Transcript Landstingets användning av hyrläkare

 Landstingets användning av hyrläkare – en uppföljande granskning
Revisionsrapport
LANDSTINGETS REVISORER Revisionskontoret Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 2(21) Sammanfattning Landstingets inköp av läkartjänster har under flera år uppgetts vara en av huvudorsakerna till ekonomiska underskott inom sjukvården. I den uppföljning som
gjorts i delårs- och årsredovisningar konstateras att brister i den ekonomiska måluppfyllelsen bl.a. beror på faktorer hänförliga till ökade kostnader för inhyrda
läkare.
Landstingets revisorer har de senaste åren genomfört olika granskningar som berört området hyrläkare. Resultaten visar bland annat att kostnaden för inhyrda
läkare har ökat markant under senare år. Nämnderna har inte utarbetat riktlinjer
för förvaltningarnas arbete med att minska behovet av hyrläkare eller i övrigt
krävt eller fått en systematisk uppföljning av hyrläkarkostnaderna. Vidare har noterats att en stor del av hyrläkartjänsterna köps utanför upphandlade avtal vilket
sannolikt innebär väsentligt högre kostnader för landstinget.
Syftet med denna granskning är att följa upp de iakttagelser som gjorts i tidigare
granskningar samt att bedöma hälso- och sjukvårdsnämndernas åtgärder vad gäller att komma till rätta med landstingets hyrläkarsituation.
Resultatet av vår granskning visar att nämnderna har ett ökat fokus på problematiken kring hyrläkarsituationen och att det sker en relativt regelbunden återrapportering av utvecklingen inom området till nämnderna. Nämnderna har dock inte
lyckats bromsa kostnadsutvecklingen för hyrläkare. Vår granskning visar att hyrläkarkostnaden för 2013 uppgår till ca 165 mkr vilket motsvarar en ökning med
22 % jämfört med 2012. Inom de landstingsdrivna hälsocentralerna har kostnaden
för inhyrda läkare ökat med hela 68 % under 2013, vilket vi finner starkt oroande.
I granskningen noteras att problematiken med inköp utanför upphandlade avtal
kvarstår.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 3(21) Innehållsförteckning
1
Bakgrund ........................................................................................................ 4
2
Syfte, revisionsfråga, avgränsning och metod................................................ 4
3
Revisionskriterier ........................................................................................... 6
4
Resultat av granskningen................................................................................ 6
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.10
5
Tidigare granskning................................................................................ 6
Kostnadsutvecklingen 2005 – 2013 för bemanningstjänster, läkare ....... 7
Nämndernas balanserade styrkort 2013-2015 ......................................... 9
Landstingsplanen ..................................................................................... 9
Nämndsbeslut .......................................................................................... 9
Ekonomistyrningsprojektet.................................................................... 13
Frågor till verksamhetsledningen .......................................................... 13
Ändrade avropsrutiner ........................................................................... 16
Upphandling av bemanningstjänster ..................................................... 17
Bedömning av avtalstrohet .................................................................... 18
Revisionell bedömning .................................................................................. 19
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm 1 Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 4(21) Bakgrund Landstingets inköp av läkartjänster1 har under flera år uppgetts vara en av huvudorsakerna till ekonomiska underskott inom sjukvården. I den uppföljning som
gjorts i delårs- och årsredovisning konstateras att brister i den ekonomiska måluppfyllelsen bl.a. beror på faktorer hänförliga till ökade kostnader för inhyrda
läkare.
Av årsredovisningen för 2012 framgår att kostnaderna för vårdens tjänsteköp från
bemanningsföretag har ökat från 122,3 miljoner kronor till 138,6 miljoner kronor
vilket motsvarar en ökning med 13 % jämfört med 2011. Vidare uppges att för att
komma tillrätta med denna trend krävs omfattande rekryteringsinsatser så att fler
läkare kan anställas och därmed minska behovet av tjänsteköp vilket ska leda både
till mer patientnytta och bättre resursutnyttjande.
Landstingets revisorer har de senaste åren genomfört olika granskningar som berör området hyrläkare. Resultaten visar bland annat att ca 40 % av hyrläkartjänsterna köps utanför upphandlade avtal vilket sannolikt innebär väsentligt högre
kostnader för landstinget.
Landstinget har under 2013 infört en ny central ordning för avrop av hyrläkare där
landstingets HR-funktion har det direkta ansvaret.
2 Syfte, revisionsfråga, avgränsning och metod Syftet med granskningen är att följa upp de iakttagelser som gjorts i tidigare
granskningar samt att bedöma hälso- och sjukvårdsnämndernas åtgärder för att
komma till rätta med landstingets hyrläkarsituation.
Övergripande revisionsfrågor:
•
•
•
Har ansvariga nämnder vidtagit tillräckliga åtgärder för att minska beroendet av hyrläkare?
Har nämnderna krävt eller fått en systematisk uppföljning av kostnadsutvecklingen vad gäller hyrläkare?
Har nämnderna säkerställt att inköp av hyrläkare sker från upphandlade
leverantörer?
Rapporten har utgjort underlag för en hearing som genomförts 2014-01-22 med
arbetsutskotten för Hälso- och sjukvårdsnämnden och Folkhälso-, primärvårds
och tandvårdsnämnden.
1
I granskningsrapporten har vi använt begreppet ”hyrläkare” som ett samlingsnamn synonymt
med begreppet ”stafettläkare”.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 5(21) Granskningen är genomförd under hösten 2013 och den protokollsgenomgång2
som presenteras sträcker sig till oktober 2013.
De kostnader för bemanningstjänster som ingår i granskningen avser den somatiska vården inkluderat psykiatrisk vård och habilitering samt landstingsdrivna hälsocentraler.
Granskningen har ett övergripande ekonomiskt perspektiv, frågor som exempelvis
rör vårdens kvalitet eller liknande berörs ur ett revisionellt perspektiv inte annat
än översiktligt i granskningen.
Landstinget köper, förutom läkartjänster, även bemanningstjänster avseende specialistsjuksköterskor. Inhyrning av specialistsjuksköterskor sker dock, i relation
till köpta läkartjänster, i låg omfattning varför inköp av sådan bemanning är exkluderad i granskningen.
