Transcript kvalitet i sårbehandling - Nasjonalt senter for telemedisin

Universitetet i Agder
Fakultet for helse- og idrettsfag
Institutt for helsefag
Hovedprosjektoppgave HSI 409
KVALITET I SÅRBEHANDLING
25. mai 2011
Gruppe 1
Bodil Helene Bach – Anne Bergland – Jassim Abood – Senad Rebac
Antall sider: 79 – Antall ord: 13 942 – Dato: 25. mai 2011
Sammendrag
Utgangspunktet for denne oppgaven var vår felles interesse for sårbehandling, og for å se på
hvordan telemedisinsk teknologi kunne bedre kvaliteten på behandlingen av kompliserte sår.
Vi antok at bruk av telemedisinsk teknologi kunne bidra til raskere og mer effektive
behandlingsforløp, økt pasienttilfredshet og økt kompetanse hos involvert helsepersonell
bedre sårbehandling, økt kompetanse hos kommunehelsepersonell. Oppgavens tittel er
Kvalitet i sårbehandling, og vår problemformulering er: Hvordan kan samhandling ved bruk
av telemedisinsk teknologi bedre kvaliteten på behandling av kompliserte sår?
Vi har valgt en kvalitativ tilnærming til forskningsspørsmålet, der vi har benyttet oss av
metoder som litteraturstudie, intervju – både semistrukturerte og ustrukturerte, og
dokumentstudie. Det er utført litteratursøk i bibliotek, samt innhentet litteratur fra vårt eget
nettverk i Norge og Danmark. Vi har intervjuet personer som er eller har vært involvert i
sårbehandlingsprosjekter med bruk av telemedisinsk teknologi. Vi har også gjennomført en
studietur til Danmark der vi fikk innblikk i forskjellige telemedisinske løsninger i bruk.
Vi har i vår datainnsamling og i litteratursøk gjort funn som bekrefter vår problemstilling så
vi kan si at bruk av telemedisinsk teknologi bidrar til bedre kvalitet på sårbehandling av
kompliserte sår. Vi skisserer gevinster som økt kompetanseutvikling (gjennom dialog under
pasientbehandling og med tilrettelagt opplæring), økt pasienttilfredshet (herunder raskere
behandlingsforløp og sårtilheling, økt brukermedvirkning = økt livskvalitet), bedre
organisering av tjenesten og kostnadsbesparelser relatert til alle effekter. Alt dette bidrar til en
bedre kvalitet i sårbehandlingen.
Vi skisserer i vår konklusjon noen områder hvor det fortsatt er utfordringer for at slike
tjenester skal kunne spres i stor skala. Vi påpeker behov for kvalitative og kvantitative studier
som kan dokumenter effekter bedre enn i dag. Det er også behov for teknisk tilrettelegging
med hensyn til norsk lovgivning og sikkerhetskrav, økt utnyttelse av potensialet med bruk av
e-læring i kompetanseutviklingen og som tilskudd til selve tjenesten, utforming av
standardiserte løsninger for organisering av tjenesten og etablering av finansieringsordninger
som kan sikre en stabil tjeneste.
Forord
Denne prosjektoppgaven er skrevet i forbindelse med masterstudiet i Helse- og
sosialinformatikk ved Universitetet i Agder, andre semester våren 2011. Målet med
prosjektoppgaven har vært å lære prosessen med å skrive en problemorientert
prosjektoppgave, lære vitenskapelig metodekunnskap, samtidig som vi har kunnet fordype oss
i et felt innen helse- og sosialinformatikk. I pilotprosjektoppgaven høsten 2010, valgte vi å
skrive om samhandling innen sårbehandling ved bruk av telemedisinsk teknologi og har
fortsatt med samme tema i hovedprosjektet. Gruppe 1 har bestått av følgende medlemmer:
Bodil Helene Bach – barnesykepleier/rådgiver, eHelse og telemedisin, Nasjonalt senter for
samhandling og telemedisin, Anne Bergland – sykepleier/seniorrådgiver, Helsebiblioteket,
Jassim Abood – geriatrisk sykepleier, Porsgrunn kommune, Senad Rebac – elektronikk
ingeniør/rådgiver, Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin. Vi har alle forskjellige
arbeidserfaringer, selv om tre av gruppens medlemmer er sykepleiere. Det har vært nyttig for
arbeidsprosessen at vi også har hatt med en med et teknologisk perspektiv. Dette har gitt
gruppen en bredere plattform å stå på, og det har vært nyttig for å få synspunkter fra andre
synsvinkler enn kun det sykepleiefaglige.
