Närsjukvården i väster Rehab Väst

Fallprevention i hemmiljö FoU-projekt, 2011

Ragnhild Hjertén

Leg. arbetsterapeut

Sofie Karlsson

Leg. sjukgymnast

Bakgrund

Varje år dör mer än 1200 personer, som är 65 år och äldre, av skador förorsakade av fall (1). Äldre är överrepresenterade när det gäller olika slags olyckor, bl.a. fallolyckor. Förutom personligt lidande leder skadorna till stora samhällskostnader. Enbart äldres fallolyckor kostar landstingen och kommunerna årligen 5 miljarder kronor (2). En vanlig fallrelaterad fraktur är höftfraktur, vilken främst drabbar kvinnor. Vårdkostnaden för en höftfraktur beräknas uppgå till cirka en kvarts miljon kronor. Drygt 17 procent av Sveriges befolkning är idag över 65 år. Den kommande tioårsperioden kommer antalet äldre att öka med cirka 327 0000 personer, och då motsvarar äldre 27 procent av hela befolkningen. De flesta som går i pension är friska, men vårdbehovet ökar efter 80 års ålder (2). Efter år 2020 kommer det att ske en betydande ökning av antalet personer över 80 år. Samtidigt minskar den andel av befolkningen som arbetar (3). Många fallolyckor med svåra konsekvenser går att förebygga. Det finns vetenskapligt beprövade åtgärder som kan minska både personligt lidande och samhällskostnader när det gäller fallolyckor. Det har främst visat sig vara effektivt med multifaktoriella interventioner dvs. att interventionen består av flera komponenter t.ex. riskbedömning i hemmet, styrke- och balansträning, synundersökning och genomgång av mediciner. Uppföljning av åtgärderna är viktigt för att de ska ha avsedd effekt (3). Enligt Folkhälsoinstitutets rapport 2009 avseende fallolyckor framkommer det att fallförebyggande åtgärder bör utformas för att lösa problemet med stigande kostnader för fallolyckor bland äldre. Äldre som varit inlagda på sjukhus efter falltillbud bör erbjudas riskbedömning av faror i hemmet samt åtgärdande av dessa (3). Det finns ett antal faktorer som utgör risk för fall och fallskador. Nedsatt rörelseförmåga, muskelstyrka, balans och syn är några exempel. Hög ålder, låg bentäthet, låg kroppsvikt och tidigare fraktur innebär en ökad risk för fraktur i samband med fall. Läkemedel och faktorer i omgivningen kan också påverka. Utöver den egna förmågan så är det av stor betydelse vilka risker en person utsätter sig för (dvs. individens beteende). Det finns stark evidens för att tidigare fall innebär ökad risk för nya fall. Det är därför viktigt att ta reda på om personen fallit tidigare. Bakomliggande sjukdomar t.ex. stroke och Parkinsons sjukdom utgör också en ökad risk för fall. Demenssjuka löper dubbelt så stor risk för att falla jämfört med äldre personer utan kognitiv nedsättning. Dessa personer löper också större risk för att drabbas av höftfrakturer, komplikationer postoperativt och dödsfall efter höftfraktur. Vissa läkemedel kan ge biverkningar som yrsel, förvirring och blodtrycksfall som i sin tur ökar fallrisken (2). Äldre är en heterogen grupp som innehåller både friska individer och de med stora vård- och omsorgsbehov. Metoderna för förebyggande arbete måste därför variera och anpassas efter den målgrupp man önskar nå. Detta kan göras både på individ- och gruppnivå (2).

Enligt en kunskapsöversikt gällande fallförebyggande åtgärder gjord av Health Evidence Network (HEN), påvisas att riktade strategier som syftar till beteendeförändringar och riskmodifiering för de som bor i ordinärt boende verkar mest lovande (3). Under de senaste deceinnierna har det publicerats mer än 100 randomiserade kontrollerade studier (RCT:s) eller kvasi-experimentella studier där träning som intervention vid fallprevention har undersökts (4). Även om interventionerna varierade mycket beträffande olika typer av träning, intensitet, frekvens och duration, så fann man generellt en signifikant minskning av fallrisk och antal falltillbud. När träningen inkluderade specifika balans- och gångaktiviteter minskade fallrisken ytterligare. Det fanns emellertid inte någon tydlig evidens, som pekade mot att någon enskild typ av träning skulle vara mer effektiv än någon annan.

