Transcript Välkommen till SOFIE13

Välkommen till SOFIE13
Välkommen till SOFIE-projektet och din första behandlingsvecka! Innan vi går igenom de praktiska detaljerna kring behandlingsprogrammet vill vi passa på att ge dig
en stor eloge för det arbete du hittills lagt ner. Du har fyllt i flera formulär och tagit
dig igenom en intervju där du svarat på en rad personliga frågor. Det tyder på att du är
motiverad och villig att satsa på behandlingen och få till en förändring i ditt liv. Det är
vår förhoppning att du ska ha nytta och glädje av den behandling som du skall gå igenom under de kommande elva veckorna. I denna modul, som mest består av information, kommer du att få läsa om följande:
Behandlingsprogrammets innehåll
Social fobi och uppmärksamhet
Fakta om uppmärksamhetsträning
SOFIE13: Nyheten att kombinera uppmärksamhetsträning med KBT
Behandlingsprogrammets innehåll
SOFIE är en välvillig förkortning av ”Social fobi behandling via Internet”. Alla studier i projektet utgår från samma komponenter och principer som du skulle stött på om
du gick i konventionell kognitiv beteendeterapi (KBT). Därför är detta inte någon
behandling man bara skummar igenom, utan precis som i konventionell ansikte-motansikte-terapi kommer det att krävas en stor arbetsinsats från din sida. Det går inte
bara att glida igenom programmet och förvänta sig toppresultat.
SOFIE13-programmet, som du nu är en del av, består av två delar som är upplagda
enligt följande:
Behandlingsprogrammet som du nu påbörjat inleds med två veckor av uppmärksamhetsträning, en session per dag. Efter dessa två veckor fyller du i samma formulär som
du gjorde innan du påbörjade studien.
Därefter påbörjar du en 9 veckor lång kognitiv beteendeterapi. Terapin består av nio
moduler och du förväntas klara av en per vecka. Varje modul är upplagd på det viset
att du först läser den text som ingår och genomför de övningar som är kopplade till
det du läser. Varje modul avslutas sedan med ett antal uppgifter som du ska arbeta
1
med under veckan. Du skickar svaren på dessa ”hemuppgifter” till oss via kontakthanteringssystemet (logga in med studiekod på https://www.kbt.info/sofie13/khs/). Du får
därefter återkoppling från din behandlare och även tillgång till nästa modul. Eftersom
du deltar i en vetenskaplig behandlingsstudie är vi angelägna om att du håller tiden så
gott det går, det vill säga att du försöker att inte låta en modul ta mer än en vecka i
anspråk. Eftersom KBT-delen är avsedd att pågå under nio veckor är det heller inte
möjligt för dig att ”snabba på” det hela genom att arbeta med fler än en modul per
vecka. Många av övningarna kräver dessutom tid och eftertanke så du behöver inte
oroa dig för att vara sysslolös!
Du kommer att få mer information om KBT-momentet när dina två veckor av uppmärksamhetsträning är avklarade. Då kommer du också att få lära dig mer om vad
social fobi är, vilken roll tankar och beteenden spelar, hur KBT fungerar och annat
som kommer att vara till nytta för dig. Först tänkte vi dock berätta lite om vad uppmärksamhetsträning är, hur den fungerar och resultat från tidigare behandlingsstudier.