Vad gäller statistik och ekonomisk uppföljning som redovisas i rapporten är uppgifterna hämtade bl.a. från nämndernas resultattavlor, utredningar, interna redovisningssystem m.m. I granskningen har inte gjorts någon särskild kontroll för
verifiering av uppgifternas tillförlitlighet.
Dokumentstudier har gjorts av protokoll, rapporter, landstingsinterna dokument
och utredningar samt i övrigt relevant information inom området.
Frågor som rör hyrläkarområdet har ställts till verksamhetsledningen inom de olika vårdområdena och den landstingsdrivna primärvården samt till hälso- och sjukvårdsdirektören. Vidare har kontakt tagits med upphandlare och controller inom
upphandlingsenheten samt kontaktperson inom HR för centrala avrop av hyrläkare.
I granskningen har ingått att bedöma verksamhetens följsamhet till upphandlade
avtal vad gäller bemanningstjänster. Detta har gjorts genom ett urvals- och stickprovsförfarande. Urvalet är hämtat från leverantörsfakturasystemet IoF.
De som vi tagit kontakt med har fått möjlighet att lämna synpunkter på granskningsrapporten.
2
Se avsnitt 4.5, nämndsbeslut.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm 3 Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 6(21) Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser, slutsatser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bl.a.
från lagar, interna regelverk, policyer och fullmäktigebeslut.
Revisionskriterier hämtas i denna granskning främst från:
•
•
•
•
Kommunallag (1991:900)
Politiska beslut och protokoll
Landstingsinterna utredningar
Styrdokument
4 Resultat av granskningen 4.1 Tidigare granskning Landstingets revisorer har de senaste åren genomfört olika granskningar3 som
berört området hyrläkare. Resultaten visar bland annat att kostnaden för inhyrda
läkare har ökat markant under senare år, se tabell/diagram avsnitt 4.2.
Andra iakttagelser som gjorts vid granskningarna är bland annat:
•
Nämnderna har inte utarbetat riktlinjer för förvaltningarnas arbete med att
minska behovet av hyrläkare.
•
Nämnderna har inte krävt eller fått en systematisk uppföljning, trots att
kostnaderna för hyrläkare uppges vara en starkt bidragande orsak till negativa avvikelser i förvaltningarnas ekonomiska resultat.
•
En stor del av hyrläkartjänsterna köps utanför upphandlade avtal vilket
sannolikt innebär väsentligt högre kostnader för landstinget.
3
Bland annat Hyrläkare inom landstinget 2012, Inköp utan upphandling 2010, Effekter av bemannings och rekryteringsarbetet 2006.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm 4.2 Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 7(21) Kostnadsutvecklingen 2005 – 2013 för bemanningstjänster, läkare Nedan redovisas landstingets kostnadsutveckling för inhyrda läkare de senaste
åren.
HYRLÄKARE, MKR
20134
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Länssjukhuset
3,3
12,3
21,8
27,6
22,3
28,2
46,5
54,5
Sollefteå sjukhus
1,3
4,2
4,3
3,7
5,5
9,0
11,9
15,1
Örnsköldsviks
sjukhus
6,2
11,5
18,3
20,0
27,7
28,2
28,1
31,1
Hälsocentraler
LVN
24,0
28,0
26,8
39,9
47,0
36,0
34,8
35,0
58,9
Totalt landstinget
34,8
56,0
71,2
91,2
102,5
101,4
121,3
135,7
165,4
150
125
100
75
50
25
0
2005
2006
2007
2008
Länssjukhuset
Örnsköldsviks sjukhus
Totalt landstinget
2009
2010
2011
2012
Sollefteå sjukhus
Hälsocentraler LVN
Tabell och diagram visar att samtliga sjukhus har en trend av ökande kostnader för inhyrda läkare.
Hos hälsocentralerna har trenden mellan 2010 och 2012 varit relativ stabil. För 2013 har kostnaden
dock ökat med 68 % jämfört med 2012.
4
Kostnaden för inhyrda läkare 2013 är inte jämförbar med tidigare år för den sjukhusbundna vården då denna omorganiserats till vårdområden.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 8(21) 2012 års budgetutrymme för hyrläkare samt brutto- och nettokostnad per förvaltning framgår av nedanstående tabell.
Förvaltning
Länssjukhuset
Budgetutrymme
57,7
Brutto
54,5
Netto
3,2
Sollefteå sjukhus
2,3
15,1
-12,8
Örnsköldsviks sjukhus
9,9
31,1
-21,2
30,8
35,0
-4,2
100,7
135,7
-35,0
Hälsocentraler LVN
Total
Kommentar
Vad gäller budgetering för bemanningstjänster så finns inte några särskilda medel
avsatta för bemanningstjänster utan kostnaden ingår i budgeten som bildar utrymmet för personalkostnader. Kostnaden för inhyrda läkare är dock i regel högre
än för anställd personal med motsvarande kompetens. Detta får som konsekvens
att det varit svårt att uppnå budgetföljsamhet inom området då överskotten i personalbudgeten endast delvis kunnat finansiera kostnaden för inhyrda läkare. Under 2012 var bruttokostnaden för inhyrda läkare 135,7 mkr och motsvarande budgetutrymme räknat utifrån vakanta läkartjänster 107,7 mkr. Nettokostnaden för
landstinget var därmed ca 35 mkr. Under 2008 - 2012 har personalbudgeten
överskridits med mellan 35 mkr och 53 mkr om kostnaden för bemanningstjänster
tas med i beräkningen.
Merkostnaden för hyrläkare kan jämföras med hälso- och sjukvårdens totala underskott 2012 vilket uppgick till ca 145 mkr5. Detta innebär att merkostnaden för
hyrläkare utgjorde ca 24 % av sjukvårdens underskott 2012, vilket är en betydande del men inte huvuddelen av det samlade underskottet. Vad gäller kostnadsökningstakten6 för bemanningstjänster så framgår att ökningen varit markant de senaste åren.
