Transcript Nr 01 – Endrokrinologi & Amning

BarnBladet
Nr 1• Volym XXXIX
Teman:
Endokrinologi &
Amning
februari 2014
Innehåll Barnbladet # 1.14
Ledare............................................................................................................................................................. 6
tema: endokrinologi
Pubertet.......................................................................................................................................................... 8
Att följa barns tillväxt...................................................................................................................................12
Sena endokrina komplikationer efter akut lymfatisk leukemi i barndomen ........................................16
Konferensrapport: Young Leaders in Diabetes.........................................................................................20
gästskribenten
Anna Bergholtz: Min tid på avdelning 50..................................................................................................18
tema: amning
Pappor, amning och amningssupport ......................................................................................................24
Ny lagstiftning om modersmjölkersättning...............................................................................................26
Amning ur olika perspektiv.........................................................................................................................28
Amning och allergi.......................................................................................................................................30
Hospitering vid Freeman Hospital Paediatric Cardiothraic Unit i Newscastle.......................................36
Medlemssidor ..............................................................................................................................................39
36
20
30
12
4
barnbladet
nr 1 februari 2014
Ny indikation
Nu kan även 6 –17-åringar få konjugerat
pneumokockvaccin
Prevenar 13 (polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat,
adsorberat, 13-valent) har nu som första och enda konjugerade pneumokockvaccin blivit godkänt för barn och ungdomar mellan 6 och 17 år.1
Ny indikation
polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat, 13-valent
PRE20130415PSE08
Referenser: 1. Produktresumé Prevenar 13. www.fass.se
PREVENAR 13. Rx. Polysackaridvaccin mot pneumokockinfektioner, konjugerat, adsorberat, 13-valent. 0,5 ml injektionsvätska, suspension
i förfylld spruta. Pneumokockpolysackarid serotyp 1, 3, 4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F om vardera 2,2 μg samt 6B om 4,4 μg. Serotyperna är konjugerade till bärarprotein CRM197 och adsorberad till aluminiumfosfat. ATC-kod: J07AL02. Indikationer: Aktiv immunisering för
förebyggande av invasiv sjukdom, pneumoni och akut otitis media orsakad av Streptococcus pneumoniae hos barn i åldern 6 veckor till 17 år.
Aktiv immunisering för förebyggande av invasiv sjukdom orsakad av Streptococcus pneumoniae hos vuxna 50 år och äldre. Användningen av
Prevenar 13 skall baseras på officiella Prevenar 13 rekommendationer, där hänsyn tas till såväl betydelsen av invasiv pneumokocksjukdom i olika
åldersgrupper som variationen i förekomst av serotyper i olika geografiska områden. Varningsföreskrifter, begränsningar och information om hjälpämnen
hänvisas till www.fass.se SPC reviderad: 20 december 2012. Prevenar 13 ingår inte i läkemedelsförmånen. Pfizer AB, www.pfizer.se
Pfizer AB 191 90 Sollentuna
Tel 08-550 520 00 www.pfizer.se
ledare
ordföranden
Bästa kollegor!
Hur länge skall en sanning förbli en sanning?
Talar en så kallade sanning sitt eget språk?
Detta är frågeställningar som jag och säkert många med
mig brottas med ibland. Anledningen just nu är förutom
temat i detta nummer debatten efter riksdagsbeslutet
att förbjuda reklam för bröstmjölksersättning efter 1
januari i år och socialstyrelsens nya råd för att minska
risken för plötslig spädbarnsdöd. De nya råden innehåller för första gången att napp kan användas när barnet
sover och att spädbarn under tre månader sover säkrast
i egen säng. Båda dessa händelser får av naturliga skäl
stor betydelse för alla som arbetar med föräldrar och
barn inom hälso- och sjukvården.
I pressen och andra medier har röster höjts både för och
emot den nya lagen. I en artikel i Dagens Nyheter under
rubriken ”Amning eller nappflaska” framkom nyligen betydelsen av olika perspektiv inom vården och hur detta
kan påverka hur man uppfattar de sanningar som ligger
bakom dessa nyheter. För mig blev detta en spännande
debatt där jag fick syn på något som jag inte noterat
tidigare. Jag vill inte gå så långt som att kalla det en
systematisk skillnad, men argumenten i detta fall var av
olika natur. Argumenten från läkare, som även var professorer och forskare, beskrev betydelsen av amningen
i termer av bröstmjölkens betydelse för näringsbehov
och immunsystem, och risken för plötslig spädbarnsdöd
i samband med samsovning eller inte. Barnmorskan, som
också är disputerad och forskare, hade uppenbarligen en
annan utgångspunkt där hon tog in hela familjens behov.
Båda parter i denna diskussion har naturligtvis rätt men
utifrån olika synsätt. När det gäller samsovning pekade
t ex barnmorskan Eva-Lotta Funkquist på det faktum att
risken bedömts utan att ta hänsyn till situationen. I de
bevis som använts tas ingen hänsyn till omständigheter
runt händelsen även om detta ofta finns beskrivet. Det
är rimligt att anta att risken påverkas av om föräldrarna
gör ett medvetet val med ett genomtänkt arrangemang
6
barnbladet
nr 1 februari 2014
jämfört med de fall där
en socialt utsatt förälder
somnat med barnet på en
soffa. Samma sak gäller
tillämpningen av dessa
råd, är det rimligt att ge
dessa råd utan att ta hänsyn till ett större sammanhang?
Att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som underlag för varje
vårdbeslut kallas ofta för evidensbaserad medicin (EBM).
Medicin är ibland ersatt av vård, omvårdnad eller praxis
med små skillnader i betydelsen. I evidensbaserad praxis
ingår att de bevis man tillämpat från forskningsresultat
har utvärderats i den egna verksamheten. Oberoende av
benämning så ingår dock alltid flera kunskapskällor som
tillsammans avgör vårdbeslutet. Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU) anger tre källor: 1) Evidens
för olika åtgärder, 2) personen som vårdar och vårdens
resurser och 3) patientens behov och preferenser. Ania
Willman har i boken Evidensbaserad omvårdnad – en
bro mellan forskning och klinisk verksamhet, identifierat
fyra källor: 1) evidensbaserad praxis, 2) klinisk erfarenhet, 3) resurstillgång och 4) patientens önskemål och
förväntningar. Som sagt en nästan exakt samsyn. För att
kunna göra en optimal bedömning krävs alltså alla delar
vilket i sig är svårt med tanke på det stora flödet av nya
forskningsresultat. Bara i den vetenskapliga databasen
Medline indexeras varje vecka fler än 2000 nya artiklar.
Om jag skall avsluta där jag började så är min uppfattning att en sanning inte talar sitt eget språk. När det
gäller bevis i form av forskningsresultat måste de alltid
sättas in i ett sammanhang på individnivå.
Allt Gott!
Annica Örtenstrand
DET BLEV PRECIS
LÄTTARE ATT VÄLJA RÄTT.
Vi är glada att presentera en komplett portfölj med specialanpassad kostbehandling för barn med födoämnesallergi
och/eller födoämnesintolerans.
Althéra® är förstahandsval vid komjölksproteinallergi
och lämplig för barn med lindriga/medelsvåra symtom.
Alfamino® är framtagen för barn med komplicerade symtom
eller multipel födoämnesallergi/intolerans.
Alfaré® väljer du till barn med svårare mag-tarmsymtom
och/eller problem med digestion och absorbtion.
Vid frågor, ring vår kundtjänst: 020-78 00 20.
VAL SOM FÖRÄNDRAR LIVET
Pubertet
Puberteten är en dramatisk period som medför stora fysiska och psykiska förändringar. Olika faktorer i omgivningen påverkar vid vilken ålder puberteten startar.
Det som idag bedöms som normal ålder för pubertetsstart har förändras historiskt,
och kan göra det framöver.
Normal pubertetsutveckling
H
ypothalamus styr tidpunkten för pubertetsstart
och skickar signaler till hypofysen att producera gonadotropiner, som i sin tur aktiverar ovarier hos flickor
och testiklarna hos pojkar till att börjar producera könshormoner.
Det finns en tydlig ärftlig komponent när det gäller tidpunkt för
pubertetsstart. Hos flickor börjar den normalt i intervallet mellan
8-13 års ålder och hos pojkar vid 9-14 års ålder. Hudpuberteten
(adrenarke) startar ofta i 7- 8 årsålder och stimulerar svettkörtlar
och talgkörtlar. Vissa barn kan även få behåring. Orsaken är att
binjurarna börjar producera androgena hormoner, men den ger
ingen ökad längdtillväxt. Flickornas pubertet startar med bröstutveckling och tillväxtacceleration och så småningom även genital- och axillär behåring. Från begynnande bröstutveckling till
menarche (första mens) tar det i genomsnitt 2 år. Medelåldern i
Sverige för första mens är 12,5 år. Ungefär 2 år efter menarche
Lena Rollof
Barnsjuksköterska
Barnmedicinska kliniken
Skånes universitetssjukhus, Lund
[email protected]
8
barnbladet
nr 1 februari 2014
är de flesta flickorna färdigvuxna. De flesta flickorna växer ca 6-7
cm efter menstruationsstart, men spridningen är stor.
Puberteten hos pojkar startar vid testikelvolym på 4 ml, men
det är först när testikelvolymen ökat till ungefär 8-10 ml som tillväxttakten ökar. Genitalia tillväxer och pubesbehåringen börjar
komma. Pojkarna är oftast färdigvuxna vid ca 20-25 ml testikelvolym (Moell & Hagenäs, 2012).
Tillväxttakten avtar successivt under slutet av puberteten för
att upphöra helt. Tillväxten sker i skelettets tillväxtzoner i kroppens ben. I slutet av puberteten förbenas tillväxtzonerna under
påverkan av könshormoner. När väl tillväxtzonerna har förbenas
kan ingen längdtillväxt ske längre.
Pubertas preacox – för tidig pubertet
Det är mycket vanligare att puberteten startar för tidigt hos flickor än hos pojkar. Det finns oftare en patologisk förklaring till den
förtidiga puberteten hos pojkar än hos flickor. Att vara tidigare
än sina jämnåriga i sin pubertetsutveckling påverkar barnet både fysiskt och psykiskt. Tillväxttakten ökar och sekundära könskaraktärer kan göra att vissa barn blir retade i skolan, ett vanligt
exempel är att de inte vill duscha tillsammans med sina jämnåriga i skolan. En för tidig pubertet innebär också att barnet känner sig annorlunda än sina kamrater. Studier har visat att flickor
tema
endokrinologi
Att avgöra om pubertetsutvecklingen ska få fortsätta eller om man ska välja att stoppa den kan vara ett svårt beslut att
fatta, men sker givetvis i samråd med läkare. Att bilda sig en uppfattning om tempot i pubertetsförloppet är viktigt och
kan påverka beslutet om puberteten ska stoppas eller ej.
som har en förtidig pubertet har mer problem i skolan och har
lägre utbildningsgrad än flickor som startat sin pubertet i normal
ålder. Studier har även visat att det finns mer psykosociala problem bland flickor som kommit tidigt i puberteten och även tidigare sexdebut och barnafödande. Hos adoptivflickor, framför
allt från Asien och Sydamerika, är för tidig pubertet inte ovanligt,
orsakerna till detta tror man bl a beror på det förbättrade nutritionsstatus barnet får efter hitkomsten och att det även kan finnas en ärftlig komponent för tidig pubertet. (Mendle, Turkheimer, Emery, 2007)
Ofta väljer man att stoppa puberteten på barn med pubertas
preacox. Det finns olika anledningar till att göra detta. En anledning är att barnet ska vara mer i fas med sina jämnåriga både
fysiskt och psykiskt, att komma förtidigt i puberteten innebär
att slutlängden nås snabbare och att perioden av växande blir
kortare för dessa barn. Detta kompenseras oftast med en snabbare
tillväxttakt, men för det väldigt unga barnet kan den förkortade
tillväxtperioden innebära en kortare slutlängd.
Att avgöra om pubertetsutvecklingen ska få fortsätta eller om
man ska välja att stoppa den kan vara ett svårt beslut att fatta, men
sker givetvis i samråd med läkare. Att bilda sig en uppfattning om
tempot i pubertetsförloppet är viktigt och kan påverka beslutet
om puberteten ska stoppas eller ej. Det är också viktigt att föräldrarna och barnet får tänka igenom för- och nackdelar med
behandling om de är tveksamma. Injektionerna som ges kan upplevas som besvärliga, men mot det måste barnets situation både
psykiskt, socialt och fysiskt vägas. Den medicinska behandling
som ges är en GnRH-agonist, vilket blockerar puberteten effektivt genom att nivåerna av GnRH ligger konstant högt istället för
att pulsativt frigöras från hypotalamus, detta ger den blockerande
effekten. Behandlingen kan ges i injektioner var fjärde vecka eller
som implantat subcutant var åttonde vecka (www.skane.se). Det
finns även depot injektioner som kan ges var 12 vecka som nu
också har börjat användas.
För de barn där familjen tillsammans med läkare har valt att
behandla är det viktigt för barnet att få injektionstillfällena till att
fungera så smidigt som möjligt. En aspekt är att göra situationen
så trygg som möjligt för barnet genom att försöka få samma
sjuksköterska till att ge injektionerna varje gång eller vid de flesta
tillfällena, det gör att sjuksköterskan och barnet tillsammans kan
8
hitta en bra och fungerande rutin vid injektionstillfällena.
nr 1 februari 2014
barnbladet
9
tema
8
endokrinologi
Prematur telarke
Pubertetsstartens variation över tid
Brösttillväxt hos flickor i 1-2 års ålder utan andra pubertetstecken förekommer ibland och är troligen en normalvariant. Det är
viktigt att följa dessa flickor och kontrollera att den riktiga pubertetsutvecklingen inte startar (Moell & Hagenäs, 2012). Sjuksköterskor på BVC träffar ibland på dessa flickor. De brukar remitteras till barnendokrinologisk mottagning. Genom att prata
med föräldrarna och tala om att brösttillväxt hos flickor i 1-2 års
ålder förekommer ibland utan att något patologiskt föreligger,
kan minska deras oro.
Historiskt sett har variationen för pubertetsstart varit stor. I början
av 1800-talet startade puberteten vid högre ålder än idag och flickor fick igenomsnitt sin första mens vid 17,5 års ålder. Högre levnadsstandard medförde bättre nutrition och färre infektioner har
troligen bidragit till tidigare pubertet. Fram tills mitten av 1900-talet har puberteten successivt startat allt tidigare för att sedan stabilisera sig på en jämn nivå där den sedan låg kvar i ungefär 4 decennier för att återigen de sista 15 åren gå ned i åldrarna.Tidpunkt för
pubertetsstarten varierar också mellan olika befolkningsgrupper, i
Västeuropa har t ex ålder för pubertetsstart i stort sätt varit densamma för de olika länderna, men varierat över tid historiskt sett. Givetvis finns det stora individuella skillnader. I USA har man i stora
studier visat att puberteten startar tidigare hos den afroamerikanska befolkningen än hos den av europeiskt ursprung. (Parent,Tellmann, Juul, Skakkebaek,Toppari & Bourguignon , 2003).
Det finns flera teorier kring varför pubertet hos flickor startar
tidigare nu än för 20 år sedan. I en dansk studie (Aksglaede, Sörensen, Petersen, Skakkebaek & Juul, 2009) jämfördes två grupper av
flickor, den ena från 1991 och den andra från 2006. Populationerna
var likvärdiga i antal och ålder. Bröstutvecklingen kom signifikant
tidigare hos den senare gruppen. Däremot hade ålder för menarche inte ändrats lika mycket. Detta innebär att puberteten pågår
under en längre tidsperiod.Amerikanska studier har också visat att
puberteten startar tidigare idag. Överviktiga barn kommer tidigare
i pubertet, vilket därför anges som en viktig orsak till den tidigare
pubertetsstarten i USA. Förutom övervikt har det också diskuterats
om exponeringen av hormonstörande ämnen i vår omgivning är
Pubertas tarda-försenad pubertet
Bröstutvecklingen hos flickor som inte har startat vid 13 års ålder,
eller när testikelvolymen inte uppnått 4 ml eller mer hos pojkar,
betecknas som sen pubertet. Sen pubertet är mycket vanligare hos
pojkar än hos flickor och det är vanligt att den ena eller båda föräldrarna också har var sena i puberteten. Hos flickor som är sena
bör man utesluta Turners syndrom. (Rollof, & Flygare, 2008). Det
är viktigt att skolsköterskor och andra inom vården som träffar
dessa ungdomar uppmärksammar deras situation och följer upp
dem tills puberteten startar eller vid tveksamhet kontaktar barnsjukvården. Det är vanligt att föräldrar berättar att deras son mår
psykiskt dåligt, har slutat med sina idrottsaktiviteter och blir retad
av sina kamrater för att han är liten jämfört med sina jämnåriga. I
vissa fall kan man hjälpa dessa pojkar genom att ge dem små doser
testosteron under en period för att ”hjälpa till” att starta puberteten. Dessa pojkar är ofta väldigt angelägna om att något görs och
är därför nästan alltid positiva till denna behandling.
10
barnbladet
nr 1 februari 2014
tema
en bidragande orsak till tidigare pubertetsstart. Studier på möss
har visat att bisfenol A stimulerar bröstkörteltillväxt. Då det finns
många andra kemikalier i vår miljö med liknande egenskaper t ex
i mat, möbler och andra hushållsprodukter och ev med synergieffekter, återstår mycket forskning att göra på detta område för att ta
reda på om dessa ämnen kan tidigarelägga pubertetsstart.
Pubertetsbedömning
Många barn som kommer i kontakt med sjukvården får genomgå
pubertetsbedömningar. För att kunna göra en korrekt tillväxtbedömning är det viktigt att veta om puberteten har startat eller hur
långt den har kommit. Även inom skolhälsovården görs pubertetsbedömningar. Detta kan givetvis vara en besvärlig och genant
undersökning för många barn, det förekommer att barn inte vill
komma för kontroller eller vägrar ställa upp på undersökningen.
Det viktigt att barnen verkligen förstår varför undersökningen
måste göras och att man som personal tar ställning till om barnen/
ungdomarna kan göra pubertetsskattningen själv. Puberteten bedöms både hos pojkar och flickor enligt Tanners 5 stadier ( Tanner, 1962). För ett par år sedan gjordes en studie på barnmedicinska kliniken i Lund (Rollof & Elfving, 2012) som visade att både
flickor och pojkar själva kan skatta sin pubertet på ett tillförlitligt
sätt. Detta gällde framför allt de ungdomar som kommit en bit in
i puberteten, däremot var resultaten lite osäkrare för barnen som
ännu inte hade kommit i pubertet eller som var precis i början av
den. Med hjälp av bilder med förklarande text fick flickorna skatta sin bröstutveckling och pubesbehåring och pojkarna behåring.
endokrinologi
Med hjälp av en orchidometer, vg se bild, fick pojkarna även bedöma testikelvolym. När en helt korrekt pubertetsbedömning är
nödvändig, bör den dock utföras av tränad och erfaren personal,
men i de flesta övriga fall kan självskattning efter bra instruktion
vara tillräckligt både inom sjukvård och skolhälsovård.