Sammanfattningsvis konstaterades det att multifaktoriell intervention inklusive träning, kan vara nödvändigt för att förhindra fallrisk hos äldre (4). En sytematisk översikt (metaanalys) som inkluderade 44 RCT:s visade att antal falltillbud bland äldre minskade effektivt genom handledd balansträning i grupp. Övningarna och träningsintensiteten var ”skräddarsydd” för individen och utmanade balansförmågan genom varierande övningar med olika svårighetsgrad och understödsyta (5). 2009 publicerades även en Cochraneöversikt beträffande fallprevention. Fyrtiotre av de inkluderade studierna som presenterades undersökte hur träning som enda intervention påverkade antal falltillbud. Sammanfattningsvis så var både gruppträning och individuellt anpassad hemträning effektiv för att minska antal falltillbud (6). Även generell enkel hemträning var effektiv träning vid fallprevention för äldre kvinnor. Det har Albertsson visat i en svensk avhandling 2007 (7). Övningarna i denna studie var enkla och en stol var enda utrustning som krävdes. Att stå med fötterna ihop under en minut, tåhävningar och djupa knäböjningar var exempel på några övningar i träningsprogrammet. Träningen utfördes under ca 10 minuter och rekommenderades att utföras regelbundet minst fem gånger per vecka under minst två veckors tid (7). Inom Rehab Väst arbetar många arbetsterapeuter och sjukgymnaster med äldre patienter i deras hemmiljö, t.ex. efter att patienten vistats på sjukhus på grund av fallolycka. Vi ser därmed stora vinster med att kunna arbeta preventivt mot fall. Detta har också efterfrågats inom verksamheten.

Syfte

Syftet med vårt förbättringsarbete är att utforma ett strukturerat arbetssätt i Rehab Väst kring fallprevention för äldre.

Metod

Eftersom det har konstaterats att det sannolikt är nödvändigt med en multifaktoriell intervention för att förebygga fall hos äldre (1,4) har vi valt att jobba med flera olika interventioner. Utifrån befintliga checklistor och kunskapssammanställningar av evidensbaserade och beprövade metoder utformades en checklista avseende riskfaktorer i äldres hemmiljö och fallförebyggande åtgärder. Tanken var att den ska vara lätt att använda och fungera som ett stöd i samtalet med äldre som har ökad fallrisk. Checklistan är avsedd att användas av arbetsterapeuter och sjukgymnaster i Rehab Väst, som kommer i kontakt med äldre vid hembesök. En ”lathund” till checklistan har också utformats, för att checklistan ska användas på ett likartat sätt av medarbetarna och för att uppnå bästa effekt. Checklistan och ”lathunden” provades under en begränsad tid i verksamheten för att sedan utvärderas revideras. En broschyr har också sammanställts, innehållande information om vad man själv kan göra för att förebygga fall och fallskador. Då träning är en viktig komponent vid fallprevention, så har några styrke- och balansövningar valts ut, för att ingå i en patientbroschyr riktad till äldre personer i deras hemmiljö. Broschyren innehåller även råd beträffande risker i hemmiljön, kostråd, motionsråd, risk vid medicinering, betydelse av bra belysning och rätt synhjälpmedel.