Av den personalkostnadsuppföljning som presenterats för nämnderna i januari
2014 framgår att bruttokostnaden t.o.m. november 2013 uppgår till ca 144 mkr
vilket är 66 mkr utöver budgetutrymmet för vakanta läkartjänster. Enligt de uppgifter som lämnats av Landstingsstaben ekonomi- och finans vid rapportens färdigställande, så uppgår totalkostnaden för hyrläkare under 2013 till drygt 165 mkr
vilket motsvarar en ökning med 22 % jämfört med 2012.
Inom den sjukhusbundna vården uppgår kostnaden 2013 till 106,5 mkr vilket motsvarar en kostnadsökningen med ca 6 %. Inom de landstingsdrivna hälsocentralerna har kostnaden för inhyrda läkare ökat med hela 68 % under 2013 till 58,9
mkr. Vi finner att kostnadsutvecklingen i dessa delar är starkt oroande.
5
Underskott för den somatiska vården (128,5 mkr) och landstingsdrivna hälsocentraler (16,8 mkr)
enligt årsredovisning 2012.
6
Om man slår ihop kostnaden för hyrläkare och visstidsanställda framkommer att dessa tillsammans utgör de kostnadsslag som stigit snabbast under 2012.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm 4.3 Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 9(21) Nämndernas balanserade styrkort 2013‐2015 Av Hälso- och sjukvårdsnämndens styrkort framgår att det finns ett uttalat mål
inom ekonomiperspektivet kopplat till kostnadsreduceringar vari tjänsteköp berörs. Målet är att merkostnaden på grund av tjänsteköp ska minska med 50 procent
i förhållande till 2012 års nivå. Uppföljning ska ske i delårs- och årsredovisning.
Folkhälso- primärvårds- och tandvårdsnämnden har formulerat ett liknande mål
som dock skiljer sig något från Hälso- och sjukvårdsnämndens mål. Målet är att
kostnaderna för tjänsteköp från bemanningsföretag ska minska med 50 procent till
2015 i förhållande till 2012 års nivå.
Kommentar
Vi har inte funnit någon närmare beskrivning av hur målen i styrkorten ska nås
eller hur nämnderna har resonerat när målen bestämts. De svar vi fått från verksamheterna ger uttryck för tveksamhet till att målen ska komma att nås.
4.4 Landstingsplanen I landstingsplanen 2014-20167 anges att landstinget måste kraftfullt agera för att
öka andelen tillsvidareanställda läkare och minska kostnaderna för tjänsteköp av
läkare.
4.5 Nämndsbeslut I granskningen har vi gjort en genomgång av nämndernas sammanträdesprotokoll
i syfte att undersöka i vilken mån dessa tagit beslut om åtgärder som rör hyrläkarsituationen eller behandlat området generellt. I det följande återges exempel på
initiativ och åtgärder som nämnderna beslutat om 2012 och 2013.
4.5.1 Hälso‐ och sjukvårdsnämnden Granskade protokoll visar att nämnden under 2012 och 2013 vid ett flertal tillfällen informerats om personalkostnadsutvecklingen inom nämndens ansvarsområde.
Detta har främst skett genom personalkostnadsuppföljning och via resultattavlan.
Därutöver har nämnden behandlat frågor som rör området, vilket framgår av nedanstående exempel:
2012-03-13: Sjukhusen lämnar en prognos för köp av hyräkare som överstiger
budget med 79 mkr.
2012-04-20: Handlingsplaner för ekonomi i balans för sjukhusen i vilka det bl.a.
nämns offensivare rekrytering för att minska hyrläkarkostnaderna. (Någon specificerad besparingspotential vad gäller hyrläkarkostnader presenteras inte i planerna, vår anmärkning).
7
Beslutad i fullmäktige 2013-04-24--25
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 10(21) 2012-08-30: Svar på skrivelse från revisorerna om hyrläkare.
Nämnden beslutar att ge landstingsdirektören i uppdrag att analysera bakomliggande orsaker till ökade hyrläkarkostnader samt utreda varför inhyrning sker utanför avtal.
2012-11-27: Nämnden ser med allvar på de ökade personalkostnaderna och ger
landstingsdirektören i uppdrag att återkomma med en fördjupad utredning om det
försämrade vakansläget och vikariesituationen.
2013-01-22: Analys av vakansläget lämnas och dokumentet ”Uppföljning av bemanningstjänster för läkare” presenteras för nämnden, informationen läggs till
handlingarna. Nämnden beslutar att uppdra till landstingsdirektören att till
nämndssammanträdet i februari återkomma med en redovisning och analys av
vikariesituationen.
2013-02-21: Nämnden får en redogörelse för bl.a. vikariesituationen. Informationen läggs till handlingarna.
2013-03-13--14: Handlingsplan för ekonomi i balans 2013 – 2015. Av planen
framgår beträffande hyrläkare att det nyligen igångsatta ekonomistyrningsprojektet redovisar att den somatiska vårdens kostnadsökningar under 2012 är starkt
knutna till bl.a. kostnader för hyrläkare. Ekonomistyrningsprojektet beräknas redovisa sin första rapport inom kort vilket ska resultera i konkreta förslag på insatser som kan bromsa kostnadsutvecklingen inom dessa området. Arbetsgrupper/projekt skall tillsättas för att arbeta fram förbättrings- och utvecklingsinsatser
för att främja och klara den långsiktiga kompetensförsörjningen och rekryteringen.
2013-10-01: Lägesrapport över aktiviteter utifrån beslutad handlingsplan för ekonomi i balans 2013 – 2015 där hyrläkarsituationen berörs. Här nämns bl.a. satsning på rekryteringsinsatser samt säkerställande av att behovet av hyrläkare tillgodoses optimalt. Detta ska ske bl.a. genom införandet av ett nytt kontrakts- och
ärendehanteringsverktyg HYLAND för HR i kombination med HR:s eget arbete
med att säkra en effektiv beställningsprocess i verksamheten.
