Transcript Patellafrakturer

Lundsuniversitet
Gipstekniker22,5hp
2012‐10‐19
Specialarbeteomknäskador
ochsärskilt
Patellafrakturer
CarlTidbeck
IngelaTavemark
MarcusPamnér
MaritaFransson
Ann‐SofiJohansson
SoniaSunesson
1(9)
Innehållförteckning
Inledning………………………………………………………………………………sid3
Knäleden………………………………………………………………………………sid3
Knä‐ochligamentskador……………………………………………………….sid3
Patellafrakturer…………………………………………………………………….sid4
Behandlingiakutskedet………………………………………………………..sid5
Fortsattbehandling………………………………………………………………sid6
Uppföljningochrehabilitering……………………………………………...sid7
Komplikationerochriskfaktorervidpatellafraktur………………..sid8
Källor…………………………………………………………………………………...sid9
2(9)
Inledning
Dettaarbetehandlaromknäskador.Förstkommerenbeskrivningavknäledenoch
patella.Däreftergeskortarebeskrivningaravolikaskadorsomkandrabbaknäleden.Vi
haridettaarbetevaltatttittanärmarepåpatellafrakturer.Närdetgällerpatella‐
frakturerharvitagitredapåhurmanvanligtvisbehandlardessaidetakutaskedetochi
ettsenareskede.Eftersomdetvarsvårtatthittanågotilitteraturengällande
uppföljningochrehabiliteringsåharenintervjumedsjukgymnastgjortsangående
detta.Tillsistredogörsvaddetkanfinnasförkomplikationer.
Knäleden
Knäet,somhetergenupålatin,förbinderlåretmedunderbenetochomfattarknäleden
medomgivandemjukdelar.Knäleden,articulatiogenus,ärkroppensstörstaled.Knäet
utsättsförstörremekaniskapåfrestningarännågonannanledeftersomdenärplacerad
mellankroppenstvålängstarörben.Mekanisktsettmåsteknäledenbetecknassomen
gångjärnsled.Desshuvudrörelserärflexionochextension,mendetkanävengörasen
vissinåt‐ochutåtrotationnärledenärflekterad.
Patella‐ävenkändsomknäskålenellerkneepan‐äretttjocktcirkulär‐triangulärtben
somartikulerarmedlårbenetochtäckerochskyddardenfrämreartikuläraytanav
knäleden.Detärdenstörstasesamoidabenetimänniskokroppen.Patellasplacering
somettseseambeniquadricepssenanmedförattmuskelnsmomentarmförlängs.
Knäledenärensammansattledochäregentligenuppbyggdavtvådelar.Depatello‐
femoralaochdetibiofemoralalederna.Deninbyggdastabilitetenärrelativtliten,vilket
berorpåattledytornaärinkongruenta.Mjukdelarsäkrardockstabiliteten,främstdå
ligamenten,meniskernaochledkapseln.Patellanstabiliserasavm.vastusmedialis.
Knä‐ochligamentskador
Detfinnsmångaolikasjukdomstillståndiknäleden.Härkommernågraexempel:
 Gonartros
 Bakercysta
 Meniskskada
 Meniskganglion
 Frikropp
 Recidiverandepatellaluxtioner
 Främreknäsmärtor
 Jumpersknee
 Runnersknee
 Plicasyndromet
 Synovitiknäleden
 Osteonekros
 Bursit
 Ledbandsskada
 Patellafraktur
 Traumatiskknäluxation
 Tibiakondylfraktur
3(9)
Härnedanföljerkortarebeskrivningarpånågraavdessaskador:
Korsbandsskador‐Främrekorsbandsskador,tibiaskjutsframåtiförhållandetill
femur.Bakrekorsbandsskador,tibiaskjutsbakåtiförhållandetillfemur.Dettageren
ostabilknäledochkallasdraglådesymtom.
Meniskskador‐Knäetkanlåsaspgaattmeniskenklämsmellanfemuroch
tibiakondylerna.Dettagersvårasmärtorochmåsteopereras.
Ligamentskador‐Ligamentenkanslitassöndertotaltvidkraftigtvåld,vanligtinom
idrotten.Ominstabilitetenärstorbehandlasskadanoftastmedledatgipsellerknäortos.
Patellaluxation‐Patellaluxationeruppstårmestadelsinomidrottsutövningellerlek.
Dettareponerasoftastnärknäetsträcks.Barnbehandlasiblandmedgipsi3‐4veckor.
Traumatiskknäluxation‐Sällsyntskadasomuppkommeravhögenergitrauma,en
skadasomomedelbartbörreponeras.Kärlskadormåsteobserveras,eftersomdeinteär
heltovanligtisambandmeddennaskada.Fullständigstabilitetochfunktionåterfås
sällan.
