtidigt som det konkreta inte
heller blir riktigt konkret
Jacques Lacan vidareutvecklade Freuds teorier genom att
introducera ett lingvistiskt perspektiv. Han kunde därigenom också utveckla det psykoanalytiska tänkandet kring
psykoser och det psykotiska
talet (se t.ex. Lacan, 1956).
Jag kommer inte att försöka
sammanfatta teorin här utan
endast göra ett ”utdrag” som
dock förhoppningsvis kan föra
resonemanget framåt: Kännetecknande för det psykotiska
talet är bland annat att det i
sin renodlade form saknar så
kallade ”shifters”, eller att
dessa inte fungerar på ett tillfredsställande sätt. Shifters är
språkliga element vars betydelse avgörs av sammanhanget, till exempel personliga pronomina eller ord som
”här” och ”nu”. Om inte dessa
fungerar blir meningsinnehållet fritt svävande och olika
element behöver inte ta konsekvensen av varandra. Relevanta hänvisningar saknas,
sammanhanget i utsagan blir
oklart för lyssnaren och talet
därigenom svårt att förstå.
Det innebär emellertid inte att
talet är meningslöst eller
slumpmässigt, snarare att det
fungerar enligt en logik som
är privat (jfr avsnittet om
Freud ovan). Lacan kopplar
detta till att det psykotiska
talet inte är förankrat i en
”symbolisk ordning”, ett svårförklarat begrepp som i någon
mån kan förstås som en impli-
Copyright © 2011 Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Mentaliseringsbaserad Psykologi ges ut tre gånger varje år av Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Frågor och funderingar? [email protected]
www.mentalisering.se
5
MENTALISERINGSBASERAD PSYKOLOGI
vol 3 nr 2 2011
cit språkligt organiserad kommunikationsgemenskap som
hjälper till att upprätthålla någon form av konsensus. Den
stabiliserar också identiteten i
det att den placerar individen i
ett sammanhang där han/hon
är både lik och olik andra. Att
inträda i den symboliska ordningen innebär på sätt och vis
en underkastelse, men är
samtidigt en förutsättning för
att kunna överskrida det individuella perspektivet (jfr ”att
se sig själv utifrån och andra
inifrån”). Lacans beskrivning
av det psykotiska funktionssättet har betydelse för förståelsen av mentaliseringsproblematiken på så vis att teorin
kan kasta ljus över svårigheterna med att skilja inre från
yttre och specificera egna och
andras mentala tillstånd (”jag”
och ”du” fungerar inte som
organiserande
principer),
samt med att separera
”verklighet”
från
”fantasi” (bristande förankring
i den symboliska ordningen).
Sammantaget antyder de
psykoanalytiska bidragen att
den psykiska apparaten har
som funktion att hantera inre
tillstånd och relationen till den
yttre (primärt mellanmänskliga) verkligheten. Detta ger
mentaliseringsfunktionen en
helt central position och här
kan ju naturligtvis även kopplingar till Fonagy och anknytningsteori göras. Språkets
inträde transformerar denna
funktion och skapar även
vissa
inbyggda
problem,
varav potentialen hos människan att utveckla psykoser
sannolikt är ett. Språkets och
den symboliska representationens betydelse för mentali-
seringsfunktionen ges väldigt
olika utrymme och tyngd av
olika författare. Min uppfattning är att en mer långtgående integration med språkteori (eller motsvarande) skulle
kunna utveckla mentaliseringsteori ytterligare. Sannolikt utgör olika nivåer av mentalisering exempel på olika
typer av representation och
språkanvändande, från förmågan att intuitivt tolka
kroppsspråk och läten (som
inte kräver något verbalt
språk) via benämnandet av
inre tillstånd (jag är arg!) till
”reflective functioning” (jag är
arg men…), där det sistnämnda förutsätter sekundärprocesstänkande och ett utvecklat symboliskt språk.
Denna tanke kan bl. a. kopplas till Fonagys resonemang
kring åtskillnaden mellan
”implicit” och ”explicit” mentalisering, samt teleologisk hållning-psykisk
ekvivalenslåtsasläge. Att vidareutveckla
tankegången här skulle överskrida ramarna för artikeln,
men det är helt klart ett område för fortsatt forskning.