Värt att nämna är den analys och utredning som HR-enheten gjort vilken benämns
”Uppföljning av bemanningstjänster för läkare”. Det framhålls i rapporten att den
stadiga ökningen är oroande och en ordentlig analys är önskvärd för att skapa
kontroll och bra underlag för ledning och styrning. I utredningen nämns att det
finns brister i möjligheten att följa upp och analysera de köp som görs. Det är
möjligt att systematiskt följa upp kostnader fördelat på enhet och vårdgivarkategori. Det konstateras att det är viktigt att följa kostnaderna men att detta ger ingen
förklaring till underliggande orsaker. I utredningen görs bland annat jämförelser
på nationell nivå samt redogörelser för hyrläkarkostnader inom landstingets olika
verksamheter och dess följsamhet till budget.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 11(21) De slutsatser som framkommer är att kostnaderna för hyrläkare sammantaget varit
högre än vad som budgeterats för vakanta tjänster och det har på verksamhetsnivå
varierat i vilken mån man lyckats hålla hyrläkarkostnaderna inom budgetramen.
Det framhålls att upprättande av en landstingsövergripande funktion8 skulle ge
enhetlig och kostnadseffektivare hantering samt möjlighet till bättre analys och
uppföljning kring hyrläkare.
Kommentar
Vad gäller den löpande utvecklingen så har nämnden fått relativt regelbunden
återrapportering om kostnadsutvecklingen för inhyrda läkare. Av protokollen
framgår att informationen vanligtvis har lagts till handlingarna utan vidare beslut
om åtgärder. Det är därför oklart hur nämnden har resonerat eller tagit ställning
till den löpande kostnadsuppföljningen som redovisats.
4.5.2 Folkhälso‐, Primärvårds och tandvårdsnämnden I likhet med Hälso- och sjukvårdsnämnden har Folkhälso-, primärvårds och tandvårdsnämnden informerats under 2012 och 2013 vid ett flertal tillfällen om personalkostnadsutvecklingen inom nämndens ansvarsområde. Därutöver har nämnden
behandlat frågor som rör området, vilket framgår av nedanstående exempel:
2012-04-17: Beslut att uppdra till landstingsdirektören att fortlöpande vid varje
nämndsmöte följa ekonomi och handlingsplan för bl.a. minskade hyrläkarkostnader. Nämnden beslutar om yttrande över revisionsrapport ”Hyrläkare inom landstinget” samt att uppdra till landstingsdirektören att löpande redovisa kostnaderna
för hyrläkare. Vidare beslutas att uppdra till landstingsdirektören att återkomma
med en strategi för resurs- och kompetensförsörjning för nämndens ansvarsområden tillsammans med en handlingsplan med åtgärder för de kommande 5 åren.
2012-09-07: Nämnden behandlar skrivelse från revisorerna angående vilka åtgärder som kommer att vidtas med anledning av revisionens granskning av landstingets hyrläkare. Nämnden beslutar att uppdra till landstingsdirektören att analysera bakomliggande orsaker till ökade hyrläkarkostnader och utreda varför inhyrning av läkare sker utanför tecknade avtal och att återkomma till nämnden senast
den 31 dec 2012.
2012-10-09: Budget 2013 med ekonomisk plan 2014-2015; ”Arbetet med att
minska antalet stafettläkare och öka antalet fastanställda ska fortsätta”. ”Obalans
hos landstingets hälsocentraler om 20 miljoner består huvudsakligen av personalkostnadsökningar inkl. stafetter”.
8
Jämförelse görs här med Landstinget Dalarna och Västerbottens läns landsting vilka har en hög
men relativt konstant nivå på kostnaderna över tid och som uppges ha en enhetlig rutin och funktion för bemanningstjänster för läkare.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 12(21) 2012-11-07: Redovisning av åtgärder för ekonomi i balans; ”Köp av stafettläkare
ligger kvar på oförändrad nivå enligt redovisning delår 2”.
2013-03-19--20: Redovisning av verksamhetsberättelser där det nämns att hälsocentralerna inte når en ekonomi i balans bland annat p.g.a. stora behov av stafettläkare. Handlingsplan nämner att ”ytterligare aktiviteter ska riktas mot de hälsocentraler som har stora behov av stafettläkare för att minska kostnaderna” (det
framgår dock inte vad slag av aktivitet som avses, vår anteckning).
2013-05-28: Nämnden behandlar strategi för läkarförsörjning.
2013-06-14: Revidering av handlingsplan för ekonomi i balans, ny prognos visar
underskott om 30 miljoner kr och det nämns bl.a. att hyrläkare är ett åtgärdsområde.
2013-09-05: Landstingsdriven primärvård är en av de specialiteter som har som
har största vakansgraden och därmed andel inhyrda läkare. Strategier för läkarförsörjning med fokus på landstingsdriven primärvård behandlas. Nämnden ger
landstingsdirektören i uppdrag att i november 2013 återkomma med rapportering
beträffande läkarförsörjningen. Återrapportering ska därefter lämnas till nämnden
var tredje månad.
2013-09-27: Mot bakgrund av den konstaterade kostnadsutvecklingen kommer de
åtgärder som tidigare beslutats inte vara tillräckliga för en ekonomi i balans.
Nämnden ger landstingsdirektören bl.a. i uppdrag att hitta former för anställning
av läkare som ger möjlighet att ersätta inhyrda läkare med ordinarie personal.
Kommentar
Nämnden har blivit informerad och tagit en rad beslut som berör läkarsituationen.
Här återfinns bland annat dokument som ”Handlingsplan för uppdrag, organisation och framtid” samt ”Strategi för läkarförsörjning inom bland annat landstingsdriven primärvård”.
Vad gäller den löpande utvecklingen så har nämnden fått relativt regelbunden
återrapportering om kostnadsutvecklingen för inhyrda läkare. Av protokollen
framgår att informationen vanligtvis har lagts till handlingarna utan vidare beslut
om åtgärder. Det är därför oklart hur nämnden har resonerat eller tagit ställning
till den löpande kostnadsuppföljningen som redovisats.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm 4.6 Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 13(21) Ekonomistyrningsprojektet Under 2013 har landstinget arbetat med ett projekt9 (ekonomistyrningsprojektet)
vars syfte bland annat är att förbättra ekonomistyrningsprocessens styreffekt vilket man menar ska bidra till effektivare ekonomiprocess och förbättrad följsamhet
till budget.