Referenser:
Aksglaede, L. Sörensen, K. Petersen, J H. Skakkebaek, N. E & Juul,A. Recent decline in age at breast development:The Copenhagen puberty study. Pediatrics 2009: 123 (5): 932-939
Albin. A-K. (2009 1 November) Vårdprogram för omhändertagande av
barn och ungdomar med tidig pubertet. Hämtad 30 december, 2013 från
www.skane.se/Public/SUS_extern/Verksamheter/Barnmedkliniken/
Dokument/Endokrinologi/Vardprogram_tidig_pubertet100525.pdf
Mendle, j. Turkheimer, E. Emery, R. (2007). Detrimental psychological
outcomes associated with early puberty timing in adolescent girls. Developmental Review, 27 (2) 151-171.
Moell, C. & Hagenäs, L. (2011). Barnets normala tillväxt och utveckling. I C.
Moell & J. Gustafsson (red.) Ped (s 17-33) Stockholm: Liber.
Parent, A-S. Tellmann, G. Juul, A. Skakkebaek, N. E. Toppari, J & Bourguignon J-P. (2003).The timing of normal puberty and the age limits of
sexual precocity:Variations around the world, secular trends, and changes
after migration. Endocrine Reviews, 24 (5) 668-693.
Rollof, L & Elfving, M. (2012). Evaluation of self-assessment in boys and
girls using drawings and orchidometer. Journal of pediatric endocrinology and
metabolism, 25: 125-129
Rollof, L. & Flygare, A. (2008).Tillväxt och puberetsutveckling. I M. Edwinson Månsson & K. Enskär. Pediatrisk vård och specifik omvårdnad.(2:a
uppl. s 73-82) Lund: Studentlitteratur.
Tanner, JM. (1962) Growth at adolescence. 2nd ed. Oxford: Scientific publications.
*
Since 1921
Vårda ditt barns känsliga hud
med naturens lugn
Weledas nya, ekologiska och parfymfria babyserie för känslig hud innehåller lugnande vit malva.
Ekologisk hudvård från naturen www.weleda.se
Följ oss på Instagram
instagram.com/weledasverige
Följ oss på Facebook
facebook.com/weledababybarn
Weledas produkter säljs bl a hos Åhléns, Kicks, Apotek, Life och andra hälsokostbutiker.
tema
endokrinologi
Att följa barns tillväxt
synpunkter på tillväxtkurvor och tillväxtmekanismer
B
arns genomsnittliga tillväxt och kroppsliga mognadstempo är känsliga indikatorer på socioekonomiska förhållanden för populationer. I ett globalt perspektiv
finns också stora skillnader för längdutveckling och pubertetsåldrar mellan fattiga och rika länder. Inom en population med
en viss socioekonomisk standard är dock genetiska faktorer avgörande för skillnader mellan individer vilket inkluderar i vilken
utsträckning kroppens utveckling reagerar på omgivningsfaktorer som nutrition, sjukdom och psykosocial stress.
Individens tillväxtförlopp i populationsfördelningen, dvs den
svenska tillväxtkurvan. Kännedom om populationens genomsnittliga tillväxtmönster är väsentligt då man värderar individens
utveckling. Ännu viktigare är att skaffa sig en uppfattning om
barnets konstitution och om tillväxtmönstret följer det för familjen typiska. De tillväxtkurvor vi använder i klinisk praxis för
vikt, längd, huvudomfång och BMI beskriver egentligen populationens medelvärde och spridning (uttryckt i standarddeviationer
eller ”kanaler”) per ålderskategori och där man har bundit ihop
dessa punkter till kurvor. Man får därigenom en ”matris” vari
man kan plotta individens tillväxtförlopp trots att dessa ”tillväxtkurvor” inte beskriver något normativt individuellt tillväxtförlopp. Även om majoriteten av alla barn är ”kanalföljare” är det
inte givet att alla friska individer skall följa populationsfördelningens förlopp. Konsten att tolka den individuella tillväxten är
Lars Hagenäs, överläkare,
docent i barnendokrinologi.
Astrid Lindgrens Barnsjukhus.
[email protected]
12
barnbladet
nr 1 februari 2014
därför att bedömma om barnet följer ”sin kanal” i den matris
som tillväxtkurvan erbjuder. Olika normala friska individer kan
ha olika sätt att växa, dvs förflytta sig i tillväxtkurvan, beroende
på t ex olikheter i tempo för kroppslig mognad vilket ger olika
hastigheter för tillväxt. Barnets faktiska tillväxtförlopp i kurvan
ger därför värdefull information att jämföra med föräldrars och
syskons tillväxtmönster.
Tillväxtkurvor som speglar konstitutionen. Teoretiskt borde således finnas specifika tillväxtkurvor för olika sätt att växa t ex för
tidig respektive sen kroppslig mognad redan från småbarnsåren,
långvuxenhet med obesitas, kortvuxenhet med undervikt, grav
prematurfödsel. Syndromspecifika tillväxtkurvor existerar redan
för en rad tillstånd inkluderande bland andra Turners, Downs,
Prader-Willis,Williams, Noonans och Marfans syndrom.
Vikt och viktutveckling: Längd- och viktkurvorna bedöms
vanligen tillsammans, dels ger det en uppfattning om individens
nutritionella tillstånd men också hur t ex en förändring i positionen på viktkurvan påverkar förloppet på längdkurvan. När det
gäller bedömning av individens viktposition är det väsentligt att
påpeka att det inte finns någon enkel parallellitet mellan längdoch viktkurvorna vilket beror på att vikt anges per ålder och
inte, som det borde vara, för längd. Detta innebär att en placering
motsvarande t ex +3 SDS för både längd och vikt indikerar att
individen är överviktig och, tvärtom, en placering på -3 SDS på
både längd och vikt en undervikt. Erfarenhetsmässigt vill kanske
klinikern för en längdposition av -3 SDS idealiskt ha en viktposition av -1,5 SDS med en analog situation på plussidan.
tema
endokrinologi
Fakta: Sociologiska värderingar av längd
Man bedömer omedvetet människor efter längd. Ett kortvuxet barn
uppfattas ofta omedvetet som yngre och därmed mindre kompetent än
ett längre. Könsrollerna har säkert också ett väsentligt inflytande hur
längd kan uppfattas: Den genomsnittliga könsskillnaden i kroppslängd
är 13 cm och denna etableras under pubertetsåren. Prepubertala pojkar
och flickor är däremot nästan lika långa (pojken är enbart någon dryg
cm längre). Då en vuxen kvinna är 140 cm motsvarar det genomsnittslängd för en 10-årig flicka som ju som regel är prepubertal. 150 cm är
flickan vid 11,5 års ålder då puberteten nyligen startat. Vid 13 års ålder
inträffar menarke och längden är då genomsnittligt 160 cm. För pojkar
startar puberteten genomsnittligt ungefär vid 12 år och längden är då
150 cm. Full manlig pubertetsutveckling är uppnådd vid omkring 15 års
ålder då längden är lite drygt 170 cm. Associationer till könsmognad
dvs. fertilitet ligger antagligen till grund för en stor del av den ”heightism” som finns i samhället.
Normalvariationer av längd dvs. det område där 95 % av populationens vuxna finns är för kvinnor 155 cm – 180 cm. Vid kortare längd
vilket 2,5 % av populationen har är man då definitionsmässigt kortvuxen och motsvarande 2,5 % som ligger ovanför normalområdet är
långvuxna. Längd under 150 cm eller ovan 186 cm har vardera enbart
en av tusen kvinnor. Motsvarande för män är normalområdet 167 cm –
dier än för bedömning av
BMI-kurvan är värdeindivider. Till skillnad från
full för att följa individen
positionen är däremot
över tiden. BMI är ett mått
individens förlopp över
på vikt för längd som har
tid kliniskt värdefullt för
skapats för att i görligaste
att värdera förändringar
mån göra viktmåttet obei nutritionssituation och
roende av längden. Till
utvecklingsfas. En speciskillnad från längd och
ellt intressant åldersperiod
huvudomfång är vikt elär det första levnadsåret
ler BMI inte normalfördå barnet genomsnittligt
delade variabler vilket gör
genomgår en fettspurt,
att avstånden mellan poavspeglat i en brant BMIpulationens SD-linjer blir
stegring som vänder i en
mycket olika, med sucminskning någon gång
cessivt minskande avstånd
vid 10-12 månader. Stornedom och snabbt ökanleken av denna första topp
de avstånd ovan mediantjänar sannolikt som en
en. Detta bidrar till att det
indikator på barnets meär svårt att värdera vad det
194 cm och en på tusen gränserna 160 cm respektive 200 cm.
tabola konstitution. En
kliniskt betyder då en indålig spurt skulle kunna
divid vandrar signifikant i
sin relativa position på BMI-kurvorna. Det är vidare svårt att på indikera oförmåga att lagra upp fettväv på ett friskt sätt och istället
ett meningsfullt sätt jämföra individers BMI-mått. Den absoluta vara kopplad till benägenhet att, vid övernutritionstillstånd senare
BMI-positionen lämpar sig mer för jämförande populationsstu- i livet, medföra risk för fettupplagring på ”metabolt farliga” loka-
8
MAM Manuell Bröstpump
Enkel, bekväm och individuellt inställningsbar.
MAM Manuell Bröstpump är enkel att använda och
rengöra eftersom den endast består av fyra delar. Tratten
har inbyggda kuddar och kan roteras 360°. Det gör det
möjligt att pumpa ur alla mjölkgångar, vilket bidrar till att
risken för mjölkstockning minskar och att mjölkproduktionen
hålls igång.
mambaby.com
REgLERBAR pUMpsTyRKA
Inställningshjulet gör det enkelt att ställa in
sugstyrkan på pumpen från svag till kraftig.
Med reglerbar pumpstyrka är det lättare att
hitta ett bekvämt sätt att pumpa.
Bröstpumpen passar till MAM:s populära nappflaska
MAM Anti-Colic, som tack vare sin ventilerade botten
ger ett idealiskt mjölkflöde och minskar kolik hos 8 av 10
bebisar*. Flaskan har dessutom en silkeslen dinapp som
gör det lätt att växla mellan amning och flaska.
Bröstpumpen finns på utvalda apotek och i barnvagnsbutiker.
Beställ en bröstpump kostnadsfritt
på [email protected]. Om du
har frågor är du välkommen att ringa
vår sjuksköterska Carina Gunnarsson
på telefon 08-545 180 70.
Beställ ett prov
kostnadsfritt!
*Medicinsk studie 2011/marknadsundersökning 2010, testat av 204 mödrar.
MJUK OCH BEKVÄM
Inbyggt i tratten finns kuddar som
ger en bekväm känsla och gör att
tratten fäster bättre på bröstet.
LÄTT ATT ANVÄNDA OCH MONTERA
Bröstpumpen monteras och tas isär i fyra enkla
steg. Den är lätt att hantera och rengöra eftersom
den endast består av fyra delar – förbindningsrör,
pump och handtag (en del), silikonventil och tratt.
tema
endokrinologi
8
lisationer såsom i visceral fettväv. En kraftig
BMI-spurt under första levnadsåret skulle
tvärtom kunna indikera en friskare metabol
konstitution med låga metabola risker vid
övernutrition. Framtiden får visa i vad mån
detta resonemang håller. I Sverige kommer
det snart att finnas datoriserade BMI-kurvor
för alla barn.
Tillväxtsituationen globalt – intrauterin tillväxthämning predisponerar för metabol sjukdom. Intrauterin svält
samt hög andel unga mödrar, vilka ännu ej är reproduktivt mogna, bidrar till att en stor andel av nyfödda i världen är tillväxthämmade, dvs föds SGA (small for gestational age, definieras som
födelsevikt <2.500g). I länderna söder om Sahara föds 12 % SGA
och i regionen ”South Asia” (bl a Afghanistan, Pakistan, Indien,
Bangladesh) är andelen 28 %. I de Nordiska länderna är andelen
barn födda SGA 3-4 %. Andelen kvinnor som föder sitt första
barn före 18 års ålder är i länderna söder om Sahara 26 % och i
”South Asia” 22 % (UNICEF 2013). Både SGA och prematuritet
är vanligt i socioekonomiskt underpriviligierade samhällen och
medför risk för metabol sjukdom vid övernutrition senare i livet.
Tillväxtens cellulära mekanismer. Längdtillväxten sker genom
en noggrant reglerad balans mellan celldelning, differentiering
och programmerad celldöd (apoptos) av kondrocyter i skelettets
tillväxtzoner. Denna process kännetecknas av att kondrocyter i
reservcellszonen rekryteras till den proliferativa zonen där de
delar sig med hög hastighet. De nybildade dottercellerna orienterar sig i kolumner i benets längdriktning. Längden på de proliferativa kolumnerna och därmed hur många celler som finns i
den proliferativa poolen styrs av en feed-back loop mellan de i
tillväxtbrosket lokala hormonerna IHH (indian hedgehog) och
PTHrP (PTH-related peptide). Så småningom slutar kondrocyterna att dela sig och börjar i den hypertrofa zonen att expandera
fem- till tiofalt i storlek och genom sekretion av olika kollagentyper samt vattenbindande proteoglykan bilda en avaskulär broskmall. Broskmallen förbenas kontinuerligt i sin mest mogna ände
samtidigt som blodkärl växer in i området.Vaskulariseringen för
med sig benbildande osteoblaster och benmärgsbildande celler
för produktion av röda och vita blodkroppar. I slutfasen av denna
process genomgår kondrocyterna i området terminal differentiering och dör.
Individens längdtillväxt bestäms därför av en kombination av
antalet celldelningar som kondrocyterna kan genomgå, storleken
av de uppsvällda (hypertrofa) kondrocyterna samt mängden producerat extracellulärmatrix.
Tillväxten under småbarnsåren fram till puberteten. Under de två
första levnadsåren anpassar barnet sig till sin genetiska längdpotential. Korrelationen mellan födelse- och vuxenlängd är endast
0,3 vid födelsen men maximal, 0,8, vid 2-årsålder. I genomsnitt
växer barnet 25 cm under det första och 12 cm under det an-
14
barnbladet
nr 1 februari 2014
dra året.Viktutvecklingen är intensiv under
första levnadsåret, dels p g a längdtillväxten,
dels p.g.a. ökande relativ fettmassa.Tillstånd
som medför försämrad tillväxt kan därför få
stor genomslagskraft i tillväxtkurvorna, men
även friska barn ”vandrar” uppåt eller nedåt
i sin längdplacering för att anpassa sig till sin
genetiska längdpotential och sitt mognadstempo. Placeringen på längdkurvan vid 2 års
ålder kan tjäna som en referens för individens
längdpotential vid bedömning av tillväxten
senare under barndomen och vid jämförelse med familjelängderna. En vanlig missuppfattning är att halva vuxenlängden har
uppnåtts vid två års ålder. Påståendet kan inte stämma eftersom
flickor och pojkar är ungefär lika långa vid två års ålder (pojkar är
då cirka 0,8 cm längre) och ända fram till pubertetsstart, medan
slutlängden skiljer 13 cm. Genomsnittligt uppnår pojkar hälften
av slutlängden mellan 2 och 2,5 års ålder och flickor mellan 1,5
och 2 års ålder. Längdtillväxten under barndomsfasen avtar med
stigande ålder. Den lägsta hastigheten ses alldeles före pubertetsspurten och är för genomsnittligt mognande pojkar och flickor
5 cm/år respektive 5,5 cm/år. Flickornas högre tillväxthastighet
beror på att de går in i puberteten vid yngre ålder. Barn som är
försenade i sin pubertetsstart växer följdaktligen ännu långsammare. Den genomsnittliga tillväxthastigheten för en femtonårig
prepubertal pojke är cirka 3,5 cm/år, vilket ofta uppfattas som
att de står helt stilla i tillväxt. Kortvuxna barn växer långsammare
före pubertetsstarten än långvuxna.
Pubertetstillväxt. Pubertetens tillväxtspurt avbryter barndomens
långsamt avtagande tillväxt och ger, under en kort period, en
maximal tillväxthastighet på 6–11 cm/år för flickor och 7–12
cm/år för pojkar. Tillväxtspurten startar i periferin med tillväxt
av fötter och händer och går sedan centripetalt för att avslutas
med ryggradens tillväxt. Händer och fötter avslutar också sin tillväxt först. Sammanlagt utgör den totala tillväxten från starten av
pubertetsspurten fram till slutlängd 20–30 cm och utgör således
en betydande del av den vuxnes längd. Pubertetsspurten orsakas,
för båda könen, av östrogena hormoner som via hypotalamus/
hypofys inducerar en två till tre gångers ökning av GH-sekretionen. Flickornas östrogen kommer från ovarierna medan hos pojkarna östrogen bildas både i testiklarnas Sertoliceller (25 %) och
genom omvandling av androgener via enzymet aromatas i perifera vävnader (75 %). Nivåerna av bioaktivt östradiol är likartade
för flickor och pojkar vid tillväxtmaximum. Den ökade GH-sekretionen ger i sin tur både en ökning av de totala IGF-I-nivåerna och en insulinresistens. De därigenom ökade insulinnivåerna
skapar dessutom en ökad bioaktivitet av IGF-I via modulering
av bindarproteinerna för IGF-I.Alla dessa förändringar bidrar till
en markant, temporär ökning av anabolismen under puberteten.
Efter genomgången pubertet minskar såväl STH- och IGF-Isom insulinnivåer. Denna minskning av den anabola situationen
sker trots att könshormonnivåerna ligger kvar på hög vuxennivå.
Pubertetstillväxtens storlek varierar betydligt mellan olika
tema
familjer men är relativt oberoende av den tidigare placeringen
i längdkanalerna, dvs korta och normallånga barn har ungefär
samma pubertetstillväxt. Även om de flesta når slutlängd i samma
relativa tillväxtposition, dvs ”kanal” på tillväxtkurvan, som de
vuxit i under den prepubertala perioden, kommer vissa individer att sluta i en lägre och andra i en högre kanal beroende
på individuella skillnader i pubertetstillväxten. Den huvudsakliga skillnaden i vuxen slutlängd beror dock på tillväxten före
puberteten. Inom de normala åldersvariationerna för pubertet
finns ingen korrelation mellan ålder för pubertetsstart och slutlängd.Vid uttalat tidig pubertet, pubertas præcox, kommer dock
slutlängden att bli lägre än förväntat. Ovanstående resonemang
innebär att pubertetstillväxtens storlek är starkt beroende av den
kronologiska åldern. Hastigheten för hela pubertetsutvecklingen
är liksom pubertetstillväxtens storlek och den tidsmässiga relationen mellan de olika pubertetshändelserna tydligt beroende av
ålder för pubertetsstart. Longitudinella studier visar att för flickor
är tiden från pubertetsstart (dvs start av bröstutvecklingen, Tannerstadium B2) till maximal tillväxthastighet i genomsnittligt 1,6
år för de med tidig pubertet jämfört med 0,9 år för de med sen
pubertet. Ingastudier har hittills gjorts för pojkar av detta.