Social fobi och uppmärksamhet
Människor med ångestproblematik, så som social fobi, tenderar att fokusera sin uppmärksamhet på negativ, obehaglig information i sin omgivning och tolka dessa situationer negativt. Den här tendensen är fullt förståelig med tanke på att människor med
social fobi råkat ut för situationer där det förekommit negativ, obehaglig information i
form av andras blickar, miner, kommentarer med mera. Men – den här benägenheten
att fokusera på det negativa kan i det långa loppet orsaka problem eftersom det lätt
blir en automatiserad vana att fokusera på just det negativa. Med andra ord: något
man gör utan att ens tänka på det. När man väl börjat fokusera på något negativt (någon annans miner, gester, blickar, ordval med mera) blir det lätt så att man stänger ute
en hel del annan information som kanske pekar på motsatsen. Kanske misstolkar man
även den information man väl tar till sig som negativ när den i själva verket är neutral
(eller till och med positiv). Exemplet nedan beskriver en vardaglig situation som
många med social fobi förmodligen kan känna igen sig i:
Även fast han som vanligt var väldigt nervös och ångestfylld inför att hålla en kort redovisning inför projektgruppen hade Markus denna gång tagit modet till sig och bestämt sig för att inte backa ur. Eftersom rädslan att göra bort sig och framstå som
dum fanns kvar satt Markus och tänkte igenom gång på gång vilka de bästa formuleringarna skulle vara innan det var dags för honom själv att redovisa. Detta innebar att
han inte samtidigt kunde lyssna på vad resten av gruppen pratade om eller uppmärksamma hur gruppen betedde sig i övrigt. När det väl var dags att dra sin redovisning
var Markus redan från början väldigt uppmärksam på hur kollegerna reagerade efter
varje sagt ord. Skulle de reagera precis så som han fruktade? När så en av hans kolleger började se allt tröttare ut, kunde Markus inte fokusera på något annat. Kollegans minspel bekräftade ju att Markus faktiskt framstod som tråkig och dum! Att resten av projektgruppen satt tysta, vakna och intresserade till vad Markus hade att säga
var inget som han kunde lägga märka till under resten av presentationen. Han hade
”fastnat” vid personen som han upplevde som negativ.
Om man hela tiden förväntar sig att se andras negativa reaktioner på det man gör är
det inte heller konstigt att man också lägger sin uppmärksamhet på saker i sin omgivning som bekräftar ens farhågor. Denna selektiva, snedvridna uppmärksamhet –
uppmärksamhetsbias – blir på så vis en självförstärkande vana. Varje gång man
hittar det man söker efter får man en sorts kvitto på att man gjort rätt. Detta innebär
att man skapar och upprätthåller en ond cirkel av bekräftelse och selektiv uppmärk-
2
samhet. Precis som alla andra innötta vanor kan denna uppmärksamhetsbias vara väldigt svår att bryta. Alla som någonsin prövat att ”inte tänka på det” vet att det är nästan omöjligt att då inte tänka på det. I de flesta fall fungerar det betydligt bättre att
istället tänka på något annat, men i fallet med social fobi är det ju just svårigheten att
uppmärksamma rätt sak som är ett av problemen.
Är det möjligt att bota social fobi med uppmärksamhetsträning?
När du tänker efter kan du säkert känna igen dig i beskrivningen av att ibland uppmärksamma ”fel” saker i din omgivning. Saker som snarare stjälper än hjälper dig.
Genom att på olika sätt mäta hur människor uppmärksammar saker har forskningen
mycket riktigt kunnat bekräfta att människor med social fobi ofta gör just detta: de är
bättre på att uppmärksamma socialt hotfulla intryck i omgivningen.
Precis på samma sätt är det för personer som har exempelvis en ormfobi. De är oftast
snabbare än personer utan ormfobi att peka ut riktiga ormar, ormar på bild och plastormar. Egentligen är det inte så konstigt – ju snabbare man är på att upptäcka något
hotfullt, desto snabbare kan man reagera. För våra förfäder var det ibland livsavgörande att snabbt kunna försvara sig eller lägga benen på ryggen. Det finns också studier som visar att personer som har alkohol eller drogproblem är extra bra på att identifiera sin favoritdrog i datoriserade tester. Ibland har man alltså en snedvriden uppmärksamhet för det som är potentiellt hotfullt, ibland för det som kan ge stor njutning.
Det är på liknande sätt för dig. Du upplever vissa sociala situationer som hotfulla.
Faktum är att du inte skulle läsa denna text om pröva på-träningen som du genomförde i samband med din anmälan inte hade visat just att din uppmärksamhet är snedvriden mot hotfulla ansikten.
