Transcript Akut psykiatri

2014-05-26
INTAGNINGSAVDELNINGEN
Kolla inskrivningsorsak/diagnos
Fokusera på 3 saker:
Akut psykiatri
Johan Bengtsson
[email protected]
Underläkare
Psykiatriska Akutmottagningen
Akademiska sjukhuset
1) Vilka patienter vårdas under LPT?
2) Vilka patienter har extravak?
3) Platsläget
LÄS PÅ!
INNAN DU TRÄFFAR PATIENTEN
1) Anteckningar PSYKDIV
• Rapport från skötarna – ”Varför söker patienten just idag?”
2) Läkaranteckningar PSYKDIV
• Meddela skötarna att ni går in till patienten
• Orsak till besöket
• Aktuellt besök
• Planering
• Namnskylt och larm
• Tänk igenom hur du kan hjälpa människan
3) Mediciner (med doser)
• Bemöt andra som du själv skulle vilja bli bemött (på riktigt)
4) Suicidriskbedömning
5) Senaste epikris
”Jag fick rapport av skötarna, men du får gärna berätta
med egna ord varför du är här”
6) Tidigare suicidförsök?
ALKOHOLABSTINENS
•
•
•
•
Hur länge har du druckit?
Hur mycket har du druckit per dag?
När drack du senast?
Har du ätit någonting?/När åt du senast?
Risk för Wernicke-Korsakoffs syndrom (tiamin/B-vitaminbrist)
INTE ÄTA ELLER DRICKA!
Neurobion, 3 ml (1 ampull) i.m. INNAN MAT/DRYCK
Upprepa dosen dagligen totalt 3 gånger
Aldrig farligt att ge Neurobion-sprutan
• Har du tidigare fått kramper?
• Varför började du dricka igen?
• Suicidalitet:
”Har du mått så dåligt att du funderat på att ta livet av dig?”
ALKOHOLABSTINENS
STATUS
CIWA-Ar
Allmäntillstånd
Blodtryck
Puls
Neurologstatus
Bukstatus
•
•
•
•
•
•
•
Illamående
Tremor
Svettning
Ångest/oro
Hallucinationer
Huvudvärk
Orientering
1
2014-05-26
ALKOHOLABSTINENS
ALKOHOLABSTINENS
BEHANDLING
• KATEGORI A: Abstinensbehandlas i beroendeöppenvården
• CIWA-Ar < 15 p, ofta allmän oro och sömnstörning som
huvudsakliga problem. Blåser 0 promille, akuta prover
acceptabla, accepterar Antabus.
– Dag 1: T Sobril 10 mg x 4, Neurobion, Antabus
– Dag 2: T Sobril 10 mg x 3, Neurobion, Antabus
– Dag 3: T Sobril 10 mg x 2, Neurobion, Antabus
– Dag 4: T Sobril 10 mg x 1
– Neurobion 3 ml i.m. dagligen totalt 3 doser, därefter
T. Oralovite 1x3 i en månad (recept 100 st)
– Erbjud Propavan 25 mg, 1-2 tabl 30-60 min före sänggång
Nedtrappningsschema med bensodiazepin
http://www.akademiska.se/sv/Verksamheter/Beroende-och-neuropsykiatri/Kliniska-handbocker/
(maila mig om ni inte hittar den!)
ALKOHOLABSTINENS
ALKOHOLABSTINENS
• KATEGORI B: Abstinensbehandlas i öppen/slutenvården
• CIWA-Ar 15-24 p, inga riskfaktorer, blåser 0 promille, akuta
prover acceptabla, accepterar Antabus. Testa provdos 25 mg
Sobril först!
– Dag 1: T Sobril 25 mg x 4, + 1 vb
– Dag 2: T Sobril 25 mg x 3, + 1 vb
– Dag 3: T Sobril 25 mg x 2, + 1 vb
– Dag 4: T Sobril 15 mg x 2, + 1 vb
– Dag 5: T Sobril 10 mg x 2
– Erbjud Nitrazepam 5 mg 1-2 vb för sömn
– Neurobion som ovan
• KATEGORI C: Abstinensbehandlas i beroendeslutenvården
• CIWA-Ar >24 p, med eller utan riskfaktorer
– Dag 1: T Sobril 25-50 mg, pulskontroll och ev 50 mg till,
annars Stesolid im,
– Dag 2: T Sobril 25 mg x 5, +1 vb
– Dag 3: T Sobril 25 mg x 4, +1 vb
– Dag 4: T Sobril 25 mg x 3, +1 vb
– Dag 5: T Sobril 25 mg x 2, +1 vb
– Dag 6: T Sobril 15 mg x 2, +1 vb
– Dag 7: T Sobril 10 mg x 1, +1 vb
– Neurobion som ovan
INLÄGGNING
DEPRESSION / SUICIDALITET
• Stäm av med bakjour
• Tillsyn: tex 2 ggr/h
Abstinenta: puls, blodtryck, promillehalt
• Rapportera enligt SBAR
• Ordinera provtagning
• Lär dig organisationen
• Bekräfta
”Det låter som om du haft det jobbigt”
”Det är klart att du kan må dåligt om du varit med om det”
• Skapa ordinationslista i Cosmic (”Nytt inskrivningsbeslut”)
• Diktera: anamnes, status, tillsynsgrad, suicidriskbedömning,
planering
• Fråga kollegor om formuleringar
• Anteckna?
