Transcript SFOG-presentation

Kejsarsnittsteknik
SFOG-veckan i Visby 2010
[email protected]
Kapitel 10 i ARG-rapport
•
•
•
•
•
•
•
Tid planerat CS
Antibiotikaprofylax
Läge operationsbordet
Hudavtvättning
Adhesiv drapering
Närvaro barnläkare
Öppning bukväggen
–
–
–
–
–
•
Hudincision
Subkutan incision
Aponeuros incision
Rectusmuskulaturen
Peritoneum parietalae
Öppning uterus
– Peritoneum visceralae
– Myometriet
– Barnets framfödande
•
•
•
•
Uttagande av placenta
Uterus i eller ur bukhålan
Uterotonika
Suturering
–
–
–
–
–
–
–
•
•
•
•
•
Uterus
Buktoilette
Peritonealisering
Muskler, aponeuros
Subkutis
Hud
Suturnål, suturmaterial
Subfasciell lokalanestesi
Trombosprofylax
Smärtlindring postoperativt
Mat & dryck
Avlägsnande KAD
Kapitel 10: problem
•
•
•
•
•
•
•
Fylld urinblåsa
Prematurförlossning v 24-30
Få ut huvudet – huvudbjudning
Få ut huvudet – sätesbjudning
Tvärläge
Siamesiska tvillingar
Ventral låg placenta
• Uterusatoni - kompression
• Akut hysterektomi a m PorroVeit
• Kejsarsnitt i lokalbedövning
• Urakut kejsarsnitt
• Perimortem kejsarsnitt
Kat. I
Kat. II, extrapol kat. I
NICE
Kat. III, extrapol kat. I el. II
Kat. IV, extrapol kat. I, II, III
Tidpunkt planerat kejsarsnitt
N = 33.289
Cambridge 1985-93
Morrison et al., BJOG 1995;102:101-6
Tidpunkt planerat kejsarsnitt
4X
N = 33.289
Cambridge 1985-93
2X
X = 17,8/1.000
X
Morrison et al., BJOG 1995;102:101-6
N = 13,258
19 centers 1999-2002
Death, respiratory problems,
hypoglycemia, sepsis, seizures,
NEC, HIE, resuscitation, ventilation,
UA pH < 7.0, 5-min Apgar ≤ 3,
NICU, hospital > 5 days
Titan et al., NEJM 2009
N = 13,258
19 centers 1999-2002
Death, respiratory problems,
hypoglycemia, sepsis, seizures,
NEC, HIE, resuscitation, ventilation,
UA pH < 7.0, 5-min Apgar ≤ 3,
NICU, hospital > 5 days
Titan et al., NEJM 2009
NICE
Planerat kejsarsnitt ska
rutinmässigt inte göras före
39 fullgångna veckor
Antibiotikaprofylax: Akut CS
Feber
Sårinfektion
Endometrit
Allvarlig infektiös
komplikation
Cochrane 2010: 86 RCT, > 13.000 gravida
Antibiotikaprofylax: Elektivt CS
Feber
Sårinfektion
Endometrit
Allvarlig infektiös
komplikation
Cochrane 2010: 86 RCT, > 13.000 gravida
Antibiotikaprofylax
• Riskreduktion 40-70 %
• Akuta & planerade CS
• Ampicillin = cefalosporin, ny dyr
bredspektrum ej bättre
• Multipla doser ökar ej effekten
• Kombinationer på särskild indikation
• Administration 30-60 min preoperativt
2.847 rena eller rena-kontaminerade kirurgiska operationer
RR Tidigt vs. Pre-op
6,7 (2,9-14,7)
RR Intra-op vs. Pre-op
2,4 (0,9-7,9)
RR Post-op vs. Pre-op
5,8 (2,6-12,3)
4
När?
3,5
3
2,5
2
Sårinfektion
(%)
1,5
1
0,5
0
Tidigt Pre-op Intra- Postop
op
369
1.708
24-2 h
2-0 h
282
0-3 h
488
>3 h
Classen et al., NEJM 1992;326:281-6.
Antibiotikaprofylax
30-60 min före operationsstart
Incision bukväggen
Misgav Ladach Pfannenstiel
Tid
12,5 min
26 min
Blödning
448 mL
608 mL
Smärtlindring
++
+++
Incision bukväggen
SIAS
3 cm
Joel-Cohen
Morbid obesitas
Morbid obesitas
Morbid obesitas
Supra-umbilikal incision
Tixier et al., Acta OGS 2009
Markera i stående och liggande
Supra-umbilikal incision
Bara vid fetthäng,
annars risk för
för högt lagd incision
Hysterotomi
Hysterotomi
Fundus i
medellinjen
Courtesy G Burke
Totalt
Intraoperativ
Blodförlust
Endometrit
Häger et al., AJOG 2004
Samband ärrdefekt – låg incision (?)
Olga Vikhareva Osser, Malmö 2010
Olga Vikhareva Osser, Malmö 2010
Skjut inte ned blåsan
Lägg inte incisionen för lågt
???
Hysterotomi
… om för litet hål
– Förläng till J-snitt
– Förläng till U-snitt
– Använd tång, klocka
– Undvik inverterat T-snitt
~ barnets huvudomfång
Inverterat T-snitt
Inverterat T-snitt
Inverterat T-snitt
a
a
b
b
a=b
a>b
J-snitt
Sårläkning?
Minska risken för laceration
Manual placental removal vs cord traction
Cochrane 2008
Drag i navelsträng + Credé
enligt bl.a. Cochrane (2004)
Extra- vs. intra-abdominell sutur av hysterotomin
11 RCT: 1.605 vs. 1.578 fall
Walsh & Walsh, AJOG 2009
Van operatör: uterus kvar i buken
Ovan operatör: OK att ta ut uterus
Suturering av hysterotomin
1 lager vs. 2 lager
Cochrane 2008
Cochrane 2008
Uterusruptur
1 vs. 2 lager
Montreal 1988-2000
N = 2,142
Trial of VBAC
Single layer
489 (25 %)
Double layer
1491
Chromic catgut 98 %
Uterine rupture 1.2 % (23)
Alltså …
• 2-lagerteknik (tills annat bevisats)
• 1-lagerteknik om ej fler graviditeter
Peritoneum visceralae
Myometrium
Endometrium
Peritoneum visceralae
Myometrium
Endometrium
Peritoneum visceralae
Myometrium
Endometrium
Endometrium
Rektusmuskeldiastas
Sutur subkutant fett: risk för sårruptur
Fettjocklek
≤ 2 cm
> 2 cm
Chelmow et al., O&G 2005
Sårinfektion  sårruptur  hematom  serom
Cochrane 2004
Subkutan sutur om fettskikt ≥ 3 cm
Kejsarsnitt perimortem
Då:
Mor & barn begravas separat
Sedan:
 rädda barnet
Nu:
 rädda mor & barn
• < 5 min  intakt neonatal överlevnad 70 %
• 6-15 min  ≤ 10 % intakta
• 4-5 regeln
– Påbörja CS senast 4 min efter hjärtstopp
– Förlös inom 5 min efter upphörd cirkulation
Pågående studier
• CAESAR study (2003)
– UK
– Hysterotomi ett/två lager; peritoneum sutur/sutur; drän/ drän
– N = 3.500
• CORONIS trial (2007)
– Argentina, Ghana, Indien, Kenya, Pakistan, Sudan
– Skarp/trubbig buköppning; uterus inne/ute; hysterotomi ett/två
lager; peritoneum sutur/sutur; kromcatgut/polyglaktinsutur
– N > 15.000