Du vore dock inte den första att ställa dig frågande till hur träning av uppmärksamheten ska kunna bota social fobi och hur detta skulle kunna gå till. Kortfattat uttryck
innebär uppmärksamhetsträning att du tränar på att uppmärksamma andra saker i din
omgivning än det negativa som bekräftar dina rädslor. På engelska kallas uppmärksamhetsträning för cognitive attention bias modification training (CABMT), vilket
sätter fingret på vad det handlar om: att träna på att bli mer flexibel i sin uppmärksamhet och faktiskt öva bort sin uppmärksamhetsbias.
Även om själva konceptet vid en första anblick kanske inte framstår som särskilt trovärdigt, finns det numera en hel del forskning som pekar mot att uppmärksamhetsträning kan vara en mycket effektiv behandling mot social fobi. En av de första studierna
på området kunde visa mycket imponerande siffror: över 50% av dem som genomgick träningsprogrammet hade inte längre kvar sin social fobi-diagnos.
Även om du bestämmer dig för att programmets fördelar överväger kostnaden i tid
och engagemang så kanske du tvivlar på att det verkligen kommer att fungera för dig.
Vänta med din bedömning tills du har gett detta program en chans! Många tidigare
deltagare i liknande studier har känt samma sak, men det som tycks vara gemensamt
för ett gott resultat är attityden ”varför inte?”. Kanske har du tidigare provat andra
behandlingsprogram utan framgång, men just uppmärksamhetsträning har du förmodligen inte stött på tidigare. Med tanke på den stora potentiella vinsten – varför inte
pröva? Vi håller med om att träning varje dag i två veckor – följt av nio veckor av
KBT – är en väldigt stor investering i tid och energi. Men en sak som du bör ha i
3
åtanke är att du förmodligen lägger ned lika mycket tid och energi på att hålla din
sociala ångest i schack.
Uppmärksamhetsträningen som du skall genomgå bygger alltså på det vetenskapligt
bekräftade fenomenet att människor med social fobi tenderar att omedvetet och ofrivilligt lägga mycket uppmärksamhet vid socialt hotfulla intryck i omgivningen. Datorprogrammet som du kommer att använda varje dag i två veckor framöver är tänkt
att hjälpa dig med just detta: att bli mer flexibel och kunna rikta uppmärksamheten
mot rätt sak – mot det i din omgivning som du inte riskerar att tolka som hotfullt
och/eller obehagligt.
Du har redan fått pröva på uppmärksamhetsträningen och kommer kanske ihåg hur
den fungerar. Efter att du har loggat in på hemsidan (www.cabmt.com) med din studiekod ombeds du besvara tre frågor. Detta gör du vid varje träningstillfälle.
När du har klickat dig vidare och kommer till själva träningen får du först se ett fixeringskors i mitten av skärmen under en halv sekund. Därefter byts korset ut mot två
bilder av ansikten, placerade uppe och nere. Efter maximalt en sekund försvinner dessa två bilder och där en av bilderna tidigare fanns (alltså upptill eller nertill) dyker det
istället upp en pil (som pekar åt vänster eller höger) varpå du trycker på motsvarande
knapp på tangentbordet. Pilen är kvar till dess du tryckt och när du väl gjort det börjar
det hela om med ett nytt kors, ansiktspar och pil. Ibland är ansiktsparet utbytt mot två
ord men då gör du helt enkelt samma sak: låter orden passera och trycker sedan på
samma tangent som pilen på skärmen visar. Du ska arbeta så snabbt du kan utan att få
några fel. Att ta sig igenom ett pass tar ungefär 10 minuter.
4
När dagens övningstillfälle är avklarat kommer du att se nedanstående fönster. Till
höger kan du göra en anteckning om dagens session. Till vänster visas din utveckling:
de gröna stolparna visar hur många rätt du hade varje session, de blåa stolparna visar
din medelhastighet varje session, och de röda stolparna visar hur du besvarade de tre
inledande frågorna i början varje session. Vill du ha detalj information om en viss
stapel så ställer du musen på den.
Att ägna så mycket tid åt att ”titta på bilder och trycka på knappar” kanske ter sig lite
udda, förvirrande eller rent av meningslöst. Kanske börjar du misstänka att du ”gör
något fel” om du inte omedelbart känner någon effekt eller inser precis vad du gör
eller varför. Men kom ihåg att det alltså inte är själva ”knapptryckandet” som är det
centrala i behandlingen, utan hur detta påverkar din automatiserade uppmärksamhet.
