Transcript Personskadeskydd ansökan

Gefvert AB|Ansökan klientförsäkringar
Nyteckning
Avtalsnummer
Ändring/tillägg
Försäkringstagare (om annan än försäkrad)
Namn/Företagsnamn
Personnummer/Organisationsnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ort
Försäkrad
Namn
Personnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ort
Telefon (dagtid)
E-post
Personuppgifter medförsäkrad (maka/make, registrerad partner eller sambo)
Namn och personnummer
Telefon och e-post
Medförsäkrade barn
Namn och personnummer
Namn och personnummer
Namn och personnummer
Namn och personnummer
Premiebetalare (om annan än försäkringstagare)
Namn/Företagsnamn
Personnummer/Orginisationsnummer
Utdelningsadress
Postnummer och ort
Försäkringsalternativ
Prisbasbelopp = Pbb. Högsta totala försäkringsbelopp är 50 Pbb för kombinationen Livförsäkring med barnskydd och Livförsäkring med förtidskapital
och barnskydd samt för kombinationen Olycksfallsförsäkring och Sjuk- och Olycksfallsförsäkring.
Gruppmedlem (GM)|Medförsäkrad (MF)
1. Livförsäkring med barnskydd
Dödsfallskapital som utbetalas enligt det
Generella förmånstagarförordnandet om
inte annat meddelats.
Barnskydd innebär utbetalning av 1
Pbb om barnet avlider före 18 års
ålder. Endast jämna 5 Pbb kan väljas, om
annat Pbb än det förvalda.
2. Livförsäkring med förtidskapital och
barnskydd
Dödsfallskapital som utbetalas enligt det
Generella förmånstagarförordnandet om
inte annat meddelats. Barnskydd innebär
utbetalning av 1 Pbb om barnet avlider före
18 års ålder. Endast jämna 5 Pbb.
Version 1:2014
3. Olycksfallsförsäkring
Försäkringen lämnar ersättning vid olycksfallsskada.
Invaliditetsbelopp, avtrappas enligt villkor.
4. Sjuk- och Olycksfallsförsäkring
Försäkringen lämnar ersättning vid både
sjukdom och olycksfallsskada. Ange önskat
prisbasbelopp, max 50 Pbb.
Invaliditetsbelopp, avtrappas enligt villkor.
10 Pbb
20 Pbb
30 Pbb
40 Pbb
Annat Pbb GM
Annat Pbb MF
5 Pbb
10 Pbb
20 Pbb
30 Pbb
40 Pbb
Annat Pbb GM
Annat Pbb MF
20 Pbb
30 Pbb
40 Pbb
50 Pbb
20 Pbb
30 Pbb
40 Pbb
50 Pbb
Försäkringsgivare: National General Life Insurance Europe S.A.
Nedanstående uppgifter ifylles av försäkringsförmedlaren
National General Insurance Europe S.A.
Förmedlingskontor
Organisationsnummer
Telefon
Försäkringsförmedlarens namn
Förmedlarkod
Bankgiro
Ansvarig assistent
E-postadress
1/5
Försäkringsalternativ
Prisbasbelopp (Pbb) fastställs årligen av regeringen
och speglar den allmänna prisutvecklingen.
Anslutning önskas för
Gruppmedlem|Medförsäkrad
5. Barn- och ungdomsförsäkring
Försäkringen lämnar ersättning vid både
sjukdom och olycksfallsskada. Kan tecknas
fram till 20 årsdagen, gäller längst t.o.m.
den månad den försäkrade fyller 25 år.
30 Pbb
40 Pbb
6. PrivatAccess Brons|Sjukvårdsförsäkring
Försäkringen tecknas med självrisk SEK
500/skadefall, även för barn.
Försäkringen omfattar planerad sjukvård i
Sverige och ger bland annat tillgång till
sjukvårdsupplysning dygnet runt. Barn kan
medförsäkras upp till 20 års ålder och
försäkringen kan gälla längst t.o.m. den
månad barnet fyller 25 år.
