Transcript Ansökningsblankett för medlemskap i HRF

Ansökan om medlemskap i Hörselskadades Riksförbund (HRF)
Du kan även ansöka om medlemskap på webben: www.hrf.se/medlem
DINA PERSONUPPGIFTER Var god texta – skriv tydligt!
Efternamn
Förnamn (tilltalsnamn)
Personnummer (tio siffror)
–
Adress PostnummerOrt
Mobiltelefon
Telefon bostad Texttelefon bostad Telefon arbete
E-post
OM DIN HÖRSEL
Har du en hörselnedsättning?
Ja Nej
Om ja – vilken grad av hörselnedsättning har du?
Döv
Grav hörselnedsättning
Måttlig hörselnedsättning
Lätt hörselnedsättning
När fick du din hörselnedsättning/blev döv?
Som barn
Som vuxen
Jag har:
Tinnitus
Menières sjukdom
Ljudöverkänslighet
Jag använder:
Hörselimplantat (t. ex. cochlea-implantat, EAS)
Hörapparat/-er
Jag är:
Förälder till hörselskadat/dövt barn
Annan anhörig
VÄLJ MEDLEMSKAP
Huvudmedlemskap
Jag vill bli medlem i följande förening:
Om du vill bli medlem i flera föreningar, ange vilken du vill ha som ”huvudförening”.
Jag vill bli medlem direkt i riksförbundet. Obs: Direktmedlem är inte medlem i en förening och kan därmed inte väljas till
förtroendeuppdrag inom HRF och anhöriga kan inte ha familjemedlemskap.
Familjemedlemskap Endast möjligt om någon annan i familjen är huvudmedlem i en förening (ej medlem direkt i riksförbundet).
Ange huvudmedlemmens namn:
Ange huvudmedlemmens personnummer:
–
Jag vill även bli medlem i Unga Hörselskadade (UH) utan kostnad. Gäller endast dig som är 0–25 år.
OBS
Personuppgifter som lämnas i detta formulär registreras av HRF och kan kompletteras genom inhämtning av data från SPAR.
Uppgifterna behandlas med sekretess, används av HRF och lämnas ej ut till tredje part, annat än i forsknings- och undersökningssyfte.
Vid frågor om detta eller andra medlemsfrågor kontakta medlemsregistret på e-post: [email protected] eller tel: 08–457 55 48.
Skicka detta formulär till Hörselskadades Riksförbund, Box 6605, 113 84 Stockholm eller gör din medlems­
ansökan direkt på webben: www.hrf.se/medlem. Där kan du också läsa mer om våra olika medlemskap, medlems­
avgifter, medlemsförmåner och HRFs föreningar. Denna information finns även i broschyren ”Upptäck HRF, hörsel­
skadades egen befrielserörelse”, som kan beställas på ovanstående adress eller på e-post: [email protected].