Tibiakondylfraktur‐Vanligosteoporosfraktursomorsakasavvalgusvåldvilketgeren
kompressionsfrakurlateralt.Bådemedialaochlateralakondylenkanfrakturerasvid
kraftigtvåld.Ringafelställningkräveringenoperativbehandlingmengipshylsaeller
ledatgipsännuhellre,plusavlastningi6‐8veckor.
Patellafrakturer
Patellafraktureruppkommeriprinciputeslutandepågrundavdirektvåld.Fallframåt
påenflekteradknäledärtypexemplet.Omknäledeninteärdisloceradkanmanutgå
frånattskadanärstabiliochmedattretinaklenärintakta.
Patellafrakturerförekommerifleraolikavarianterochdevanligasteär:
‐ Tvär‐ellerlängsgående(odisloceradellerdislocerad)
‐
Stjärnformad(odislocerad)
‐
Komminut(dislocerad) ‐
Frakturavövreellernedrepolen
‐
Ledytsskada
4(9)
Kliniskdiagnostik
Röntgenärförståsutslagsgivandevadgällersjälvafrakturen,mendetärocksåviktigt
attuteslutaandraskadoriområdetkringknäleden.
Anamnesenskaberöranärochhurskadanuppkom;vardetgenomhög‐eller
lågenergivåld?Genomvridvåld?Omskadanharuppkommitgenomtillexempelen
trafikolyckaärdetinteovanligtattdetävenharuppståttandraskadorsåsom
mjukdelsskador(retinakler,bakrekorsband)tibia‐ellerfemurfraktur,ellerhöftluxation.
Denkliniskaundersökningenbörjarsombrukligtärmedettdistalstatusochdärefter
inspektionavknät.Omknäetärväldigtsvulletkanmaneventuelltpunkteraoch
evakueraeventuellledvätskaellerblodförattunderlättaundersökningenbådemed
tankepåmanipulation,palpationochsmärtlindring.Ompatellainteärdisloceradkan
mansomsagtantaattretinaklernaärintakta.Genompalpationkanmankännaefteren
frakturspaltipatellaellerettgapipatellarsenan.
Dåettskadatknäiallmänhetgörrackarnsontäriallmänhetettliggandestatusatt
föredraframförettstående.Patientenombedsattlyftabenetisträcktläge,ochomdetta
intelyckaskanmanmisstänkaentvärfraktur(horisontell)avpatellaeftersom
quadricepssenanochpatellasenan–somgördennarörelsemöjlig–fästeripatellas
proximalarespektivedistalapol.Dennasträckmekanismäroftastintaktvid
längsgående(vertikala)frakturer,ochvidodisloceradesplittradeochodislocerade
tvärfrakturer.Denärdäremotoftastinteintaktviddisloceradekomminutaoch
disloceradetvär‐frakturer.Vidarekandetvaraintressantatttestaaktivochpassiv
rörlighet,sagitellstabilitet,samtvarus‐ochvalgusstabilitetmedbåderaktoch
semiflekteratknä,ävenomdessaundersökningariförstahandindikerareventuella
mjukdelsskador.
Röntgen
Slätröntgenavknäledenfrontaltochfrånsidan,ochaxialbildavpatellakanräcka,men
vridprojektionerunderlättareftersompatellaoftasynsganskadåligtframföralltpå
frontal‐projektioner.
Behandlingiakutskedet
Allapatellafraktureropererasinte,ochvissakräverintemerbehandlingänenelastisk
linda.Dethängeriallmänhetpåomknäetssträckmekanismärintaktellerinte.
Längsgåendefraktur
Somvilärdeossiavsnittet’Kliniskdiagnostik’ärdennaovannämndamekanismfördet
mestaintaktvidlängsgåendefraktur,ocheftersomflekteringiknäledeninteinnebär
någonstörrepåfrestningifrakturområdeträckerdetideflestafallmedenlindaoch
förmaningomvissåterhållsamhetinågonveckaellertvå.
Odisloceradtvärfraktur
Frakturersombehöverfixerasförattläkabra,meninteopereras,behandlasmeden
knäkappai3‐6veckor.Videnodisloceradtvärfrakturgörsdennamedknäledensträckt,
förattförhindraattquadricepssenandrarisärfrakturenochpåsåvissförvärrar
frakturlägetmedförsenadelleruteblivenläkningsomföljd.
5(9)
Dislocerad,komminutochtvärfraktur
Dessavarianterkräveriregeloperation,ochstiftochcerclageärattföredra.Hur
behandlingenpost‐operativtserutberorpåvilkengradavstabilitetmanlyckasuppnå.
Omfullstabilitetuppnåsbehövsingetgipsellerortos,ochbelastningärtillåtensågott
somomedelbart.Omintefullstabilitetuppnås,elleromdetfinnsmångafragmenti
frakturområdet,ärenknäkappai3‐6veckorattrekommendera.Ommanintetyckeratt
manlyckatsuppnånågonvidarestabilitetallskanmanövervägaattheltavlägsna
patella(patellektomi),mendetfårvälansesvaradensistautvägen.