Dette har vært en lang og lærerik prosess og vi vil gjerne takke alle som har hjulpet oss med
denne oppgaven. Først vil vi takke vår veileder, Hans Olav Omland, som har kommet med
konstruktive tilbakemeldinger og hjulpet oss og ikke minst oppmuntret oss når motet var
nedadgående.
Vi vil også takke Ole Hejlesen, Universitetet i Aalborg, som var ansvarlig for et veldig
interessant og lærerikt program til vår studietur. Han brukte en hel arbeidsdag på å kjøre oss
rundt i Aalborg, slik at vi skulle få med oss mest mulig av det Aalborg hadde å by på av
telemedisin. En takk rettes også til Aalborg Sygehus – Århus Universitetshospital og staben
hos Tunstall Healthcare, som presenterte muligheter med hjemmemonitoreringer. Ikke minst
rettes en takk til studentene ved universitetet som også bidro med sine prosjektpresentasjoner
denne dagen. Videre takker vi Janne Rasmussen og Aske Denning fra MedCom i Danmark,
som sammen med en stab erfarne folk, tok i mot oss på Odense Sykehus, og ga oss en veldig
fin gjennomgang av sårjournalen Pleje.net og erfaringene med bruk av denne sårjournalen i
sårbehandling.
Takk også til de informantene som har bistått oss i datainnsamlingen fra NST og Helse Vest.
Og sist, men ikke minst, så takker vi våre familier, som har vært tålmodige i denne prosessen.
Innhold
1.0 INNLEDNING ..................................................................................................................... 1
1.1 Telemedisin – hva er det? ................................................................................................. 2
1.2 Prosjektoppgavens innhold og inndeling .......................................................................... 2
1.3 Definisjoner og forklaringer ............................................................................................. 3
2.0 LITTERATURGJENNOMGANG....................................................................................... 4
2.1 Fakta og forekomst av kompliserte sår ............................................................................. 4
2.1 Sårbehandling uten bruk av telemedisinsk teknologi ....................................................... 5
2.2 Sårbehandling ved bruk av telemedisinske teknologi ...................................................... 7
2.3 Strategi og sikkerhet ....................................................................................................... 14
2.3.1 Helse og samhandlingsstrategier ............................................................................. 14
2.3.2 Personvern og informasjonssikkerhet ..................................................................... 18
3.0 METODE ........................................................................................................................... 19
3.1 Litteratursøk/litteraturstudie ........................................................................................... 20
3.2 Datainnsamling i Norge – Intervju og dokumentstudie.................................................. 25
3.3 Datainnsamling i Danmark – Intervju og dokumentstudie ............................................. 26
3.4 Metodekritikk ................................................................................................................. 26
4.0 DATAINNSAMLING ....................................................................................................... 28
4.1 Presentasjon av data........................................................................................................ 28
4.1.1 Prosjekt – Helse Vest .............................................................................................. 28
4.1.2 Pleie.net ................................................................................................................... 28
4.1.3 Semistrukturerte intervju ......................................................................................... 29
4.1.4 Datainnsamling – studietur...................................................................................... 32
4.2 Analyse ........................................................................................................................... 34
4.3 Hovedfunn ...................................................................................................................... 37
4.3.1 Pasienttilfredshet ..................................................................................................... 37
4.3.2 Økt kompetanseutvikling ........................................................................................ 38
4.3.3 Organisering ............................................................................................................ 39
4.3.4 Tekniske og sikkerhetsmessige utfordringer ........................................................... 39
5.0 KONKLUSJON ................................................................................................................. 41
6.0 GRUPPEPROSESS............................................................................................................ 43
6.1 Planlegging ..................................................................................................................... 43
6.2 Møter .............................................................................................................................. 43
6.3 Skrivearbeid .................................................................................................................... 43
LITTERATURLISTE .............................................................................................................. 45
Dokumenthenvisning ............................................................................................................ 52
VEDLEGG ............................................................................................................................... 54
Vedlegg 1 – Sårjournal ......................................................................................................... 54
Vedlegg 2 – Problemformuleringslogg ................................................................................ 55
Vedlegg 3 – Beskrivelse av MinDoktor ............................................................................... 61
Vedlegg 4 – Intervju 1 .......................................................................................................... 63
Vedlegg 5 – Intervju 2 .......................................................................................................... 66
Vedlegg 6 – Program studietur Ålborg................................................................................. 68
Vedlegg 7 – Program studietur Odense ................................................................................ 69
Vedlegg 8 – Samarbeidskontrakt .......................................................................................... 70
Vedlegg 9 – Fremdriftsplan .................................................................................................. 71
Vedlegg 10 – Problemtre ...................................................................................................... 72
1.0 INNLEDNING
Prosjektgruppe 1, HSI409 ved Universitetet i Agder, består av tre sykepleiere og en ingeniør.