Vad gäller hyrläkare konstateras i den nulägesanalys som gjorts att kostnadsökningen för att öka antal arbetade timmar för 2012 ligger på 18 procent för inhyrda
läkare.
I projektet föreslås framtagande av ett nytt resursplaneringsverktyg (RPV). Verktyget är initialt ett resursplaneringsverktyg för personalens arbetade timmar med
fokus på den specialiserade vården. För att erhålla symmetri oavsett kontraktsform för anställda läkare och hyrläkare utvecklas ett nytt mått som benämns
”landstingstimme” vilket motsvarar kostnaden för en timme för den vanligaste
yrkesgruppen.
4.7 Frågor till verksamhetsledningen I granskningen har vi ställt frågor och inhämtat synpunkter som rör hyrläkarområdet från samtliga vårdområdesdirektörer, primärvårdsdirektören samt hälso- och
sjukvårdsdirektören. Vi har bland annat tagit upp frågeställningar som rör handlingsplaner, hur målen om minskat behov av hyrläkare ska nås, uppföljning och
kontroll av hyrläkarkostnaderna, följsamhet till upphandlade avtal samt efterfrågat
goda exempel på konkreta åtgärder som visat sig ge positiva resultat.
4.7.1 Sjukhusbunden vård Verksamheterna uppger sig i vissa fall ha handlingsplaner beträffande hyrläkarsituationen, frågan finns även belyst i handlingsplan för ekonomi i balans 2013 –
2015.
Vad gäller måluppfyllelse utifrån de balanserade styrkorten så ger de svar vi fått
en indikation om att verksamheterna är tveksamma till att en 50 % minskning går
att genomföra fram till 2015. Här nämns förutom svårigheten med rekrytering
även kommande pensionsavgångar som försvårande faktorer.
Som goda exempel nämns bland annat utlandsrekryterade specialister och STläkare samt att den regionaliserade läkarutbildningen innebär en god rekryteringsgrund på sikt. Det uttrycks i sammanhanget att erfarenheten visar att någon handlingsplan utöver att utbilda egna specialistläkare finns inte och är inte genomförbar. Det nämns att annonsering ofta är en resultatlös åtgärd. Det uppges ske en
kontinuerlig uppföljning av hyrläkarkostnaderna vilket bland annat resulterat i
ökad transparens och kontinuerlig dialog inom vårdområdenas ledningsgrupper.
Här ser man en möjlighet till utveckling av samarbete och samordning inom länet.
9
Rapport, ”Medarbetarna – landstingets viktigaste resurs”, 2013-06-18.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 14(21) När det gäller följsamhet till upphandlade avtal uppger några att gällande rutiner
följs. Andra uppger att man inte använder sig av hyrläkare från upphandlade leverantörer då man menar att dessa inte har kunnat leverera vare sig efter uppkommet
behov eller till avtalat pris. Det förekommer även ”lokala” avtal med icke upphandlade leverantörer.
Det uttrycks även förekomma kvalitetsbrister och brister i kontinuitet kopplat till
bemanningssituationen med inhyrda läkare. Här pekar man på patientsäkerhetsrisker utifrån försämrad kontinuitet för de mest sårbara patientgrupperna exempelvis
inom psykiatrin. Även negativa effekter på teamarbete nämns.
4.7.2 Landstingsdriven primärvård Inom den landstingsdrivna primärvården menar man att det ingår i handlingsplanen för ekonomi i balans att minska hyrläkarkostnaderna. En genomgång med alla
hälsocentralschefer har gjorts i juni 2013 om personal i förhållande till antalet
listade samt behov av hyrläkare. I oktober 2013 sker utarbetande av riktlinje för
hyrläkare där inriktningen bland annat är att kostnaden för hyrläkare ska rymmas
inom personalbudgetramen. Eventuella avsteg får endast ske efter godkännande
av primärvårdsdirektören. Beräkningstal för hyrläkare är 1/3000 listade och avsteg
kan göras främst av arbetsmiljöskäl efter beslut av primärvårdsdirektör.
Vidare beskrivs att det planeras, i samråd med primärvårdschefer i Norra regionen, riktlinjer för nyttjandet av hyrläkare som så långt det är möjligt ska vara de
samma i de fyra landstingen.
Vad gäller goda exempel finns synpunkter och exempel från en av hälsocentralerna som uppvisar positiva siffror:
o Arbetssätt, samarbete runt patienten, och kompetenta medarbetare
är A och O för att få det att fungera.
o Mål för verksamheten redovisas tydligt.
o Då bemanningen till stor del utgörs av hyrläkare, innebär det att
färre läkare tjänstgör. Färre läkartider innebär att endast svårt sjuka
patienter träffar läkare, medan andra yrkeskategorier exempelvis
sjukgymnaster och distrikt-sjuksköterskor träffar övriga patienter.
o Alla medarbetare känner till läkemedelsmålen vilket gör att recept
förbereds innan läkarbesök.
o Noggranna förberedelser innan läkarbesök exempelvis vid demensärenden.
o Medarbetarnas scheman är omgjorda så att ingen heltidsanställd
har lediga dagar, något som tidigare ställde till problem och kunde
innebära kostnader (tidigare förekom att vissa yrkeskategorier hade
ledig dag inlagd i schemat).
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 15(21) Vad gäller måluppfyllelse utifrån de balanserade styrkorten uppges det vara svårt
att bedöma. Marginella förändringar bör kunna uppnås med striktare interna regler. Måluppfyllelsen beror på om hälsocentralerna kan anställa fler ordinarie läkare och att man inte tappar fler ordinarie. Man menar att detta måste kopplas till att
konkurrensutsatt verksamhet, som primärvården får andra/friare möjligheter att
anställa läkare.
I dokumentet ”Landstingets hälsocentraler - handlingsplan för uppdrag, organisation och framtid” (2013-03-21) framhålls att aktiviteter ska riktas mot de hälsocentraler som har stora behov av hyrläkare för att försöka minska kostnaderna.
Här uppges att program för aktivare rekrytering av läkare pågår i samverkan med
HR.