Allafrakturersomskaopererasskaiväntanpåoperationstabiliserasmedenlång
dorsalgipsskena,somgerordentligtstödförknäledenisidled.Dettafrämsti
smärtlindrandesyfte.
Fortsattbehandling
Isamtligafallnärdetgällerbehandlingsförloppet,bådevidpostoperativtoch
konservativbehandling,ärdetenindividualiseradrörelseträningoch
rehabiliteringsplansomäraktuellförpatienten.Detsomskiljersigåtibehandlingenär
huromfattandeskadanärochhuruvidametodenförattåterskapaenfungerandepatella
medsenahargåtttill.
Oavsettompatientenbehandlasmedensidostabiliserandeortosellerigips,såärdeti
inledningsskedetviktigtattbelastningskermedettraktben.Enknäkappafrånljumske
tillfotledanvändsoftastendastibörjanavenpatientsrehabiliteringtillsmanövergår
tillortos.Tillåtsrörelseträningsomendelavrehabiliteringenskerdetmedenaktivt
avlastanderörelseträning.
Efterpatientensrehabiliteringsförmågaochdoktornsordinationkommerpatienten
följasuppmedbesökpåortopedmottagningenellertillensjukgymnastförsuccessiv
upplåsningavortosen.Vanligtvisöppnasortosenmedca30gradersintervallertillsdess
attpatientenfåttfullböjochsträckförmåga.Eftersextillåttaveckorgörsenkontroll
medröntgen.Dåkanibästafallortosenavlägsnasochpatientkanövergåtillmer
avanceradochbalansinriktadträning.
Fördelenmedortosbehandlingärattpatientensnabbtkanstartasinrehabilitering.Men
medortosbehandlingrentgenerelltföljermedettstortegenansvarhospatienten.En
förutsättningärattpatientenkananvändaortosenpåkorrektsättochenligtde
anvisningardennefår.Ienskildafallkangipsmaterialsombehandlingsmetodvaraatt
föredra.
Prognosenförläkningvidpatellafrakturärgod.Komplikationernaärrelativtfåävenom
smärttillståndmedsnabbartrosutvecklingkanseseftersvårapatellarfrakturer.
Ävenmuskelsvaghetärvanligmendennagersällannågrastörrebesvär.Stelhetkanses
efterlångvariggipsbehandling.Insattosteosyntesmaterialiformavcerclageochpinnar
geroftaproblemvarfördemåsteopererasbortiettsenareskede.
6(9)
Uppföljningochrehabilitering
Närdetgälleruppföljningochrehabiliteringvardetsvårtatthittanågotomdeti
litteraturen.Därförharvivaltattgöraenintervjumedensjukgymnastangåendedetta.
IntervjumedsjukgymnastHeineRosdahlpåSUS,Malmö.
Vadhändermedenpatienthäridetakutalägetvidenpatellafraktur?
”Deflestapatientermedenpatellafrakturopererasochfårenknäkappaoavsett
frakturtyp.”
Hursnartkommerniigångmedmobiliseringen?
”Såsnartdetärmöjligthardefria‐leder‐träningmedensjukgymnastpåavdelningen.
Detviktigasteärattkommaigångmedattröra,böjaochsåfortdettillåtsbelastaknäet.”
Geexempelpåenenkelträningsuppgiftförattkommaigång?
”Tillenbörjankanträningenbeståiattpatientsittandeharenhanddukunderfotensom
han/honförframochtillbakapågolvet.Patientenfårtränaattlyftabenetochflektera
foten.”
Hurlängeärdeinneliggandeochhurkandeklaraavsinavardagligasysslornärde
kommerhem?
”Trotsattdeflestapatienteräräldre,åkerdeoftasthemredanefternågradagar.
Dessförinnanhardepåavdelningenhaftenvårdplaneringmedkommunen,där
hemtjänst,arbetsterapeutochsjukgymnastmedfleraplanerariteammedpatientenoch
eventuelltanhöriga.Patientenkanbehövahemhjälp,diversehjälpmedelsomrullstol,
gångbord,betastöd,toastolsförhöjaremedmera.”
Vemsköternudenfortsattaträningen?
”Sjukgymnastenkommerhemtillpatientenochtränarvarjevecka.Såsnartpatientenfår
belastasittbenigen,ärdetdagsattersättagipsetmedenortos,vilkettidigastärtvå
veckorefteroperationen.Dåärdetdagsförpatientenattsjälvtasigtillsjukgymnastiken
ochträna.Ettindividuelltträningsprogramgörsochpatientenfårvarjeveckanya
träningsuppgiftermedhem.”