En sykepleier hadde erfaring fra kommunehelsetjenesten så valg av tema ble allerede foretatt
under oppstart av pilotprosjektet og ble forankret i kommunehelsetjenestens utfordringer ift
kvalitet på sårbehandling ved sykehjem og i hjemmetjeneste. En sykepleier og ingeniøren i
gruppa har i mange år arbeidet ved Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin (NST),
noe som innvirket på denne prosjektoppgavens vinkling ift medisinskfaglig tema.
Sykepleieren i gruppen fra kommunehelsetjenesten har beskrevet dagens situasjon ift
behandling av kompliserte sår, slik han opplever det den fungerer i egen kommune, men som
også understøttes i litteratur som legges til grunn i denne oppgaven. På sykehjem og i
hjemmetjenesten møter helsepersonell store utfordringer ved behandling av kompliserte sår. I
dag kontaktes sykehjemmets tilsynslege eller pasientens fastlege via telefon for å få
pasientene henvist til spesialist. Etter at tilsyns-/fastlege har henvist pasientene til spesialisten
opplever pasientene ofte lang ventetid på behandling. Etter behandling hos spesialist, lages en
behandlingsprosedyre for videre behandling og oppfølging av såret i kommunen. I tillegg
sendes epikrisen til tilsyns-/fastlegen og etter dette overlates hele ansvaret for videre
oppfølging og behandling til kommunehelsetjenesten. Det dreier seg ofte om kompliserte sår
som ikke blir bedre, eller forverres under oppfølging og de må ofte henvise pasienten på nytt
til spesialisten og repetere prosessen. Sårbehandling og prosedyrer mangler kontinuitet,
oppdaterte prosedyrer og tilstrekkelig dokumentasjon, noe som også innvirker til å påføre
pasienten mye smerte, lite effektiv behandling og lang ventetid. Prosjektgruppen ønsket å se
nærmere på hvordan dagens samhandling kan gjøres bedre ved hjelp av telemedisinsk
teknologi og hvordan denne kan innvirke på behandlingens kvalitet ved å øke kompetansen
hos personell som er involvert i sårbehandlingen. Vil bruk av telemedisinsk teknologi også
kunne bidra til gevinster som raskere sårtilheling, reduksjon av unødige plager og lidelser og
færre innleggelser?
Gruppen har derfor valgt følgende problemformulering:
Hvordan kan samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi bedre kvaliteten på
behandling av kompliserte sår?
1
1.1 Telemedisin – hva er det?
Det er nødvendig å ha kjennskap til hva telemedisin er, får å kunne diskutere dette temaet.