För barn krävs ingen hälsodeklaration.
Anslutning PrivatAccess Brons för barn
7. PrivatAccess Silver|Sjukvårdsförsäkring
Försäkringen tecknas med självrisk SEK
500/skadefall, även för barn.
Försäkringen omfattar planerad sjukvård i
Sverige och ger bland annat tillgång till
sjukvårdsupplysning dygnet runt.
Barn kan medförsäkras upp till 20 års ålder
och försäkringen kan gälla längst t.o.m. den
månad barnet fyller 25 år.
För barn krävs ingen hälsodeklaration.
Enbarnsförsäkring
Flerbarnsförsäkring
50 Pbb
Antal barn:
Anslutning PrivatAccess Silver för barn
Antal barn:
8. Sjukförsäkring - kort
Månadslön i SEK
Ersättning/månad
- 14 499
700
14 500 - 26 999
1 400
27 000 - 39 999
2 100
40 000 2 800
9. Avbrottsförsäkring
Max 20 Pbb.
Kräver särskild hälsodeklaration, kontakta
din försäkringsförmedlare.
Försäkringsbeloppet anger det högsta
belopp företaget kan erhålla under
försäkringstiden.
2 Pbb
3 Pbb
6 Pbb
10 Pbb
Försäkringsgivare: National General Life Insurance Europe S.A.
National General Insurance Europe S.A.
Betalning
Version 1:2014
Inbetalningskort
Kvartal
Halvår
Helår
Underskrift av premiebetalare om annan än försäkrad
Ort och datum
Underskrift/namnförtydligande
2/5
Hälsodeklaration Standard
Person- /Företagsuppgifter
Namn försäkrad/gruppmedlem
Namn medförsäkrad
Personnummer försäkrad/gruppmedlem - OBLIGATORISKT!
Personnummer medförsäkrad - OBLIGATORISKT i förekommande fall
Försäkrad/gruppmedlem - e-postadress
Medförsäkrad - e-postadress
Företagsnamn - i förekommande fall
Organisationsnummer - i förekommande fall
Hälsofrågor (i förekommande fall även medförsäkrad)
Hälsodeklarationen ligger till grund för försäkringsavtalet och ska fyllas i personligen av den som söker försäkringen.
Du som f.n. inte är fullt arbetsför kan ansöka om försäkring när du åter är fullt arbetsför. Varje fråga ska besvaras.
1. Är du fullt arbetsför?
(Med fullt arbetsför menas att det vanliga arbetet kan fullgöras utan inskränkningar och att sjuklön från arbetsgivaren
eller ersättning från Försäkringskassan inte utbetalas. Med ersättning från Försäkringskassan avses sjuk- eller
rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, sjukersättning eller annan ersättning på grund av arbetsoförmåga. För att
vara fullt arbetsför krävs vidare att arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsanställning eller vilande
aktivitetsersättning/sjukersättning eller motsvarande ersättning inte är beviljad.) Med försäkringskassa och ersättningar
avses även dess motsvarighet i de nordiska länderna.
Gruppmedlem
Medförsäkrad
Ja
Nej
Ja
Nej
1b. Avser Förtidskapital - Har du varit fullt arbetsför de senaste 3 månaderna?
Ja
Nej
2. Längd och vikt?
cm
kg
Ja
Nej
3. Röker du?
Ja
Nej
Ja
4. Allergi, astma och/eller annan lungsjukdom?
Ja
Nej
Ja
Nej
5. Hudbesvär/hudsjukdom?
Ja
Nej
Ja
Nej
6. Sköldkörtelbesvär/struma och/eller annan ämnesomsättningsrubbning?
Ja
Nej
Ja
Nej
7. Ögonsjukdom, synnedsättning, öronsjukdom och/eller tinnitus?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
