Transcript Ansokan och information om maskinforsakring

AUTOGIROANMÄLAN
Medgivande
Företag
Betalningsmottagare
Betalare
Gjensidige Forsikring BA, Norge, Svensk Filial
Box 3031
103 61 Stockholm
Namn och fullständig adress
Bankgironummer 5944-9991
Organisationsnummer 516405-3406
.................................................................................................
.................................................................................................
.................................................................................................
oVi betalar den avi vi fått nu.
Kundnummer i Gjensidige
........................................
Kontoinnehavarens bank
.................................................................................................
oVi betalar INTE den avi vi fått nu. Dra snarast möjligt
från vårt bankkonto varje månad via autogiro.
Jag har tagit del av och godkänner villkoren för Autogiro
som står nedan.
Anmälan måste skrivas under av behörig firmatecknare.
Ort och datum
Bankkonto som pengarna dras ifrån
clearingnummer (4 siffror) + kontonummer
.................................................................................................
Betalarens organisations-/personnummer
...............................................................
.................................................................................................
Underskrift av behörig firmatecknare
.................................................................................................
Telefonnummer om vi behöver kontakta Dig
.................................................................................................
Allmänna villkor för autogiro
Undertecknat företag (”Betalaren”) medger härmed, att uttag får göras från det bankkonto, som är anslutet till ovan
angivna bankgironummer, på begäran av ovan nämnda
Betalningsmottagare för överföring till denne på viss dag
(förfallodagen). Den kontoförande banken är inte skyldig
pröva behörigheten av begärda uttag eller att särskilt avisera Betalaren om gjorda uttag.
Som förutsättning för medgivandet gäller att Betalningsmottagaren svarar för riktigheten av betalningarna och vid
anfordran återbetalar vad som på grund av misstag eller
eljest felaktigt kan bli belastat Betalarens bankkonto.
Betalaren förbinder sig, om inte annat överenskommits med
Betalarens Bank, att hålla tillräckligt belopp tillgängligt på
kontot senast bankdagen före förfallodagen. Om täckning
saknas på kontot är Betalaren medveten om att det kan
innebära att betalningarna inte blir utförda. Om betalningar
ändå görs har Betalarens Bank rätt att ta ut ränta och
avgifter, enligt bankens vid var tid gällande regler, för den
skuld som därigenom uppstår.
Insättning på Betalningsmottagarens konto görs samma
dag som dragning skett. Om täckning saknas på Betalarens
konto vid dragningstidpunkten men medel senare inflyter
kan - efter överenskommelse mellan Betalningsmottagaren och dennes bank - överföring göras senare inom fem
(5) bankdagar, under förutsättning att beloppet då finns
tillgängligt.
Betalarens Bank äger avsluta Autogiro-anslutning till
bankkonto som enligt bankens bedömande på grund av
upprepade övertrasseringar eller av annan anledning inte
bör deltaga i Autogiro. Bankgirocentralen BGC AB handhar
Autogiro-rutinen för bankernas räkning.
Medgivandet gäller tills vidare. Medgivandet upphör senast
fem (5) bankdagar efter det att Betalaren återkallat det.
Om Betalaren vill återkalla ett medgivande görs det genom
skriftligt meddelande till Betalningsmottagaren, Betalarens
Bank eller Bankgirocentralen.
Kundinformation
Namn och adress
Försäkringskostnad
.................................................................................................
oGrävmaskin
.................................................................................................
.................................................................................................
Organisationsnummer alternativt personnummer
Vikt
Upp till 5 ton
5 till 20 ton
Över 20 ton
Månadskostnad
(månad 1-3)
99 kr
199 kr
299 kr
Månadskostnad
(månad 4-12)
332 kr
565 kr
780 kr
Månadskostnad
(månad 1-3)
99 kr
199 kr
299 kr
Månadskostnad
(månad 4-12)
363 kr
629 kr
807 kr
.................................................................................................
oLastmaskiner
E-postadress
.................................................................................................
Fordonsinformation
Fabrikat
.................................................................................................
Typ av maskin
.................................................................................................
Värde
.................................................................................................
Tjänstevikt
.................................................................................................
Chassinummer alternativt registreringsnummer
.................................................................................................
Försäkringsinformation
Försäkringens startdatum
.................................................................................................
Vikt
Upp till 5 ton
5 till 20 ton
Över 20 ton
Försäkringsomfattning
Självrisk
Trafik
Trafikskatt
Delkasko
- Stöld och skadegörelse
- Brand
- Glas
10 % av pbb
- Förares lösöre
- Kris
- Rättsskydd fordon
Vagnsskada
Avbrott
Åkarförsäkring
- Ansvar
- Rättsskydd företaget
- Egendom
- Oljeskada
Förarolycksfall
10 % av pbb
10 % av pbb
35 % av skadekostnad,
dock lägst 5 % av pbb
5 % av pbb
Ingen självrisk
20 % av skadekostnaden,
dock lägst 5% av pbb
25 % av pbb/40 % av pbb
2 dagars karens
10 % av pbb
20 % av skadekostnaden,
dock lägst 5% av pbb
20 % av pbb
10 % av pbb
Ingen självrisk