Ett fortsatt systematiskt förbättringsarbete med fokus på daglig styrning och produktions och kapacitetsplanering är prioriterat inom hela hälso- och sjukvården
och där menar man att primärvårdens deltagande är av yttersta vikt. Det framhålls
att arbetet bidrar till en förbättrad arbetsmiljö vilket är en avgörande faktor för att
rekrytera och behålla kompetent personal såsom läkare.
När det gäller att säkerställa att inhyrda läkare endast anlitas från upphandlade
leverantörer framhålls att behöriga HR-konsulter kommer att följa regelverket vid
avrop, och direktupphandling sker bara då företag inom ramavtal inte kan erbjuda
läkare inom efterfrågad specialitet. Förvaltningschef beslutar angående direktupphandling, i de flesta fall följs reglerna men det förekommer avvikelser.
En viktig fråga som lyfts är nyttan av ramavtal på detta område. Man menar att
priserna ökade genom detta och att det förekommer att leverantörer hänvisar till
egna dotterbolag när de inte kan leverera, dessa har då högre priser.
Det framförs att situationen är mycket besvärlig. Hög andel hyrläkare innebär
dålig kontinuitet, bristande kvalitet och patientsäkerhet. Dessutom i många fall
höga kostnader för läkemedel, laboratorie- och röntgenkostnader. Kvalitetsutvecklingen uppges bli lidande då man inte är med och tar ansvar för verksamhetens/primärvårdens utveckling. Risken med en ökande andel hyrläkare är också att
primärvården har för få handledare och därmed inte kan utbilda AT och ST läkare
i den omfattning som behövs för att minska vakansläget. Att arbeta som inhyrd
läkare har också blivit en anställningsform som attraherar allt fler och risken är
stor, om inte aktiva åtgärder sätts in, att en stor andel av primärvårdens läkare
kommer att bestå av inhyrda läkare.
Ett problem som framförs är att landstinget aldrig har gjort någon form av samordnad styrning och dimensionering av ST platser trots att det efterfrågats från
olika bristområden.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 16(21) 4.7.3 Hälso‐ och sjukvårdsdirektören Vad gäller nämndernas arbete med att nå målen om minskade inköp av hyrläkartjänster så uppger hälso- och sjukvårdsdirektören att man arbetar efter att titta på
behov och hur man kan möta behov av läkartid, hur kommande pensionsavgångar
ser ut för att försöka säkerställa rekrytering. Det framförs att vakanserna inte
kommer att kunna täckas av ordinarie läkare inom överskådlig tid oaktat vilka
insatser som görs inom nämnderna, detta är ett nationellt problem som inget enskilt landsting själva klarar av att hantera.
Vad gäller handlingsplaner så försöker nämnderna skapa långsiktiga planer med
rekryteringsfrämjande insatser, förstärkning inom utbildningsplaster med ST- och
AT-tjänster. Folkhälso-, primärvårds- och tandvårdsnämnden har antagit en strategi för läkarförsörjning och hade den första uppföljningen i september. Den
kommer nu att följas upp var tredje månad.
Benchmarking mot andra landsting förekommer såväl inom HR, ekonomi, hälsooch sjukvårdsnätverket och landstingsdirektörsnätverket. Frågan är kontinuerligt
uppe i dessa nätverk. Ingen har klarat att lösa hyrläkarproblematiken
Nämndernas och verksamheternas önskan är att hyrläkarkostnaden skall täckas
inom vakansutrymmet. Detta är dock omöjligt om specifika specialistfunktioner
exempelvis lungläkare, neurolog m.m. samt alternativt enstaka läkartjänster inom
primärvården inom glesbygd måste ersättas. Uppföljning av utvecklingen inom
området sker månadsvis i samband med personalkostnadsuppföljning vid nämndernas möten.
Under november månad (2013) kommer ett nytt system, HYLAND, att introduceras som innefattar kontroll över upphandling och kontraktering av hyrläkare för
att mer systematiskt kunna följa behov och leverans av hyrläkare.
Under 2013 kommer produktions- och kapacitetsplanering, som instrument för att
öka produktiviteten inom den specialiserade vården, ha genomförts inom samtliga
kliniker
4.8 Ändrade avropsrutiner Avropsrutinerna för bemanningstjänster är under utveckling vilket medför en mer
centraliserad ordning. Det är landstingets HR-enhet som fortsättningsvis hanterar
avrop av hyrläkare. Inom HR finns för närvarande fem konsulter med ansvar för
avrop mot olika verksamheter. Enligt de nya rutinerna är det endast dessa konsulter som är behöriga att avropa hyrläkare efter beställning från verksamheterna.
Verksamhetschefer är inte behöriga att avropa bemanningstjänster, varken inom
ramavtal eller att från marknaden direktupphandla bemanningstjänster.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 17(21) Den centraliserade avropsfunktionen syftar bland annat till att ge bättre kontroll
och bättre möjlighet till uppföljning då avropen fortsättningsvis inte kommer att
ske ute i de olika verksamheterna.
Det har pågått ett intensivt arbete med revidering av blanketter, utvecklande av en
direktupphandlingsmall och en ny delegationsordning vid direktupphandling. Inför varje avrop inom ramavtal finns ett beslut från vårdområdesdirektör alternativt
förvaltningschef. På samma blankett beslutas om HR kan gå vidare till direktupphandling i de fall de upphandlade företagen inte kan erbjuda efterfrågad läkare
och priset för direktupphandling inte överstiger ramavtalets prisuppgifter. I sådana
fall krävs ytterligare ett beslut från vårdområdesdirektör/förvaltningschef.
Till den centrala avropsfunktionen är ett ”verktyg” i form av en hyrläkardatabas
under utveckling vilken kommer att kommunicera med ett ekonomiverktyg för
uppföljning av kostnader. Genom databasen kommer avropen administreras för
landstingets samtliga verksamheter som beställer bemanningstjänster varigenom
avropsprocessen kommer att registreras utifrån olika parametrar. Databasen kommer enligt lämnade uppgifter initialt att köras i ”testläge” under hösten 2013 innan
full implementering sker.
