Transcript Blknr./filnavn Blankettnavn Versjonsdato 474_tilrettel_gravid

Blknr./filnavn
Blankettnavn
Versjonsdato
474_tilrettel_gravid
Tilrettelegging/omplassering pga. graviditet
02-2013
700391e
Søknad om parkeringstillatelse for
forflytningshemmede
06-2012
703521
Søknad om hjelpeverge
08-2012
A_skjema
Melding til kommune/bydel om pasient med
eksisterende/forventet behov for oppfølging
12-2011
akuttjournal
Akuttjournal for øyeblikkelig hjelp-innleggelser
03-2013
all_prtkl
Allergivaksinasjonsprotokoll
02-2007
anestesi_narkose
Informasjon til anestesilege før narkose
10-2013
ASIA
Standard neurological classification of spinal cord
injury
04-2008
AT-0154
Melding om arbeidsrelatert sykdom eller skade
(Arbeidstilsynet)
11-2010
B_skjema
Melding til kommune/bydel om utskrivningsklar
pasient
12-2011
barn_som_paa
Barn som pårørende
09-2012
barn_som_paa_del1_oppstart
Barn som pårørende, kartlegging - Del 1 - Ved
oppstart av behandling / Innkomst
02-2013
barn_som_paa_del2_samtale
Barn som pårørende, kartlegging - Del 2 - Videre
samtaler
03-2013
barn_som_paa_del3_avslutning
Barn som pårørende, kartlegging - Del 3 - Ved
avslutning
02-2013
barn_som_paa_samtykke
Samtykkeerklæring
02-2013
barthel_ADL
Barthel ADL-index
01-2012
bestillingsliste_intr_beh
Bestillingsliste ved intravenøs behandling
01-2013
BHAB
Koordineringsskjema for opphold BHAB
12-2012
biopsi
Biopsi
12-2007
biopsi HB
Biopsiundersøkelse HB
10-2012
blodprove
Blodprøvekontroller ved spesifikke antirevmatiske
medikamenter
02-2011
brilleseddel
Brilleseddel
05-2012
bup_henv
Henvisning til det psykiske helsevernet for barn og
unge
04-2011
care_pathway
Liverpool Care Pathway
01-2013
curato_telemark
Radiologihenvisning
10-2012
CVK
CVK - Innleggelse sentralt venekateter
11-2010
cyt-non_gyn
Cytologi Non-Gyn
10-2012
cytologi
Cytologisk undersøkelse
08-2007
cytostat
Cytostatikakort
04-2006
datahjmidler
Søknadsskjema for datahjelpemidler og
kommunikasjonshjelpemidler
08-2009
diabetes_barn
Diabetesjournal - Barn
02-2011
donorskjema_nyre
Donorskjema for planlagt nyredonasjon ved
Rikshospitalet
08-2011
1
DVT_henv
DVT
09-2012
E_skjema
Endring av tidligere melding om pasient med forventet
behov for oppfølging i kommune/bydel
12-2011
ECT
ECT-skjema (Anestesi)
03-2011
egenerkl_offshore
Egenerklæring for personer i petroleumsvirksomheten
til havs /
07-2012
epidural
Epidural smertelindring - observasjonsskjema
01-2011
ernaer_journal
God ernæringspraksis (Journalark - Screening)
04-2011
ernaer_plan
Ernæringsjournal: Kartlegging og - plan
02-2011
ernaering_risiko
Vurdering av ernæringsmessig risiko
esas
ESAS - Edmonton Symptom Assessment System
esas_r
Edmonton Symptom Assessment System (revidert
versjon) (ESAS-r)
fallrisiko_vurdering
Vurderingsverktøy for fallrisiko
06-2013
FHI matallergi
Melding om mulig alvorlig akutt allergisk reaksjon på
mat (Folkehelseinstituttet)
09-2005
flowcyt
Flowcytrometisk fenotyping
12-2012
flytskjema
Flytskjema - nyhenviste pasienter
10-2004
folgeskjema
Følgeskjema ved biopsi / drenasjer / pyelostomier /