9. Besvär/sjukdom i muskler och/eller leder?
Ja
Nej
Ja
Nej
10. Nervösa besvär, sömnlöshet, stress, utbrändhet, krisreaktion och/eller psykisk sjukdom?
Ja
Nej
Ja
Nej
11. Besvär/sjukdom i mage, tarmar, galla, bukspottkörtel och/eller lever?
Ja
Nej
Ja
Nej
12. Besvär/sjukdom i urinvägar, njurar, underlivsorgan och/eller prostata?
Ja
Nej
Ja
Nej
13. Kost-, tablett- eller insulinbehandlad diabetes?
Ja
Nej
Ja
Nej
14. Förhöjt blodtryck och/eller förhöjda blodfetter?
Ja
Nej
Ja
Nej
15. Besvär/sjukdom i hjärta, kranskärl eller andra kärl i kroppen?
Ja
Nej
Ja
Nej
16. Propp/blödning i hjärnan och/eller andra kärl i kroppen?
Ja
Nej
Ja
Nej
17. Epilepsi, demens, huvudvärk eller andra neurologiska symptom och/eller sjukdomar?
Ja
Nej
Ja
Nej
18. Tumörsjukdom, sjukdom i lymfkörtlar, blodsjukdom?
Ja
Nej
Ja
Nej
19. Andra besvär, symptom, sjukdom, skada eller handikapp än i frågorna 4-18?
Ja
Nej
Ja
Nej
20. Använder du något läkemedel (receptbelagt eller icke receptbelagt)?
Ja
Nej
Ja
Nej
21. Har du varit sjukskriven helt eller delvis mer än 14 dagar i följd under de senaste tre åren?
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
cm
kg
Nej
Har du under de tre senaste åren fått/sökt hjälp hos en vårdgivare t.ex. sjukhus, vårdcentral eller behandlingshem, eller
varit i kontakt med läkare, sjuksköterska, sjukgymnast, naprapat eller kiropraktor med anledning av sjukdom, symptom
eller skada som rör någon av nedanstående sjukdomar/symptom/besvär?
Om du svarar Ja på någon av frågorna nedan, vill vi ha kompletterande uppgifter på nästa sida.
8. Besvär/sjukdom i
rygg,
nacke,
axlar,
skuldror,
armar,
höfter,
ben,
knän,
fötter,
händer?
Utöver ovanstående
22. Har du, har du haft, eller finns misstanke om, något fel på inre organ, fysiskt eller psykiskt handikapp, sjukdom,
skada eller annat kroppsfel? Gäller även HIV. Ange även syn- och hörselfel. Vid när-/översynthet, ange dioptritalet.
Om svar Ja, ange vad och lämna kompletterande uppgifter på nästa sida
Information samt underskrift
Version 1:2014
Euro Accident kommer att behandla vissa personuppgifter om försäkringstagare, försäkrade, medförsäkrade, premiebetalare och förmånstagare. Uppgifterna används för
att Euro Accident ska kunna fullgöra sin del av avtalet, ge erforderlig service, marknadsföring samt i övrigt kunna uppfylla de krav som ställs på Euro Accidents
verksamhet. Uppgifterna är bara avsedda att användas inom Euro Accident eller de företag som Euro Accident samarbetar med för fullgörande av avtalet. Som fysisk
person kan du kostnadsfritt begära att en gång per år, genom skriftlig ansökan, få besked om de registrerade uppgifterna avseende dig. Du kan också begära att Euro
Accident rättar felaktiga uppgifter som rör dig. Personuppgiftsansvarig är Euro Accident Health & Care Insurance AB, Bäckgatan 16, 352 31 Växjö.
Jag vill inte få information från Euro Accident eller dess samarbetspartners rörande andra produkter.
Uppgifterna i denna hälsodeklaration ligger till grund för försäkringsavtalet och dess fullgörande. Enligt gällande teckningsregler intygar jag att jag är bosatt (folkbokförd) i
Norden (exkl Island) och tillhör svensk försäkringskassa eller dess motsvarighet i de nordiska länderna. Jag är medveten om att oriktiga eller ofullständiga uppgifter kan
göra försäkringen ogiltig och eventuell rätt till försäkringsersättning kan bortfalla. Jag medger att:
·
försäkringsgivaren eller de företag Euro Accident anlitar för riskbedömning och skadereglering, behandlar de personuppgifter som är nödvändiga för reglering av
skada, administration samt fullgörande av försäkringsavtalet.
