Transcript Melding om avvik og/eller uønskede hendelser i TFK Til: (nærmeste

Dok.id.:
1.2.2.2.13.1
Dok.type:
Melding om avvik og/eller uønskede hendelser i TFK
Prosedyre
Utgave:
Skrevet av:
Gjelder fra:
Godkjent av:
Sidenr:
1.01
VB
18.02.2013
HAMU
1 av 2
Til: (nærmeste overordnede)
Fra:
Dato:
Avd:
Kl:
Rapporten gjelder følgende hendelse:
Personskade
Materiell skade
Nestenulykke
Ytre miljø
Beskrivelse av avviket – hva som skjedde (fylles ut av den som melder):
Eventuelle vitner til avviket:
Hva tror du selv var årsaken til avviket og/eller den uønskede hendelsen:
Hvilke tiltak ble eventuelt iverksatt av deg eller andre når avviket ble oppdaget:
Forslag til tiltak som kan iverksettes for å unngå at dette skjer igjen:
Dato:
Signatur melder:
Melding om avvik og/eller uønskede hendelser i TFK
Dok.id.: 1.2.2.2.13.1
Side : 2 av 2
Leders vurdering og beskrivelse av tiltak som ble iverksatt mottak av melding:
Iverksatte tiltak - midlertidige:
Iverksatte tiltak - permanent:
Beskrivelse med kostnadsvurdering for tiltak til utbedring:
Evaluering etter håndtering av avviket og/eller den uønskede hendelsen:
Situasjonen etter iverksatte tiltak:
Akseptabelt
Ikke akseptabelt
Kommentar:
Dato:
Leders underskrift:
Tilbakemeldingsrutiner:
 Den som har gitt meldingen skal få en tilbakemelding på hva som gjøres med
meldingen.
 Kopi av meldeskjemaet skal sendes verneombud og AMU
 Kopi til eventuelle andre parter etter leders vurdering
Troms fylkeskommune