pleuratappinger
10-2006
forelopig_epikrise
Foreløpig Epikrise
02-2011
gentest
Rekvisisjon til gentesting og banking av blod/DNA
11-2002
grippit
Grippit håndstyrkemåling
07-2009
groennskjema
Henvisning til operasjon/undersøkelse som krever
anestesi
06-2010
HB-7.s.13
Søknad om startlån – banklån
08-2007
HB-7.s.16
Søknad om grunnlån - personlige søkere
11-2007
HB-8.s.01
Søknad om boligtilskudd
11-2007
HB-8.s.05
Søknad om boligtilskudd til utredning og prosjektering
02-2007
HB-9.s.01
Søknad om bostøtte
01-2008
HELFO 05-04.21
Henvisning til spesialist
05-2011
HELFO 05-08.05
Henvisning til fysioterapi
04-2012
HELFO 05-08.06
Regning - fysioterapeut
01-2009
HELFO 05-09.01
Regning - kiropraktor
01-2009
HELFO 05-10.03
Regning ortoptist Folketrygdloven § 5-10a
01-2009
HELFO 05-14.05
Søknad om individuell refusjon for utgifter til viktige
legemidler
10-2012
HELFO 05-14.09
Søknad om dekning av utgifter til vanedannende
legemidler
02-2009
HELFO 05-14.10
Søknad om dekning av utgifter til næringsmidler etter
blåreseptforskriften
01-2012
HELFO 05-14.20
Søknad om refusjon - medisinsk forbruksmateriell
11-2009
HELFO 05-22.07
Søknad om bidrag til bandasjemateriell og medisinsk
forbruksmateriell (ftrl. § 5-22) (HELFO)
10-2012
02-2010
2
HELFO 05-22.15
Søknad om bidrag til legemidler på hvit resept
04-2013
HELFO bidr_kremer
Søknad om bidrag til kremer, salver og oljer l (ftrl. §
5-22) fra relevant spesialist (HELFO)
11-2010
HELFO_nyresvikt
Søknad om individuell refusjon etter § 3 for dekning
av utgifter til viktige legemidler ved kronisk nyresvikt
(HELFO)
08-2011
Helseerkl_ikke_oppfylt
Erklæring om ikke oppfylte helsekrav for personer i
petroleumsvirksomheten til havs
helseerkl_offshore
Helseerklæring for personer i petroleumsvirksomheten
til havs
04-2010
hematologisk_mikroskopi
Hematologisk mikroskopirapport
06-2013
hemostase
Hemostaseundersøkelser
07-2012
henv_barnehab
Henvisningsskjema til barnehabilitering
07-2009
henv_ECT
Henvisning til ECT
09-2013
henv_kflab
Henvisning til KF-lab
08-2011
henv_rad
Henvisning til radiologi
11-2009
henv_rad_nukl
Henvisning til Radiologi og Nukleærmedisin - Gaustad
05-2010
henv_rehab
Henvisning til rehabiliteringsopphold
04-2006
henv_voksenhab
Henvisningsskjema - Avdeling voksenhabilitering
(AHUS)
07-2009
hipscore
Harries Hipscore (ortopedisk)
05-2006
histologi
Histologisk undersøkelse
09-2003
hj_midler
Utlån av behandlingshjelpemidler - Utlevering av
forbruksmateriell
10-2009
hj_stans
Registrering - hjertestans på sykehus
12-2005
hjertesviktjour
Journal for hjertesviktpasienter
09-2010
hormonlab
Rekvisisjon - Hormonlaboratoriet Aker US
11-2004
horselstekn_hjmidler
Melding om behov for hørselstekniske hjelpemidler
02-2013
IK-1143
Melding om svangerskapsavbrudd
10-2005
IK-1158
Legeattest ved søknad om behandling av revmatiske
sykdommer i utlandet
09-2011
IK-1167
Søknadsskjema - Behandlingsreise for barn/ungdom
med kronisk lungesykdom og /eller atopisk eksem
10-2008
IK-1168
Pasientens søknad ved behandling av revmatiske
sykdommer i utlandet
12-2010
