Transcript Essäfråga 3

1
MEQ Bröstsmärta
Skriv kort. Gärna telegramstil.
Fall 1
1. En 58 år gammal man har sedan en veckas tid haft ett par episoder av bröstsmärta. Idag när
han var på väg till arbetet vid 8-tiden, kände han en tryckande central bröstsmärta under 10-15
min tid. Han kommer nu till akuten. Klockan är nu 11.00 och du är mottagande underläkare
på akuten. Han är tidigare opererad pga gallsten, tar Plendil 5mg 1+0+0 pga hypertoni. Inga
syskon eller föräldrar som drabbats av hjärtinfarkt i yngre åldrar. Röker 10-15 cig per dag.
Status: Gott, opåverkad, ingen halsvensstas, eller inkompensationstecken. Saturation: 96 % på
luft. Cor: Regelbunden rytm, frekvens 90, BT: 155/75, Pulm: Auskulteras med normala
andningsljud bilateralt, Buk: mjuk, oöm.
Vilka olika diagnostiska metoder vill du använda för att utvärdera om det rör sig om ett akut
koronart syndrom eller icke-kardiell bröstsmärta? Nämn några metoder och värdera deras
tillförlitlighet. (1,5p)
2
2.
En 58 år gammal man har sedan en veckas tid haft ett par episoder av bröstsmärta. Idag när han var på väg till
arbetet vid 8-tiden, kände han en tryckande central bröstsmärta under 10-15 min tid. Han kommer nu till akuten.
Klockan är nu 11.00 och du är mottagande underläkare på akuten. Han är tidigare opererad pga gallsten, tar
Plendil 5mg 1+0+0 pga hypertoni. Inga syskon eller föräldrar som drabbats av hjärtinfarkt i yngre åldrar. Röker
10-15 cig per dag.
Status: Gott, opåverkad, ingen halsvensstas, eller inkompensationstecken. Saturation: 96 % på luft. Cor:
Regelbunden rytm, frekvens 90, BT: 155/75, Pulm: Auskulteras med normala andningsljud bilateralt, Buk: mjuk,
oöm.
Du tar hjärtmarkörer (troponin och CKMB (ev myoglobin) (men du är medveten att
njurinsufficiens med stegrat kreatinin kan ge falskt förhöjda svar av troponin) och EKG. Du
penetrerar anamnesen, men vet att anamnes har en låg sensitivitet. Akut arbetsprov är en
möjlighet som du överväger men glömmer inte att arbetsEKG har hög specificitet men låg
sensitivitet, dock när du funderar , får du labsvar: Troponin T 0.21, CKMB neg, EKG enligt
bild, kreat 73, Hb 134, V 5.7.
Tolka EKG: (0,5p)
Vilket sjukdomstillstånd har patienten drabbats av? (0,5p)
Vilken medikamentell behandling vill du ge patienten (ej doser)? (1p)
Hur vill du praktiskt handlägga patienten efter att du givit honom initial behandling? (1,5p)
3
(Behåll EKG till nästa fråga)
4
3.
En 58 år gammal man har sedan en veckas tid haft ett par episoder av bröstsmärta. Idag när han var på väg till
arbetet vid 8-tiden, kände han en tryckande central bröstsmärta under 10-15 min tid. Han kommer nu till akuten.
Klockan är nu 11.00 och du är mottagande underläkare på akuten. Han är tidigare opererad pga gallsten, tar
Plendil 5mg 1+0+0 pga hypertoni. Inga syskon eller föräldrar som drabbats av hjärtinfarkt i yngre åldrar. Röker
10-15 cig per dag.
Status: Gott, opåverkad, ingen halsvensstas, eller inkompensationstecken. Saturation: 96 % på luft. Cor:
Regelbunden rytm, frekvens 90, BT: 155/75, Pulm: Auskulteras med normala andningsljud bilateralt, Buk: mjuk,
oöm
Du tar hjärtmarkörer (troponin och CKMB (ev myoglobin) (men du är medveten att njurinsufficiens med stegrat
kreatinin kan ge falskt förhöjda svar av troponin) och EKG. Du penetrerar anamnesen, men vet att anamnes har
en låg sensitivitet. Akut arbetsprov är en möjlighet som du överväger men glömmer inte att arbetsEKG har hög
specificitet men låg sensitivitet, dock när du funderar , får du labsvar: Troponin T 0.21, CKMB neg, EKG enligt
bild, kreat 73, Hb 134, V 5.7. Tot –kol 5,7 samt LDL kol 3,5 mmol/l
Du bedömer att patienten drabbats av ett akut koronart syndrom/ icke-ST-höjningsinfarkt.
EKG visar sinusrytm, inferiora Q-vågor, inkomplett grenblockeringe och t-negativisering
anteriort.
Du påbörjar behandling med ASA, Plavix, Klexane (lågmolekylärt heparin).