Tillväxt och kroppsproportioner. Tillväxtzoner i olika delar av skelettet har olika mognadstempon vilket gör att kroppsproportionerna förändras under uppväxten. Spädbarnet har korta extremi-
endokrinologi
teter medan skallen är oproportionerligt stor eftersom CNS redan har genomgått en stor del av sitt utvecklingsprogram. Extremiteterna växer under barndomen proportionellt mer än bålen
och skallen, vilket så småningom skapar mer vuxna proportioner. Ett skolmognadsprov förr i tiden kunde bestå i att när barnet
kunde greppa sitt öra via andra sidans arm över huvudet, då var
det dags att börja skolan. Armspannsmåttet är genomsnittligt lika stort som kroppslängden från 7–8 års ålder och kan därför användas som substitut för längdmätning t.ex. hos barn med ortopediska handikapp som är svåra att mäta stående.
Tillväxtens hormonella mekanismer. Det somatotropa systemet,
dvs GH, IGF-I och dess bindarproteiner (IGFBP-1, IGFBP-3
och ALS), har klassiskt tilldelats en central roll i regleringen av
den linjära tillväxten. Senare forskning har visat att tillväxten är
en långt mer komplicerad process som är beroende av ett samspel mellan ytterligare endokrina och lokala (parakrina) hormoner i tillväxtbrosket. Under fosterperioden har dessutom brist
på GH eller avsaknad av fungerande GH-receptorer knappast
någon inverkan på tillväxten. Cirkulerande IGF-I, till största delen producerat i hepatocyterna efter GH-stimulering, har ansetts
vara den viktigaste stimulatorn av postnatal longitudinell tillväxt.
Upphävd GH-funktion på grund av inaktiverande mutationer i
GH-receptorn (Larons syndrom) ger en vuxen längd 30-60 cm
*
kortare än genomsnittet.
Varmt välkommen till Vårmötet i Perinatologi 2014.
8-9 maj 2014 i soliga Visby, Gotland.
Vårmötet bjuder bl.a på symposierna:
•Förlossningmedsugklocka-riskerförmorochbarn
•Simuleringsträninginomobstetrikochneonatologi
–lederdettillbättreutfall?
•Familjecentreradochsituationsanpassadvård
Vänligen anmäl er på
www.varmoteperinatologi.se
Sista anmälningsdag 14 mars
tema
endokrinologi
Sena endokrina komplikationer efter
akut lymfatisk leukemi i barndomen
Barn som haft cancer riskerar att få sena komplikationer. Med sena
komplikationer menas de kroniska förändringar som kvarstår efter
att den intensiva behandlingen är avslutad. Det kan till exempel
vara hormonrubbningar, tillväxtproblem, inlärningssvårigheter och
fertilitetsproblem. Strålbehandling mot hjärnan är den vanligaste
orsaken till hormonella komplikationer bland barncanceröverlevare. Leg sjuksköterska Cecilia Follin har i sin avhandling undersökt
vilka sena endokrina komplikationer som överlevare av akut lymfatisk leukemi kan drabbas av i vuxen ålder till följd av strålbehandling mot hjärnan samt cytostatikabehandling under barndomen.
A
kut lymfatisk leukemi (ALL) är den vanligaste barn-
domscancern och utgör 25 % av all cancer som inträffar i barndomen. Ca 65 nya fall med ALL diagnostiseras
varje år i Sverige. Under de senaste fyrtio åren har långtidsöverlevnaden efter ALL hos barn ökat från 5 % till 80 % idag (Ries
et al. 2006), (Figur 1.). En orsak till den ökade överlevnaden är
den profylaktiska strålbehandlingen mot hjärnan som infördes i
början på 70-talet tillsammans med en kombination av cytostatika samt god omvårdnad. Strålbehandling mot hjärnan var under hela 70-talet och fram till mitten av 80-talet den primära metoden för att förhindra recidiv i centrala nervsystemet och standardbehandling för samtliga ALL-patienter. På grund av de kognitiva problem som vissa ALL-överlevare fick efter strålbehandlingen, gick man över till intensiv cytostatikabehandling av paCecilia Follin, leg
Sjuksköterska, Dr med
Vet, Endokrinologiska
Kliniken, Skånes
Universitetssjukhus, Lund
16
barnbladet
nr 1 februari 2014
tienter med låg- och medelrisk-leukemi. Idag behandlas endast
de med högrisk-leukemi på detta sätt.Vi räknar med att det finns
ca 500 ALL-överlevare i vuxen ålder som behandlats med strålbehandling mot hjärnan i Sverige i dag och med motsvarande
siffror i övriga Europa och USA, då behandlingen sett liknande
ut i dessa länder. I takt med att överlevnaden ökat har det inneburit att vi har en ny och växande population av långtidsöverlevare. Sena komplikationer, medicinska såväl som psykosociala,
efter behandling med skallbestrålning och cytostatika i barndomen har blivit ett växande problem. Till skillnad från överlevare
efter cancer hos vuxna, har överlevare efter barncancer hela sitt
vuxna liv framför sig. De sena biverkningarna kan bli märkbara 10-30 år efter avslutad behandling. Flera av dessa biverkningar
(t ex hormonsvikt och nedsatt hjärtfunktion) kan vara progressiva, med en alltmer sviktande funktion ju längre tid som gått sedan behandling.
tema
Hypofysens framlob insöndrar hormoner som reglerar tillväxt, metabolism och reproduktion (Tillväxthormon (GH), FSH,
LH, ACTH, TSH och prolaktin). ACTH stimulerar binjurebarken till produktion av kortisol. TSH stimulerar produktion av
tyroideahormonerna T3 och T4. FSH och LH stimulerar äggstockar och testiklar till produktion av könshormoner. Prolaktin
har betydelse för bröstutveckling och mjölkproduktion. Det är i
dag välkänt att hypofysen är känslig för strålbehandling (Brennan
et al. 1998) och studier har visat att det finns ett starkt samband
mellan den totala stråldosen mot hypofys-hypotalamusområdet
och utvecklingen av hypofyssvikt (Shalet et al. 1976). Man har
också sett att hypofyssvikt kan utvecklas först flera år efter given
behandling och med en skillnad i hypofyshormonernas känslighet för strålbehandling. Tillväxthormon (GH) är det mest känsliga och TSH verkar vara det mest robusta hormonet (Littley et
al. 1989), (Figur 2).
Professor Erfurths forskargrupp på Endokrinologiska kliniken i Lund har funnit att hos unga vuxna som behandlats med
strålbehandling mot hjärnan (mediandos 24 Grey) för ALL, har
90 % tillväxthormonbrist (GH-brist) (Link et al. 2004). Medianåldern för när denna grupp insjuknade i ALL är fyra år och
de undersöktes 20 år efter ALL-diagnos. Vi fann också att graden av GH-brist har ett positivt samband med riskfaktorer för
kardiovaskulär sjukdom hos ALL-överlevarna. De som har lägst
GH-sekretion uppvisar en sämre kardiovaskulär riskprofil jämfört med överlevare med bättre bevarad GH-sekretion (Link et
al. 2004). Endast 5 patienter av 44 har haft GH-behandling under barndomen. I en studie från Göteborg fann man också låg
insöndring av GH hos ALL-överlevare i vuxen ålder och detta
var relaterat till metabola riskfaktorer (Jarfelt et al. 2004). Cecilia Follins avhandling baseras på en grupp av unga vuxna ALLöverlevare, 19-32 år, som behandlats med strålbehandling mot
hjärnan samt cytostatika och som har verifierad GH-brist. Målet
med studierna var att undersöka överlevarnas sena behandlingseffekter med inriktning på hormonsekretion, benmetabolism och
kardiovaskulär riskprofil samt utvärdera om GH-behandling har
någon positiv effekt.
I studierna konstaterade vi att överlevarna inte bara har en
GH-brist, utan de har också en prolaktin- och ACTH-svikt.
Jämfört med friska kontrollpersoner uppvisade överlevarna lägre
basala prolaktinnivåer samt lägre stimulerad prolaktininsöndring
(Follin et al. 2013). När vi frågade de 7 kvinnor i ALL-gruppen
endokrinologi
som fött barn om deras förmåga att amma sina barn så visade det
sig att 6 av 7 kvinnor inte hade kunnat amma. När vi undersökte
patienterna efter ytterligare 5-8 år, fann vi en sänkning av basala
prolaktinnivåer jämfört med när de undersöktes vid studiens start.
Detta indikerar en progressiv försämring av hypofysfunktionen
efter strålbehandling.Vi såg ett positivt samband mellan låg ålder
vid diagnos och GH- samt prolaktinnivåer, vilket innebär att hypofysfunktionen är bättre bevarad när strålbehandlingen ges till
äldre barn.Vi fann dessutom ett samband mellan basala prolaktinnivåer och kardiovaskulära riskfaktorer där patienterna som hade
de lägsta prolaktinnivåerna också hade signifikant högre BMI än
övriga patienter. Den kliniska innebörden av en prolaktinsvikt är
inte klarlagd, men den kan ha en potentiell påverkan på förmågan
att amma samt innebära en framtida kardiovaskulär risk hos ALLöverlevare. I en av delstudierna fann vi att överlevarna hade svikt
av ACTH som är ett livsviktigt hormon och måste ersättas vid
låga nivåer (Follin et al. 2013). De här resultaten visar att en livslång uppföljning av hypofysfunktionen hos ALL överlevare som
behandlats med strålbehandling mot hjärnan är av största vikt.
Då vi sett ett samband mellan graden av GH-brist och kardiovaskulära riskfaktorer hos överlevarna behandlades de med GH
och följdes upp med avseende på fettmassa, muskelmassa, b-glukos, insulin och lipider.Vi undersökte också hur många som hade
det metabola syndromet, enligt Internationella Diabetesförbundets definition, före och efter 5 års GH-behandling.Vi jämförde
dem med GH-bristiga ALL-överlevare som inte behandlats med
GH samt friska kontrollpersoner. Kontrollpersonerna undersöktes både vid start av studien samt efter 5 år för att se hur normalpopulationen förändras avseende kardiovaskulära riskfaktorer.Vi
fann att 5 års behandling med en låg dos GH minskade prevalensen av det metabola syndromet, tillsammans med en sänkning
av b-glukos och lipider hos överlevarna, medan prevalensen av
det metabola syndromet samt b-glukos och lipider ökade hos
dem utan GH-behandling (Fig 3), (Follin et al. 2010). I dag är
majoriteten av ALL överlevarna, med konstaterad GH-brist, på
vår klinik behandlade med GH och kontrolleras regelbundet hos
sjuksköterska och läkare.
Överlevarnas benmineralmängd (BMD) undersöktes med
DEXA (bentäthetsmätare) och de jämfördes med friska kontrollpersoner. Både överlevare och kontrollpersoner undersöktes vid
studie-start och efter 8 år.Vi fann att överlevarnas BMD i höften
sjönk efter 8 år jämfört med första besöket. Kontrollpersonerna
bibehöll sin BMD på samma nivå under de 8 åren (Follin et al.
2011). Om överlevarnas BMD fortsätter att sjunka så innebär
nr 1 februari 2014
barnbladet
17
8
tema
endokrinologi
detta en prematur risk för osteoporos. Det är viktigt att ALL
överlevarna följs upp med DEXA-mätningar regelbundet och
får adekvata råd om diet och fysisk aktivitet.
Med denna bakgrund är vårt mål att implementera ett Nationellt vårdprogram på samtliga stora universitetsjukhus och erbjuda medicinsk behandling, prevention mot ohälsa samt samordning av insatser för hjälp med psykosociala problem till alla leukemiöverlevare som behandlats med strålbehandling mot hjärnan
i Sverige. ALL-överlevarna erbjuds i dag ingen rutinuppföljning
med avseende på hormonfunktion, risk för hjärt-kärlsjukdom
eller bentäthet. Det är av stor vikt att denna relativt unga grupp
(20-45 år) erbjuds adekvat hormonsubstitution, prevention mot
benskörhet och hjärt-kärlsjukdomar, råd om diet och fysiskt aktivitet samt stöd med det dagliga livet så som arbete och utbildning. Med ett uppföljningsprogram får överlevarna chans till ett
drägligt liv utifrån de konsekvenser som sjukdom och behandling
medfört vilket kan öka deras livskvalité. Det är även viktigt att
etablera en kontaktsjuksköterska för denna patientgrupp som
koordinerar överlevarnas olika problem och som erbjuder kontinuitet av vården.
Författaren vill tacka Barncancerfonden för ekonomiskt stöd.
Referenser:
Brennan, B., Rahim, A., Mackie EM. (1998) Growth hormone status in adults treated for acute lymphoblastic leukaemia. Clin Endocrinol 48:777-783.
Follin, C.,Thilén, U., Österberg, K., Björk, J., Erfurth, E. (2010) Car-
diovascular risk, Cardiac function, Physical activity and quality of life with and without long-term growth hormone therapy in adult
survivors of childhood acute lymphoblastic leukemia. J Clin Endocrin Metab 95(8).
Follin, C., Link, K.,Wiebe,T., Moëll, C., Björk, J., Erfurth, E. (2011)
Bone loss after childhood acute lymphoblastic leukaemia: an observational study with and without GH therapy. 164: 695-703.
Follin, C., Link, K.,Wiebe,T., Moëll, C., Björk, J., Erfurth, E. (2013).
Prolactin insufficiency but normal thyroid hormone levels after cranial radiotherapy in long-term survivors of childhood leukemia. Clin
Endocrinol 79: 71-78.
Follin, C., Wiebe, T., Moëll, C., Erfurth, E. (2013). Moderate dose
cranial radiotherapy causes central adrenal insufficiency in long-term
survivors of childhood leukaemia. Pituitary DOI 10.1007/s11102012-0459-8.
Jarfelt, M., Lannering B, Bosaeus I, Johannsson G, Bjarnason R.
(2005). Body composition in young adult survivors of childhood
acute lymphoblastic leukaemia. Eur J of Endocrinol. 153(1) 81-9.
Link, K., Moëll, C., Garwicz, S., Cavallin-Ståhl, E., Björk, J., Thilén
U, Ahrén, B., Erfurth, EM. (2004). Growth hormone deficiency predicts cardiovascular risk in young adults treated for acute lymphoblastic leukemia in childhood. J Clin Endocrin Metab 89:5005-5012.
Littley, MD., Shalet, S., Beerdwell CG. (1989). Hypopituitarism following external radiotherapy for pituitary tumours in adults. Q J
Med 70 (262): 145-160.
Ries, L., Krapcho, M. (2006). SEER cancer statistics review 19752003 Betsheda, MD National cancer institute.
Shalet, S., Beardwell CG, Pearson D. (1976). The effect of varying doses of cerebral irradiation on growth hormone production in
childhood. Clin endocrinol Oxf 5: 287-290.
*
Viktig
information
till alla med
små barn!
Barn är nyfikna
Förgiftningar hos barn är vanligast vid 1–3 år, då de
utforskar sin omgivning. Medicinskt kol binder till sig
de flesta läkemedel, svamp- och växtgifter och kan
motverka att de giftiga ämnena tas upp i kroppen. Kol
ska ges så snabbt som möjligt, helst inom 15 minuter.
Därför bör det alltid finnas hemma. Kolsuspension är en
färdigblandad lösning som säljs receptfritt på apotek.
Beställ vår informationsbroschyr gratis på
OBS! Ge inte medicinskt kol utan att först kontakta Giftinformationscentralen
eller läkare. För mer information www.giftinformationscentralen.se
Kolsuspension (aktivt kol) A07BA01. Oral suspension 150 mg/ml. Akuta förgiftningar och
förgiftningstillbud. Kol bör ej ges före tillförsel av kräksirap och ej heller om det är aktuellt
att tillföra specifik antidot per os. Plastflaska 100 ml. OTC. För mer produktinformation och
prisuppgifter se FASS.se. Läs bipacksedeln före användning.
Datum för översyn av produktresumé: 2012-08-15.
ABIGO Medical AB • Ekonomivägen 5 • 436 33 Askim
Tel 031-748 49 50 • Fax 031-68 39 51 • [email protected] • www.abigo.se
navigator |
[email protected]
tema
endokrinologi
Foton: Brit Liggett / Show the Good
Young Leaders in Diabetes
I slutet av november åkte Cajsa, Camilla och Linda från Ung Diabetes råd till Melbourne för att
delta på den internationella diabetesfederationens (IDF) ledarskapsträning för unga ledare inom
diabetes, och för att delta på världskongressen. Det blev en resa med intensiva dagar, starka känslor och möten som vi alltid kommer bära med oss.
I
ett varmt konferensrum på ett hotell Melbourne tillbring-
ade vi nio dagar med att diskutera diabetes i alla dess former
– oftast från åtta på morgonen till niotiden på kvällen, med
arbete genom luncher och middagar. Vi var 127 deltagare som
lyssnade till föreläsningar om det senaste inom forskningen, vikten av sociala medier och kommunikation, och diskuterade allt
ifrån etik inom hälsoindustrin, till vad som händer om man hamnar mitt i en naturkatastrof och hur man bäst närmar sig relevanta
politiker.Vi lyssnade på inspirerande berättelser från två deltagare som bestigit Kilimanjaro tillsammans med 10 andra personer
med diabetes men fick också höra hjärtskärande historier från andra deltagare om diskriminering och bristen på tillgång till insulin och hjälpmedel i framför allt låg- och medelinkomst länder.
Visste ni till exempel att man i Kina måste ljuga om sin diabetes om man vill läsa vidare på universitetet, eftersom människor
med diabetes annars inte kommer in? I Pakistan blir många för-
Cajsa Lindberg
Ordförande, Ung Diabetes råd
[email protected]
äldrar tillsagda att de inte borde slösa tid, pengar eller energi på
sina barn eftersom de ändå har diabetes och därför aldrig kommer
kunna utbilda sig eller hitta varken ett jobb eller någon som vill
gifta sig med dem. Och i Moçambique kan diabetesbehandlingen
kosta upp emot 75 % av en persons årliga inkomst och många
har därför helt enkelt inte råd att ta hand om sig själva, hur gärna
de än vill.
När jag hör sådana historier så blir jag så förtvivlat ledsen och
arg. Men jag känner också en otrolig frustration som leder till en
vilja att förändra och fortsätta jobba för att människor med diabetes ska få det bättre, oavsett var de bor eller vem de är.Även om vi
i Sverige är lyckligt lottade på många sätt, så finns det fortfarande
väldigt mycket att jobba för: Allmänhetens okunskap, tillgången
till psykologhjälp, och den för många ungdomar svåra övergången
från barn- till vuxenvård, en fråga som ligger mig nära hjärtat.
Något jag tycker är häftigt med detta projekt är att man verkligen satsar på unga.Tvärtom från många andra så anser IDF att vi
har både förmåga och kunskap nog att genomföra stora som små
projekt och dessutom att representera IDF och våra medlemsorganisationer på ett värdigt, professionellt sätt. Man är inte rädd att
ge oss ansvar – tvärtom så litar de på att vi gör det med framgång.