Ort och datum
Ort och datum
Underskrift försäkrad/gruppmedlem
Underskrift medförsäkrad
3/5
Kompletterande uppgifter till fråga nr:
Avser:
Försäkrad/gruppmedlem
Medförsäkrad
Kompletterande uppgifter
Vilket är ditt yrke och vilka arbetsuppgifter har du?
1a) Namnge symptomen/sjukdomen. Diagnos?
1b) Beskriv besvären/symptomen med egna ord:
1c) Vad är orsaken till besvären/symptomen (t.ex. olycksfall, sjukdom, arbetsrelaterade)?
År
2a) När debuterade symptomen/sjukdomen, skadan eller handikappet?
Har du tidigare haft liknande besvär?
Ja
Månad
Om svaret är Ja, när hade du besvär?
Nej
Vilken behandling/undersökning har du genomgått?
2b) När behandlades du för de/den aktuella symptomen/sjukdomen eller skadan senast?
2c) Ska ytterligare kontroll eller behandling ske?
Ja
Nej
Ja
Nej
Om svaret är Ja, av vilket slag?
3) Är du symptomfri?
Om svaret är Ja, när blev du symptomfri?
År
Månad
Om du inte är symptomfri, vilka kvarstående men/besvär/symptom har du?
4) Ange namn och fullständig mottagningsadress till de vårdgivare du anlitat under
de senaste 3 åren:
Orsak/diagnos?
När anlitade du vårdgivaren senast?
Ange datum nedan:
5) Ange sjukskrivningsperiod och diagnos så noggrant som möjligt.
Fr o m
tom
Diagnos
Fr o m
tom
Diagnos
Fr o m
tom
Diagnos
Version 1:2014
6) Ange vilken/vilka mediciner du använder samt receptskrivande vårdgivare:
Underskrift
Ort och datum
Underskrift
E-postadress
Namnförtydligande
Försäkringsgivare: National General Life Insurance Europe S.A.
National General Insurance Europe S.A.
4/5
Fullmakt för inhämtande av medicinsk information
- endast i samband med ansökan om Livförsäkring
Fullmakt
För att Euro Accident ska kunna bedöma och reglera ett eventuellt försäkringsfall behöver vi ibland mer information
om vad som har orsakat skadan. För att vi ska kunna inhämta sådan information behöver vi ditt samtycke. Denna
fullmakt gäller för skadereglering i händelse av dödsfall. Fullmakten ska undertecknas vid tecknande av livförsäkring
och sändas in tillsammans med försäkringsansökan. Om fullmakten inte undertecknas kan Euro Accident inte bevilja
din ansökan om livförsäkring.
Genom undertecknande av denna fullmakt lämnar jag mitt samtycke till att, i händelse av dödsfall, läkare eller annan
sjukvårdspersonal, sjukhus eller annan sjukvårdsinrättning, Försäkringskassan eller annan försäkringsinrättning får
lämna Euro Accident, eller de företag Euro Accident eventuellt anlitar för skadereglering, de upplysningar, journaler,
registerhandlingar, intyg m.m. som Euro Accident, försäkringsgivaren eller de företag som Euro Accident anlitar för
skadereglering, behöver för att reglera det aktuella skadeärendet.
Ort och datum
Underskrift
Personnummer
Namnförtydligande
Försäkringsgivare: National General Life Insurance Europe S.A.
Version 1:2014
National General Insurance Europe S.A.
Euro Accident Health & Care Insurance AB
Bäckgatan 16, SE-352 31 Växjö
www.euroaccident.com
tel. +46 77 440 00 10
fax +46 470 729 740
[email protected]
Organisationsnummer: 556551-4766
Styrelsens säte: Växjö
5/5