Bruk av informasjonsteknologi i pasientbehandling ble en realitet da man etablerte det som i
dag er Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin(NST) i Tromsø. Dette var et
samarbeid mellom Telenor FoU og Universitetssykehuset i Nord Norge HF (UNN HF). NST
som forsknings- og kompetansesenter innen telemedisin, skal samle, produsere og formidle
kunnskap om telemedisinske tjenester, både nasjonalt og internasjonalt og arbeide for at
telemedisinske tjenester tas i bruk (Bach et al., 2010). Den vanligste definisjonen, som er
vedtatt av EU-kommisjonen i 1990, sier at telemedisin er:
Undersøkelse, overvåking og administrasjon av pasienter og opplæring av pasienter og
personal ved hjelp av systemer som gir tilgang på ekspertise og pasientinformasjon,
uavhengig av hvor pasient og kompetanse er geografisk lokalisert.
Telemedisin er en metode for å tilby helsetjenester over avstand, der man flytter informasjon
om pasienten, istedenfor pasienten, noe som medfører at avstanden mellom pasienten og den
medisinske kompetansen er av mindre betydning. NST sier på sine websider:
“Telemedisin er bruk av IKT til samhandling om helseformål. Det handler her om å forflytte
eller utveksle pasientinformasjon istedenfor pasienten.” Dette gir også pasientene en mulighet
for å ha direkte kontakt med helsepersonell fra eget hjem, enten via PC, mobiltelefon eller TV
(NST, 2011). Innenfor sårbehandling gjøres det i dag hovedsakelig ved at hjemmesykepleier
har denne kontakten med spesialisthelsetjenesten under konsultasjon hos pasienten (Nyheim,
2010). En slik oppfølging kan også gjøres som en direkte webbasert konsultasjon mellom
spesialist og pasient/pårørende (Schopf et al., 2010).
1.2 Prosjektoppgavens innhold og inndeling
Prosjektet er inndelt i 6 kapitler. Kapittel 1 (innledning), inneholder beskrivelse av
temaområde, bakgrunn for problemformulering og beskrivelse av telemedisin. Kapittel 2
(Litteraturgjennomgang), belyser områder for å svare på problemstillingen om hvordan
telemedisinsk teknologi kan bidra til bedre kvalitet på behandling av kompliserte sår. kapittel
2.1 redegjør vi for fakta rundt forekomst og behandling av kompliserte sår i Norge og Europa.
Dette har betydning for at leseren skal kunne sette seg inn i det aktuelle fagfeltet. I kapittel 2.2
beskrives en del eksempler på sårbehandling uten bruk av telemedisinsk teknologi, som
beskrevet i innledningen, men med nye organiseringsformer. kapittel 2.3 beskriver
sårbehandling ved bruk av telemedisinsk teknologi med erfaringer nasjonalt og internasjonalt.
Kapittel 2.4, bruk av telemedisinsk teknologi kan gi utfordringer ift organisering (mellom
2
tjenestenivå), sikkerhetsperspektiver (datasikkerhet og personvern). Kapittel 3 (metode),
beskriver de metodene vi har benyttet i prosjektoppgaven. Kapittel 4 (Datainnsamling), er en
presentasjon (4.1) og analyse (4.2) av data funnet i vår datainnsamling. Kapittel 4.3 drøfter
hovedfunn mot den litteratur vi har samlet. Kapittel 5 (Konklusjon), oppsummerer prosjektet
og trekker konklusjoner som er drøftet. Kapittel 6 (Gruppeprosess), har vi valgt å ta med for å
beskrive den arbeidsprosessen vi har hatt underveis i prosjektperioden. Dette er en øvelse
(prøvelse) i samarbeid i team, for å løse en felles oppgave, noe vi synes har vært viktig og
derfor har vi dokumentert en del av den struktur vi etablerte i dette samarbeidet. Kapittel 7
(Litteraturliste), er inndelt i litteraturliste og henvisningsliste. Litteraturlisten dekker
referanser i dokumentets litteraturdel, mens henvisningslisten er relatert til dokumenter og
Internettadresser funnet i vår datainnsamling. Kapittel 9 (Vedlegg), presenterer dokumentets
10 vedlegg.
1.3 Definisjoner og forklaringer
For å unngå spørsmål underveis i oppgaven, er det nødvendig med noen få forklaringer på
begrep som går igjen i dokumentet.
NST
Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin
MedCom
Non profit samarbeid mellom myndigheter, organisasjoner og
private firmaer med tilknytning til den danske sundhedssektor.