Vi fick väldigt mycket fint beröm från både organisatörer och
nr 1 februari 2014
barnbladet
19
tema
endokrinologi
deltagare på världskongressen; många vill stötta oss och arbeta
med oss, och som konsekvens växer programmet bara starkare
och starkare, vilket är väldigt roligt.
Under ledarkskapsträningen blev det såklart också mycket
prat om vår egen diabetes, diabetes i vardagen och om saker som
huruvida man föredrar druvsocker eller juice vid lågt blodsocker,
och vad man egentligen borde göra för att bästa höra sin CGM
när man sover (lägga den i ett glas på nattduksbordet var ett
populärt alternativ).Vi umgicks så intensivt och skapade många
fina vänskapsband; det är något speciellt med att träffa andra som
också lever med samma sjukdom som du själv, och det är något
väldigt speciellt när det rör sig om 126 andra! Våra dagar i Melbourne var intensiva och vi lärde oss otroligt mycket, men det
jag främst tar med mig därifrån är alla möten och människoöden.
Efter att ha hört om all orättvisa i världen – men också om alla
framgångshistorier – är jag mer sporrad än någonsin att fortsätta
mitt arbete här i Sverige.
Vill du veta mer om YLD-programmet och deltagarna? Gå
då in på youngleaders.idf.org För mer information om Ung
Diabetes och vårt arbete, gå in på www.ungdiabetes.se.
*
YLD-gemenskap: ”United by endless possibilites”
Fakta: Young Leaders in Diabetes
Young Leaders in Diabetes (YLD) är ett program som
startades 2011 av den internationella diabetesfederationen, IDF, med syfte att uppmuntra ungas engagemang och ledarskap, och för att stärka samarbetet
mellan dem och deras nationella diabetesföreningar.
Från kongressens öppningsceremoni
De 127 deltagarna kommer från 73 länder, är alla mellan 18-30 år och arbetar på ett eller annat sätt med
att förbättra situationen för människor som lever med
diabetes i sina hemländer. Ledarskapsträningen hålls
vartannat år i samband med IDF:s världskongress, och
alla ”Young Leaders” ska ha ett projekt som de jobbar
med kontinuerligt. Tidigare projekt har inkluderat allt
i från lokala stödgupper till resor till Indien för att
utbilda patienter, utföra screenings och jobba för bättre
tillgång till hjälpmedel och medicin. Ung Diabetes har
haft representanter med sedan starten och de har haft
Livets Gång som sitt projekt, en årlig ”walkathon” med
mål att samla in pengar till Diabetesfonden och IDF:s
Life for a Child.
IDF:s ordförande sir Michael Hirst
Och i Moçambique kan diabetesbehandlingen kosta upp emot 75 % av en
persons årliga inkomst och många har därför helt enkelt inte
råd att ta hand om sig själva, hur gärna de än vill.
20
barnbladet
nr 1 februari 2014
Läkemedelsverket informerar
Behandling med smärtstillande
läkemedel under graviditet
T
vå nya studier av effekterna av paracetamol på indi-
dationer avseende smärtlindrande farmaka under graviditet.
viders utveckling har fått stor uppmärksamhet den
För gravida är gällande rekommendation att läkemedel
senaste tiden. Läkemedelsverket bedömer tillsammans
som innehåller paracetamol ska användas som förstahands-
med de andra europeiska myndigheterna vad forskningsre-
medel mot smärttillstånd och feber. Läkemedelsgruppen
sultaten kan betyda för användningen. Som tidigare rekom-
NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel), där
menderas försiktighet vid all användning av läkemedel under
bland annat ibuprofen och diklofenak ingår, ska på grund av
graviditet.
risken för missbildningar och tidiga missfall endast ges efter
Under senare tid har det i medierna diskuterats två nyli-
noggrant övervägande under första två tredjedelarna av gravi-
gen publicerade vetenskapliga studier som uppmärksammar
diteten och skall inte alls användas i graviditetens sista tred-
potentiella negativa effekter av det smärtstillande läkemed-
jedel på grund av risk för cirkulationsstörningar hos barnet.
let paracetamol på individers utveckling. Den första är en
Som vid all läkemedelsbehandling under graviditet bör
epidemiologisk studie som fokuserar på den neurologiska
man vid val av läkemedel mot smärta väga nyttan med
utvecklingen hos barn upp till tre års ålder där mamman inta-
behandlingen mot de potentiella riskerna för det ofödda
git paracetamol i relativt stor omfattning under graviditeten.
barnet.
Den andra är en studie på nyfödda möss som fått paracetamolinjektioner.
Referenser
Studieresultaten har inte bedömts motivera några ome-
1. Brandlistuen RE, Ystrom E, Nulman I, Koren G, Nordeng H.
delbara ändringar i rekommendationer för smärtstillande
Prenatal paracetamol exposure and child neurodevelopment:
medel till gravida men är av sådan dignitet att frågan lyfts till
a sibling-controlled cohort study. Int J Epidemiol. 2013 Oct 24.
den europeiska läkemedelsmyndighetens biverkningskom-
2. Viberg H, Eriksson P, Gordh T, Fredriksson A. Paracetamol
mitté, PRAC, för fördjupad analys och ställningstagande till om
(acetaminophen)administration during neonatal brain deve-
nuvarande rekommendationer behöver ändras. Resultaten av
lopment affects cognitive function and alters its analgesic and
denna utvärdering är ännu inte klar. Forskningsresultaten ger
anxiolytic response in adult male mice. Toxicol Sci. 2013 Dec
i dagsläget inte anledning till ändring av gällande rekommen-
21. [Epub ahead of print]
nr 1 februari 2014
*
barnbladet
21
gästskribenten
Min tid på avdelning 50
”Vad vore avdelning 50 i all sin glans om inte lilla Anna fanns.” Så fint skrev barnsköterskan Birgit i min poesibok när jag var liten. Liksom mina klasskamrater och
kompisar hade hon en given plats i boken. För på avdelning 50, barnreumatologen
i Lund var vi som en enda stor familj. Något jag minns med glädje, men som jag
också saknar inom dagens sjukvård.
J
Foto: Helena Petersson
ag fick min diagnos som treåring. JRA – juvenil reumatoid
artrit – som sjukdomen benämndes då. Första gången var jag
inlagd i sex veckor. Därpå följde många och långa sjukhusperioder på avdelning 50. Inte konstigt att barnreumatologen
snart blev som mitt andra hem. Endast fem år gammal ”skickade” jag hem mamma. Redo att klara mig själv. Ja med hjälp av
Birgit och de andra barnsköterskorna förstås. Dessutom hade jag
ju en massa kompisar. Bästisen Ida kom från Blekinge och i den
mån det gick planerades våra sjukhusvistelser samtidigt. Det kan
säkert tyckas märkligt, men detta gjorde att jag ibland kunde se
fram emot en operation.
Mellan alla behandlingar och ”jobbigheter” lekte och pysslade
vi järnet. Avdelningen hade en egen lekterapi som var förlagd till
samma rum som sjukgymnastiken. På så sätt var det nära till det
roliga när träningen var avklarad. Det syddes, målades, snickrades
Anna Bergholtz, journalist.
www.Annasvision.se
22
barnbladet
nr 1 februari 2014
och knådades lera. Ofta i vår älskade Lekis-irenes regi. Det var
även hon som arrangerade utflykterna för att ”slippa” sjukhuset
för en stund. Kanske till förmån för en shoppingtur på stan eller
en picnic i det gröna.
Leken var betydelsefull. I äkta vita läkarrockar, alldeles för
stora för våra små kroppar, agerade vi sjukhus.Vi fick möjlighet
att utsätta dockorna för det vi själva råkade ut för. Ibland hoppade
även sjuksköterskorna och läkarna in som patienter. Med riktiga
sprutor utan nålar, narkosmask, stetoskop och droppställningar
var det nästan som i verkligheten, bortsett att det var vi som satte
agendan. Tveklöst oerhört viktigt och bra för bearbetningen av
våra sjukdomar.
Ett tungt moment däremot var när det var dags att bege sig
till ”sprutrummet”. Ett kalt och kallt rum där cortisonsprutorna
avlöste varandra. Jag blundade jämt medan jag höll mamma hårt
i handen. Kände hur den långa nålen borrade sig in i knäleden.
Först för att tömmas på vätska och sedan för att ge medicin.
Efteråt följde belöningen. Den såkallade ”tröstlådan”, ur vilken man fick välja en sak. Jag samlade på mig många tapperhetsmedaljer. De fanns i olika färger, som pryddes av en glad välkam-
gästskribenten
mad gubbe. Sedan gällde vila.
Helst ett dygn utan att stödja på
benen, men det gjorde mig inget.
Fakta: Anna Bergholtz
Det var nu vi hade rullstolsrace i
kulvertarna.Vi tävlade ikapp mot
Ålder: 36 år
kiosken på ”Blocket” för att köpa
Sysselsättning: Journalist, föreläsare, moderator och
godis, medan barnsköterskorna
författare.
nervöst småsprang bakefter.
Känd som: Sveriges första blinda filmrecensent och
Jag minns också pizzakvälsom ”Blindchick” efter medverkan i P 3:s program
larna med glädje. När vi tröttnat
på sjukhusmaten och gjorde en
Morgonpasset och christer.
jättelik kollektiv beställning av
Bor: Enskede, Stockholm.
pizza. Och allt bus. Vattenkrig
Uppvuxen: Vellinge, Skåne.
med nerblötade pappershandFamilj: Sambon Martin, hitflyttad från Kanada.
dukar och sjukhushandskar som
Ledarhunden Duncan.
funkade lika bra som vattenbalFörebild: Astrid Lindgren och mamma.
longer. Barnsköterskorna var inte
alltid så glada över detta, men nåIntresse: Film, böcker, mode och inredning.
gonstans förstod de vikten av att
Motto: Carpe Diem – fånga dagen. Tror man blir
låta oss vara som andra barn.
duktig på att ta vara på de bra
De flesta av oss patienter blev
dagarna när man är kroniskt
vuxna i förtid. Tidigt fick vi lära
sjuk och har ”dåliga” dagar.
oss om mediciner, trombocyter,
Aktuell med: Barnboken Fina
CRP, operationer och vikten av
sjukgymnastik. Vi tvingades disfisken. Om att det kan vara pang
kutera behandlingsmetoder med
finemang att vara ”annorlunda”.
doktorerna. Ett resultat av detta är
att vi av vissa i dagsläget betraktas
som de ”jobbiga” patienterna. Vi
har stenkoll. Ställer mycket frågor och lägger oss i. När jag som
vuxen instruerade min reumatolog inför en cortisonspruta – bad
om en kudde under knäet samt att hålla fast benet, blev jag inte
förvånad när hon skrattade och sa:
”Ja ni barnreumatiker vet verkligen hur ni vill ha det.” Och
så är det nog. Därför blir jag riktigt ledsen när jag möter dagens
sjukvård.Tiderna förändras, jag vet. Resurserna är inte desamma
och jag förstår att situationen för er som arbetar är tuff. Fast trots
detta skär det i mig när jag ser hur det mänskliga och familjära
alltmer försvinner.
Sommaren 2002 förlorade jag synen, som en följd av min
grundsjukdom. Jag vistades återigen mycket på sjukhus. Inför en
avgörande operation blev jag satt på vänt i korridoren. Bortglömd
och orolig satt jag i min ensamhet utan att någon tilltalade mig
tills jag slog näven i bordet. Nyopererad och i hemska smärtor
försökte de skicka hem mig. Utan någon förståelse.Ännu en gång
fick jag bli arg. Utöver det kunde de inte mitt namn. De kallade
mig nummer 4:1 och jag kände mig långtifrån som människa. Jag
var ung och höll på att genomgå mitt livs värsta mardröm. Så får
det verkligen inte gå till.
Men tack och lov har jag också haft goda erfarenheter av
sjukvården som vuxen. När jag nyligen opererades och öns-
kade ha mamma med. Vi fick
eget rum och fick stanna tills jag
kände mig redo att åka hem. Bemötandet var fantastiskt och det
var som att vara barn igen. För
visst blir vi alla som barn när vi
är sjuka. På samma sätt och som
när jag var liten önskar jag att alla
skulle få uppleva sjukvården. Ett
kort samtal, någon som frågar, lite
extra tid, några minuters lek, bli
sedd – kan vara det som tänder
ljuset i mörkret.
Jag är oerhört tacksam och
glad över min barndoms erfarenheter. Funderar ofta på hur
stora, vuxna Anna skulle ha varit
i all sin glans om inte avdelning
50 fanns. För det har sannerligen
präglat mitt liv. Och som ni
nog förstått av min text - i
enormt positiv anda. Med
dessa ord vill jag tacka alla
underbara människor jag
mött genom åren på avdelning 50 i Lund – barnsköterskor, sjuksköterskor,
läkare och övrig personal.
Tack vare er, trots sjukdom,
fick jag en fin barndom och
är idag en trygg vuxen som
älskar livet.
*
nr 1 februari 2014
barnbladet
23
Pappor, amning och
amningssupport
Mats Berggren
Utbildare och föreläsare
Riksorganisationen Män För Jämställdhet
Verksamhetsutvecklare och projektledare
[email protected] / www.jamtforaldraskap.nu
“När kan man börja pumpa ur, Mats?”….”så jag också
kan mata?”, frågade mig en pappa nyligen. Jag, som
mångårig föräldragruppsledare, frågade givetvis hur
gammalt barnet var för att få mer information. “3
veckor”, svarar pappan.
Det här är en inte helt ovanlig fråga från nyblivna
pappor. Man har gått i minst 9 månader och längtat
efter att få starta föräldraskapet. Man ser sig själv som
en blivande närvarande förälder. Men när barnet sen
föds, och mamman ska amma barnet, så känner man sig
utanför och ibland överflödig…
“För vems skull ska ni pumpa ur då?”, brukar min
följdfråga bli.
Svaret från pappan är oftast att “jag vill vara med,
men känner mig utanför nu” eller “min fru behöver
sova”. Svaren kretsar oftast kring föräldrarnas behov
och mindre sällan om barnets behov. För mig är det
tecken på okunskap.
I
mitt arbete kring föräldrastöd för män har jag träf-
fat massor av pappor och partners genom åren där
diskussioner ofta handlar om föräldraskap och jämställdhet. Hur man får sitt föräldraskap att bli delaktigt och
betydelsefullt trots känslan att inte ha huvudansvaret kan
vara en utmaning för många pappor och partners. I starten av föräldraskapet är amning just en sak som för en förväntansfull jämställd pappa kan upplevas som utanförskap.
Min egen erfarenhet av amning är att vara just den ickeammande föräldern och att vara ett stöd för min fru som
har ammat våra fyra barn. Men jag har aldrig känt mig utanför för mitt engagemang som förälder har alltid haft barnets behov i fokus och mitt föräldraskap har alltid byggt på
mina egna förutsättningar och möjligheter. Att hitta betydelsefulla uppgifter kring barnen som inte konkurrerat
med amningen har liksom fallit sig naturligt.
Kvinnor och män har i stort sett samma biologiska
förutsättningar för att ta hand om små barn. Det enda
undantaget är att kvinnor kan amma. Därmed inte sagt att
amning inte angår män. Pappans roll beträffande amning
kan kopplas till pappans stöd till mamman i största allmänhet, parrelationen och allt annat som skapar familjeklimatet. Studier har till exempel visat att pappans närvaro under
de första timmarna på BB ger ett stöd som bland annat
hjälper mamman att få igång amningen. Pappans attityd
och kunskap till amning är en av de viktigaste faktorerna
för hur mamman själv ser på saken. Ju positivare pappan
är till amning desto längre ammar kvinnan, det har forskning visat. Generellt så är det enklare för kvinnan att känna
självförtroende och flyt i amningen om det känns bra i
hemmiljön och relationen till pappan.
Pappans roll underlättas om han från omvärlden uppfattar signaler om att han är viktig. Där har vi i vårdkedjan
en viktig roll. Det är vår skyldighet, utifrån vår kunskap
om barns behov, att involvera pappa/partner bättre. Första
tiden kan pappor känna sig utestängda från mammans och
24
barnbladet
nr 1 februari 2014
amning
hospice
tema
barnets tvåsamhet. Därför är det viktigt att mamman får stöd att bra förälder likväl som man ska vara en jämställd partner. Samvisa tillit till sin partner, bjuda in till ett gemensamt omsorgs- tidigt som man, över allt annat, vill sitt barn det bästa vill man
tagande och låta pappan få sin egen tid med barnet. På så sätt också delta fullt ut och också avlasta sin partner i de traditionella
göromålen med det nyfödda barnet.
utvecklas en möjlighet till avlastning
Däri ligger ju också matningen. Ett
som ger mamman tillfälle till vila
Pappatips
av problemet här, kan vara, att vi sakoch återhämtning. Att skaffa sig egna
nar preferenser och goda förebilder.
uppgifter kring barnet som bygger på
• Var aktiv. Hitta uppgifter som passar dig.
Ett annat problem som jag kan
dina egna egenskaper är viktigt men
se
ibland
är att papporna, som just
kommer inte av sig självt. Ju tidigare
• Njut av barnet och känn dig delaktig.
känner
sig
osäkra kring detta, oftast
man känner sig delaktig och betydel• Gå med det nyfödda barnet hud mot hud
saknar
kunskap
om amningens försefull desto bättre.
så mycket som möjligt.
delar. Informationen ges oftast bara
Vad beror det då på att amningssta• Byt blöjor och sköt badning.
till mamman och om den blivande
tistiken sjunker? Vissa säger att det är
• Hitta tillfällen och rutiner där mamman
pappan är med så talar man väldigt
personalen i vårdkedjan som är dåliga
får lämna över barnet till dig.
lite om pappans roll som support till
på att ge rätt råd.Andra säger att det är
amningen. Denna outnyttjade resurs
mammorna själva som blivit bekväma
• Ta hand om så mycket hushållsarbete
kan vara en av nycklarna till en mer
och hellre vill sova och ha egen tid
som möjligt.
kvantitativ amning. En resurs som
än att amma, och ju äldre mamman
• Gå en kurs i babymassage
dessutom skulle få en stor delaktigär, och det blir ju vanligare med äldre
• Gå inte omkring, om det inte behövs, och
het, som annars stundtals känner sig
förstagångsmammor, desto större risk
bär på en hungrig bebis. Bär istället på
utanför, med barnets bästa i fokus.
enligt de som oroar sig. Och slutligen
en mätt bebis.
På en av mina senaste föreläsningså kan det också vara så att papporna,
ar för blivande pappor så ägnade jag
med sin jämställdhetsiver, tar till flasken betydande stor del av tiden just
matning på bekostnad av amningen.