Resultat

En checklista utformades med utgångspunkt från befintliga checklistor bland annat från Räddningsverket, men även från olika landsting och kommuner i Sverige. Målet var att utforma en checklista som skulle täcka in de punkter som vi ansåg var viktigast och relaterade till hemmiljön. (Bilaga1) Checklistan ska dels ge en struktur vid utförandet av fallprevention, dels fungera som ett diskussionsunderlag mellan behandlare och patient. För att underlätta användandet av checklistan för medarbetarna i Rehab Väst, utformades även en lathund till denna. (Bilaga 2). Checklista och lathund finns endast tillgängliga på hemsidan för medarbetare inom Rehab Väst. Efter att medarbetarna fått prova checklistan under cirka 3 månader gjordes en uppföljning via e-post. Frågorna rörde ifall checklistan hade använts och om inte ifall man trodde att den skulle komma att användas i framtiden för medarbetaren. Dessutom frågades om checklistan bidrar till ett strukturerat arbetssätt kring fallprevention samt om det var lätt att använda checklistan och lathunden. 6 svar erhölls och det var uteslutande arbetsterapeuter som svarade. 2 av dessa hade inte använt checklistan på grund av att de arbetade med andra patientgrupper där fallprevention inte var aktuellt. De som hade använt den tyckte att den gav ett bra underlag för diskussion med patienten och underlättade samtalet kring fallprevention. Det upplevdes lätt att använda den, men man måste vänja sig vid det nya arbetssättet. En broschyr om fallprevention utformades också (Bilaga 3). Broschyren vänder sig till äldre personer som löper risk för att drabbas av fall eller fallskador, samt deras närstående. Innehållet i broschyren fokuserar på åtgärder som personen själv kan vidta för att minska fallrisken i hemmet. Konkreta förslag ges på förändringar i hemmiljön som kan fungera fallförebyggande, samt enkla råd om hur man själv kan påverka fallrisken. Här beskrivs kortfattat hur benskörhet kan motverkas i syfte att minska risken för att drabbas av frakturer i samband med fall. Även synnedsättningar och olika mediciner kan orsaka fall, liksom nedsatt balans och muskelstyrka. Broschyren innehåller enkla balans- och styrkeövningar som kan utföras i hemmet. Dessa har valts med vetenskaplig bakgrund och med avsikt att vara lätta att förstå och kunna utföras i hemmet utan avancerad utrustning. Övningarna beskrivs i både bilder och text. I broschyren finns även information om var man kan få professionell rådgivning. Broschyren finns tillgänglig för allmänheten på Rehab Västs Hemsida under ”Egenvård”.

Diskussion

Fallförebyggande arbete pågår idag på flera håll i Sverige. Exempelvis tillhandahålls olika checklistor för faror i hemmet. Många kommuner har en person (”Fixar-Malte”), som gör hembesök och hjälper äldre med olika saker i hemmet t.ex. med att byta glödlampor och gardiner för att undvika fallolyckor. Förebyggande hembesök är också en åtgärd som har tillämpats och gett gott resultat t.ex. i Nordmalings kommun. Även höftskyddsbyxor har provats bland äldre som har ökad fallrisk i syfte att minska antalet höftfrakturer (3).

En systematisk översikt som utvärderade höftskydd hos äldre med hög fallrisk i särskilt boende visade att höftskydd kan ha en frakturreducerande effekt (8). Landstinget i Östergötland subventionerar dock inte höftskydd. De enskilda kommunerna kan emellertid själva besluta om att tillhandahålla höftskydd till de äldre. Enligt en kunskapsöversikt gällande fallförebyggande åtgärder gjord av Health Evidence Network, påvisades att riktade strategier som syftade till beteendeförändringar och riskmodifiering för äldre i ordinärt boende var mest lovande (3). I ”Vårdprocessprogram vid osteoporos” för Östergötlands läns landsting betonas betydelsen av att arbetsterapeut och sjukgymnast bedömer funktionsnedsättning och hjälpmedelsbehov hos

den drabbade. Rådgivning om fysisk aktivitet och ergonomi samt fallförebyggande åtgärder anses viktigt för att förebygga fraktur. Fallrisker hos äldre behöver bedömas och åtgärdas på individuell nivå. Vår förhoppning är att checklistan och broschyren ska underlätta detta arbete.