Ett begrepp som är nära besläktat med mentalisering är
theory of mind (ToM). Förutom att begreppen definieras
på liknande sätt och ibland
används synonymt, har de
också en likhet så till vida att
de implicerar en tolkande aktivitet, att man skapar en ”teori”
om andra personers inre tillstånd. När man diskuterar
mentalisering brukar man ofta
syfta på förmågan att tolka
andras beteende som meningsfullt utifrån intentionella
inre tillstånd, medan ToM
hänförs till förmågan att före-
ställa sig att andra har inre
tillstånd och att dessa kan
skilja sig från ens egna.
Ibland menar man också att
mentalisering är mer kopplat
till emotionella och interpersonella aspekter och ToM till
kognitiva. Kanske handlar
detta inte bara om definitioner
utan även om i vilka tanketraditioner som begreppen
lanserats. Inom kognitivt inriktad forskning används begreppen
ofta
synonymt.
Själva begreppet ToM myntades av primatologerna David
Premack och Guy Woodruff
1978 i artikeln Does the
chimpanzee have a theory of
mind? På 80-talet fick begreppet en tillämpning inom autismforskningen, och sedermera även inom psykosområdet, inte minst genom den
brittiske psykologen Christopher Frith. 1992 kom Friths bok
The Cognitive Neuropsychology of Schizophrenia där han
utvecklade en teori om att
många av de viktigaste psykossymtomen kan förklaras
utifrån bristande ToM. Han
tänkte sig att paranoida föreställningar kunde förklaras
utifrån en bristande förmåga
att tolka andras avsikter, och
så kallade negativa symtom
som passivitet och viljelöshet
utifrån en svårighet att representera egna inre tillstånd.
Frith, som fortfarande är verksam, får ses som en portalgestalt inom den neurokognitivt
inriktade forskningen kring
mentalisering vid psykos. De
senaste 15-20 åren har en
stor mängd artiklar publicerats där man försökt ringa in
mentaliseringssvårigheterna
vid psykos, ofta med hjälp av
Copyright © 2011 Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Mentaliseringsbaserad Psykologi ges ut tre gånger varje år av Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Frågor och funderingar? [email protected]
www.mentalisering.se
6
MENTALISERINGSBASERAD PSYKOLOGI
vol 3 nr 2 2011
jämförande designer. Det
finns nu en uppsjö av instrument och experimentella metoder för att bedöma ToM och
det kan vara svårt att jämföra
resultaten. Nyligen har två
metaanalyser
publicerats
(Bora et al., 2009 och Sprong
et al., 2007) där man försökt
föra samman och jämföra resultaten från studier med olika
undersökningsgrupper
och
metod. Som väntat finns det
stora skillnader på grupnivå
mellan personer med respektive utan psykosproblematik
när det gäller olika ToMfunktioner. Svårigheterna verkar mest påtagliga när det
gäller patienter med desorganisering och negativa symtom. Beträffande vanföreställningar är bilden lite annorlunda. Exempelvis paranoia bör ju rimligen förutsätta
en viss mentaliseringsförmåga, samtidigt som kan
tänka sig att brister i denna
funktion kan leda till misstänksamhet. I en undersökning
(Montag et al., 2011) har man
funnit att paranoia är kopplat
till ”övermentalisering”, att
man tolkar in mer avancerade
bakomliggande avsikter än
vad som är nödvändigt för att
förklara en handling. Här
skulle man kunna tänka sig
att olika subfunktioner av
mentalisering fungerar på
olika nivå, eller att man i samband med paranoida upplevelser har svårt att reglera sin
mentalisering. Kanske är
”övermentalisering” av andras
avsikter i kombination med en
tendens till tvärsäkerhet, det
vill säga bristande självreflektion och ”undermentalisering”
av egna föreställningar, särskilt kopplat till paranoia.