Som sagt: forskning har visat att denna typ av behandling ger väldigt goda resultat.
Du tränar alltså din ”uppmärksamhetsmuskel”.
En del deltagare i tidigare studier med liknande uppmärksamhetsträning upplevde
träningen som lite monoton eller rent av tråkig. Att träna sin uppmärksamhet på det
sätt som görs i det här programmet är som att lära sig en ny färdighet: det krävs
5
mycket tid och hårt arbete, men när du väl har lärt dig färdigheten kommer du att få
stor nytta av den. Om du börjar tycka att det är tråkigt tror vi att det hjälper att se på
övningarna som just att man övar in en färdighet. Precis som om du lärde dig spela ett
instrument, utöva en sport eller studerade inför ett geografiprov så krävs det mycket
övning och mycket upprepning för att lära sig något nytt. Övning ger färdighet, som
man brukar säga. Och precis som om du lärde dig något komplicerat så krävs det oftast att man till en början övar sig genom att göra samma sak om och om igen. Detta
kan ju vara lite småtråkigt under tiden som man ägnar sig åt det och till en början brukar man heller inte själv märka sin förbättring. Så plötsligt en dag känner man skillnaden.
Vi vet också att 10 minuter per dag i två veckor kan upplevas som väldigt mycket tid.
Men tänk så här: den selektiva uppmärksamhet som du har utvecklat och som skapar
ångest är inget som uppstått över natten. De flesta människor som lider av social fobi
går tyvärr flera år utan att söka hjälp och under tiden förstärker den onda cirkeln sig
själv, vilket gör det svårt att bryta sig ur. Din uppmärksamhetsbias är ett fenomen som
förmodligen har vuxit sig starkare över flera år. Mot bakgrund av detta är det knappast konstigt – snarare imponerande – att man efter bara 15 tillfällen med 10 minuter
träning per gång kan uppnå så goda resultat som man kunnat se i forskningen. När du
är klar med uppmärksamhetsträningen kommer din behandlare att ge dig feedback på
hur träningen har hjälpt dig.
En vanlig fråga bland tidigare deltagare har varit varför uppmärksamhetsträningen
bygger på att allting sker så snabbt: ansiktsbilderna och orden visas enbart under en
bråkdel av en sekund och att själv reagera genom att trycka på rätt tangent tar omkring en sekund. Du undrar kanske om det är tänkt att man ska hinna läsa orden och
hinna titta på ansiktsbilderna. Svaret är: ja, om du hinner. Om du inte hinner så gör
det emellertid inget – omedvetet kommer du ändå att ha uppfattat vad som visades på
skärmen.
Man har i forskningen experimenterat med olika långa visningstider och slutsatsen
verkar vara att olika långa visningstider ger lite olika resultat. I den här studien kommer visningstiderna att vara korta, vilket har visat sig ge bäst resultat. Det kanske verkar lite konstigt att träningen fungerar bäst när man knappt hinner medvetet uppfatta
det som visas, men faktum är att detta är mycket likt hur det faktiskt fungerar i verkligheten. Som du kunde läsa om nyss är uppmärksamheten en i hög grad snabb och
omedveten process som du oftast inte hinner eller kan styra medvetet. Uppmärksamhetsträningen är på så vis en verklighetstrogen träning, vilket givetvis är bra eftersom
det innebär att färdigheten som du övar in lättare kan överföras och tillämpas i ditt
vardagliga liv.
På jakt efter den form av uppmärksamhetsträning som ger bäst resultat har forskarna
experimenterat med fler detaljer. Förutom visningstid har man exempelvis även prövat att använda sig av socialt laddade ord istället för ansikten, exempelvis ”skam”.
Man har även prövat att använda sig av bokstäverna och tangenterna E och F istället
för pilar till höger och vänster.