Fall- och frakturriskbedömning

För att identifiera fallrisk hos en individ finns ett stort antal screeninginstrument. Vissa instrument är lämpliga att använda på sjukhus t.ex. STRATIFY (St Thomas´s Risk Assessment Tool in Falling Elderly Inpatients), medan andra lämpar sig att använda i särskilda boenden t.ex. Downton Index. FRAT (Fall Risk Assesement Tool) används lämpligen i primärvården eller på en akutavdelning (2). Rädsla för att falla kan leda till minskad fysisk aktivitet vilket i sin tur leder till sämre balansförmåga. Med adekvat träning och information kan rädsla minskas. En skala där patienten själv bedömer sin balansförmåga och sin rädsla för att falla finns i svensk översättning Falls Efficacy Scale (FES-I, 16 frågor) och även som kortversion (Short FES-I, 7 frågor) via www.profane.eu.org

. FRAMO (Fracture Mortality Index) är ett instrument som syftar till att identifiera personer med hög höftfrakturrisk bland kvinnor över 70 år i ordinärt boende (5). FRAX ® -verktyget har tagits fram av världshälsoorganisationen WHO (World Health Organisation) för att beräkna frakturrisken hos en patient. FRAX förenar risker associerade med kliniska riskfaktorer och bentäthet (BMD) mätt på lårbenshalsen. Resultatet av beräkningar visar sannolikheten i procent för att få höftfraktur respektive osteoporotisk fraktur (klinisk kot-, handleds-, höft- eller överarms-/axelfraktur) inom 10 år.

Man bör observera att risk för kotfraktur underskattas och att fallbenägenhet inte ingår i FRAX riskbedömning ( http://www.sheffield.ac.uk/FRAX/ ).

Referenser:

1. Räddningsverkets nationellt centrum för lärande från olyckor. Kunskapscentrum för äldres säkerhet. Skador bland äldre personer i Sverige. NCO 2008:9 2. Socialstyrelsen. Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete och Räddningsverket. Systematsikt arbete för äldres säkerhet. 2007 3. Gyllensvärd Harald. Statens folkhälsoinstituet. Fallolyckor bland äldre. 2009:01 4.

Rose Debra J. Preventing falls among older adults: no ”one size suits all” intervention strategy. Journal of Rehabilitation Research & Development 2008; Volume 45, Number 8, 1153-1166. 5. Sherrington C, Whitney J, Lord S, Herbert R, Cumming R, Close J. Effective exercise for the prevention of falls: a systematic review and meta-analysis. JAGS 2008:56:2234-43. 6. Gillespie LD et al. Interventions for preventing falls in older people living in the community (Review). The Cochrane Library, 2009, Issue 2 7. Albertsson D et al. Improved ability to rise and less falls among women aged over 70 at high hip fracture risk – results from an intervention study (Paper III). In: Albertsson D. Hip fracture prevention by screening and intervention of elderly women in Primary Health Care. Göteborg: Sahlgrenska Academy at Göteborg University, Medical Dissertation 2007.

8. Parker MJ, Gillespie WJ, Gillespie LD. Hip protectors for preventing hip fractures in older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3, Art no: CD001255.

Närsjukvården i väster Rehab Väst 2011-11-02

Att förebygga fall och fallskador i hemmet CHECKLISTA Är vårdtagaren följsam till nedanstående checklista? Åtgärd JA NEJ

Fastsatta el-sladdar Tagit bort små mattor eller lagt halkskydd under Bra belysning (ju högre ålder desto bättre belysning) Bra nattbelysning ex. vid säng och i badrum Bärbar telefon Något att sitta på vid på- och avklädning Halkskydd i badrum på golv, i badkar eller dusch Något att sitta på vid dusch ex. duschpall eller badbräda Ber om hjälp i stället för att klättra Saker som används ofta placeras lättillgängligt Ledstänger och halkskydd i trappor Långt skohorn Stadiga och halkfria inneskor med bakkappa Lämpligt gånghjälpmedel (vid behov)

Checklistan är utförd hos: Av (namn och telefonnummer): Datum: Planerad uppföljning:

Rehab Väst 101216 Att förebygga fall och fallskador i hemmet Lathund för användning av ”Checklista ”