En annan diskussion som
förts inom denna forskningstradition är om mentaliseringsbristerna vid psykos bör
ses som ”state-” eller ”trait”fenomen, alltså om svårigheterna bara finns under den
akuta psykosen eller om de är
stabila och kanske till och
med utgör någon form av sårbarhetsfaktor. Frith trodde att
bristerna var kopplade till det
psykotiska tillståndet (state) i
sig, och det finns en del forskning
som
stöder
detta
(Bentall, 2003). De metaanalyser som jag refererade till
innan pekar dock snarare åt
trait-hållet. Man har där jämfört personer med akut psykos med återhämtade psykospatienter, nära släktingar
till personer med psykos och
unga
personer
i
”risktillstånd” (t.ex. med schizotypa
personlighetsdrag),
samt med folk slumpmässigt
dragna ur normalpopulationen. Man finner då att personer med akut psykos förvisso
har de svåraste bristerna,
men att även återhämtade,
förstagradssläktingar och personer i risktillstånd skiljer sig
signifikant från normalpopulationen. Av detta kan man
möjligen dra slutsatsen att
mentalisering är ett mer dynamiskt fenomen och att det på
sätt och viss kan ses som
både trait och state. Brister i
mentaliseringsförmågan
skulle kunna utgöra en sårbarhetsfaktor för psykos.
Samtidigt innebär den akuta
psykosen att mer avgörande
mentaliseringssvårigheter inträder.
Den psykiatriska och neuro-
kognitiva ToM-forskningen är
som jag uppfattar den både
teoretisk och ateoretisk. Den
är teoretisk såtillvida att den
är hypotesprövande, experimentell och inte i första hand
tar avstamp i en behandlingskontext. Samtidigt är det ateoretisk i så måtto att det inte
alltid förhåller sig till någon
mer övergripande teori om
vad mentalisering egentligen
är, vad den bygger på, hur
den utvecklas samt hur den
förhåller sig till det mänskliga
psyket generellt och hur det i
sin tur fungerar. Det kan innebära en brist både när det
gäller tolkning av resultat och
klinisk relevans. Man kan
också sakna narrativa och
dialogbaserade metoder i
mentaliseringsbedömningen –
vissa experimentella metoder
har kritiserats för att mäta
mentalisering ”offline” och
därigenom skapa problem
med den externa validiteten.
Trots dessa eventuella brister
är resultaten intressanta, inte
minst när det gäller kopplingen mellan ToM och symtom,
och bör kunna bearbetas på
ett sätt som ger dem mer klinisk relevans. Nedan följer
några ord om en tradition som
är mer kliniskt baserad och
där man är mer inriktad på
samtal, både när det gäller
bedömning och behandling.
Begreppet
metakognition,
tänkande om tänkande, myntades av J H Flavell 1976,
men området har diskuterats
avsevärt längre och kan åtminstone spåras tillbaka till
Aristoteles. När det gäller modern psykologi har begreppet
bland annat använts inom
inlärningspsykologi och peda-
Copyright © 2011 Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Mentaliseringsbaserad Psykologi ges ut tre gånger varje år av Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Frågor och funderingar? [email protected]
www.mentalisering.se
7
MENTALISERINGSBASERAD PSYKOLOGI
vol 3 nr 2 2011
gogik, inom olika grenar av
den kognitiva psykologin som
till exempel beslutsfattande
och vittnespsykologi, samt
inom klinisk psykologi. Läsare
bekanta med Fonagy och reflective functioning (RF) känner även igen begreppet från
Mary Main (1991). Metakognition är ett av de begrepp
som idag används relativt synonymt med mentalisering
och ToM, men det har alltså
en betydligt vidare tillämpning
i grunden. Amerikanen Paul
Lysaker har under de senaste
åren varit en centralgestalt
när det gäller forskning kring
metakognition och psykos.
Han är klinisk psykolog i grunden och har ett behandlingsperspektiv i sin forskning, där
han kombinerar narrativa/
kvalitativa metoder med statistisk analys. Lysaker har
samarbetat med en italiensk
forskargrupp som utvecklat
ett instrument, Metacognition
Assessment Scale (MAS; Se-
merari et al., 2003; Lysaker &
Buck, 2010), vilket används
för att skatta metakognitiv förmåga utifrån intervjumaterial.
Instrumentet har en del gemensamt med RF, inte minst
då man utvidgat metakognitionsbegreppet till att även inkludera känslomässiga och
mellanmänskliga
aspekter.
Båda instrumenten är också
kliniskt inriktade och skattas
utifrån personliga berättelser.