IK-1171/72
Søknadsskjema - Behandlingsreise for pasienter med
psoriasis
10-2008
IK-2448
Melding til Helsetilsynet i fylket ved - skade på pasient
09-2007
ind_plan
Individuell plan for psykisk helse (voksne)
10-2004
ind_plan_prosess
Individuell plan for psykisk helse (voksne) - Prosess
10-2004
infliximab_protokoll
Infliximab protokoll
11-2013
info_utskr
Pasientorientering ved utskrivning
03-2007
innkomst ØH
Innkomstskjema - Øyeblikkelig hjelp
02-2013
IS-1025
Legeerklæring om dødsfall/melding om unaturlig
dødsfall
10-2004
3
IS-1126
Melding om feil, skader, uhell eller svikt ved medisinsk
utstyr (SH dir)
02-2006
IS-1142
Begjæring om svangerskapsavbrudd
10-2005
IS-1155
Spesiell legeerklæring om dødsfall
10-2012
IS-1188
Henvisning til undersøkelse eller behandling
07-2004
kart_barn_pas
Kartlegging av pasienter med barn 0-18 år
02-2010
kirurgmote
Kirurgmøtet
06-2010
kontr_mammae
Kontrollskjema - Cancer mammae
09-2006
kontr_recti_coli
Kontrollskjema - cancer recti/cancer coli
04-2006
KRG 010-IH
Melding til kreftregisteret (Solide svulster)
10-2002
KRG 020-IH
Melding til kreftregisteret (non-Solide svulster)
10-2002
KRG brystkr
Meldeskjema for brystkreft (Kreftregisteret)
01-2003
KRG cervix
Meldeskjema - premaligne tilstander i cervix uteri
01-2005
KRG colorect
Melding til Colorectalregisteret
01-2007
KRG levermeta
Colorectale levermetastaser
01-2011
KRG lymf_KLL
Melding til kreftregisteret (Malignt lymfom og KLL)
08-2004
KRG melanom
Melding til Kreftregisteret - Malignt melanom
01-2008
KRG ovari
Melding til kreftregisteret - cancer ovarii
08-2004
KRG prosta
Melding til kreftregisteret - cancer prostatae
10-2008
LAR
Statusrapport for pasienter under legemiddelassistert
rehabilitering (LAR)
11-2011
LAR_oversikt_HB
Oversikt over pasientens behandling i
legemiddelassistert rehabilitering (LAR)
11-2012
legeus_offshore
Legeundersøkelse for personer i
petroleumsvirksomheten til havs
07-2012
LTMV
Langtids mekanisk ventilasjon (hjemmerespirator)
05-2013
lysbeh
Lysbehandling
01-2007
marevan
Marevanskjema
05-2011
medisinliste
Medisinliste
11-2010
melding_om_pas
Meldingsblankett - Til bruk ved melding om pasient
01-2010
melding_sakned_peron
Melding om sakned person fra institusjon
11.2013
melding_sakned_tilrette
Melding om sakned person til rette fra institusjon
11.2013
mikrobiologi_fonna
Laboratorium for Medisinsk Mikrobiologi
01-2013
MMS
Mini mental status
05-2005
MNA
MNA (Mini Nutritional Assessment) Underernæring hos
sykehuspasienter
02-2011
molekylpat_HB
Rekvisisjon - Molekylærpatologisk US
01-2010
molekylpat_radium
Molekylærpatologi - Radiumhospitalet
01-2009
molekylpat_rikshosp
Molekylærpatologi - Rikshospitalet
07-2012
MSIS_meld
Meldingssystem for smittsomme sykdommer
(Folkehelsa)
04-2004
MSIS_meld_tub
MSIS-melding tuberkulose
09-2009
MSIS_meld_tub_beh
MSIS-melding behandlingsresultat - tuberkulose
09-2009
4
NA 0201
Søknad om førerkort
02-2005
NA 0202
Helseattest v/søknad om førerkort
02-2005
NA 0202 optiker
Optikerattest (ved søknad om førerkort)
07-2012
NA 0202b