Checklistan är framtagen för Rehab Väst medarbetare att använda vid hembesök eller vid kontakt med personer som har fallit eller där hög fallrisk bedöms föreligga. Vårdgivaren går igenom checklistan tillsammans med vårdtagaren och ev. anhöriga eller annan närstående person. Vid Nej-svar föreslås lämplig åtgärd t.ex. ta bort mattor som utgör snubbelrisk. Ange förslag på åtgärd samt vem som ska ansvara för att åtgärden utförs. Ange vem checklistan avser och vem i RehabVäst som är ansvarig för ifyllandet av checklistan vid det aktuella besöket. Ange aktuellt datum för utförandet samt ange ett datum för planerad uppföljning av föreslagna åtgärder. Dokumentera i Cosmic patientjournal att checklistan har använts samt ange vilka åtgärder som ska utföras, vem som har ansvaret för dem samt hur och när de ska följas upp. Vid uppföljningen förs diskussion huruvida åtgärder vidtagits och vilken effekt de har haft och om de har inverkat på patientsäkerhet och fallrisk. Vid behov görs flera uppföljningar.

Böj på knäna med hela foten i golvet. Sträck sedan knäna och res upp på tå. Ta stöd vid behov. Upprepa 10-15 gånger Stå med fötterna brett isär och med hela foten i golvet. Flytta kroppstyngden från sida till sida med lätt knäböjning. Upprepa 10-15 gånger. Stå med fötterna ihop nära en stabil möbel, så att du kan ta emot dig vid behov. Håll balansen ca 1 minut. Försvåra eventuellt övningen genom att långsamt vrida på huvudet, alternativt genom att blunda. Sitt på en stol och res dig upp till stående, helst utan stöd för armarna. Sätt dig långsamt ner igen. Upprepa 5-10gånger Utför övningarna 1-2 gånger/dag. Balansövningarna ska kännas utmanande och ska utföras under säkra förhållanden, t ex nära en stabil möbel för att kunna ta stöd vid behov.

Rehab väst 2011-10-21 Lycka till med träningsprogrammet Kontaktperson: Telefonnummer:

Råd och övningar för att förebygga fall och fallskador

I denna broschyr får du råd om vad du själv kan göra för att

Fallolyckor och fallskador bland äldre är ett stort folkhälsoproblem som ofta medför personligt lidande. Flertalet olyckor bland äldre sker i hemmet. Många fallolyckor går att förebygga genom enkla åtgärder i hemmiljön i kombination med fysisk aktivitet.

Miljön

 Ta bort lösa mattor eller förse dem med halkskydd   Ta bort trösklar om de utgör en snubbelrisk Sätt fast lösa sladdar     Använd bärbar telefon Placera saker som behövs ofta lättillgängligt Be om hjälp istället för att klättra på stol eller stege Använd halkskydd på golvet i badrum, badkar eller dusch      Sitt ner när du duschar Sätt upp stödhandtag vid duschplatsen Ha något att sitta på vid på- och avklädning Sätt upp ledstång och halkskydd i trappor Se till att ha god belysning Tänk på att använda stadiga, halkfria skor både inne och ute. Vintertid kan även broddar behövas. Använd gånghjälpmedel vid behov. Vid frågor angående hjälpmedel eller anpassningar i bostaden kontakta Din arbetsterapeut.

Medicin

Vissa mediciner kan påverka fallrisken, t.ex. sömn- och blodtryckssänkande medicin. Vänd dig till Din vårdcentral eller till apoteket om Du har frågor om detta.

Benskörhet

Benskörhet (osteoporos) innebär större risk att drabbas av frakturer vid fall. För att motverka benskörhet är det viktigt att äta näringsrikt och allsidigt, samt att vistas i dagsljus. Låg vikt innebär ökad risk för benskörhet och du bör därför vara observant på om du minskar i vikt. Dagliga promenader rekommenderas eftersom skelettet behöver belastas för att motverka benförlust.

Synen

Nedsatt syn ökar risken för att falla. Att ha god belysning är viktigt för att minska fallrisken. Ju högre ålder desto bättre belysning behövs. En lampa vid sängen och nattbelysning för att hitta till toaletten kan vara till god hjälp. Det är också viktigt att ha rätt utprovade glasögon, för att se så bra som möjligt.

Träning

Muskelstyrkan och balansen försämras med stigande ålder, vilket i sin tur ökar risken för att falla. Daglig motion såsom promenader samt hushålls- och trädgårdsaktiviteter ger bra träning. Balans och muskelstyrka kan tränas upp även vid hög ålder. På sista sidan finns några enkla övningar: