Transcript hyrd bostad Barnfamilj eller ungdom En sökande

Ansökan
Bostadsbidrag - hyrd bostad
Barnfamilj eller ungdom
En sökande
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer
1 (3)
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Gifta och sambor ska ansöka gemensamt.
Använd blankett 5096.
1. Personuppgifter
Förnamn och efternamn
Personnummer
Bostadsadress
Postnummer och ort
Jag får arbetsinkomst eller pension från annat EU/EES-land eller Schweiz
2. Uppgifter om dina barn (Om du har fler barn fyller du i uppgifter om dem under punkt 7, Övriga upplysningar)
Barn som är folkbokförda
och som bor hos dig
Beräknad inkomst av kapital, till exempel inkomstränta, utdelning eller kapitalvinst vid försäljning av aktier
1 januari - 31 december
1 januari - 31 december
2011
2012
Månad och år
50991105
Barnets personnummer
Barnet går i grund- eller
gymnasieskolan till och med
(fylls i om barnet är över 17 år)
land
Den andra föräldern till något av barnen bor
eller arbetar i ett annat EU/EES-land eller Schweiz
Barnet går i grund- eller gymnasieskolan Antal dygn per år som barnet bor hos dig
Barn som bor hos dig tidvis
till och med (fylls i om barnet är över 17 år)
FK 5099 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
Barnets personnummer
Dygn
Månad och år
3. Har du barn över 19 år som bor hemma hos dig, eller har du någon inneboende?
personnummer
Ja
personnummer
personnummer
antal
4. Uppgift om din bostad
Jag bor
i hyrd bostad
i bostad hyrd
i andra hand
hyresfria månader
hyresrabatt med
Jag har
Inflyttningsdatum
inneboende
kronor per månad
från och med - till och med
Personnummer
2 (3)
OBS! Skriv din beräknade inkomst för hela kalenderåret
5. Uppgift om dina beräknade årsinkomster (1 januari - 31 december)
Jag får försörjningsstöd från kommunen
Beräknad skattepliktig
årsinkomst (inkomst av tjänst)
1 januari - 31 december
2011
1 januari - 31 december
2012
1 januari - 31 december
2011
1 januari - 31 december
2012
den 31 december
2011
den 31 december
2012
Inkomst före skatt
Kostnader för resor till och från arbetet
Kostnader för tjänsteresor, dubbel
bosättning med mera
Övriga kostnader
Kapitalinkomst
Beräknade övriga inkomster
Studiemedel (80 procent av bidragsdelen)
Kommunalt vårdnadsbidrag
Etableringsersättning
Utlandsinkomst som inte beskattas i
Sverige eller som beskattas enligt SINK
Skattefria stipendier
Beräknade tillgångar och skulder
50991205
Tillgångar
Skulder
Tillgångar för barn som är
folkbokförda och bor hos dig
Skulder för barn som är
folkbokförda och bor hos dig
Bedriver du näringsverksamhet?
(enskild firma eller handelsbolag)
Ja
Lämna uppgifter om företaget i "Bilaga - inkomst av näringsverksamhet".
Du kan hämta bilagan på www.forsakringskassan.se. eller få den hemskickad senare.
6. Konto för utbetalning
Typ av konto
Bankkonto
FK 5099 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
Clearingnummer
PlusGiro
Kontonummer
Personkonto i Nordea
7. Övriga upplysningar
Här kan du till exempel lämna uppgifter om fler barn om du inte fick plats under punkt 2.
Här kan du även lämna uppgifter om någon i bostaden har en funktionsnedsättning som
kräver en dyrare bostad.
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
Personnummer
3 (3)
8. Vilka bilagor skickar du med?
Kopia av hyresspecifikation där det framgår vad som ingår i hyran (ska skickas med)
Kopia av hyreskontrakt inklusive villkorsbilaga (behöver bara skickas med första gången du ansöker för den här bostaden)
Inkomstuppgifter (skicka gärna in handlingar som styrker dina inkomstuppgifter)
9. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och
fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller
att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Namnteckning
Skriv gärna ett telefonnummer
där vi kan nå dig på dagtid
Telefon, även riktnummer
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
Om något av barnen som bor och är folkbokfört hos dig är över
18 år och går i skolan ska det barnet också underteckna ansökan.
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och
Skriv gärna ett telefonnummer
fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
där vi kan nå någon av er på
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller
dagtid
att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
FK 5099 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
50991305
10. Underskrift av barn över 18 år
Datum
Namnteckning
Telefon, även riktnummer
Datum
Namnteckning
Telefon, även riktnummer
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
1 (1)
Så här fyller du i blanketten Ansökan Bostadsbidrag - hyrd bostad
2. Uppgifter om dina barn
I kolumnen för barn som är folkbokförda och som bor
hos dig ska du skriva upp barn som du är vårdnadshavare för.
Du ska också ta med barn som har fyllt 18 år och som
fortfarande går i gymnasiet och får studiehjälp eller i
grundskolan och får förlängt barnbidrag.
Med barn som bor tidvis menas barn som
bor växelvis hos dig men inte är folkbokförda
på din adress
bor hos dig ibland.
5. Uppgift om dina beräknade inkomster
Beräknad skattepliktig årsinkomst (inkomst av tjänst)
Fyll i den inkomst du beräknar för perioden 1 januari 31 december i år i den vänstra kolumnen. Om ansökan
sträcker sig över årsskiftet ska du också fylla i den högra
kolumnen som gäller nästa år.
Exempel på inkomst är: lön, pension, föräldrapenning,
sjukpenning, vårdbidrag eller arbetslöshetsersättning.
Kapitalinkomst kan till exempel vara ränta på bankmedel, utdelning på aktier, kapitalvinst vid försäljning av
en bostad eller inkomst från uthyrning av en privatbostad.
Beräknade övriga inkomster
Om du har studiemedel ska du ange 80 procent av
bidragsdelen.
SINK är särskild inkomstskatt för utlandsbosatta eller för
den som arbetar tillfälligt i Sverige.
Om du har skattefria stipendier ska du ange den del som
överstiger 3 000 kronor per månad.
FK 5099 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
Beräknade tillgångar och skulder
Om hela hushållet (även barnen) har en sammanlagd
nettoförmögenhet över 100 000 kronor fyller du i
tillgångar och skulder som du beräknar att ni har den 31
december det år eller de år som din ansökan gäller.
Tillgångar är till exempel bankmedel, värdepapper
(aktier med mera) eller fritidshus. Kontanter och bankmedel under 25 000 kronor räknas inte med.
Marknadsvärdet på aktier tas upp till 80 procent.
Den bostad som du ansöker om bostadsbidrag för
räknas inte som en tillgång.
Skulder är till exempel banklån eller studielån.
Skulder som du har på den bostad som du söker
bostadsbidrag för ska du inte ta med här.