Som pappa och som pappagruppsledare så vill man ju inte tro på temat amning. Männen såg rätt förvånade ut faktiskt, men
eller kännas vid det sista alternativet. Men risken är ändå stor att samtidigt koncentrerade och lyssnande. Efteråt kom det fram två
detta kan ha ett finger med i spelet. Män av idag som bli pappor, killar och tackade för att jag hade ordentligt tagit upp något som
liksom mammor, famlar ibland över i sin strävan efter att bli en de hade tänkt mycket på men aldrig riktigt fått kläm på. Vad
8
För spädbarn med komjölksallergi,
Väx ifrån komjölksallergin snabbare
Välj Nutramigen LGG® för att få dem att bli toleranta snabbare1
Tolerans för komjölk efter 12 månader1
79%
Extensivt hydrolyserad
ersättning
44%
Hydrolyserad
risersättning
33%
Sojaersättning
24%
Aminosyraersättning
18%
Den enda modersmjölksersättningen som
både rekommenderas som förstahandsval
vid komjölksproteinallergi och som kliniskt
bevisat förkortar tiden till toleransutveckling1-6
Viktigt: Bröstmjölk är spädbarnets bästa föda. Nutramigen är ett livsmedel för speciella medicinska
ändamål och skall endast användas på inrådan av läkare eller dietist.
Mediq Sverige AB, Tel. 08-586 33 500
Box 10302, 434 24 Kungsbacka
www.nutramigen.se
*Varumärke tillhörande Mead Johnson & Company, LLC©
2013 Mead Johnson & Company. Alla rättigheter förbehållna
LGG® är ett registrerat varumärke tillhörande Valio Ltd, Finland
Material avsett för sjukvårdspersonal
Referenser: 1. Canani et al. J Pediatr 2013;163:771-7. 2. Koletzko S et al. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2012;55:221-229. 3. Høst A et al. Arch Dis Child. 1999;81:80-84.
4. Kleinman RE, ed. Pediatric Nutrition Handbook, 6th ed. Washington, DC: American
Academy of Pediatrics; 2009. 5. Fiocchi A et al. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21
(suppl 21):1-125. 6. Vandenplas Y et al. Arch Dis Child. 2007;92:902-908.
tema
amning
8
här måste vi som arbetar i vårdkedjan
ge bra råd och tips om hur man ska
skulle deras roll vara första tiden? Vad
Riksorganisationen Män för Jämställdhet
kombinera på ett bra sätt som gör att
skulle deras uppgift bli i början? Nu
(MFJ) är en ideell och partipolitiskt obunbarnets behov kommer i förgrunden.
kände de sig plötsligt mer förberedda
Jag tror att här har vi alla ett geden, feministisk organisation som verkar för
och taggade.
mensamt
ansvar. Dels vi som arbetar
Informationen kring amning och
jämställdhet och mot våld – för kvinnors,
med
föräldrastöd
från olika hall och
amningssupport när man är blivande
barns och mäns skull. Vi fokuserar på samdels även alla föräldrar. Vi behöver
och nybliven förälder skulle säkert
hälleliga och sociala maskulinitetsnormer
försöka komma fram till en bra inmånga gånger kunna vara bättre. Häloch - ideal och hur de påverkar människor
formation som inkluderar alla parter
so- och sjukvårdspersonal gör så gott
och samhälle. MFJ har 8 lokalföreningar
och att man får den grundkunskapen
de kan, det är jag säker på. Men konom amning och barns behov som
sten att vara neutral och saklig, och
och ca 500 medlemmar. På rikskontoret i
man behöver. Att pappa/partner får
ändå uppmuntrande, om amning, är
Stockholm arbetar 14 personer. www.mfj.se
en tydlig information om hur man
inte alltid så lätt. Den sista tidens deblir en bra support. Att han får bra
batt och artiklar om amning handlar
kunskap inte bara om själva amningåterigen om hur amningen minskar
för svenska barn.Vad beror detta på? Att säga att det är personalen en utan också får en ingång till sin egen anknytning men också,
på BMM, BB och BVC som är dåliga på att ge rätt råd tycker som nybliven förälder, försöka ta emot informationen med injag är orättvist. Jag tror snarare att situationen för en del nyblivna ställningen att alla är vi olika men nu har vi fått ett barn och då
föräldrar är den att amning kan komma i vägen för allt annat.Allas ska vi tillsammans göra allt vi kan för att det ska bli så bra som
våra olika krav och förväntningar inför det stora, att få barn, kan möjligt, även om det sätter vårt livspussel i gungning.
Mer engagerade pappor behövs.Vår erfarenhet visar att det är
få vem som helst av oss att ibland prioritera både bra och dåligt.
Dagens nya föräldrar har också stora invanda mönster av att an- bra för alla i familjen och även bra för samhället i stort. Men det
vända e-post, facebook och andra sociala medier som gör att man ska vara ett engagemang som grundar sig på barnets behov och
förväntas vara uppkopplad och tillgänglig för allt och alla i en tid som bygger på pappans egenskaper och som inte konkurrera med
när det nya barnet behöver uppmärksamhet och lugn och ro. Det barnets rättighet att få bli ammad.
*
Män för Jämställdhet
Ny lag mot marknadsföring av modersmjölksersättning
Den 1 januari 2014 omvandlades prop 2013/14:17 Marknadsföring om modersmjölksersättning och tillskottsnäring, till att bli en
del av Sveriges rikes lag. Det regelverk som tidigare omfattades av EU-direktiv 2006/141/EG och upprätthölls av en branschöverenskommelse från 1983 mellan konsumentverket och industrin, har nu fått legislativ status.
D
en nya lagen innebär sammanfattningsvis att mark-
härstammar eller har samma egenskaper som bröstmjölk.
nadsföring av modersmjölksersättning endast skall
Produkterna måste även vara märkta så att de inte kan för-
vara tillåten i tidskrifter som är särskilt inriktade på
växlas med varandra. Marknadsföringen får endast innehålla
spädbarnsvård och i vetenskapliga publikationer. All annan
vetenskaplig och saklig information, och inte antyda eller
marknadsföring är förbjuden. Andra produkter än moders-
ge intryck av att modersmjölksersättning är likvärdigt med
mjölksersättning, som tillskottsnäring, ska inte vid marknads-
amning. Det måste framhållas att amning har fördelar framför
föring få framställas som lämpade att ensamma tillgodose
modersmjölksersättning av typen: ”Bröstmjölk är spädbarnets
friska spädbarns näringsbehov under de första månaderna
bästa föda”.
tills de börjar få lämplig tilläggskost.
Vidare måste det framgå att produkten endast bör använ-
Dessutom får inte marknadsföringen av modersmjölks-
das på rekommendation av person med utbildning i medicin,
ersättning och tillskottsnäring ge sken av att produkterna
näringslära eller farmaci, eller någon annan som arbetar med
barna- eller mödravård. Bilder på spädbarn är förbjudet, lik-
Magnus Forslin
[email protected]
som texter eller andra illustrationer som på något sätt skulle
kunna idealisera användningen av produkten. Den grafiska
framställningen skall endast syfta till att enkelt identifiera
varan och visa hur den skall tillredas.
26
barnbladet
nr 1 februari 2014
*
tema
amning
Fem myter om amning
D
et finns ett antal vanligt förekommande uppfattningar om amning inom vården som betraktas som sanningar, utan att de är det. Här är fem vanliga påståenden
som saknar grund i forskningen:
• Amning går lätt som en plätt om kvinnan är ung men är svårt om
hon är äldre och har teoretisk utbildning.
I själva verket visar forskning att yngre och lågutbildade mammor ammar i mindre utsträckning än äldre och högutbildade mammor1,2. Kanske får man med ålder och utbildning självförtroende nog att kräva vård och hjälp för att få amningen att fungera?
• Rödhåriga kvinnor får lättare sår på bröstvårtorna än kvinnor med
annan hårfärg.
Det finns inget stöd i forskning för detta påstående. I de flesta fall beror sår och smärta på problem med amningstekniken och är oberoende av hår och hudfärg3.
• Bröstmjölken är blaskig och innehåller ingen näring när barnet är
över året.
Forskning visar motsatsen. Fetthalten ökar i bröstmjölken om kvinnan ammar länge. Under andra årets amning ökar fetthalten markant4.
• Kyla ger mjölkstockning och värme botar den.
Det finns inga vetenskapliga belägg för att avkylning ger mjölkstockning och inte heller att mycket värme mot bröstet per automatik botar en stockning. Uppfattningen kring kyla och drag som orsak till mjölkstockning kan dessvärre göra att en verklig orsak inte upptäcks och då inte heller kan åtgärdas.
Många ammande kvinnor tycker att kyla mot brösten är obehagligt. Självklart ska kvinnan oavsett om hon har stockning eller inte, hålla sig varm och inte frysa, men ibland kan tyvärr ivern att hålla brösten varma istället orsaka mjölkstockning. Värmeinlägg i en redan lite för trång bh är en relativt vanlig orsak till att avflödeshinder uppstår. Istället för värmein-
Karolina Nilsson
Barnmorska och IBCLC
(Internationellt certifierad amningskonsult)
[email protected]
lägg i bh:n kan det ofta vara bättre att kvinnan tar på sig en extra kofta.
Vid en mjölkstockning kan det kännas skönt att lägga en varm handduk eller vetevärmare mot det smärtande bröstet precis innan amning, men om kvinnan exempelvis har hög feber och det inte känns bra med ytterligare värme, är det bättre att hon låter bli. Något svalt mot bröstet kan då istället kännas skönt. Det viktiga är att åtgärden ökar kvinnans välbefinnande oavsett om det är något värmande eller svalkande som appliceras5.
Orsakerna till varför kvinnor får mjölkstockning
är inte helt klarlagda. Avflödeshinder på grund av exempelvis tryck mot bröstet eller barnets sugteknik har i studier visat sig kunna orsaka mjölkstockning. Såriga bröstvårtor, stress, reglerad amning och abrupta förändringar i amningsmönstret är andra faktorer som framkommit.
• Fast föda måste introduceras till barnet medan ”smakfönstret” är öppet, annars kommer barnet ha svårt att lära sig äta vanlig mat.
Teorin om ett ”smakfönster” som öppnas vid 4 månader och stängs vid 6 månader vilar inte på någon vetenskaplig grund. Teorin beskrevs första gången i en skrift utgiven av Semper. Visst hade det varit mycket märkligt om naturens
skapat människan så?
Referenser
1. Effects of socioeconomic status on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. Flacking, R., Hedberg Nyqvist, K., & Ewald, U. European Journal of Public Health 2007;17(6), 579-584.
2. Duration of Breastfeeding in Swedish Primiparous and Multiparous Women. Ekström, A., Widström, A.M., & Nissen, E. Journal of Human Lactation, 2003;19(2), 172-178.
3. Enabling Women to Breastfeed; a Review of Practices Which Promote or Inhibit Breastfeeding – with Evidencebased Guidance for practice. Refrew, MJ., Woolridge,
MW., Ross McGill, H. University of Leeds 2000.
4. Fat and energy contents of expressed human breast milk in prolonged lactation Mandel, D. Pediatrics 116:e 432-5. 2005.
5. Mastitis: causes and management. WHO, Geneva, 2000. *
nr 1 februari 2014
barnbladet
27
tema
amning
Amning ur olika perspektiv
Amning sett ur olika perspektiv – folkhälsa, individuellt, kulturellt eller biologiskt,
för att nämna några, innebär olika synsätt. Ett av de vanligaste misstagen är när
man inte skiljer på vad en befolkningsrekommendation innebär och en individuell
rådgivning till mamma/förälder innebär. Mycket av onödig polarisering i debatten
om amning skulle kunna undvikas om man är tydlig med sitt perspektiv.
N
är amning diskuteras blir det lätt en sammanblandning av olika utgångspunkter och perspektiv. Det bidrar till att man talar förbi varandra och värnandet om
positioner tar över i stället för att möjliggöra möten i en diskussion. Möten i en diskussion sker där det finns plats för ömsesidig
respekt och reflektion. Krockar och låsningar uppstår lätt då olika perspektiv inte möts som till exempel befolkningsperspektivet och det individuella perspektivet, eller det kulturella och det
biologiska perspektivet.
Elisabeth Kylberg
Bitr. professor i folkhälsovetenskap
Institutionen för hälsa och lärande
Högskolan i Skövde
[email protected]
28
barnbladet
nr 1 februari 2014
Amning omfattar i dagligt tal både laktation (biologiskt betingat) och amning (kulturellt betingat). Laktation betyder bildning av mjölk i mjölkkörtlarna – detta är och har varit en överlevnadsmekanism för alla däggdjur inklusive människan. Överföringen av mjölken till avkomman benämns dia hos däggdjur
inklusive primater och amma hos Homo sapiens. Mjölkbildningen
är inprogrammerad och påbörjas i slutet av graviditeten och pågår
så länge avkomman diar/ammar. Det är i denna övergång från
laktation till amning hos oss människor som den förändring sker
där den kulturella påverkan blir påtaglig.
Att släppa mjölken till sin avkomma är beroende av det parasympatiska nervsystemet och därmed känsligt för negativ stress.
Denna stress kan utlösas av faktorer både på det individuella planet och beroende av kultur och samhälle.
Många normer i vår kultur försvårar för amning. Tiden – vi
tema
ska passa tider, saker vi gör ska ta en viss tid, tiden tar oss i anspråk.
Hinna – hur ska vi hinna? Prestation – vi ska prestera, vi uppskattas efter prestation.Vår uppfattning om kroppen, vad ska vi ha den
till? Duger den som den är? Kan vi använda den till vad den är
skapt för? Hur ser vi på brösten? Utseendeideal av den kvinnliga
kroppen bland kvinnor och män. Föräldraroller och jämlikhet.
Normer för mammor, pappor, bebisar, barn – hur ska de bete
sig? Hur ska man föda upp sitt barn? Vilka beteenden anser vi
vara eftersträvansvärda eller avvikande? Var finns det pengar att
tjäna? Vad förmedlas i massmedia, traditionella och sociala? Vad
förmedlar professionen om amning?
Med ett perspektiv från början av 70-talet, då få kvinnor ammade, fram till idag kan man urskilja några betydelsefulla faktorer
som påverkat kvinnors amning. Under ett par generationer i
slutet av 60-talet och början på 70-talet tappades amningskultur och amningskunskap bort. Ammande mammor sågs
som udda. De kvinnor som bildade den ideella organisationen Amningshjälpen 1973 hade återerövrat amningskunskapen och ville dela med sig
av den. Ingen kvinna skulle behöva avstå från
att amma på grund av bristande kunskap. Det
var så enkelt:Var lyhörd för ditt barn och amma
efter barnets behov. Mjölkproduktionen ökas
genom mer frekvent amning. Detta gick stick i
stäv med vad hälso-och sjukvårdspersonal framförde: amma var fjärde timme, väg före och efter
varje amningstillfälle, ge ersättning på flaska om det barnet fått för lite bröstmjölk
enligt tabell (vad barnet skulle få i sig
per måltid). Hälso- och sjukvårdens
råd var direkt kontraindicerande för
att upprätthålla en mjölkproduktion.
Amningshjälpen betraktades som
kontroversiell och hotande i början,
möttes senare med respekt från myndigheter
när insikten kom att amning är en folkhälsofråga.
Myndigheter samarbetade med Amningshjälpen för
att kunna främja amning i Sverige. Kunskap om amning
spreds, personal utbildades, allt fler mammor ammade sina barn.
Utöver att sprida kunskap om amning är Amningshjälpens stora
betydelsefulla uppgift alltjämt att stötta kvinnor som vill amma
sina barn, mamma-till-mamma-stöd, att vara medmänniska, någon
som lyssnar och stöttar mammor att hitta sina egna lösningar.
Globala initiativ från WHO och UNICEF blev till nationella,
t ex den etiska koden för marknadsföring av bröstmjölksersättningar från WHO omsattes i praktiken i dess viktigaste delar.
Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI) ett WHO/UNICEFinitiativ införlivades i Sverige under benämningen Amningsvänliga sjukhus-initiativet för att främja amningsvänliga rutiner på
förlossning och BB.
Befolkningsrekommendation om amningstidens längd kom
från WHO 2001. Två år senare kom Socialstyrelsen och Livsmedelsverket med den svenska versionen. På basis av evidensbaserad kunskap utformades rekommendationen till att göra enbart
amning möjligt för mammor och deras barn under ett halvår
amning
och därefter fortsatt amning under ett år eller längre. WHO har
formulerat det som två år eller längre.
Då myndigheter aktivt arbetat med amningsfrågor på nationell nivå, som t ex Amningsvänliga sjukhus-initiativet 1992-2003
bidrog det till ett amningsvänligt klimat. När amningsfrågor inte
drivs på nationell nivå tappar amning i status. Detta reflekteras i
Socialstyrelsens amningsstatistik där amningsprevalensen stagnerar eller minskar.
Nationellt arbete för amning handlar om att ta fram strategier
och riktlinjer för vad som ska gälla för att personalen ska kunna
göra det möjligt för mammor att amma.
I mötet med mamman ska professionen kunna stötta mamman individuellt så att mamman kan göra ett informerat val. Det
är mamman som tar beslutet, inte personalen. När professionen
tenderar till att ta över föräldrars beslut, eller då andra i mammans
omgivning moraliserar över beslutet eller ifrågasätter, oavsett om det handlar om att inte amma, ammar med en
viss frekvens, när barnet nått en viss ålder, etc, skuldbeläggs mammor för ett beslut som de själva är
bäst lämpade att ta. Mamman behöver tillförlitlig
information för sitt beslut, inte övertalningsförsök, oavsett om detta sker från professionen
eller barnmatsindustrin.
Att mammor blir ifrågasatta för
att de ammar eller inte ammar sina
barn är ett problem som vi inte löser genom att förneka kunskapen
om att amning har betydelse för
barnets och mammans hälsa. Självfallet kommer mammor påverkas
om barnmatsindustrin tillåts göra
oreglerad reklam för bröstmjölksersättningar.
Vad är reklam? Vi i Sverige är
inte en blåögd befolkning som
tror att vi inte påverkas av reklam.
Det skulle inte förekomma sådana
enorma satsningar på reklam om det inte skulle påverka försäljningen av deras produkter. Reklam för bröstmjölksersättning innebär att kvinnor påverkas i sina beslut om att
amma eller inte. Reklam bygger på idén att föda tanken om ett
behov, som kan vara mer eller mindre välgrundat. Det fanns en
tid då industrin tog fram produkter för att mätta ett behov, men
idag handlar det i allt större utsträckning om att skapa behov. Eftersom inga företag säljer amning blir balansen mellan ersättning
och amning skev och chanserna till ett informerat val baserat på
den individuella situationen försvåras.
Vad är information? Självklart har alla rätt att få information
om bröstmjölk och om bröstmjölksersättning. Här tar kvinnan/
föräldrar sina egna beslut utan påverkan.
I debatt i media då amning är på tapeten anser en del att de
är talesman/-kvinna för mammor och deras beslut. Detta är inte
förenat med respekt för individuella beslut. Debatten blir lätt
svart-vit och fångar inte upp övriga nyanser som t ex respekt,
*
lyhördhet, stöd.
nr 1 februari 2014
barnbladet
29
tema
amning
Amning och allergi
Vad är allergi?
N
ormalt utvecklar vi starka immunsvar mot bakterier
och virus. Ofarliga främmande proteiner som vi kommer i kontakt med via luften och maten ger däremot
upphov en aktiv, immunologisk tolerans (Figur 1). Det kallas oral
tolerans, och är viktigt för vår hälsa. Om vi utvecklade kraftiga
immunsvar mot ofarliga substanser, skulle vi slösa bort våra immunologiska resurser i onödan och dessutom ha inflammation i
luftvägarna och tarmen hela tiden.