Kommentar
I granskningen har vi fått indikationer om att rutinerna med centrala avrop ännu
inte fått genomslag i hela organisationen10. Enligt lämnade uppgifter uppskattas
drygt hälften av avropen gå via HR. En informationsinsats om de nya rutinerna
har genomförts. I och med att hela verksamheten inte anammat den nya ordningen
med centrala avrop planeras en ny informationsomgång.
Resultatet av avropsenhetens arbete är för tidigt att bedöma då uppbyggnaden av
enheten ännu inte är klar. Man räknar med att kunna utvärdera det nya arbetssättet
under kommande år. För att nå framgång med den väg som valts är det naturligtvis viktigt att nämnderna tillser att det finns system som säkerställer följsamhet till
fastställda rutiner så att avropen av bemanningstjänster inte fortgår ute i verksamheterna.
4.9 Upphandling av bemanningstjänster Landstinget Västernorrland har, i enlighet med lagen om offentlig upphandling
(LOU), upphandlat leverantörer av bemanningstjänster för läkare och specialistsjuksköterskor. Nuvarande avtalsperiod löper från 2013-04-01 till 2014-12-31 och
omfattar 23 leverantörer enligt landstingets avtalskatalog. Avtalet är ett regionavtal gemensamt för norrlandstingen där omfattningen av upphandlade leverantörer
har sin grund i tidigare års statistik. Föregående avtalsperiod belöpte från 201010-01 till 2013-03-31 och omfattade 30 leverantörer.
Av tillgänglig information framgår bland annat att nuvarande avtal vad gäller bemanningstjänster är angivna efter rangordning. Vid avrop måste ovillkorligen
10
Uppgiften är lämnad vid granskningens genomförande under hösten 2013.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 18(21) kontakt tas med den inom aktuell specialitet högst rangordnade leverantören, först
om denne avböjer uppdraget får nästföljande i rangordningen kontrakteras genom
avrop. Vidare anges att otillåtna avsteg från rangordningen utgör en otillåten direktupphandling som är sanktionsgrundande (Konkurrensverket).
Kommentar
Beträffande regionavtalet för bemanningstjänster så uppges från upphandlingsenhetens sida att det kommer att ske en regelbunden uppföljning och återkoppling
från de i avtalet deltagande landstingen. I uppföljningen ingår bland annat att rapportera antal köpta veckor per specialitet och landsting, avvikelser angående bemanningskonsulter, brister hos uthyrd person, kontroller av att leverantör endast
bemannat med godkända leverantörer m.m.
4.10 Bedömning av avtalstrohet I granskningen har ingått att bedöma verksamhetens följsamhet till upphandlade
avtal vad gäller bemanningstjänster. Vår bedömning grundar sig på ett urvals- och
stickprovsförfarande. Urvalet är hämtat från leverantörsfakturasystemet IoF och
omfattar fyra olika stickprov vid olika tidpunkter. Varje stickprov har omfattat ett
urval av fakturor bokförda på konto 55510 (inhyrda läkare) som registrerats under
en månadsperiod, vi har här utgått från angivet bokföringsdatum i IoF. Urvalen är
aggregerade för båda nämnderna och redovisas sammantaget.
Urval 1 och 2 omfattar det tidigare avtalet och urval 3 och 4 omfattar nuvarande
avtal.
Period
Antal fakturor
period
Faktura belopp
period, ca mkr
Antal leverantörer period
Leverantörer
med avtal
Leverantörer
utan avtal
Leverantörer
med avtal %
Leverantörer
utan avtal %
Leverantörer
med avtal mkr
Leverantörer
utan avtal mkr
Leverantörer
med avtal, kr i %
Leverantörer
utan avtal, kr i %
Urval 1
Urval 2
Urval 3
Urval 4
2012-11
2013-04
2013-06
2013-08
186
266
215
175
12,6
17,9
13,5
10,7
39
42
36
29
13
13
11
12
26
29
25
17
35
31
31
41
65
69
69
59
7
11,8
9,4
7,9
5,6
6,1
4,1
2,8
55
66
70
74
45
34
30
26
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 19(21) Kommentar
Våra stickprovskontroller visar att problematiken med inköp utanför upphandlade
avtal kvarstår. Leverantörer som inte har upphandlade avtal dominerar i antal i
alla stickprov. I en jämförelse av sammanlagt fakturabelopp framkommer dock att
det en övervikt för leverantörer med upphandlade avtal i samtliga stickprov.
Granskningen visar att inköp utanför upphandlade avtal förekommer inom båda
nämndernas verksamhetsområden.
Det uppges vara relativt vanligt förekommande att de upphandlade leverantörerna
inte svarar på gjorda avrop vilket medför att andra aktörer som inte har upphandlats måste kontaktas för direktupphandling. Krav ställs liknande de krav landstinget har ställt på upphandlade leverantörer beträffande kvalitet m.m. Vid sådan
direktupphandling uppges rutinen vara att gå ut med förfrågan till minst tre leverantörer vilka erbjuds leverera bemanningstjänster enligt de upphandlade leverantörernas prislista. Om ingen leverantör godtar priset går frågan tillbaka till den
verksamhet som gjort beställningen för ställningstagande om aktuellt pris ska godtas.
Särskilt när det gäller jourbemanning genom hyrläkare uppges det vara svårt att
göra avrop från upphandlade leverantörer. Anledningen är att de leverantörer som
upphandlats betraktar avtalad jourersättning som för lågt satt varför det i dessa fall
ofta leder till att direktupphandlingar måste göras.
Verksamheten menar att den nya ordningen med centraliserade avrop sannolikt
kommer att ge bättre förutsättningar för ökad följsamhet till upphandlade avtal.
Vid en jämförelse mellan stickproven framstår det som att inköp från leverantörer
utan upphandlade avtal är minskande både i antal aktörer och till fakturerade belopp. Det ligger i tangentens riktning att här anta ett samband med de nya avropsrutinerna. Då rutinerna ännu inte fått fullt genomslag inom verksamheterna bedömer vi det vara för tidigt att dra några mer långtgående slutsatser om dess effekter
på lite längre sikt.
