Transcript Försäkringskassans fullmaktsblankett

Spara
Skriv ut
1 (1)
Fullmakt för ombud
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
1. Uppgifter om dig som ger fullmakt
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Utdelningsadress
Postnummer och ort
2. Uppgifter om den du ger fullmakt till
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Henrik Salamon
Utdelningsadress
Postnummer och ort
Ropstensslingan 11C
115 42 Stockholm
Telefon, dagtid
Telefon, kvällstid
08-6633349
070-7674730
3. Fullmaktens innehåll
56071101
Här skriver du vad fullmakten ska gälla för, till exempel om den gäller för ett ärende om en viss ersättning. Om fullmakten inte ska gälla
omedelbart skriver du också från vilket datum den ska gälla.
Gäller endast för ärendet:ersättning för vård utomlands
4. Hur länge ska fullmakten gälla?
Fullmakten ska gälla
tills vidare
till och med (datum)
5. Underskrift av dig som ger fullmakt
FK 5607 (001 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
Jag ger fullmaktstagaren rätt att för min räkning företräda mig i kontakter med
Försäkringskassan
Datum
Namnteckning
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
Information
Din fullmakt börjar gälla så snart Försäkringskassan har registrerat den eller från det
senare datum du har skrivit i fullmakten. Den fortsätter att gälla tills du återkallar den
eller till det datum du skrivit i fullmakten.