Det finns emellertid även skillnader. En viktig sådan är att
RF ger ett globalt mått på
mentaliseringsförmåga, medan Semerari och Lysaker
med flera hävdar att metakognition består av olika om än
inbördes relaterade funktioner
som kan vara olika påverkade
hos en person. Exempelvis
kan man klara relativt bra att
reflektera över egna tankar
och känslor, men ha stora
svårigheter att föreställa sig
andras. MAS består därför
fyra delskalor som skattas
separat: self reflectivity, understanding others´ minds,
decentration och mastery.
Som vi kan se har RF och
MAS en hel del gemensamt,
men i vilken utsträckning de
båda instrumenten överlappar
är oklart då ingen systematisk
jämförelse hittills har genomförts (Lysaker, 2010, personlig kommunikation).
Speciellt intressant ur vårt
perspektiv är Lysakers tilllämpning av metakognitionsbegreppet på personer med
psykosproblematik. Här inkluderas såväl fallstudier av hur
den metakognitiva förmågan
kan utvecklas under psykoterapi (Lysaker et al., 2005a)
som hur metakognition på
gruppnivå kan förhålla sig till
andra variabler som till exempel yrkesmässig och neuropsykologisk
funktion
(Lysaker et al., 2005b). Generellt har metakognitiv förmåga
ett klart positivt samband med
Copyright © 2011 Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Mentaliseringsbaserad Psykologi ges ut tre gånger varje år av Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Frågor och funderingar? [email protected]
www.mentalisering.se
8
MENTALISERINGSBASERAD PSYKOLOGI
vol 3 nr 2 2011
bland annat social och yrkesmässig funktion, livskvalitet
och insikt, samt ett negativ
samband med emotionell isolering. Detta belyser mentaliseringsförmågans betydelse
när det gäller att förhålla sig
till en föränderlig social omgivning, befinna sig i ett sammanhang, lösa konflikter, fatta
beslut med mera. Man har
också kommit fram till att den
metakognitiva förmågan inte
kan reduceras till en funktion
av kognition i allmänhet. Däremot behövs sannolikt en rimlig nivå av minnes- och exekutiva funktioner för att underbygga
metakognitionen
(Lysaker, 2010). Det finns
också en del som tyder på att
metakognition till och med har
ett starkare samband med
social funktionsnivå än vad
generell kognitiv förmåga har
(Schaub et al., 2010).
Man kan få intrycket att metakognitionsforskningen har en
hel del att göra med den brittiska traditionen, och att det
finns stora likheter mellan instrumenten MAS och RF. Så
vitt jag känner till, och som
jag också nämnde ovan, har
dock utbytet grupperna emellan tidigare varit begränsat.
Men det verkar ha förändrats
på senare tid. Den skotske
psykologen Andrew Gumley,
som bland annat intresserat
sig för psykoser i ett anknytningsperspektiv
(Gumley,
2010), är en av dem som förenar de båda perspektiven.
Gumley är också medförfattare till den första publicerade
undersökningen där man genomfört RF-skattningar på
personer
med
psykos
(McBeth et al., 2011). Resul-
tatet kan sammanfattas med
att deltagarna (en heterogen
grupp av nydebuterade psykospatienter) i likhet med
andra kliniska grupper generellt hade svårigheter med
mentalisering (RF median 3)
och att detta speciellt gällde
personer
med
otrygg/
avvisande anknytning. Dessa
utgjorde 62 % av gruppen och
de hade också svårast att engagera sig i behandling. Artikeln är publicerad i tidskriften
Psychology and Psychotherapy nummer 84, som kom tidigare i år och kan beskrivas
som ett temanummer om
mentalisering vid svår psykisk
ohälsa. Här finns mycket att
hämta för den som är intresserad av mentalisering vid
psykos, men även andra störningar. Bidragen kommer från
flera olika forskargrupper, inklusive Fonagys, och har ofta
klinisk inriktning. Här finns
exempel på integration och
utbyte mellan traditioner där
man studerat olika aspekter
av mentalisering, utvecklat
olika tillämpningar och använt
sig av olika teoretiska referensramar. Inte minst ser vi
här hur Fonagys teorier börjar
tillämpas inom psykosområdet.
Sammantaget finns det alltså
en hel del kunskap om hur
mentaliseringsfunktionerna
kan te sig vid psykos. Psykoanalytiker diskuterade redan
för decennier sedan hur psykotiska personer splittrar sina
tankeprocesser i defensivt
syfte och hur det schizofrena
språket dissocieras från sammanhangsmarkeringar relevanta för den sociala omgivningen.
