Transcript For helsepersonell: henvisningsskjema/røntgen

Radiologihenvisning
Rtg., mammografi, UL, CT, MR
INNGÅR I CAPIO EUROPA
*Selvbetalende Tlf: 22 95 76 27
www.volvat.no
Henvises av:Pasient:
Fødselsnummer:
Navn:
Adresse:
Postnr/Sted:
Tlf/Mobil:
Kliniske opplysninger:OBS! For kvinner: Gravid? Ja___ Nei___
Hva ønskes undersøkt:
Henv. dato:
Henv. leges underskrift:
Fylles ut av henvisende lege: Opplysninger før CT undersøkelse
Har pasienten nyresykdom, hypertensjon, hjertesvikt eller diabetes? Ja___ Nei___
Er pasienten over 60 år? Ja___ Nei___
Hvis ja, kreves før kontrastinjeksjon følgende opplysninger: Kreatinin ___ evt. GFR ___
Fylles ut av pasienten: Opplysninger før MR undersøkelse
1. Har du pacemaker?
Ja___ Nei___
2. Er du operert i hjertet?
Ja___ Nei___
3. Har du cochleaimplantat?
Ja___ Nei___
4. Er du operert i hodet?
Ja___ Nei___
Har du svart ja på ett eller flere av spørsmålene må du
kontakte oss.
Volvat Medisinske Senter Oslo
Åpningstider:
Borgenveien 2A
0370 Oslo
Tlf. 22 95 76 27
www.volvat.no
Hverdager: Kl. 08.00-22-00
Gratis parkering
Lørdager, søndager og helligdager: Kl. 10.00-22.00
Jul- og nyttårsaften: Kl. 08.00-16.00
Avbestilling av en time må gjøres på virkedager (mandag til fredag), senest 24 timer i forveien.
Konsultasjoner som ikke er avbestilt i henhold til dette, blir taksert med et gebyr på 75 % av oppgitt pris.
HUSK Å TA MED DENNE HENVISNINGEN