”Jag antecknar lite så att jag kommer ihåg sedan”
• Det tar tid!
2
2014-05-26
DEPRESSION / SUICIDALITET
DEPRESSION / SUICIDALITET
1. Nedstämdhet/hopplöshet
Är du nedstämd och ledsen ofta? Känner du dig ”deppig” för det mesta? Känns allting hopplöst? Tror
du att det kommer att bli bättre igen?
2. Dödstankar
Känns allting meningslöst? Har du tänkt att det vore skönt att slippa leva?
3. Dödsönskan
Har du önskat att du vore död? Skulle du vilja slippa vakna nästa morgon?
4. Självmordstankar
Har du tänkt på att göra dig själv något? Har du tänkt att du skulle kunna ta livet av dig? Har du tänkt
ut hur du skulle göra?
5. Självmordsönskan
Har du tänkt att du vill ta ditt liv? Har du varit nära att försöka ta ditt liv? Är det något som håller
emot? Finns det något som talar för att fortsätta leva?
6. Självmordsförsök
Har du tidigare gjort något självmordsförsök? Genomförde du det du tänkte göra eller gick det inte?
Vad gjorde du? När? Var? Varför?
7. Självmordsplaner
Har du planer på att ta ditt liv? Har du tänkt ut hur du skulle göra? Har du bestämt när du ska göra
det?
8. Självmordsförberedelser
Har du gjort några förberedelser? Vilka? Har du skaffat tabletter? Har du vapen hemma? Har du
skaffat andra redskap? Rep? Kniv?
9. Självmordsavsikt
Har du bestämt dig för att ta livet av dig? När? Var? Hur? Har du skrivit avskedsbrev? Har du gjort dig
av med saker du inte vill ska finnas kvar efter dig? Har du sett till att träffa kompisar en sista gång?
SUICIDRISKBEDÖMNING
• Bedöm ALLA patienter
”Har du mått så dåligt att du funderat på att ta livet av dig?”
DEPRESSION / SUICIDALITET
DEPRESSION / SUICIDALITET
SUICIDRISKBEDÖMNING
SUICIDRISKBEDÖMNING
Bör alltid vara en specialistbedömning!
Skalor
– känn av patienten
”I samråd med överläkare NN beslutas om…”
”Handläggning i samråd med överläkare NN”
– olika sätt att presentera skalan
– MADRS ej diagnostiskt
• SIS – för genomfört suicidförsök
• SUAS – för suicidtankar
• C-SSRS – kombination
DEPRESSION / SUICIDALITET
RISKSITUATIONER I RELATION
TILL PSYKIATRISK VÅRD
SUICIDRISKBEDÖMNING
• Stark rädsla för eller fördomar mot psykisk sjukdom
• Ej hunnit etablera bärande kontakt med behandlare
Riskfaktorer (exempel)
• Man
• Äldre
• Ensamstående
• Tidigare suicidförsök
• Psykiatrisk samsjuklighet (missbruk, depression, schizofreni,
bipolaritet, personlighetsstörning)
• Uttalad kränkning, känsla av skam/skuld
• Förstagångsinläggning
• Tvångsinläggning
• Avbrott/avslutande i kontakt med viktig behandlare
• Överflyttning mellan enheter
• Konflikter mellan personal och patient
• Första tiden efter utskrivning
3
2014-05-26
DEPRESSION / SUICIDALITET
DEPRESSION / SUICIDALITET
SUICIDRISKBEDÖMNING
SUICIDRISKBEDÖMNING
BEDÖM!
PANIKÅNGEST
•
Sällan inläggning
•
Misstro mot mediciner?
•
Förstahandsval läkemedel (kolla upp i FASS):
1. Atarax, 25 mg, 1-2 vb, max 6 st/dag
2. Lergigan, 25 mg, 1-2 vb, max 6 st/dag
3. Theralen (droppar eller 5 mg), 5-60 mg, 2-3 ggr/dag
•
Eventuellt bensodiazepin (om inget missbruk) eller SSRI,
men kolla då med bakjour!
•
Uppföljning:
• Fråga bakjour frikostigt
• Hemgång? Uppmana patienten att ta kontakt igen om
försämring. Psykakuten är alltid öppen, ring!
LARM
Lär dig rutinerna!
•
•
•
•
•
Falsklarm
Patient utsätter personal för våld
Patient utsätter patient för våld
Patient skadar sig själv
Vad som helst
Primärvård eller specialistpsykiatri
LARM
PSYKOS
Till personalen (tex):
”Vad är det som har hänt?”
”Är patienten på LPT eller HSL?”
•
Nydebuterad eller redan känd?
•
Ta kontakt med öppenvården
Till patienten (tex):
”Vad är det som har hänt?”