Schizofrenibegrep-
pets upphovsman Eugen
Bleuler såg den tankemässiga splittringen som grundläggande för störningen och
skrev därför in det i dess
namn. Forskning ur olika traditioner har också visat att det
hos psykotiska personer ofta
finns svårigheter inom mentaliseringsområdet, bland annat
i form av att spontant uppfatta
sociala signaler, att skilja
egna tankar från andras, att
tolka andras avsikter, att förstå och förhålla sig till en delad social kontext, att ifrågasätta egna föreställningar
samt att lösa konflikter genom
att reflektera över sig själv
och andra. Man vet att bristerna i mentaliseringsfunktionen
accentueras under akuta psykotiska faser men att de ofta
finns där även annars om än i
mildare grad. Många håller
idag med Christopher Frith
om att mentaliseringsbristerna är så påtagliga och centrala att de sannolikt utgör en
viktig delförklaring till många
av de svårigheter som personer i psykotiska tillstånd brotttas med. Bättre förmåga till
mentalisering har även samband med högre social funktion, ökad insikt, större engagemang i behandling samt
sannolikt
förbättring
på
symtomnivå. Den sistnämnda
kopplingen är dock oklar och
heterogen. Delvis kan det
bero på att mentaliseringsbegreppet i sig är heterogent.
Intressant i detta sammanhang är att man funnit att
bättre mentaliseringsförmåga
hos personer med psykos
genom kopplingen till insikt
också har samband med
ökad risk för depression
(Lysaker et al., 2009). Kanske
Copyright © 2011 Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Mentaliseringsbaserad Psykologi ges ut tre gånger varje år av Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Frågor och funderingar? [email protected]
www.mentalisering.se
9
MENTALISERINGSBASERAD PSYKOLOGI
vol 3 nr 2 2011
reflekterar detta ett motsatsförhållande mellan mentalisering och den defensiva
aspekten av det psykotiska
fungerandet (jämför resonemanget utifrån Bion ovan). Ett
”välfungerande” system av
vanföreställningar har en ångestreducerande och meningsskapande funktion. Självreflektion innebär att alternativa
och komplicerande perspektiv
släpps in. Att det kan innebära smärta känner vi alla till.
För personer med psykos kan
det både innebära en möjlighet till förändring och en riskfaktor för andra former av
flykt, till exempel droganvändning eller avbrytande av behandlingskontakter. Möjligen
ökar då också självmordsrisken, även om det också finns
undersökningar som antyder
motsatsen (Duñó et al.,
2009). Man kan mycket väl
tänka sig att en utifrån behandlingsarbetet
förbättrad
mentaliseringsförmåga
kan
leda till en kritisk period i återhämtningen för personer med
psykotiska svårigheter. Det är
dock ingen anledning att inte
arbeta med att stärka mentaliseringsfunktionen,
snarare
understryker det behovet av
medvetenhet om frågan under olika faser av behandlingen.
Men hur arbetar men då i
psykoterapi? Och hur kan
kunskaperna tillämpas kliniskt
inom psykiatrin? Att det finns
anledning att arbeta riktat
med att förbättra mentaliseringsfunktionen är uppenbart. Det har sannolikt gynnsamma effekter både när det
gäller behandlingsrelation och
resultat. Om vi skall våga oss
på att tala metodik skall först
nämnas att många existerande psykoterapier av olika
inriktning redan syftar till att
öka förmågan till symbolisk
bearbetning,
självreflektion
och att finna alternativa tolkningar av intryck och händelser i vardagen. Att ”sätta ord
på känslor” är väl närmast en
klyscha, om än en god sådan.
Kunskap om mentalisering
bör kunna integreras i andra
terapier oavsett arbetssätt i
övrigt. Dock är mentaliseringsaspekten så pass viktig när det gäller personer
med psykos att man kan anta
att ökad medvetenhet om och
mer uttalat fokus på dessa
funktioner har flera fördelar i
mötet med den enskilde patienten.
När det gäller mer specifika
terapeutiska tillämpningar har
det skett en del utveckling på
senare år. Den mentaliseringsbaserade terapin har inte
prövats systematiskt på personer med psykos men det
förekommer ändå att man
arbetar på detta sätt (se t.ex.
