Insamlingsstiftelsen SverigesBarn Pilgatan 11 903 30 UMEÅ Ansökan om bidrag Datum: ……………………………..

Barnets / Barnens namn:…………………………………………………………………………………………………………..

Födelseår:………………………………………………………………………………………………………………………………….

Moderns namn:………………………………………………………………………………………………………………………..

Faderns namn:………………………………………………………………………………………………………………………….

Barnets adress:………………………………………………………………………………………………………………………… Postnummer:……………………………. Ort:……………………………………………….Tel: ……………………………..

E-postadress:…………………………………………………………………………………………………………………………… Beskriv barnets och familjens situation: …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………..………………...………………………………..(fortsätt på baksidan) Vad önskar ni bidrag för:………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………..………………...………………………………..(fortsätt på baksidan) Familjens inkomster efter skatt Lön:……………………………………………. Sjukpenning:…………………………..

Barnbidrag:………………………………… Pension:………………………………….

Bostadsidrag:……………………………… Underhåll:……………………………….

Vårdbidrag:………………………… Övrigt:………………………………… SUMMA INKOMSTER:________ Utgifter Hyra:………………………………………………… El: …………………………………………………… Stiftelsen SverigesBarn behöver dokumentation/intyg från utomstående för att kunna behandla denna ansökan trovärdigt och rättvist. Vi behöver även kopia på senaste hyresavi samt elräkning. Bifoga även kopia på senaste lön eller utbetalning från myndighet.

Härmed intygar jag att ovanstående uppgifter och bifogade intyg etc är sanningsenliga Ort och datum Underskrift av målsman ……………………………… ………………………………………………………………………………… Med min underskrift medger jag att uppgifterna lagras, databehandlas och kontrolleras Vi behandlar alla ansökningar under strikt sekretess. Ingen information lämnas ut till utomstående. Beslut meddelas skriftligen.