Allergi betyder ”immunologiskt medierad överkänslighet”
och beror på felaktig reglering av immunsystemet. Vissa individer utvecklar ett onormalt immunsvar mot harmlösa substanser
i omgivningen, allergener. Detta kallas sensibilisering (Figur 2)
och kan leda till symtom när man utsätts för allergenet. Många är
dock sensibiliserade utan att få symtom vid naturlig exponering
för allergenet i fråga. De är inte allergiska (Figur 2).
Vilka faktorer styr risken att utveckla allergi?
Allergi är Sveriges vanligaste sjukdom – den drabbar var tredje ung människa. Sjukdomen är mycket vanlig även i andra rika och rena länder, men ovanlig i fattiga länder. Allergier beskrevs för första gången 1819 hos enstaka välutbildade personer
Agnes Wold
Professor, överläkare
Avdelningen för infektionssjukdomar, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och Avdelningen för klinisk
mikrobiologi, Sahlgrenska universitetssjukhuset
30
barnbladet
nr 1 februari 2014
Figur 1. Immunsystemets normala reglering. Ett välfungerande
immunsystem måste kunna skilja på det som är farligt – bakterier och
virus – och det som är ofarligt, såsom födoämnen, pollenproteiner
och annat som vi äter och andas in. Medan mikroorganismerna skall
ge upphov till ett kraftfullt immunsvar, skall de ofarliga proteinerna framkalla tolerans. Toleransen är en aktiv process, precis som
immunsvaret, och kräver att man exponeras för ämnet i fråga, helst
via mag-tarmkanalen.
i Europas storstäder, men har sedan dess ökat drastiskt. Redan på
1800-talet beskrev man att fattiga och bönder aldrig tycktes få
denna nya sjukdom.
Den brittiske epidemiologen David Strachan lanserade
1989 ”hygienhypotesen” för att förklara uppkomsten av allergi
[1]. Han studerade 20 000 ungdomar, nämligen alla som fötts i
Storbritannien mellan 3 och 9 mars 1958 eller 5-11 april 1970.
Hösnuva vid 16 års ålder var mycket vanligare bland dem som
tema
amning
kritiskt tidsfönster i tidig barndom för att
mogna på rätt sätt.
Idag känner vi till tre faktorer som helt säkert skyddar mot allergiutveckling:
• fattigdom med dålig boendestandard och bristfällig sanitet
• stora familjer, framför allt många äldre syskon
• uppväxt på bondgård med djurhållning
Figur 2. Sensibilisering och allergi. Allergi
betyder immunologiskt medierad överkänslighet. Hos allergikern har den normala
toleransutvecklingen inte fungerat för ett
eller flera ofarliga proteiner. I stället för tolerans startar ett onormalt immunsvar, vilket
benämns sensibilisering. Immunsvaret kan
leda till symtom vid naturlig exponering för
ämnet i fråga (allergenet) och personen är då
allergisk. Många är sensibiliserade utan att få
symtom, de är inte allergiska.
var födda 1970 än dem som föddes 1958.
Strachan visade också att risken att bli allergisk minskade ju fler äldre syskon man
hade och ju fattigare ens föräldrar var. Han
föreslog att barn i fattiga och barnrika familjer exponerades för många olika smittämnen tidigt i livet och att detta stimulerade deras immunsystem som då mognade
på rätt sätt. I små och rika familjer fick
man färre infektioner, vilket ledde till immunologisk felreglering och allergi.
Att hygienhypotesen är riktig är de
flesta överens om idag, även om vi fortfarande inte begriper vilka smittämnen som
immunsystemet behöver utsättas för, och
hur det går till när det lär sig att utveckla
tolerans mot ofarliga ämnen.Vad vi däremot vet är att denna exponering måste
ske tidigt i livet. Barn som adopterats från
fattiga länder till Sverige innan de är ett
år gamla blir nämligen lika allergiska som
barn födda i Sverige, medan de behåller en
låg risk att utveckla allergi hela livet om
de adopterats först i skolåldern (även om
risken är högre än om de fortsatt leva i det
land de föddes) [2]. Liknande slutsatser har
man nått genom att studera familjer som
flyttar från fattiga till rika länder. Immunsystemet måste alltså stimuleras under ett
Vi känner också till faktorer som saknar
betydelse för allergiutveckling, till exempel vanliga barnvaccinationer. Det finns
också faktorer som vi fortfarande inte riktigt vet om de har betydelse - hit hör förlossningssätt och antibiotikabehandling av
den gravida kvinnan eller spädbarnet.
Amning, infektionsskydd och effekt på
barnets immunsystem
För att förstå amningens effekt på risken
för allergiutveckling måste vi först förstå amningens evolutionära funktion. Vi
är däggdjur och därför försörjs våra ungar
av bröstmjölk. Bröstmjölken har utvecklats under årmiljonerna i syfte att ge optimal näring och skydda spädbarnet mot
infektioner. Under 99,9% av mänsklighetens historia har attack av bakterier, virus
och parasiter, varit det allt överskuggande
hotet mot spädbarnets liv och hälsa. Allergier har däremot bara funnits i 200 år och
bröstmjölken kan omöjligt ha hunnit anpassats för att skydda mot ett felreglerat
immunsystem som beror på att barnet utsätts för för lite mikroorganismer.
Bröstmjölken innehåller stora mängder sekretions-IgA som binder till bakterier och virus och hindrar dem att fästa till
våra slemhinnor och ta sig in i kroppen
(Figur 3). Därmed skyddar bröstmjölken
mot infektioner, allra mest effektivt mot
sepsis (”blodförgiftning”) och bakterieorsakade diarrésjukdomar, två stora dödare i
fattiga länder. Amning ger så kallad passivt
skydd; så snart amningen upphör, försvinner också infektionsskyddet. I fattiga länder utan rent vatten kommer diarréer och
andra infektioner som ett brev på posten
efter avvänjningen, så kallad ”weaning diarrhea”.
Figur 3. Amningens infektionsskyddande och
immundämpande effekt. Bröstmjölk innehåller en mängd antikroppar mot bakterier
och virus. Dessa blockerar inbindningen av
mikroorganismerna till slemhinnan och minskar därmed antalet infektioner. Detta leder
också till att det ammade barnets immunsystem får mindre stimulans och ammade barn
uppvisar senare immunologisk mognad än
flaskuppfödda barn.
I och med att sekretions-IgA i mjölken
blockerar upptag av mikroorganismer, får
det ammade barnets immunsystem också
mindre stimulans (Figur 3).Ammade barn
uppvisar därför en senare immunologisk
mognad än flaskuppfödda barn [3].
Amning och allergiutveckling
Amningens effekt på allergiutveckling har
undersökts i hundratals studier. En stor
studie gjordes på samma brittiska födelsekohorter som givit upphov till hygienhypotesen [4]. Man tog reda på om, och
i så fall hur länge, barnet ammats genom
enkäter när barnet var 5, respektive 7 år
gammalt. Resultaten var att barn som ammats minst en månad hade något högre
risk att utveckla hösnuva (+20%) än barn
som aldrig ammats. Genom att studien
omfattade så många barn blev skillnaden
högeligen statistiskt signifikant (p<0,001).
Man visade också att risken för eksem vid
16 års ålder ökade signifikant med ökad
amningslängd (p<0,05).
Amningens allergiökande effekt var
modest, 20 procents ökning hos de ammade. Som jämförelse hade barn utan
syskon tre gånger högre risk att utveckla
allergi (300%), jämfört med barn med fyra
syskon. Och barn som föddes 1970 hade
nr 1 februari 2014
barnbladet
31
8
tema
amning
Röking –störande confounder
8
dubbelt så hög risk (200%) att utveckla allergi som de som föddes 1958.Amningens
effekt var alltså så liten att den var praktiskt
betydelselös.
Mot slutet av 1980-talet sammanfattade Michael Kramer de studier som
gjorts till och med 1986 av sambandet
mellan amning och allergiutveckling [5].
Han hittade 12 studier som visade att amning inte påverkade risken för allergiutveckling eller ökade denna risk - ”negativa studier”, och 9 studier som visade att
amning skyddade mot allergi - ”positiva
studier”.
Både positiva och negativa studier hade
metodbrister, men av olika karaktär. De
”negativa” studierna var ofta större, använde oftare strikta diagnoskriterier, til�lämpade blindning (att den som undersöker amning inte vet om barnet blivit
allergiskt) och kontrollerade för störfaktorer (”confounders”). En typisk sådan
är att mödrar som flaskmatar röker oftare
än ammande mödrar. Om rökning skadar
barnets luftrör och därmed ökar risken
för astma, kan man tro att amning skyddar
mot astma, fast den egentliga skyddsfaktorn är att mamman inte röker.
De ”positiva” studierna var ofta små,
använde sällan strikta kriterier för allergidiagnos, ingen av dem var blindad och
ingen tog hänsyn till störfaktorer. Däremot mättes amning på ett bättre sätt än i
de ”negativa” studierna - den registrerades
under tiden den pågick. I de ”negativa”
studierna mättes amningen i efterhand
genom enkäter, vilket ökar risken för att
mamman minns fel.
Kramer frågade sig vilken slutsats man
kunde dra av det samlade materialet och
svarade själv: ”Tråkigt nog, inte mycket...,
även om de negativa resultaten från några
stora studier av hög kvalitet knappast är
förenliga med att amning skulle ha någon starkt skyddande effekt [mot allergi
]” (Unfortunately, not much...., although
it seems unlikely that the negative results
from some of the larger high-quality studies could be compatible with a very large
protective effect.) [6].
Ingenting avgörande har tillkom-
32
barnbladet
nr 1 februari 2014
mit i frågan sedan mitten av 1980-talet.
De flesta studier visar att amning saknar
effekt, några att amning ökar risken för
allergi och några att den minskar risken.
Och effekten – positiv eller negativ – är
av modest storlek. Att så är fallet kan man
lätt konstatera genom att läsa ett slumpurval av artiklar om allergi i relation till
någon livsstilsfaktor. Amning inkluderas
alltid som möjlig störfaktor, vare sig artikeln egentligen handlar om bondgårdsmiljö, vaccination eller antibiotika. Därför
redovisas alltid hur stor del av barnen som
ammats och hur länge, både för den allergiska och friska gruppen. Alla som läst
en bunt allergistudier vet därför att amning inte har någon påtaglig betydelse för
risken att bli allergisk – andra faktorer är
långt viktigare.
Vikten av en riktig allergidiagnos
Något som är oerhört viktigt i studier av
allergi är att man använder strikta kriterier för att ställa diagnosen. Detta kan låta självklart, men är något man ofta slarvar
med. Astma och eksem kan vara svåra att
skilja från närliggande tillstånd och man
måste tillämpa strikta kriterier för att ställa
en sådan diagnos. Detta gäller särskilt små
barn som kan få astmaliknande symtom av
vanliga förkylningar - ”pip i bröstet”. Man
brukar dela in ”pip i bröstet” i olika typer, en som debuterar tidigt och går över,
en som börjar sent, och diverse mellanvarianter (Figur 4). Det tidiga, övergående
pipandet beror framför allt på luftvägsinfektion i kombination med trånga luftrör.
Amning skyddar mot sådant tidigt pip, i
enlighet med sin skyddseffekt mot infektioner, medan syskon och dagis ger mer tidigt pip, eftersom dagisbarn och barn med
äldre syskon har fler infektioner (Figur 4,
tabellen visar Odds ratio för risken för olika typer av pip i bröstet hos barn som ammats, har syskon eller varit på dagis). Om
vi tittar på det sena pipet i bröstet, som till
största delen beror på äkta allergisk astma,
är risk- och friskfaktorerna helt motsatta
jämfört med infektionspipet [7]. Det finns
ett otal studier som påstås visa att amning
skyddar mot astma, men där man i själva verket studerat infektionsutlöst, tidigt,
pip i bröstet.
WHO-koden och svensk amningspolitik
Trots att det är tämligen enkelt att konstatera att amning inte skyddar mot allergi
om man är van att läsa vetenskapliga artiklar, vet vi alla att man i Sverige sedan slutet av 1980-talet och fram till alldeles nyligen, hävdat motsatsen.Vad beror det på?
tema
Okunskap om allergisjukdomens orsak
En anledning till rådet om att amma
(länge) för att undvika allergi var att dåtidens allergiläkare inte förstod den immunologiska bakgrunden till allergi, utan trodde att det var ”allergenernas fel”
att man blev allergisk. De resonerade så
här: om man inte träffar någon katt, kan
man inte bli allergisk mot katt; om man
inte äter fisk, kan man inte bli allergisk
mot fisk. Detta stämde visserligen inte –
barn som växer upp med katt får mindre kattallergi och barn som får fisk tidigt får mindre eksem än andra barn [8,9].
Men om man vill undvika allergener till
varje pris, vilket var policyn under minst
20 år i Sverige, USA och andra västländer, så tedde det sig logiskt att förespråka amning. Man tänkte sig nämligen att
då skulle barnet inte exponeras för några
födoämnesallergener. Även detta var fel –
det går utmärkt att utveckla födoämnesallergi även om man aldrig fått någon annan
mat än bröstmjölk – uppenbarligen räcker det med de små allergenmängder som
finns i mammans mjölk för att barnet skall
bli sensibiliserat. En annan möjlighet är att
barnet får i sig allergener på annat sätt än
via munnen. Äggproteiner, mjölkproteiner och jordnötsproteiner finns lite överallt där det lagas mat och även i schampoon och dylikt [10].
Problemet är att ”undvikande-policyn” var immunologiskt felaktig. Allergikern är ju inte allergisk för att hon träffat
på för mycket allergener – allergener är
helt vanliga proteiner som funnits i vår
omgivning under hela vår utveckling. Felet är att allergikerns immunsystem inte
utvecklar tolerans mot dessa ofarliga proteiner. Och man kan inte utveckla tolerans
om man inte utsätts för ett ämne.
Politiska skäl att förespråka amning
En annan trolig orsak till att man började påstå att amning skyddade mot allergi mot slutet av 1980-talet, trots att ingenting tydde på att så var fallet, var den
massiva amningskampanj som bedrevs i
Sverige under den tiden. WHO lanserade 1981 riktlinjer för att motverka för-
Figur 4. Pip i bröstet av olika orsaker svarar
olika på amning. Små barn har ofta pip i
bröstet (engelska: wheezing) av olika orsaker.
Man brukar dela in pipet i ”tidigt övergående”
som försvinner vid 3-4 års ålder och beror på
infektioner i kombination med trånga luftrör.
Äkta astma debuterar vanligen senare, från
ungefär 3-4 års ålder och upp i skolåldern
är en vanlig debutålder. Det finns också mellanvarianter, alltså barn som får pip i bröstet
tidigt och som inte går över (tidig persisterande). Om man studerar risk- och friskfaktorer för de olika typerna av pip i bröstet skiljer
de sig åt. Amning skyddar mot den tidiga,
övergående typen, medan äldre syskon och
dagis är riskfaktorer. För den senare insättande varianten, som huvudsakligen består
av allergisk astma, är det tvärtom. Tabellen
visar Odds ratio för barn som har risk/friskfaktorn, jämfört med barn som saknar denna.
Data är från Rusconi et al. [1] .
Referens
1. Rusconi F, Galassi C, Corbo GM, Forastiere
F, Biggeri A, et al. (1999) Risk factors for early,
persistent, and late-onset wheezing in young
children. SIDRIA Collaborative Group. Am J
Respir Crit Care Med 160: 1617-1622.
säljning av bröstmjölksersättning i u-länder eftersom detta orsakat massdöd i undernäring och infektioner under 1970-talet. De länder som undertecknade WHOkoden (alla utom USA) lovade att tillämpa
samma regler i sitt eget land som man förespråkade i u-länderna. Amningen, som
nått en bottennivå 1973 i Sverige då bara
30 % av barnen ammades i 2 månader eller
mer, skulle nu ökas. Från början var argumenten, helt korrekt, att amning gav utmärkt näring och skyddade mot infektioner. Amningskurvan steg brant i Sverige
och de övriga Nordiska länderna.
Visserligen ökade allergierna också
våldsamt; mellan 1970 och 1990 tredubblades andelen barn som utvecklade allergi
i Sverige och andra västländer. Hade am-
amning
ning hjälpt, hade ju ökningen stannat av.
Men den snabba ökningen framkallade en
känsla att man måste göra något – man
måste kunna dela ut några råd till blivande
föräldrar. Eftersom Sverige skulle främja
amning, enligt avtalet med WHO, kunde
det ju i alla fall inte skada att rekommendera mer amning, tänkte man.
Men att ett råd inte kan orsaka skada
var en kapital missuppfattning. Att dela ut
felaktiga råd är minst lika farligt som att
dela ut felaktig medicin.Tusentals mödrar
drabbades av ångest och dåligt samvete i
tron att de orsakat allergi hos sitt barn genom att amma för lite. Om vi räknar att
vart fjärde barn utvecklar allergi och var
femte mamma ammat kortare tid än vad
myndigheterna föreskrivit, var det 5 000
mammor om året som förleddes att tro att
deras barns sjukdom kunde bero på att de
inte ammat tillräckligt – 100 000 mammor mellan 1987 och 2007. En mycket
allvarlig biverkan av ett felaktigt råd.
Exklusiv amning - är det dåligt ur toleranssynpunkt?
Att svenska barn skall ammas har varit den
svenska sjukvårdens policy sedan mitten
på 1970-talet. Men med tiden har kraven
från WHO skärpts allt mer. Mot slutet av
1980-talet räckte det inte längre att amma i fyra månader, nu gällde sex månaders
amning. Och mot slutet av 1990-talet var
det dags för den exklusiva amningen, helamningen, alltså att barnet inte skulle få
någon annan mat vid sidan av bröstmjölken. Detta var ett helt nytt uppfödningssätt som inte existerat tidigare. I alla länder
och alla tider har man stoppat i barn det
ena och det andra vid sidan av bröstmjölken, olika saker i olika kulturer. Figur 5 visar vad pakistanska barn fick i sig vid sidan
av amningen, hämtat från [11].
När WHO införde kravet på exklusiv
amning var det för att vatten och mat i
fattiga länder ofta är förorenad med farliga bakterier och om man kan hålla sig
till enbart bröstmjölk, minskar man risken
för svåra infektioner. I Sverige finns inga
medicinska argument för exklusiv amning
i sex månader.
8
nr 1 februari 2014
barnbladet
33
tema
amning
Figur 5. Detta fick pakistanska barn sig till livs sidan om amningen
kattallergen, bildar IgG-antikroppar i stället för IgE-antikroppar och därför mindre
ofta utvecklar allergisk sjukdom mot katten [13]. Det nya påfundet med pyttesmå
doser (som kallas ”smaksensationer”) kan
alltså vara ett sämre, i alla fall högst mer
oprövat, alternativ än att introducera mat
i normalportioner vid 3-4 månaders ålder
som man gjorde på 1970-talet.
