Transcript Nyteckning Premiebetalare om annan än ansökan avser

Gruppförsäkring
Ansökan
Nyteckning
Tillägg
Konvertering
Konv. moment:
Konv. från:
Premiebetalare om annan än ansökan avser
Premiebetalare
Org.nr/Pers.nr(12-siffrigt)
Utdelningsadress
Postnummer
Ort
Personuppgifter på försäkrad
Namn
Personnummer
Utdelningsadress
Postnummer
Telefon (dagtid)
E-postadress
Ort
Barn Obligatoriskt vid barntillägg (Privataccess) samt Barn- och Ungdomsförsäkring
Namn samt personnummer
Namn samt personnummer
Namn samt personnummer
Namn samt personnummer
Försäkringsalternativ
Livförsäkring*
Privataccess inkl. självrisk 500 kr, sjukvårdsförsäkring*
Tecknas mot full arbetsförhet (besvara endast fråga 1 på
hälsoförklaringen)
Barntillägg (självrisk 500 kr)
PBB
(10, 20, 30, 40, 50 pbb)
Livförsäkring med enkelt
förtidskapital** (5-50 pbb) Ersättning reduceras
PBB
med 3%-enheter per år från 30 år
Trygghetskapital**
(5-50 pbb) ersättning reduceras
med 3%-enheter per år från 30 år
Olycksfallsförsäkring*
(20, 30, 40, 50 pbb) Utökat olycksfallsbegrepp
Olycksfallsförsäkring**
(20 ,30, 40, 50 pbb) Ej utökat olycksfallsbegrepp,
tecknas utan hälsoförklaring mot full arbetsförhet
Sjuk- och Olycksfallsförsäkring**
Sjukförsäkring**
Välj omfattning
Kort - Karens 90 dgr, max 36 mån utbetalning.
Lång - Karens 90 dgr, utbetalning till max 65-års ålder.
PBB
Månadslön
A.
- 14 499
B. 14 500 - 26 999
C. 27 000 - 39 999
D. 40 000 -
PBB
PBB
Barn- och ungdomsförsäkring*
(20, 30,40,50 pbb)
Ett barn
PBB
(20 ,30, 40, 50 pbb)
Ersättning
700
1 400
2 100
2 800
PBB
Fler barn
Avbrottsförsäkring*
(2, 3, 5, 10, 15, 20 pbb) fyll även i kompl.hälsodekl.
samt bifoga senaste årsbokslut.
PBB
Underskrift premiebetalare (ifylles om annan än försäkrad)
Datum
Underskrift premiebetalare
Namnförtydligande premiebetalare
Underskrift försäkrad
Datum
Underskrift försäkrad
Namnförtydligande försäkrad
I och med min underskrift godkänner jag att ta del av villkoren via internet på www.hjerta.se/villkor
Försäkringsgivare:
*Generali Paneurope Ltd genom EuroAccident
**If (000010050-3, 000010051-1)
Sid 1/2
ver.2013
Gruppförsäkring
Ansökan
Betalningssätt
Vid uppdelning av faktura tillkommer en avgift på: Månad 6%, Kvartal 3%, Halvår 1,5% av försäkringens årsavgift.
Autogiro (fyll även i nedan medgivande)
Månad
Faktura
Kvartal
Halvår
Helår
Kvartal
Halvår
Helår
Observera vid dragning Autogiro
Om underlag önskas månadsvis (I annat fall skickas underlag endast vid huvudförfallodagen) ber vi om Er E-mail adress
E-mail adress, mottagare av fakturaunderlag (texta tydligt)
Autogiromedgivande
Bankkonto utan bankbok (t.ex. checkkonto) eller Personkonto
Observera att kontohavare under 18 år ej godkänns av Bankgirocentralen
Clearingnr.
Bankkonto
Kontohavarens person (12-siffrigt)/org.nr:
Personkonto
Postgirokonto (Ange bakomliggande kontonr.)
Kontoförande Bank och Ort
Underskrift vid autogiromedgivande (ifylles alltid vi betalning genom autogiro)
Jag har tagit del av reglerna för autogiro och medger, oberoende
av denna ansökans handling i övrigt, att inbetald summa tillfaller
Nordic Brokers Association som ersättning för deras uppdrag
gällande valda gruppförsäkringsmoment.
Datum
Namnteckning (kontohavaren)
Autogironummer:
366-3432
Om jag ovan fyllt i kontonummer, omfattar namnteckningen
nedan att jag godkänner överföring av pengar från kontot, enligt
denna ansökan, till Nordic Brokers Association.
Telefon dagtid
Nedanstående uppgifter ifylles av förmedlaren
Förmedlingskontor
Försäkringsakademien AB
Förmedlare
Kod
Rikard Fors
Skickas i original till:
Hjerta Gruppförsäkring
Drottninggatan 13, 1 tr. 252 21 Helsingborg
Tel: +46 42 131830, fax +46 42 241544
[email protected], www.hjerta.se
Styrelsens säte: Stockholm, org.nr: 556714-0610
Sid 2/2
ver.2013