Brent, 2009). Anekdotiska
uppgifter finns om att man då
går långsammare tillväga och
arbetar med en lägre affektiv
intensitet än i motsvarande
terapier med borderlinepatienter, något som också stämmer med min egen erfarenhet. I en artikel i det tidigare
nämnda
temanumret
av
Psychology and Psychotherapy skissar Lysaker et al.
(2011) på ett annat, men besläktat, terapeutiskt arbetssätt
där man utgår från en kontinuerlig bedömning av patientens metakognitiva förmåga
och stegvis arbetar för att ut-
vidga denna. Författarna utgår från en fallbeskrivning där
man provat arbetssättet med
gott resultat. Tanken är att på
sikt
skapa
en
specifik
”terapiform” som syftar till att
patienten, genom att de metakognitiva funktionerna förbättras, får en mer sammanhängande livshistoria och stärkt
upplevelse av sig själv som
”being in the world”, vilket ju
kontrasterar
mot
rent
symtominriktad behandling.
Andra har utvecklat psykoedukativa
träningsprogram
som adresserar metakognitiva funktioner (se Schaub et
al., 2010, för kort översikt).
Med tanke på att Socialstyrelsen i sina nya riktlinjer för
psykosocial behandling vid
schizofreni (Socialstyrelsen,
2011) rekommenderar kognitiv träning, och då metakognitiva funktioner verkar ha ännu
större betydelse för den sociala funktionsnivån, skulle
dessa program mycket väl
kunna vara av intresse för
svensk psykospsykiatri.
Att se mentalisering som ett
viktigt fokusområde behöver
dock inte innebära att man
arbetar med specifik metodik.
Det bör även kunna integreras på ett organiskt sätt i det
psykiatriska teamarbetet, inte
minst i det avseende att vi
som behandlare arbetar med
vår egen mentaliseringsförmåga i termer av självreflektion och insikt att de egna föreställningarna inte alltid i tillfredsställande grad överensstämmer med verkligheten.
När så sker finns förutsättningar för bra patientbemötande och skapandet av hållbara arbetsallianser. Reflekt-
Copyright © 2011 Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Mentaliseringsbaserad Psykologi ges ut tre gånger varje år av Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Frågor och funderingar? [email protected]
www.mentalisering.se
10
MENTALISERINGSBASERAD PSYKOLOGI
vol 3 nr 2 2011
ionsbefrämjande samtal bör
definitionsmässigt ha en antipsykotisk effekt för både patient, behandlare och organisation.
Avslutningsvis skulle man
kunna säga att kunskapsområdet ”mentalisering vid psykos” både är gammalt och
nytt. Grundtankarna fanns
redan i klassisk psykoanalys
och psykiatri. Samtidigt har
senare tiders forskning och
teori kring mentalisering (och
relaterade begrepp) genererat
mer detaljerad kunskap, nya
teoretiska infallsvinklar och
bär sannolikt på en outnyttjad
klinisk potential. Under de
senaste åren har även ett
närmande
skett
mellan
”Fonagy-gruppen”, som traditionellt inte fokuserat på psykoser, och andra forskare
som mer haft denna inriktning. Man kan också ana hur
intresset för mentalisering
bidrar till att överbrygga klyftan mellan kognitiva och psykoanalytiska synsätt. I och
med denna utveckling kommer förhoppningsvis det kliniska arbetet utvecklas på ett
sätt som stärker de psykologiska behandlingsalternativen
inom psykosvården – en utveckling som utan tvivel
skulle vara till nytta för patienterna.
Text: Jonas Stålheim
Leg psykolog/Doktorand
Lästips:
Tidsskriften Psychology and Psychotherapy nr
84, 2011, temanummer om mentalisering.
Dimaggio, G., & Lysaker, P. H. (Red.) (2010).
Metacognition and Severe Adult Mental Disorders: From Research to Treatment. New York:
Routledge.
Fullständig referenslista kan beställas via mail
[email protected]
Copyright © 2011 Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Mentaliseringsbaserad Psykologi ges ut tre gånger varje år av Svenska Nätverket för Mentaliseringsbaserad Psykologi
Frågor och funderingar? [email protected]
www.mentalisering.se
11