”I skydd av amning” – ett råd med orimliga konsekvenser
8 Kan det rentav vara dåligt? Det vet vi
inte säkert än, men det finns studier som
visar att man löper större risk att bli allergisk om man väntar med introduktionen av ett livsmedel [12]. Ju yngre man
är, desto lättare utvecklar immunsystemet
tolerans. Det är också mycket bättre att
barn får i sig dessa ämnen genom munnen, vilket kan ge tolerans, än exempelvis
genom huden, som är det bästa sättet att
få ett starkt immunsvar (det är därför man
ger vacciner i huden). Man misstänker
idag att sensibilisering mot jordnöt ofta
sker genom huden, snarare än genom att
barnen ätit jordnötter [10].
att WHO-koden ska tillämpas även i Sverige, vilket innebär sex månaders exklusiv
amning. Sverige har gått i bräschen för att
lova att även ”våra” kvinnor ska amma lika
mycket som behövs i u-länderna. Hittills
har ingen känt någon längtan att gå tillbaka till WHO och säga att detta är orimligt.
I stället lanseras nu helt nya råd, som att:
• ny mat skall introduceras i pyttesmå
mängder – ”smaksensationer”, typ 1
kryddmått
• ny mat skall introduceras under pågående amning, ”i skydd av” amning
Situationen idag
Pyttesmå portioner av mat – ökad risk
för sensibilisering?
Idag sitter sjukvården i en rävsax. Sverige ligger idag i världstoppen för immunregleringssjukdomar. Det gäller inte bara allergier, utan även typ 1-diabetes (en
autoimmun sjukdom där ett felreglerat
immunsystem angriper de insulinproducerande cellerna), celiaki (immunologisk felreglering med överkänslighet mot
gluten) och inflammatorisk tarmsjukdom (immunologisk felreglering som ger
upphov till immunsvar och inflammation
mot okända komponenter i tarminnehållet). Alla dessa sjukdomar är förknippade
med ett västerländskt hygieniskt levnadssätt och alla ökar för närvarande.
Det finns en gryende misstanke om att
exklusiv amning i sex månader, ett uppfödningsmönster som tagits fram för att
skydda barn i fattiga länder mot livshotande infektioner, skulle kunna vara olämpligt i ett postindustriellt höghygieniskt
samhälle. Men man har skrivit under på
Att det skulle vara bättre att introducera
mat i minimala mängder, än i mer normala, stöds knappast av forskningen. Det
är ett nytt uppfödningssätt – tidigare försökte man ju avvänja barnet till att äta rejäla portioner vid 3-4 månaders ålder, även
om man kanske fortsatte amma morgon
och kväll. I själva verket kan man på teoretiska grunder oroa sig för att kryddmåttsmetoden kan vara ett olämpligt sätt att introducera nya livsmedel. Det krävs nämligen minimala doser av allergen för att
bli sensibiliserad. Det vet man, dels genom djurförsök, dels genom att fullt ammade barn kan sensibiliseras och utveckla allergi mot födoämnen såsom komjölk
och ägg. För att utveckla tolerans krävs däremot högre doser – några milligram rent
protein brukar man ge till möss och råttor som man vill göra toleranta. Man kan
jämföra med att barn som växer upp med
katt och som exponeras för höga doser
34
barnbladet
nr 1 februari 2014
Att det skulle vara en fördel att introducera livsmedel ”i skydd av amning” stöds inte heller av vetenskap eller beprövad erfarenhet. Forskning om oral tolerans under
40 år har inte givit någon indikation om
att djur blir mer toleranta om de utsätts
för ett främmande protein samtidigt som
de diar. Det finns heller inga studier som
visar att barn som uppfötts på detta sätt
skulle bli mindre allergiska. Rådet är dessutom helt orimligt om man inte samtidigt
klart tar avstånd från rådet om sex månaders amning. Skall man först helamma i
sex månader och sedan fortsätta att amma
medan man introducerar det ena livsmedlet efter det andra, får man ju amma i princip hur länge som helst. Än en gång riskerar vi att orsaka ångest och dåligt samvete
hos stora grupper kvinnor med detta orealistiska krav. Någon rimlig uppdelning av
föräldraledigheten blir det ju heller inte tal
om, ifall man skulle följa detta råd.
Brist på forskning
Hälso- och sjukvårdslagen kräver att vården bygger på vetenskap och beprövad
erfarenhet. Men väldigt lite forskning har
tyvärr utförts de senaste 30 åren om hur
barn egentligen skall uppfödas – kravet
på att lyda WHO-koden har lagt en våt
filt inte bara över föräldrars självbestämmande, utan även över forskningen. Eftersom det redan lagts fast i mängder av dokument att amning alltid är bäst och ju
mer och längre amning, desto bättre, är
det naturligt att forskare undviker att undersöka om så är fallet. Det största hälsoproblemet hos de västerländska barnen
är inte infektioner eller undernäring, utan
immunregleringssjukdomar. Barnens immunsystem blir allt sämre på att utveckla tolerans mot sin egen vävnad (autoimmunitet såsom typ 1-allergi), ofarliga substanser i föda och luft (allergi och celiaki)
tema
eller okända komponenter i tarminnehållet (inflammatorisk tarmsjukdom). Vi vet
inte hur man skall uppföda barn i rena rika länder för att minska risken för dessa
sjukdomar – de råd som delas ut är framtagna för att skydda mot undernäring och
infektioner.
Det är mycket bråttom att skaffa fram
ett vetenskapligt underlag för effekten på
barnets immunsystem av olika uppfödningsmönster. En intressant grupp som
man skulle kunna forska på är invandrare
från Turkiet och Östeuropa som föder
barn i Sverige. Deras barn har nämligen
ungefär tre gånger mindre risk att utveckla
allergi än barn till föräldrar födda i Sverige
[14]. Tyvärr har ingen studerat vad det är
som de gör rätt; i stället har BVC idogt
försökt omvända dem till den svenska
uppfödningsregimen.
Till sist får man inte glömma att det
är kvinnan själv som bestämmer om hon
skall amma och i så fall hur länge. Det finns
ingen grund för att påstå att ett svenskt
fullgånget barn skulle fara illa av att helt
eller delvis uppfödas på flaska. Fortfarande
cirkulerar broschyrer i svensk sjukvård där
det påstås att amning skyddar mot allergi
(exempelvis Karolinska sjukhusets ”Amningsstrategi för all personal i hela vårdkedjan”). Det visar att en fråga som varit
vetenskapligt död i minst 20 år kan överleva oerhört länge i den svenska sjukvården
och dyka upp i ständigt nya dokument.
Råd är som rymdskrot – det som skickas
upp kommer att cirkulera i evigheter. Att
aktivt destruera felaktiga råd är en minst
lika viktig uppgift för sjukvården som att
producera nya.
Referenser
1. Strachan DP (1989) Hay fever, hygiene, and
household size. BMJ 299: 1259-1260.
2. Hjern A, Rasmussen F, Hedlin G (1999) Age at
adoption, ethnicity and atopic disorder: a study of
internationally adopted young men in Sweden.
Pediatr Allergy Immunol 10: 101-106.
3. Andersson Y, Hammarström ML, Lönnerdal B,
Graverholt G, Fält H, et al. (2009) Formula feeding
skews immune cell composition toward adaptive
immunity compared to breastfeeding. J Immunol
183: 4322-4328.
4. Butland BK, Strachan DP, Lewis S, Bynner J,
Butler N, et al. (1997) Investigation into the increase in hay fever and eczema at age 16 observed
between the 1958 and 1970 British birth cohorts.
BMJ 315: 717-721.
5. Kramer MS (1988) Does breast feeding help
protect against atopic disease? Biology, methodology, and a golden jubilee of controversy. J Pediatr 112: 181-190.
GASTROSTOMIPORT
MED LÅG PROFIL FÖR
BARN OCH VUXNA
amning
6. Kramer MS (1988) Does breast feeding help
protect against atopic disease? Biology, methodology, and a golden jubilee of controversy. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 112: 181-190.
7. Rusconi F, Galassi C, Corbo GM, Forastiere F,
Biggeri A, et al. (1999) Risk factors for early, persistent, and late-onset wheezing in young children. SIDRIA Collaborative Group. Am J Respir
Crit Care Med 160: 1617-1622.
8. Hesselmar B, Åberg N, Åberg B, Eriksson B,
Björksten B (1999) Does early exposure to cat
or dog protect against later allergy development?
Clin Exp Allergy 29: 611-617.
9. Hesselmar B, Saalman R, Rudin A, Adlerberth
I,Wold A (2010) Early fish introduction is associated with less eczema, but not sensitization, in infants. Acta Paediatr 99: 1861-1867.
10. Lack G (2012) Update on risk factors for food
allergy. J Allergy Clin Immunol 129: 1187-1197.
11. Adlerberth I, Jalil F, Carlsson B, Mellander L,
Hanson LÅ, et al. (1998) High turnover rate of
Escherichia coli strains in the intestinal flora of infants in Pakistan. Epidemiol Infect 121: 587-598.
12. Koplin JJ, Osborne NJ, Wake M, Martin PE,
Gurrin LC, et al. (2010) Can early introduction of
egg prevent egg allergy in infants? A populationbased study. J Allergy Clin Immunol 126: 807-813.
13. Platts-Mills TA, Vaughan JW, Blumenthal K,
Pollart Squillace S, Sporik RB (2001) Serum IgG
and IgG4 antibodies to Fel d 1 among children
exposed to 20 microg Fel d 1 at home: relevance
of a nonallergic modified Th2 response. Int Arch
Allergy Immunol 124: 126-129.
14. Hjern A, Haglund B, Hedlin G (2000) Ethnicity, childhood environment and atopic disorder.
Clin Exp Allergy 30: 521-528.
*
– Ett sätt att äta
MIC-Key® gastrostomiport är en enkel, liten och
smidig produkt för att få näring, vätska och läkemedel på ett säkert sätt vid olika sväljningsbesvär.
MIC-Key® gastrostomiport finns i många storlekar
för individuell passform och bästa komfort för både
barn och vuxna.
MIC-Key® har en tydlig storleksangivelse och
märkt ballonginfart, BAL. Tillverkad i vävnadsvänlig silikon och levereras i kompletta set.
MIC-Key® kopplingsslangar med säkerhetsspärr
och klämma som gör det lätt att tillföra näring,
passar såväl spruta som aggregat. Slangarna är
DEHP fria.
Med den nya metoden MIC Introducer Kit kan
patienten få en MIC-Key® direkt.
nr 1 februari 2014
Meda AB Box 906 170 09 Solna. Tel: 08 630 19 00 Fax: 08 630 19 38
E-post: [email protected] • www.medasverige.se • www.mic-key.se
barnbladet
* Registered Trademark or Trademark of Kimberly-Clark Worldwide, Inc.
1512-001-mars-2013. Barnbladet nr1-2014.
35
RfB-stipendiat
Freeman Hospital welcome
Hospitering vid Freeman Hospital
Paediatric Cardiothoraic Unit i Newcastle
Barnhjärtcentrum avdelning 67 i Lund är ett av landets två barnhjärtcentra och här bedrivs alla former av
kirurgisk behandling vid medfödda hjärtfel inklusive hjärttransplantation och mekaniskt hjälphjärta för barn
i väntan på transplantation. Även barn med hjärtsvikt, rytmrubbningar och hjärtmuskelsjukdomar eller som
behöver behandling med hjälphjärta vårdas här. Våra patienter är barn och ungdomar upp till 18 års ålder.
I
nom barnhjärtverksamheten går tekniken ständigt
framåt och fler och fler barn kan idag räddas. Utvecklingen
går fort fram och det gäller att ständigt hålla sig á jour. Jag är
barnsjuksköterska på avdelning 67 och är också en av avdelningens transplantationsansvariga. Tillsammans med några kollegor
har jag, sedan ett par år tillbaka, arbetat med ett projekt med målet
att öka kvalitén på vården av våra patienter
Freeman
som behandlas med hjärtpump samt vårdas
hjärtmaskin
efter en hjärttransplantation. Via vår transplantationsansvarige barnkardiolog Thomas Higgins har vi knutit kontakt med
Freeman Hospital Pediatrik Cardiothoraic Unit
i Newcastle. Det är den enda enheten i England som kan erbjuda alla former av hjärtbehandling, oavsett ålder, under samma tak.
De har många experter som arbetar tillsammans i ett multidisciplinärt team för att leverera enastående vård. Deras resultat är
oöverträffade i England och runt om i världen. De har stor erfarenhet av hjärtpumpen Berlin Heart och har där vårdat barn
med denna typ av pump sedan 1998, totalt 113 stycken patienter.
Anna Pettersson
Barnsjuksköterska
Barnhjärtcentrum Avd 67
Skånes Universitetssjukhus Lund
[email protected]
36
barnbladet
nr 1 februari 2014
Fakta Berlin Heart
Berlin Heart är en typ av hjärtpump som man använder på barnhjärtcentrum i Lund. Den är den enda pumpen som utvecklats
för att kunna hjälpa även små barn. Pumpen heter Berlin Heart
EXCOR® Pediatric och är en pulserande ventrikulär hjärtpump.
Själva blodpumpen finns utanför kroppen, och är kopplade till
hjärtat och blodkärlen via kanyler. Från
blodpumpen går sedan slangar till en maskin där batteri och dator finns för att styra pumpen. EXCOR® Pediatric kan användas för att stödja bara en av kamrarna eller
båda kamrarna. Systemet har används som
framgångsrikt hjärtstöd på både kort, medellång och lång sikt. Den används ofta som
behandling i väntan på hjärttransplantation
men även som en behandling vid svår hjärtsvikt så det egna hjärtat har fått återhämta sig. Då hjärtpumpen Berlin Heart sitter utanpå kroppen, är ihopkopplad med en stor apparat samt till största delen av dygnet är beroende av ström så vårdas dessa patienter inneliggande på sjukhus under hela behandlingen. På Barnhjärtcentrum i Lund har man vårdat patienter i Berlin Heart sedan 2006, totalt 5 stycken patienter. Vårdtiden med Berlin Heart
har varierat mellan 5 till 11 månader. En patient tillfrisknade efter behandling i ungefär 5 månader och kunde sedan skrivas ut.
Övriga har behandlats fram tills hjärttransplantation.
8
Reducerar risken för småbarnseksem
med omkring 50% 1, 2
Speciellt avsedd för barn
med ärftlighet för allergi.
Minskar risken för
eksem hos barn upp
till 6-års ålder. 1, 3
Har en långvarig
förebyggende effekt. 4
Förekomsten av allergi ökar bland barn och unga.
15 kliniska studier har visat att NAN H.A. 1 är ett säkert och effektivt alternativ för de barn som inte
kan få bröstmjölk, och samtidigt har ökad risk för allergi.
För mer information, besök www.nestlebarnmat.se/vardpersonal
1. Szajewska H, Horvath A. Meta-analysis of the evidence for a partially hydrolyzed 100% whey
formula for the prevention of allergic diseases. Curr Med Res Opin. 2010;26(2):423-37.
2. Alexander DD & Cabana MD. Partioally Hydrolyzed 100% Whey Protein Infant Formula and
Reduced Risk of Atopic Dermatitis: A Meta-analysis. JPGN 2010; 50(4): 422-430.
3. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U et al. Preventive effect of hydrolysed infant formulas
persists until age 6 years: long-term results from the German Infant Nutritional Intervention Study
(GINI). J Allergy Clin Immunol 2008;121:1442-7. (GINI study only shows effect on atopic dermatitis).
4. von Berg A, Filipiak-Pittroff B, Krämer U, Hoffmann B, Link E, Beckmann C, Hoffmann U,
Reinhardt D, Grübl A, Heinrich J, Wichmann HE, Bauer CP, Koletzko S, Berdel D; GINIplus study
group. Allergies in high-risk
schoolchildren after early intervention with cow’s milk protein hydrolysates: 10-year results from the
German Infant Nutritional Intervention (GINI) study. J Allergy Clin Immunol. 2013 Jun;131(6):1565-73.
Bröstmjölk är den bästa näringen för barnet under de första månaderna i livet och bör om möjligt alltid vara det första alternativet. Produkten bör användas endast på tillrådan av barnhälsovården.
”En Med den kunskap och erfarenhet vi har fått hoppas vi kunna förbättra vården för många
av våra svårt sjuka och långvårdande patienter på avd. 67.”
8
etc. Informationen finns sedan nedskriven och ska skrivas
under av föräldrarna. Detta för att föräldrarna ska kunna gå
ifrån samtalet och i lugn och ro läsa igenom allt en gång
till och för att slippa diskussioner/konflikter om att det har
man aldrig hört etc. Något liknande hade vi tyckt varit bra
att använda hos oss.
Interiör från Freeman.
T
ack vare sökta projektpengar, bland annat från Riksföreningen för Barnsjuksköterskor, samt sponsring av Berlin
Heart Academy fick jag tillsammans med fyra kollegor i höstas
möjlighet att åka till Freeman Hospital på utbildning och hospitering. De tar ofta emot kollegor från olika delar av världen men
det var första gången de höll en utbildning med omvårdnaden i
fokus. Redan innan vårt studiebesök fick vi lämna förslag på vad
vi ville lära oss och på det sättet var programmet styrt efter våra egna önskemål.Vi fick två dagar på sjukhuset och dagarna var
uppdelade i två pass. Förmiddagarna bestod av föreläsningar av
olika yrkeskategorier och efter varje föreläsningspass fanns tid för
frågor och diskussion. Exempel på föreläsningar var sjukgymnastik och rehabilitering, lekterapi, medicinsk strategi vid pumpbehandling, omvårdnad av patienter som vårdas med hjärtpump. På
föreläsningarna fanns personal med från avdelningen respektive
intensivvården vilket gjorde att vi helatiden kunde utbyta erfarenhet och ha bra diskussioner. På eftermiddagen fick vi möjlighet att hospitera på vårdavdelning samt på intensivvårdsavdelningen.Vi hade två mycket lärorika och intressanta dagar och avslutade resan med att sätta oss ner och direkt skriva upp vad vi
lärt oss och vad vi måste arbeta vidare med.Vården i Sverige och
England skiljer sig mycket åt vilket gör att allt inte är applicerbart
i Sverige.Vi jobbar mycket mer med familjebaserad vård och vill
att föräldrarna ska vara delaktiga så mycket de kan, medan föräldrar i England inte har möjlighet att vara på sjukhuset i samma utsträckning. För att sammanfatta det kort kan man säga att
det var fyra huvudpunkter vi tog med oss att arbeta vidare med:
• Vikten av information innan ett barn får behandling med
Berlin Heart. På Freeman informerar man om allt som kan
hända vid behandling av hjärtpump, vad som är bra, dåligt
38
barnbladet
nr 1 februari 2014
• All personal får en ordentlig och noggrann utbildning innan de själv vårdar en patient med Berlin Heart. Hos oss har
detta tyvärr inte fungerat optimalt och därför har vi nu börjat göra ett utbildningsprogram om hjärtpump och transplantation.