6
Planera in din träning i kalendern
Ännu finns det ingen forskning på vilken tid på dygnet som är mest effektiv att träna
på. Vi tror att exakt klockslag varierar från person till person så träna när du känner
dig alert. Ett träningsprogram som bygger på att man själv bestämmer när under dagen som man ska träna har så klart både för- och nackdelar. Samtidigt som det naturligtvis är fördelaktigt att man får största möjliga flexibilitet att hinna med träningen i
ett annars fullspäckat vardagsliv, har vi av erfarenhet lärt oss att många har svårt att
hitta 10 minuter varje dag då man i lugn och ro kan ägna sig helhjärtat åt träningen.
Flera tidigare deltagare har varmt rekommenderat att man försöker göra träningen till
en daglig rutin vid en fast tid (så långt det är möjligt) – precis som man gör med
många andra vardagsbestyr som att borsta tänderna, äta lunch, diska med mera. Eftersom uppmärksamhetsträningen sker via en webbsida finns det stor flexibilitet – särskilt om du har tillgång till en laptop och mobilt Internet. Tyvärr kan du inte träna
med en smartphone eller surfplatta.
Tips på fasta tidpunkter för träning
Till morgonkaffet
På tågresan till jobbet
Precis efter förmiddagsfikat
Under lunchrasten
När du kommer hem från jobbet
Efter middagen
Efter att du har nattat barnen
Om du inte kan komma fram till någon fast tid som passar så spelar det ingen roll –
huvudsaken är att du genomför alla 15 övningstillfällen. Vi förstår att du ibland
kommer att vara trött och lite okoncentrerad, men kom ihåg att utfallet av behandlingen till stor del hänger på hur mycket tid, energi och engagemang som du lägger ned.
Även om det är att föredra att du kan träna varje dag som angivet så är det ingen katastrof om du missar (eller vet om att du kommer att missa) träningen en dag. Glöm
bara inte bort att ta igen det missade tillfället nästa dag och att du helst ska vänta några timmar mellan de två träningsomgångarna. Med andra ord; om du missade träningen igår kan du t ex träna klockan 10 och klockan 14 idag (dvs göra både gårdagens
och dagensträning idag).
I denna studie kommer vi att pröva två olika varianter av uppmärksamhetsträning,
vilket innebär att du med slumpens hjälp kommer att lottas till en av två grupper.
Båda grupperna kommer att få samma KBT-behandling. De två olika varianterna av
uppmärksamhetsträning är båda bedömt verksamma behandlingar och båda tränas på
exakt samma sätt (beskrivet ovan). Du kommer alltså inte själv att kunna gissa vilken
variant som du lottats till. Din grupptillhörighet kommer att hållas hemlig tills hela
behandlingen är avslutad. Detta förfaringssätt är nödvändigt för att hålla högsta möjliga vetenskapliga standard (ett så kallat blint experiment). Denna studie är dessutom
dubbelblind vilket innebär att inte heller din behandlare kommer att känna till vilken
behandlingsgrupp du lottats till.
Att kombinera uppmärksamhetsträning med KBT
Studien som du deltar i, SOFIE13, bygger på att kombinera uppmärksamhetsträning
med nätbaserad KBT. Uppmärksamhetsträning av detta slag är fortfarande att betrakta
7
som en ny och spännande behandlingsform (särskilt i Sverige) men den forskning
som har utförts hittills är minst sagt optimistisk och ger oss goda skäl att tro att du
kommer att ha stor nytta av den. KBT-delen av behandlingsprogrammet bygger på en
etablerad form av Internetbaserad KBT mot social fobi. Denna behandling har i flera
studier visat sig ge stor och långvarig lindring av symtom och därmed ökad välbefinnande. Faktum är att Internetbaserad KBT mot social fobi redan har tagits med som
en högprioriterad behandling i Socialstyrelsens så kallade Nationella riktlinjer vid
social fobi. Bara konventionell KBT har högre prioritet, men den behandlingsvarianten sker å andra sidan på andra villkor eftersom man bland annat träffas personligen
vid fysiska möten.
Åtgärd (behandling)
Rekommendation (prioritet)
Psykologisk behandling med KBT
1
Psykologisk behandling med internetbaserad KBT
3
Läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI)
3
Läkemedelsbehandling med antidepressiva (SNRI)
3
Läkemedelsbehandling med moklobemid
8
Psykologisk behandling med korttids-PDT
10
Läkemedelsbehandling med lugnande medel (bensodiazepiner)
10
Du hittar Socialstyrelsens riktlinjer på adressen:
http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest/sokiriktlinjerna
Du kommer som bekant att få mer information om KBT och social fobi efter att de
två veckorna av uppmärksamhetsträning är över.
Ingen har tidigare studerat effekten av kombinerad uppmärksamhetsträning och Internetbaserad KBT. Det finns ingen som helst anledning att tro att de två behandlingarna
skulle påverka varandra negativt – snarare tvärtom! Uppmärksamhetsträningen och
KBT-behandlingen är tänkta att behandla olika aspekter av social fobi och fokuserar
på olika delar. Kombinationen av uppmärksamhetsträning och KBT kan därför tänkas
ge en mer heltäckande behandling och därmed ett ännu bättre resultat än behandlingarna var för sig.
I tabellen på nästa sida kan du ta del av resultaten från några av våra tidigare behandlingsstudier. I tabellen redovisas medelvärden och effektstorlekar1 baserat på vad deltagarna skattat på självskattningsskalan Liebowitz Social Anxiety Scale som du redan
har fyllt i en gång (och kommer att fylla i fler gånger). Effektstorlekar över 0,80 anses
motsvara en stor effekt.
En ”effektstorlek” är ett standardiserat mått på hur stor förbättring en behandling ger. Riktlinjerna är 0,20 (=liten effekt), 0,50 (=måttlig effekt) och 0,80 eller högre (=stor effekt). För uträkning av effektstorlek se http://www.youtube.com/watch?v=U3rhGWBePZ4
1
8
Behandlingstyp
Förmätning
(1)
Efter-
Effekt-
mätning
storlek
(2)
(1-2)
Efter 4
mån (3)
Effektstorlek
(1-3)
Uppmärksamhetsträning
76,8
54,6
0,92
51,2
1,01
Internet-KBT
68,0
42,3
1,42
41,0
1,06
Konventionell individ-KBT
81,8
54,3
1,12
49,1
1,12
Konventionell grupp-KBT
69,1
52,5
0,82
49,6
1,01
Lycka till!
Syftet med det här dokumentet har varit att göra dig bekant med hur uppmärksamhetsträningen fungerar. Vi hoppas att det har hjälpt dig och motiverat dig att genomföra
hela träningen, även om du ibland kommer att tycka att det är lite långtråkigt. Kom
ihåg: det är inte själva ”knapptryckandet” som är det centrala i behandlingen, utan hur
detta påverkar din inlärda uppmärksamhetsbias. Det är som sagt viktigt att du genomför samtliga 15 träningstillfällen, och allra helst tränar en gång per dag. För att hjälpa
dig strukturera upp träningen har vi satt samman ett enkelt schema som du kan fylla
och kryssa för. Schemat finns på nästa sida. Om en vecka kommer du att få en ny modul skickad till dig med ny information.
Lycka till!
9
Träningsomgång
1
Dag
Datum
Webbadress
Klar
(Gjordes i samband med anmälan)
2
Sön
23/9
Samma
3
Mån
24/9
Samma
4
Tis
25/9
Samma
5
Ons
26/9
Samma
6
Tors
27/9
Samma
7
Fre
28/9
Samma
8
Lör
29/9
Samma
9
Sön
30/9
Samma
Söndag 30/9 får du en ny textmodul via
Kontakthanteringssystemet inför vecka 2.
10
Mån
1/10
Samma
11
Tis
2/10
Samma
12
Ons
3/10
Samma
13
Tors
4/10
Samma
14
Fre
5/10
Samma
15
Lör
6/10
Samma
16
Sön
7/10
Samma
Söndag 7/10 svarar du på ca 130 frågor och påbörjar därefter
9 veckors KBT och får din egen internetterapeut.
Alltid samma adress till träningen:
www.cabmt.com
Logga in med din studiekod.
Skulle du missa träningen en dag så kan du ta igen det
dagen efter, men helst med några timmars mellanrum.
10