Du lägger därefter in patienten på HIA under telemetri och skriver remiss till
coronarangiografi och UKG att utföras under vårdtiden.
Under natten får patienten ånyo bröstsmärta med följande EKG.
Vilken förändring har uppträtt på EKG? (1p)
Behandlingsförslag? (2p) Hur vill du komplettera behandlingen utöver ovanstående i samband
med att han får förnyade bröstsmärtor?
5
6
4.
En 58 år gammal man har sedan en veckas tid haft ett par episoder av bröstsmärta. Idag när han var på väg till
arbetet vid 8-tiden, kände han en tryckande central bröstsmärta under 10-15 min tid. Han kommer nu till akuten.
Klockan är nu 11.00 och du är mottagande underläkare på akuten. Han är tidigare opererad pga gallsten, tar
Plendil 5mg 1+0+0 pga hypertoni. Inga syskon eller föräldrar som drabbats av hjärtinfarkt i yngre åldrar. Röker
10-15 cig per dag.
Status: Gott, opåverkad, ingen halsvensstas, eller inkompensationstecken. Saturation: 96 % på luft. Cor:
Regelbunden rytm, frekvens 90, BT: 155/75, Pulm: Auskulteras med normala andningsljud bilateralt, Buk: mjuk,
oöm.
Du tar hjärtmarkörer (troponin och CKMB (ev myoglobin) (men du är medveten att njurinsufficiens med stegrat
kreatinin kan ge falskt förhöjda svar av troponin) och EKG. Du penetrerar anamnesen, men vet att anamnes har
en låg sensitivitet. Akut arbetsprov är en möjlighet som du överväger men glömmer inte att arbetsEKG har hög
specificitet men låg sensitivitet, dock när du funderar , får du labsvar: Troponin T 0.21, CKMB neg, EKG enligt
bild, kreat 73, Hb 134, V 5.7. Tot –kol 5,7 samt LDL kol 3,5 mmol/l
Du bedömer att patienten drabbats av ett akut koronart syndrom/ icke-ST-höjningsinfarkt. EKG visar sinusrytm,
inferiora Q-vågor, inkomplett grenblockeringe och t-negativisering anteriort. Du påbörjar behandling med ASA,
Plavix, Klexane (lågmolekylärt heparin). Du lägger därefter in patienten på HIA under telemetri och skriver
remiss till coronarangiografi och UKG att utföras under vårdtiden.
EKG visar nytillkomna ST-sänkningar, som är ett mycket allvarligt tecken. Du väljer att gå in med reversibel en
GpIIb/IIIa-hämmare och nitroglycerindropp, och provar att ge extra seloken intravenöst. Du rapporterar på
morgonronden att patienten bör angiograferas så snart som möjligt, vilket också genomförs under förmiddagen.
Vad visar angion (rak sida) (1 p)?
Vilken stent skulle du välja för att behandla culprit lesion, DES vs BMS? Resonera kort kring
fördelar och nackdelar (2 p).
7
8
5.
En 58 år gammal man har sedan en veckas tid haft ett par episoder av bröstsmärta. Idag när han var på väg till
arbetet vid 8-tiden, kände han en tryckande central bröstsmärta under 10-15 min tid. Han kommer nu till akuten.
Klockan är nu 11.00 och du är mottagande underläkare på akuten. Han är tidigare opererad pga gallsten, tar
Plendil 5mg 1+0+0 pga hypertoni. Inga syskon eller föräldrar som drabbats av hjärtinfarkt i yngre åldrar. Röker
10-15 cig per dag.
Status: Gott, opåverkad, ingen halsvensstas, eller inkompensationstecken. Saturation: 96 % på luft. Cor:
Regelbunden rytm, frekvens 90, BT: 155/75, Pulm: Auskulteras med normala andningsljud bilateralt, Buk: mjuk,
oöm.
Du tar hjärtmarkörer (troponin och CKMB (ev myoglobin) (men du är medveten att njurinsufficiens med stegrat
kreatinin kan ge falskt förhöjda svar av troponin) och EKG. Du penetrerar anamnesen, men vet att anamnes har
en låg sensitivitet. Akut arbetsprov är en möjlighet som du överväger men glömmer inte att arbetsEKG har hög
specificitet men låg sensitivitet, dock när du funderar , får du labsvar: Troponin T 0.21, CKMB neg, EKG enligt
bild, kreat 73, Hb 134, V 5.7. Tot –kol 5,7 samt LDL kol 3,5 mmol/l
Du bedömer att patienten drabbats av ett akut koronart syndrom/ icke-ST-höjningsinfarkt. EKG visar sinusrytm,
inferiora Q-vågor, inkomplett grenblockeringe och t-negativisering anteriort. Du påbörjar behandling med ASA,
Plavix, Klexane (lågmolekylärt heparin). Du lägger därefter in patienten på HIA under telemetri och skriver
remiss till coronarangiografi och UKG att utföras under vårdtiden.