”Så, nu försöker vi lugna ner oss”
•
Läkemedelsbehandling:
–
–
–
lugnande (bensodiazepiner)
sömnmedicin (Propavan/Stilnoct/Imovane)
ev. kortverkade antipsykotika (Zyprexa)
4
2014-05-26
LPT
OBEHAGLIGA PATIENTER
•
Kontrollera vårdintyget:
•
Be en skötare följa med!
1.
2.
3.
4.
•
Ingen prestige!
•
Fel/ingen paragrafruta ikryssad
Identiteten ej styrkt
Ingen leg-ruta kryssad
Ingen påskrift
”Har du blivit utsatt för våld, eller har du utsatt andra för våld?”
Fatta kvarhållningsbeslut
SÖMNSTÖRNING
•
Fråga om bakomliggande orsak
•
Läkemedel
EMOTIONELLT INSTABIL
PERSONLIGHETSSTÖRNING
•
•
Insomningsproblem?
Imovane (zopiklon)
Stilnoct (zolpidem)
Generellt restriktiv förskrivning från psykakuten!
Ev några stycken, recept från primärvård
•
Återknyt till terapin
–
–
1) Propavan 25 mg, 1-2 tabletter 30-60 min före sänggång
2) Atarax 25 mg, 1-2 tabletter
3) Lergigan, 25 mg, 1-2 tabletter
4) Theralendroppar 40 mg/ml, 0,5-1 ml
–
•
•
•
•
”Vad skulle din terapeut ha sagt? Vad har ni för kontrakt?”
”Vilka strategier har du haft tidigare för att hantera sådana här
situationer?”
”När är er nästa träff?”
Fråga bakjour om inläggning
Restriktivitet med medicinsk behandling
Bensodiazepiner närmast kontraindicerade
Uppföljning i öppenvård (dialektisk beteendeterapi)
Uppföljning? Sömnskola
”LÄKEMEDELSFRÅGA”
”LÄKEMEDELSFRÅGA”
•
Oftast nolltolerans mot att lämna ut bensodiazepiner
•
Erbjud Atarax, Lergigan, Theralen
”Jag vill tala med din bakjour”
”Du kommer inte att få något annat besked av honom/henne”
”Ja, jag förstår att det har blivit en olycklig situation här, men tyvärr kommer jag inte
att kunna ge dig några Stesolid, men du får gärna några Atarax, och jag vet att du
tycker att de inte fungerar, men det är vad jag kan erbjuda, tyvärr”.
”Är du en sådan där AT-läkare?”
”Nej” (om du är underläkare)
•
Upprepa dig
•
”Så, nu tror jag inte att vi kommer längre, nu avslutar vi.”
5
2014-05-26
AKUT KRISREAKTION
MANI
•
Omvårdnad
•
Kommer ofta med vårdintyg (bör skrivas annars)
•
Läkemedel
•
Kontrollera vårdintyget:
1. Atarax
2. Lergigan
3. Theralen
•
1) Fel/ingen paragrafruta ikryssad
2) Identiteten ej styrkt
Sömn
–
–
3) Ingen leg-ruta ikryssad
Propavan (25 mg, 1-2 tabletter, 30-60 min före sänggång)
Ev. Stilnoct eller Imovane
•
Sjukskrivning? Eventuellt någon vecka eller två
•
Svår kris: uppföljning i primärvård eller specialistpsykiatri
4) Ingen påskrift
•
Fatta kvarhållningsbeslut
•
Sömn och ångestlindring (bensodiazepiner)
INTYG
DIAGNOSER ATT PLUGGA PÅ
•
Skriv på intyget vad det ska användas till
• Missbruk/beroende
•
Formulera er neutralt
•
Intyga endast det patienten uppger
• Psykos
•
Exempel:
• Sömnstörning
• Svår-medelsvår depression
• Ångestsjukdom
• Emotionellt instabil personlighetsstörning
”Idag den DATUM har NN (personnr) sökt psykiatriska akutmottagningen. Patienten
säger sig ha upplevt andnöd, hjärtklappning och tryckkänsla över bröstet” ETC.
”Patienten beskriver således symptom som skulle kunna vara förenliga med en så
kallad panikattack. Patienten önskar intyg till sin arbetsgivare, varför detta intyg
utfärdas.”
• Akut krisreaktion
• Mani
• Konfusion
OVANLIGT MEN FARLIGT
• Malignt neuroleptikasyndrom
– Feber, svettningar, medvetandesänkning/konfusion,
rigiditet, blodtrycksstegring
• Serotonergt syndrom
– Feber, svettningar, diarré,
medvetandesänkning/konfusion, myoklonier,
hyperreflexi, skakningar, koordinationsrubbning
• Akut katatoni
– Stupor, mutism, stereotypier, negativism, ekolali,
ekopraxi
Tack!
[email protected]
Glöm inte somatiken:
http://www.youtube.com/watch?v=XOJlBcYFFJE
• Kontakta ALLTID bakjour/specialistpsykiater vid minsta
tveksamhet!
6