5 Revisionell bedömning Landstingets revisorer har enligt kommunallagens 9 kap. 9 § att årligen, enligt god
revisionssed, granska all verksamhet som bedrivs inom nämndernas verksamhetsområden och att pröva om verksamheten sköts på ett ändamålsenligt sätt och från
ekonomisk synpunkt tillfredställande sätt samt att bedöma om den interna kontrollen som görs inom nämnderna är tillräcklig.
Landstingets inköp av läkartjänster har under flera år uppgetts vara en av huvudorsakerna till ekonomiska underskott inom hälso- och sjukvården vilket medför att
området är av vikt för bedömning av nämndernas åtgärder. Problematiken som
omgärdar landstingets hyrläkarsituation kan uttryckas utgöra en ”svår materia”
vilket flera aspekter i granskningen visar på. Landstingets verksamheter ger uttryck för ett bekymmersamt läge vilket vi menar är oroande.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 20(21) Det står klart att både fullmäktige och nämnder har uttryckt tydliga krav på att
sjukvårdens beroende av hyrläkare måste minska. Klart är även att kostnaderna
för hyrläkare sammantaget visar en starkt ökande trend inom landstinget. För
2012 uppgick merkostnaden i förhållande till fastslagna budgetramar till ca 35
mkr vilket utgör en av huvuddelarna (om än inte en övervägande del) av det samlade underskottet inom hälso- och sjukvården. Tillgängliga uppgifter visar att
merkostnaden för 2013, i negativ bemärkelse, överträffar 2012 års siffror betydligt. Särskilt oroande är de landstingsdrivna hälsocentralernas utveckling inom
området.
En viktig fråga är om de ansvariga nämnderna har vidtagit tillräckliga åtgärder för
att uppfylla fullmäktiges riktlinjer och anvisningar. Vår granskning visar att de
ansvariga nämnderna har antagit ett ökat fokus kring hyrläkarområdet, vilket
bland annat den ökade återrapporteringen ger uttryck för. Dock saknas i flera delar
ännu konkreta lösningar som ger effekter och minskar beroendet och merkostnaderna för bemanningstjänster. Våra iakttagelser indikerar otydligheter i styrning
och kontroll vad gäller hur problematiken kring inköpta bemanningstjänster hanteras. Ur ett revisionellt perspektiv kan vi inte göra annan bedömning än att de
åtgärder som vidtagits inte varit tillräckliga då nämnderna inte har lyckats minska
kostnadsutvecklingen för inhyrda läkare.
Nämnderna har i sina styrkort formulerat mål och mått för minskat beroende av
hyrläkare. Vi har inte funnit någon närmare beskrivning av hur målen i styrkorten
ska nås eller hur nämnderna har resonerat när målen bestämts. I granskningen
framkommer att verksamheterna är tveksamma till att målen kommer att kunna
nås. Vi menar att detta indikerar att frågan inte har processats i tillräcklig omfattning med berörda verksamheter. Vår bedömning är därför att styrkorten i praktiken har en mycket begränsad styreffekt.
I granskningen berör vi frågan om goda fungerande exempel varvid bland annat
utlandsrekrytering och regionaliserad läkarutbildning nämns. Det synes vara svårt
att finna ”nya grepp” där metoder eller lösningar, med ett bredare genomslag,
skulle kunna påverka landstingets beroende av hyrläkare. Här ser vi dock primärvårdens ambition att bland annat utarbeta gemensamma riktlinjer tillsammans
med övriga norrlandsting som ett steg mot att hitta nya former för att stärka landstingens ställning inom området. En viktig faktor när det gäller rekrytering är utfallet av den regionaliserade läkarutbildningen och om landstinget kan behålla de
specialister som utbildats.
Av de protokoll vi tagit del av går att utläsa att nämnderna har ett ökat fokus på
problematiken kring hyrläkarsituationen och det sker en relativt regelbunden återrapportering av utvecklingen inom området till nämnderna. Jämfört med våra tidigare iakttagelser bedömer vi att det skett en utveckling där nämnderna har tagit ett
steg i rätt riktning. Det är dock otydligt i vilken mån den information som återrapporteras används som beslutsunderlag i syfte att påverka hyrläkarsituationen på
kort och lång sikt.
Tjänsteställe, revisor Revisionskontoret Peter Lindholm Datum 2014‐02‐06 Dnr 14REV25 Sida 21(21) Det är uppenbart viktigt att nämnderna följer utvecklingen men än viktigare är att
den uppföljning som lämnas leder till beslut om åtgärder. Risken är annars att
återkoppling och uppföljning mer blir ett konstaterande av hur situationen ser ut
och inte ett tydligt verktyg för konkreta åtgärder.
Vår granskning visar att det alltjämt sker betydande inköp av bemanningstjänster
från leverantörer utan upphandlade avtal. Vi vill i sammanhanget påminna om att
fullmäktige i de senaste landstingsplanerna uttryckt att ”Gjorda inköp ska följas
upp och kontrolleras. Från alla verksamheter krävs trohet mot ingångna avtal”.
Granskningen visar att fullmäktiges anvisningar i dessa delar inte verkar följas
fullt ut och det kan finnas anledning att vara kritisk till bristande internkontroll
inom området. Samtidigt framkommer att upphandlade leverantörer i vissa fall har
svårt att leverera specifika kompetenser samt jourbemanning vilket försvårar vid
avrop och ofta leder till direktupphandling. I granskningen indikeras från flera håll
att situation inte är tillfredställande och vi menar att det är angeläget att ansvariga
nämnder tar upp frågan till diskussion för utvärdering om vilka åtgärder som är
möjliga att genomföra.
Den ”nya” ordningen med centrala avrop har ännu inte fått fullt genomslag i organisationen och det är i ännu inte möjligt att bedöma effekten över tid. Vi noterar
att inköp från leverantörer utan upphandlade avtal verkar vara minskande både i
antal aktörer och till fakturerade belopp vilket är positivt. Vi bedömer det som
angeläget att ansvariga nämnder fastställer rutiner för uppföljning och kontroll så
att landstinget får en tillfredsställande följsamhet till upphandlade avtal och att
kostnaden för bemanningstjänster inte onödigtvis fördyras.
Härnösand 2014-02-06
Peter Lindholm
Revisor