EKG visar nytillkomna ST-sänkningar, som är ett mycket allvarligt tecken. Du väljer att gå in med reversibel en
GpIIb/IIIa-hämmare och nitroglycerindropp, och provar att ge extra seloken intravenöst. Du rapporterar på
morgonronden att patienten bör angiograferas så snart som möjligt, vilket också genomförs under förmiddagen.
Angion visar en sign kort LAD stenos som troligen är culprit (Det finns även en stenos i
circumflexa). Du väljer kanske en läkemedelsbärande stent eftersom stenosen sitter i
proximala LAD, där det är prognostiskt viktigt att inte drabbas av stenos. Å andra sidan kan
du ha valt en icke-läkemedelsbärande stent eftersom det är billigare, stenosen är kort i ett
stort kärl (dvs restenosrisken är liten) och för att du är orolig för att läkemedelsbärande
stentar kan ge sena akuta stenttromboser.
Patienten blir bra och ska gå hem.
Vilka läkemedel ger du som sekundärprofylax (2 p)? Vilket behandlingsmål bör vi ha för
patientens lipidvärden?
Vilka kostråd/livsstilsråd ger du och hur väl validerade är de (1 p)?
9
6.
En 58 år gammal man har sedan en veckas tid haft ett par episoder av bröstsmärta. Idag när han var på väg till
arbetet vid 8-tiden, kände han en tryckande central bröstsmärta under 10-15 min tid. Han kommer nu till akuten.
Klockan är nu 11.00 och du är mottagande underläkare på akuten. Han är tidigare opererad pga gallsten, tar
Plendil 5mg 1+0+0 pga hypertoni. Inga syskon eller föräldrar som drabbats av hjärtinfarkt i yngre åldrar. Röker
10-15 cig per dag.
Status: Gott, opåverkad, ingen halsvensstas, eller inkompensationstecken. Saturation: 96 % på luft. Cor:
Regelbunden rytm, frekvens 90, BT: 155/75, Pulm: Auskulteras med normala andningsljud bilateralt, Buk: mjuk,
oöm.
Du tar hjärtmarkörer (troponin och CKMB (ev myoglobin) (men du är medveten att njurinsufficiens med stegrat
kreatinin kan ge falskt förhöjda svar av troponin) och EKG. Du penetrerar anamnesen, men vet att anamnes har
en låg sensitivitet. Akut arbetsprov är en möjlighet som du överväger men glömmer inte att arbetsEKG har hög
specificitet men låg sensitivitet, dock när du funderar , får du labsvar: Troponin T 0.21, CKMB neg, EKG enligt
bild, kreat 73, Hb 134, V 5.7. Tot –kol 5,7 samt LDL kol 3,5 mmol/l
Du bedömer att patienten drabbats av ett akut koronart syndrom/ icke-ST-höjningsinfarkt. EKG visar sinusrytm,
inferiora Q-vågor, inkomplett grenblockeringe och t-negativisering anteriort. Du påbörjar behandling med ASA,
Plavix, Klexane (lågmolekylärt heparin). Du lägger därefter in patienten på HIA under telemetri och skriver
remiss till coronarangiografi och UKG att utföras under vårdtiden.
EKG visar nytillkomna ST-sänkningar, som är ett mycket allvarligt tecken. Du väljer att gå in med reversibel en
GpIIb/IIIa-hämmare och nitroglycerindropp, och provar att ge extra seloken intravenöst. Du rapporterar på
morgonronden att patienten bör angiograferas så snart som möjligt, vilket också genomförs under förmiddagen.
Angion visar en sign kort LAD stenos som troligen är culprit (Det finns även en stenos i circumflexa). Du väljer
kanske en läkemedelsbärande stent eftersom stenosen sitter i proximala LAD, där det är prognostiskt viktigt att
inte drabbas av stenos. Å andra sidan kan du ha valt en icke-läkemedelsbärande stent eftersom det är billigare,
stenosen är kort i ett stort kärl (dvs restenosrisken är liten) och för att du är orolig för att läkemedelsbärande
stentar kan ge sena akuta stenttromboser.
Du ger ASA, beta-blockad, kolesterolsänkare (statin) livslång med målet totalkolesterol
<5mmol/l, LDL kolesterol < 2,5 mmol/l. plavix i 9-12 månader och ev ACE-hämmare.
Du råder patienten att sluta röka och att motionera regelbundet. Detta bedömer du som väl
validerade råd. Vad gäller kosten är det svårare. Du berättar att han bör minska
socker/snabba kolhydrater och kan tipsa om flera olika möjliga dieter där det finns viss
dokumentation, där patienten kanske kan hitta någon som passar honom (medelhavskost,
stenålderskost, Ornish, Atkins). Du informerar att vitaminer som tablett-tillägg saknar effekt.
Att Omega-3 troligen har skyddande effekt. Att en stabil måttlig alkoholkonsumtion kan vara
positivt. Att kaffe är ofarligt och kanske skyddar mot diabetes.
10