Tilleggserklæring for diabetikere ved søknad om
førerkort
05-2006
NA 0202c
Legeattest for førerkortinnehaver over 70 år
05-2006
NAV 05-14.15
Rekvisisjon - viktige legemidler (Blå resept)
03-2008
NAV 05-16.17
Pasienttransport - Kvittering for betalte reiseutgifter
11-2006
NAV 06-03.04
Krav om grunnstønad
11-2010
NAV 06-04.04
Krav om hjelpestønad
02-2011
NAV 08-07.04
Vurdering av arbeidsmulighet ved sykdom
09-2008
NAV 08-07.08
Legeerklæring ved arbeidsuførhet
03-2010
NAV 08-20.05
Søknad om unntak fra arbeidsgiveransvar for
sykepenger...ved kronisk sykdom
08-2012
NAV 08-30.01
Inntektsopplysninger for arbeidstaker som skal ha:
Sykepenger, Foreldrepenger, Svangerskapspenger,
Pleie-/opplæringspenger, Omsorgspenger
11-2012
NAV 09-06.05
Krav om forhåndsgodkjenning - øket antall
stønadsdager med omsorgspenger
05-2011
NAV 09-11.05
Legeerklæring - pleiepenger ved barns sykdom
01-2011
NAV 09-11.08
Legeerklæring - opplæringspenger, funksjonshemmet
barn
03-2011
NAV 09-12.05
Legeerklæring ved krav om pleiepenger ved pleie i
hjemmet av nære pårørende i livets sluttfase
09-2011
NAV 10-06.06
Seksualteknisk hjelpemiddel
08-2010
NAV 10-07.03
Søknad om hjelpemidler
03-2012
NAV 10-07.03A
Henvisningsskjema for bistand til utredning og
utprøving
09-2005
NAV 10-07.03E
Hjelpeskjema for manuelle rullestoler
09-2005
NAV 10-07.03F
Hjelpeskjema for elektriske rullestoler
09.2005
NAV 10-07.05
Bestilling av tekniske hjelpemidler
01-2009
NAV 10-07.07
Bekreftelse på tildeling - Høreapparat,
tinnitusmaskerer og tilleggsutstyr
06-2012
NAV 10-07.08
Søknad om stønad til høreapparat / tinnitusmaskerer
08-2011
NAV 10-07.10
Ortopediske hjelpemidler
06-2011
NAV 10-07.11
Ortopediske hjelpemidler - Søknad om fornyelse
06-2011
NAV 10-07.12
Ortopediske hjelpemidler - Ferdigattest
06-2005
NAV 10-07.14
Søknad om dekning av utgifter til briller/kontaktlinser
til barn under 18 år jfr. folketrygdlovens § 5-22
03-2011
NAV 10-07.20
Hjelpemidler - Hjelp til vurdering og utprøving
03-2012
NAV 10-07.23
Behov for hjelpemidler knyttet til individuell plan
03-2012
NAV 10-07.40
Søknad om stønad til anskaffelse av motorkjøretøy
10-2009
NAV 11-13.05
Søknad om arbeidsavklaringspenger
12-2010
NAV 12-06.05
Krav om uførepensjon
11-2010
5
NAV 13-07.05
Melding om yrkesskade eller yrkessykdom påført
under arbeid på norsk eller utenlandsk landterritorium
03-2010
NAV 13-17.05
Krav om ménerstatning
08-2010
NAV 55-00.08
Melding til bidragsfogden om fødsel
03-2003
NAV 55-00.10
Erkjennelse av farskap
12-2005
NF_0456
Søknadsskjema for legeattest til luftfartssertifikat
10-2005
NIHSS
Trombolyse
01-2006
NPE helsep
Skademelding (NPE) for helsepersonell
08-2005
NPE pas
Skademelding (NPE) for pasient/erstatningssøker
12-2006
obd_rekv
Rekvisisjon av obduksjon
02-2006
obduksj
Obduksjonsbegjæring
01-2005
Op_ore_nese_hals
Journalskjema - ØNH
03-2011
op_skjema
Operasjonsskjema Øye
10-2009
op_sykepl
Operasjonssykepleie - Dokumantasjonsskjema
08-2006
op_sykepl (enkel)
Operasjonssykepleie - Dokumentasjonsskjema for
mindre kirurgiske inngrep
09-2008