• Både hos oss och på Freeman så inspekterar man pumpen
var 3-4:e timme, dess inställningar, slangen, etc. Detta dokumenteras sedan på kontrollistor som sparas i patientens
journal. På Freeman hospital hade man bättre, enklare och
tydligare kontrollistor så dessa tog vi med oss och ska göra
om så att de passar oss och står på svenska.
• Hur de jobbar med omvårdnaden i stort när det gäller nutrition, mobilisering, dagliga rutiner etc. En del av sakerna är
rent medicinska men det tar vi med oss till våra läkare och
diskuterar i vårt team.
Med den kunskap och erfarenhet vi har fått hoppas vi kunna förbättra vården för många av våra svårt sjuka och långvårdande patienter på avd. 67.Vi har föreläst för all personal på barnhjärtcentrum om vår vistelese och våra nya kunskaper så att alla ska kunna arbeta vidare med detta tillsammans. Att kunna öka kvalitén på
omvårdnaden samt öka patientsäkerheten för dessa barn och ungdomar är ett stort lyft för den svenska barnhjärtsjukvården.
*
Anna Pettersson, 3:e personen från höger, med sina kollegor från avd på Freeman hospital samt representant från Berlin Heart Acedemy och MedCore.
medlemssidor
Barnveckan 2014 i Malmö
Anmälan är nu öppen!
7-11 april på Stadionmässan
Katarina Johnsson
Över 100 programpunkter
Verksamhetschef
Barn- och ungdomsmedicinska kliniken vid
Skånes Universitetssjukhus Malmö/Lund
Över 100 föreläsare
Kurser, föreläsningar,
debatter, möten
Barnveckan är ett utmärkt utbildningstillfälle
för oss som jobbar i barnsjukvården. Vi har i god
tid planerat vår verksamhet för att så många som
möjligt ska kunna delta - hur gör ni?
Rikt socialt program
Vi ses i Malmö!
www.barnveckan.se
Utlottning av böcker
N
edanstående böcker lottas ut till medlemmar i
Riksföreningen för Barnsjuksköterskor. Maila ditt namn
och adress samt vilken bok du vill ha senast den 15 februari
till [email protected]
• Barn möter vården av Camilla Rindstedt
• Moderslycka. Vart tog glädjen vägen? av Helena Askén
• Grön barnmat. Näringslära och vegomat av Elisabeth Kylberg
& Åsa Strindlund
• Motiverande samtal och behandling vid övervikt och fetma
av Barbro Holm Ivarsson, Liselotte Kuehn Krylborn & Sofia
Trygg Lycke
• Unga föräldrar – identitet, möjligheter och utmaningar av
Nina Tryggvason, Emma Sorbring & Gösta Samuelsson.
• Barn med funktionsnedsättning av Bengt Lagerkvist & Carl
Lindgren (red.)
SJUKSKÖTERSKOR
till Neonatalavdelningen
Barn- och ungdomskliniken
Falu lasarett
Heltid alt deltid, tillsvidare alt visstid
Dag/natt
Här har du möjligheten att vara med
och utveckla framtidens neonatalvård i
Dalarna. Kvinnokliniken och neonatalavdelningen har under hösten 2013
flyttat in i ett av Sveriges
modernaste sjukhusbyggnader.
Kontakta gärna avdelningschef
Maria Vestling 023- 492 454
Sista ansökningsdag 2014-03-16
Läs mer och sök via www.offentligajobb.se
nr 1 februari 2014
barnbladet
39
medlemssidor
Paediatric Nursing Associations of Europe (PNAE)
D
et 22a samarbetsmötet i det europeiska nätverket
för sjuksköterskor som arbetar med barn, PNAE hölls
i Prag den 7-8 november 2013. Elva europeiska länder var representerade denna gång. Mötet inleddes med ett studiebesök på den näst största barnkliniken i Prag med 3000 anställda sjuksköterskor specialiserade på barnsjukvård. De tjeckiska representanterna framhävde att utbildning av barnsjuksköterskor är en springande punkt och nödvändig för att nå framgång
inom barnsjukvården.Tyvärr finns det inte längre några skolsköterskor i Tjeckien, vaccinationer görs numera av barnläkare.Vem
som tar hand om den hälsofrämjande vården är oklart. De har än
så länge inte någon utbildning för avancerade barnsjuksköterskor, nurse practioners.
På många sätt påminner barnsjukvården i Tjeckien om den
svenska; trender de pratar om innefattar kortare vårdtider, evidensbaserad vård och barnets rättigheter i centrum. Sjuka barn
ska vårdas på en barnavdelning, föräldrarna får vara med på sjukhuset men om barnet är äldre än sex år får föräldrarna betala en
avgift på fem Euro (för mat och sovplats) per dygn. Syskon och
kamrater är välkomna att besöka det sjuka barnet. De flesta barnkliniker har omvårdnads PM men de är inte nationella, de ser att
det är en viktig uppgift för barnsjuksköterskeorganisationen att
utveckla nationella standards.
I övrigt diskuterades bland annat den pågående enkäten om
föräldranärvaro på sjukhusen i Europa och den kommande
PNAE kongressen i Rom.
*
Evalotte Mörelius
Fd ordförande RfB
Kallelse till RfB:s
Årsmöte 2014
Riksföreningen för Barnsjuksköterskors Årsmöte
är den 10 april under Barnveckan i Malmö. Årsmöteshandlingarna finns tillgängliga på RfB:s
hemsida www.barnsjukskoterska.org senast tre
veckor före årsmötet.
Lekrum Foto: Prof.Dr. Ayşe Ferda, Turkiet
Ebba Danelius stiftelse
Medlemskap i Svensk sjuksköterskeförening erfordas.
Ökad ohälsa hos barn med stress-, mobbnings-, missbruksrelaterade samt andra psykosociala problem ökar
behovet av forskning kring barns livsmiljö och hälsa.
Kan sökas av legitimerade sjuksköterskor som bedriver
forskningsarbete kring hur ohälsa kan förebyggas och
hur stöd kan ges till barn. Föräldrar, tonåringar, familjer
ingår ej, utan projektet måste handla om just barn.
Endast de som tilldelats bidrag meddelas.
Sista ansökningsdag är den 28 februari 2014
Ansökningsblanketter kan tas hem från Svensk sjuksköterskeförenings hemsida www.swenurse.se alternativt beställas på telefon 08-412 24 09 alt. 412 24 00
vxl eller via fax 08-412 24 24.
40
barnbladet
nr 1 februari 2014
medlemssidor
Information om Riksföreningen för Barnsjuksköterskor
Riksföreningen är öppen för sjuksköterskor vilka arbetar med eller är intresserade av hälso- och sjukvård för barn och
ungdom. Föreningen har funnits sedan
1975 och arbetar bland annat för:
• att sprida kunskap om barnsjuksköterskans utbildning, kompetens och
arbetsområden
• att värna om barns rättigheter till
kompetent barnutbildad personal,
barnvänlig miljö etc
• att främja utveckling och forskning inom medlemmarnas funktionsområden
Riksföreningens styrelse består av nio
medlemmar, vilka är bosatta på geografiskt spridda orter och arbetar inom olika pediatriska områden. Styrelsen sammanträder 8–10 gånger/år och agerar i
aktuella frågor, svarar på remisser, planerar verksamheten mm.
Föreningens högsta beslutande organ är
årsmötet vilket hålls före maj månads utgång.
Kongress arrangeras en till två gånger/år. Dessa dagar erbjuder föreläsningar
om aktuella ämnen samt möjligheter att
träffa kollegor från hela landet.
”Barnbladet”, vår tidning, utkommer
med sex nummer varje år och innehåller artiklar om pediatrisk omvårdnad
och hälsovård. Barnbladet är ett utmärkt
organ att använda vid spridning av nyheter mellan kollegor runt om i landet och
även från våra nordiska grannländer.
Tidningen ingår i medlemsavgiften.
Medlemsavgiften är 300 kr/år, pensionär 200 kr/år. Sjuksköterska som är
medlem i annan riksförening 250 kr/år.
Prenumeration av Barnbladet 350:-/
år. Medlemskap iVårdförbundet eller SSF
berättigar inte till reducerad avgift.
RfB-stipendiater hösten 2013
• Vedrana Vejzovic har tilldelats medel för språkgranskning av
manuset Children’s experiences prior to colonoscopy
• Nathalie Aranda Gani har tilldelats medel för deltagande och
posterpresentation vid The World Diabetes Congress i regi av
Diabetes Federation i Melbourne, Australien
• Evalotte Mörelius har tilldelats medel för analys av kortisol i
saliv inom ramen för studien Guided Imagery under vaccination, en
omvårdnadsintervention i skolmiljö
Stipendium
Du som är registrerad
medlem i Riksföreningen för
Barnsjuksköterskor erbjuds att
söka stipendium två gånger
per år. Din ansökan skall vara
styrelsen tillhanda senast 15
april eller 15 oktober.
Syftet med stipendiet är att
stimulera medlemmar att
utveckla och sprida kunskap
om omvårdnad riktat till barn
och ungdomar.
För information om kriterier
för att erhålla stipendiet och
ansökningsförfarande, v.g. se
RfB:s hemsida www.barnsjukskoterska.com
Beslut avseende stipendiefördelning lämnas den 15 juni
respektive 15 december.
Stipendiaten ska inom 3
månader efter avslutat projekt
inkomma med skriftlig rapport
som efter överenskommelse
publiceras i Barnbladet.
Bli medlem i Riksföreningen
för barnsjuksköterskor!
Alla sjuksköterskor som arbetar med
eller är intresserade av hälso- och
sjukvård för barn och ungdomar kan
bli medlemmar. Du söker medlemskap
på www.barnsjukskoterska.com, eller
genom att maila till som är ansvarig
för medlemsregistret [email protected]
Du kan även bli medlem genom
att betala in medlemsavgiften på riksföreningens pg 19 51 19-3 eller bg
5831-6704. Ange namn, adress och
personnummer samt eventuell annan
riksförening på inbetalningskortet.
Medlemskapet kostar 300 kr/år.
I medlemskapet ingår bl a att du får
Barnbladet 6 ggr/år, rätt att söka våra
stipendier och att du kan delta i våra
utbildningsdagar till medlemspris.
Stipendium/projektmedel från Synskadades Riksförbund
”Barnets Lyckopenning”
Behöriga sökande är sjuksköterskor/barnmorskor. Medlemskap i
Svensk sjuksköterskeförening alt Svenska Barnmorskeförbundet
krävs. 15 000 kr delas ut totalt, fördelat över utvalda ansökningar. Enbart ansökningar som är i slutet av projektet/delrapporten
godtas.
Bidrag kan sökas för utbildning, projekt- utvecklingsarbeten:
• som rör vårdkedjan mödravård – förlossning – eftervård – neonatalavdelning –barnavårdscentral eller
• som syftar till att utveckla relationerna mellan mor, barn och
övrig familj.
Det är viktigt att syftet med ansökan framgår tydligt, samt att en
kostnadskalkyl bifogas.
Det är viktigt att syftet med ansökan framgår tydligt samt att en
kostnadskalkyl bifogas. Original samt två kopior på ansökningshandlingarna ska bifogas. Bidrag ges inte för lönebortfall, för
genomförda aktiviteter, högskoleutbildningar eller andra längre
utbildningar.
Skriftlig förbindelse om återrapportering krävs innan tilldelade
medel betalas ut från Synskadades Riksförbund. Endast de som
tilldelats stipendium meddelas. Sista ansökningsdag för våren
2014 är den 14 mars.
Ansökningsblankett kan beställas på telefon 08-412 24 00 Svensk
sjuksköterskeförening, eller via fax 08-412 24 24 alt. Svenska
Barnmorskeförbundet, telefon 08-10 70 88.
Tag gärna kontakt med stipendieansvarig via [email protected]
Välkommen med din ansökan.
nr 1 februari 2014
barnbladet
41
medlemssidor
Kompetensbeskrivning för
barnsjuksköterska
• Vad är en barnsjuksköterska?
• Vad ska en barnsjuksköterska
kunna?
• Var kan en barnsjuksköterska
arbeta?
• Vad ska ingå i utbildningen?
Kompetensbeskrivningen för
legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen
med inriktning mot hälso- och
sjukvård för barn och ungdomar
finns att tillgå på www.barnsjukskoterska.com.
Styrelsen för Riksföreningen
för Barnsjuksköterskor 2013
ISSN 0349-1994
TS-upplaga: 3.900 ex
Anne Wennick
Ansvarig stipendier
[email protected]
Berit Finnstrom
Vice ordförande
Chefredaktör Barnbladet
[email protected]
Haide Anisian
Ansvarig medlemsregister
[email protected]
Postadress
Box 48
267 21 BJUV
Maria Forsner
Forsknings- & Utbildn.ansvarig
[email protected]
Telefon
+46 (0)31 27 39 27
+46 (0)42 70 250
Annelie Arvidsson
Kassör
[email protected]
Helena Wigert
Sekreterare
[email protected]
Haide Anisian och
Mia Zetterbjörk
Ansvarig kongress/utställare
[email protected]
Har du bytt adress eller skaffat en ny mailadress meddela då oss:
[email protected]
Kalendarium 2014
6-7 februari
Barnsmärtombudsutbildning
Arrangör: Svensk barnsmärtförening
Plats: Villa Fridhem
www.svenskbarnsmartforening.se
3-4 april
Vårmötet
Arrangör: Svensk barnsmärtförening
Plats Örebro
www.svenskbarnsmartforening.se
7-11 april
Barnveckan
Arrangör: RfB, BLF
Plats: Stadionmässan, Malmö
www.malmotown.com/moten-evenemang/
meeting/barnveckan-2014/
8-9 maj
Skolsköterskekongress
Arrangör: Riksföreningen för skolsköterskor
Plats: Stockholm
www.skolskoterskor.se
8-9 maj
Konferens i pediatrisk omvårdnad
Plats: Gunnelsalen Psykiatrins hus,
Uppsala
[email protected]
barnbladet
Utges av Riksföreningen
för Barnsjuksköterskor
www.barnsjukskoterska.com
Annica Örtenstrand
Ordförande
[email protected]
Flyttat?
42
BarnBladet
nr 1 februari 2014
10-13 maj
NOBOS konferens
Arrangör: NOBOS - Nordic Society of
Pediatric Oncology Nurses
Plats: Bergen, Norge
http://www.nobos.org/congress
16-18 juni
2nd European Regional Conference
Leadership, Learning and Research in
Nursing and Midwifery
Arrangör: Sigma Theta Tau International
Honor Society
Plats: Göteborg
www.sttiec2014.net/
4-5 september
Lyssna till barnen – nordisk konferens
Arrangör: NOBAB: Riksföreningen
för Barnsjuksköterskor,
Riksföreningen för skolsköterskor och
Distriktssköterskeföreningen
Plats: Garnisonen konferens, Stockholm
http://jordnarait.se/nosb/index.htm
19-20 november
Sjuksköterskedagarna - Lust och kunskap
Arrangör: Svensk sjuksköterskeförening
Plats: City Conference Centre, Stockholm
www.swenurse.se
Ansvarig utgivare/Chefredaktör
Berit Finnström
[email protected]
Redaktion
Berit Finnström
[email protected]
Stefan Nilsson
[email protected]
Magnus Forslin
[email protected]
042-70 250
072-7272 640
Annonser
Linda Larsson Levin
[email protected]
08-551 785 85
0733-22 88 35
www.adviser.se
Grafisk Form
STODAB
[email protected]
042-70 250
Tryckeri
Lenanders Tryckeri
Box 4018, 390 04 Kalmar
Tel 0480-44 48 00
Kommande temanummer 2014
#2 Mångkultur & olycksfall
#1 Reumatologi och genus
Fastställd TS-upplaga 2012:
3.900 ex
Medlem av
Prenumerationer
Prenumerationen på Barnbladet
kostar 350 kr/6 nr. Enstaka exemplar
50 kr/st. Sätt in 350 kr på plusgiro
19 51 19-3 eller bankgiro 5831-6704.
Ange prenumeration på Barnbladet
samt texta tydligt namn och adress
Den enda modersmjölksersättningen
berikad med
som:
Minskar koliksymtom
hos 95% av barn. 1, *
Ger lindring redan
efter 7 dagar. 1, 2,*
Minskar skriktiden
med 70%. 1, 2,*
Förbättrar familjens
upplevda livskvalitet. 2,*
Kolik och koliksymtom är vanliga spädbarnsproblem.
I de fall barnet ges modersmjölksersättning, kan man nu rekommendera NAN Sensitive.
NAN Sensitive är den första modersmjölksersättningen som berikats med Lactobacillus reuteri
– en aktiv bakteriekultur som har dokumenterat lindrande effekt vid kolik och koliksymtom. 1-2
Din rådgivning kan göra en stor skillnad
För mer information om NAN Sensitive, besök
www.nestlebarnmat.se/vardpersonal
1. Savino F, et al. Pediatrics 2010; 126(3):e526-533.
2. Szajewska H, et al. J Pediatr 2013; 162(2):257-262.
* Resultat baseras på kliniska studier av Lactobacillus reuteri.
Bröstmjölk är den bästa näringen för barnet under de första månaderna i livet och bör om möjligt alltid vara det första alternativet. Produkten bör användas endast på tillrådan av barnhälsovården.
POSTTIDNING B
Returadress:
BarnBladet, Box 48, 267 21 BJUV, SWEDEN
WHO rekommenderar alla länder att införa
allmän rotavirusvaccination1
2008 dog 453 000 barn på grund av rotavirusinfektion enligt WHO2. I Europa vet vi att mer än hälften
av sjukhusinläggningarna av små barn på grund av magsjuka är orsakade av rotavirus3. I Sverige kan
rotavirusvaccination ges genom läkarordination, men föräldrar får betala vaccinet själva.
RotaTeq har sedan 2006 distribuerats
i mer än 67 miljoner doser runt om i
världen4. Sedan hösten 2009 erbjuds
alla spädbarn i vårt grannland Finland
RotaTeq i det allmänna programmet5.
DOSSCHEMA
Dos 3
Dos 2
GES ORALT
RotaTeq är färdigblandat, sött och
ges oralt med en klämtub.
Dos 1
Veckor
SE00449 03-2013
Födsel
6
12
18
24
30
Referenser: 1) WHO Weekly epidemiological record, 5 JUNE 2009, 84th YEAR No.23, 2009, 84, 213-236 2) http://www.who.int/immunization_monitoring/burden/
rotavirus_estimates/en/index.html (senast besökt 2013-02-19) 3) Forster, Pediatrics, 2009, 123:393-400 4) SPMSD data on file 5) http://www.thl.fi/fi_FI/web/fi/
uutinen?id=19222 (senast besökt 2013-02-19)
RotaTeq, Rx EF. Oral Lösning. Rotavirusvaccin. Indikation: RotaTeq är indicerat för aktiv immunisering av spädbarn från 6 till 32 veckors ålder för förebyggande
av gastroenterit orsakat av rotavirusinfektion. För fullständig information om innehåll, varningsföreskrifter, begränsningar och biverkningar se www.fass.se
Datum för översyn av produktresumén 2012-10-24. Sanofi Pasteur MSD, Box 6023, 171 06 Solna
www.spmsd.se