Hurskeruppföljningenavpatientensfraktur?
”Uppföljningenmedläkarbesökärefterbehovtillenbörjan.Meneftertreocheventuellt
sexmånaderävenmedröntgen.”
Vadkannierbjudapatientersomharsvårtattkommaigångpågrundavsmärta?
”Mångabehöversmärtstillandeläkemedel,somskrivsutavläkaren.Patientermedsvåra
smärttillståndkanocksåprovaTNS,akupunkturellerannat.”
Hurmotiverarnipatiententillattfortsättamedträningen?
”Demärkerganskasnartattträningentabortstelheteniknäet,närmusklernafårbörja
arbetaigenochblirpåsåsättengagerade.Manfårinteglömmaattinformerapatienten
om”tillåten”smärtanärdetränar,annarsvågardeintetai.”
Hurlängetränarpatientenhärpåsjukgymnastiken?
”Viarbetarvidaremedpatiententillshan/honkangåmedkryckor.Dåärdetdagsför
7(9)
vårdcentralenochderassjukgymnasteratttaöverträningen.”
Vilketärmåletmedallapatienter?
”Måletmedrehabiliteringenärattpatientenskabliåterställdtilltidigarenivå,vilkettar
ungefärettår.”
Finnsdetnågontingirehabiliteringensomdutyckerärextraviktigt?
”Detäratthelatideninformerapatientenochlåtademställafrågorom
sjukdomsförloppet,träning,planeringochannatsomäravbetydelseochförpatientens
tillfrisknande.Manmåsteocksåsetillattdeunderhelarehabiliteringenharrealistiska
förväntningar.”
Komplikationerochriskfaktorervidpatellafraktur
Prognosenefterenrättbehandladpatellafrakturäroftastgod,mendetäriregel
nödvändigtmedsjukgymnastikentidisambandmedimmobiliseringstidensslut.
Endelkomplikationerkanändåuppståsåsomstelhet,svaghetochförlängningav
extensormekanismen.Ensnabbartosutvecklingkanivissafallförekommaeftersvåra
patellafrakturer.Förattmotverkadetärdetviktigtattfåihopfrakturytornasåexakt
sommöjligt.
Mångapatellafrakturerbehandlasmedöppenreposition.Somvidallaoperationerfinns
dåriskförpostoperativinfektion.Detkanocksåuppståproblemavinopereratmaterial
såsominskränktrörlighetellerbursitochsomdåmåsteavlägsnas.Sårochskadade
mjukdelarianslutningtillenfrakturgersämreförutsättningförläkning.
Ettgipsatknäinnebärriskförgipskomplikationer.Ettförhårtsittandegipskanorsaka
svullnad,smärtaochmissfärgadextremitet.Tryckergipsetpåennervsåsomtillexempel
nperoneuscommunisdenliggerutsatt,ytligtvidcollumfibulaekandetledatillpares,i
dettafalliformavdroppfotmedförsvagadextensionochevertionavfotochtå.Ettlöst
gipskanledatillfelställningavfrakturendetkanocksåorsakasmärtaochskavsår.Ett
gipssomskaverkanförorsakasårochlokalsmärta.Gårgipsetsönderärriskenstoratt
fåfelställningavfrakturenrelaterattillotillräckligfixering.Dettrasigabandagetkan
ocksågeskavsår.Ettförbandsommjuknatgerävendetotillräckligfixationochriskför
felställning
Vadsomärviktigtatttänkapåärattinaktivitetienextremitetökarriskenför
trombosbildning,urkalkningavskelettetochförsvagadmuskulatur.
Denvanligasteorsakentillenpatellafrakturärdirektvåldmotknäetochdetärdåav
viktattuteslutaandraskadorsomtillexempelhöftellerfotskador.
8(9)
Källor
Blomfeldt,R,2012.Ortopediifickformat.
Bojsen‐Möller,F,2009.Rörelseapparatensanatomi(1:auppl),Stockholm:Liber.
Good,L&Meunier,A,2007.KlinikochvetenskapABComAkutaknäskador.
Läkartidningen,34.
Hultman,L&Järhult,J,2010.Akutortopedi(1:auppl),Stockholm:Liber.
Lindgren,U&Svensson,O,2001.Ortopedi(2:auppl),Stockholm:Liber.
Lennqvist,S,2007.Traumatologi.Stockholm:Liber.
Melvin,JS&Mehta,S,2011.Patellarfracturesinadults.JAmAcadOrthopSurgApril,vol.
19,no4,s.198‐207.
www.gipsteknik.com/login,20121016
www.internetmedicin.se,20121016
TillsistvillvitackasjukgymnastenHeineRosdahl,SUSiMalmö,förenintressantoch
lärorikintervjuvaddetgälleruppföljningochrehabiliteringvidpatellafrakturer.
9(9)