opptreningsinst
Legeerklæring, garanti og regning for opphold i
opptreningsinstitusjon
03-2011
ore_nese_hals_dagkirurgi
Øre-Nese-Hals Dagkirurgisk enhet
09-2013
osteoporose
Spørreskjema Beintetthetsmåling
12-2012
palliativ
Henvinsing til palliativ behandling
04-2013
pasi-score
PASI-score
PET
Henvisning til Positronemisjonstomografi (PET)
02-2012
prpp
Poengskjema for PRPP systemet
06-2010
radiologi_telemark
Henvisning - radiologi
10-2012
Radiologihenv
Radiologihenvisning - Curato
radiologisk_henv
Radiologisk henvisning
01-2012
reg_lm_anamnese
Registrering legemiddelanamnese
07-2011
rekv_autopsi_obd
Følgeskjema for avdød & Rekvisisjon av autopsi
(obduksjon)
07-2013
rekv_DNA
Rekvisisjon for kromosom og DNA-analyser
02-2011
rekv_epilepsi
Rekvisisjon for analyser ved klinisk kjemisk/klinisk
farmakologisk laboratorium
02-2011
rekv_forbruksmat
Rekvisisjon forbruksmateriell ernæring og tilskudd
ernæring
01-2013
rekv_hjmidler1a
Avkrysningsliste for bevegelsestekniske hjelpemidler
01-2007
rekv_hjmidler1c
Bestillingsliste for ADL-hjelpemidler
03-2007
rekv_IMMI
Rekvisisjon til IMMI
12-2008
rekv_met_screening
Rekvisisjon - Screening
02-2011
rekv_rikshosp
Rekvisisjon til Rikshospitalets laboratorier
05-2012
rekv_spesialananyser
Rekvisisjonsskjema for spesialanalyser
05-2012
rekv_straaleterapi
Rekvisisjonskjema for stråleterapi
10-2013
rekv_us
Rekvisisjon - undersøkelse
05-2012
6
resept
Hvit resept
02-2005
resipient_nyre_pankreas
Resipientskjema for nyrepankreastransplantasjoner
ved Rikshospitalet
11-2013
resipient_single_pankreas
Resipientskjema for single pankreastransplantasjoner
ved Rikshospitalet
11-2013
resipientskjema_nyre
Resipientskjema for planlagt nyretransplantasjon ved
Rikshospitalet
08-2011
RF-1420
Melding om fødsel
06-1998
risikovurdering
Vurdering av risiko
11.2013
Rit 047
Rekvisisjon for legemiddelanalyser
01-2004
SIR_kartl
Pasient- og klientkartleggingsskjema - Statens
Institutt for Rusmiddelforskning
01-2005
sjekkliste_kir
Sjekkliste for trygg kirurgi
03-2011
SL 08
Resept/rekvisisjon for legem. uten
markedsføringstillatelse
11-2002
SL marevan
Tilleggsinformasjon ved mistenkt bivirkning med
Marevan (warfarin)
09-2006
SL meld_bivirk
Melding om mistenkt bivirkning ved bruk av legemidler
(inkl. naturlegemidler) (SLV)
07-2008
soknad_sosial
Søknad om helse- og sosialteneste
07-2012
SP_18888
Søknad om uførepensjon
08-2004
SP_legeerkl
Legeerklæring ved søknad om fortsatt uførepensjon
05-2003
spes_undervisning_voksne
Søknadsskjema til spesialundervisning for voksne på
grunnskolens område
03-2012
stasfesting_oppmote
Stadfesting på oppmøte
11-2013
stoenad
Søknad om økonomisk stønad
03-2004
stoenad_e
Søknad om økonomisk stønad - forenklet
03-2004
sykepleie_inkomstnotat
Sykepleieinnkomstnotat Akuttmottak
03-2013
SYSVAK
Registreringsskjema SYSVAK
12-2010
saarskift
Sårskiftdokumentasjon
09-2010
unilabs
Henvisning - Unilab
06-2012
urin
Urin, spinalvæske, andre media
07-2012
vedtak
Vedtak om helsehjelp til person uten
samtykkekompetanse som motsetter seg helsehjelp
01-2009
7