Pervasive Healthcare
Gjennomgående behandling
Pleje.net
Dansk versjon av sårjournal
Pleie.net
Norsk versjon av sårjournal
UNN HF
Universitetssykehuset i Nord Norge HF
3
2.0 LITTERATURGJENNOMGANG
2.1 Fakta og forekomst av kompliserte sår
Det er først og fremst den eldre delen av befolkningen som rammes av kompliserte sår
(Lindholm, 2004; Gjersvik, 2005). Gjennomsnittsalder for pasienter med kompliserte sår er
75–80 år og disse har ofte et tilbud fra landets kommunehelsetjeneste (Lindholm, 2004).
Pasienter med kompliserte sår utgjør en betydelig gruppe med stor belastning for nasjonale
helsebudsjetter. I Sverige utgjør behandling av kompliserte sår 1,5 % av helsebudsjettet, og
det er grunn til å tro at kostnadene er tilsvarende her i Norge (Gjersvik, 2005). Man regner
generelt på europeisk basis at 1–2 % av helsebudsjettene går til behandling av venøs
insuffisiens (Slagsvold et al., 2005).
Danmark har de samme utfordringer når det gjelder behandling av kompliserte sår. Når det
gjelder området diabetes for eksempel, vil ca. 15 % av befolkningen få minst et fotsår
(Bloomgarden, 2000; Goodridge et al., 2006). Det er estimert at for 300–500 pasienter i
Danmark vil få behov for å gjennomføre amputasjoner grunnet problemer med kompliserte
sår (Bjerg, 2000). Den danske diabetesorganisasjonen har estimert at en amputasjon koster fra
0,5 til 1 million, så det er en kostbar behandlingsform (Diabetesforeningen, 2003.). Studier
har vist at en forbedring av sårbehandling kan redusere amputasjoner, noe som understreker at
det er et behov for spesialisert behandling ved kompliserte sår (Watkins, 2003). En rapport fra
Københavns Amt anslo i 2005 at utgiftene til sårbehandling i Danmark totalt var 2,8 mia. kr.
hvert år svarende til 2,5 % av de samlede helseutgifter, og det er kommunene som bærer 80 %
av disse utgiftene (Københavns Amt, 2005). Det er og påvist at kompliserte sår er assosiert
med forringet livskvalitet, sosiale begrensninger og smerter (Ribu et al., 2006).
Nygaard (2009) hevder at sykdomsforløpet hos pasienter med kompliserte sår er
ressurskrevende, ofte langvarig og dette medfører store samfunnsøkonomiske utgifter. Det er
et stort forbedringspotensial innen forebygging og tidlig behandling som kan forkorte et
langvarig og ressurskrevende forløp og dermed vil bidra til store samfunnsøkonomiske
innsparinger. Et viktig verktøy for å oppnå dette er gjeldende regler anvist i Helsedirektoratets
prioriteringsveiledere, som beskriver rett til helsehjelp og frister for dette. Her benyttes begrep
som ”rett til prioritert helsehjelp” synonymt med lovens begrep ”rett til nødvendig
helsehjelp”. Hensikten er å synliggjøre at det sentrale med rettighetsvurderingen er å prioritere
pasienter ut fra den enkeltes behov. Begrepet ”prioritert helsehjelp” er også mer i samsvar
med den allmenne forståelsen av prioriteringsforskriften. Dette innebærer at det brukes to
4
begreper for samme lovmessige forhold. Men som hovedregel for sår gjelder retten til
prioritert helsehjelp med en maksimumsfrist på 2 uker ved mistanke om immunologiske
sår/vaskulittsår/diabetiske fotsår, 4 uker ved nyoppståtte sår med uklar genese, og ellers 12
uker ved kroniske sår (Helsedirektoratet, 2008).
Utredning og behandling krever også et tett samarbeid med ulike faggrupper med spesifikk
kunnskap innen sitt fagområde. Sykepleierens kompetanse er avgjørende for å yte god
helsehjelp til pasienter som bor hjemme eller på sykehjem (Fjørtoft, 2006), men behandling
av kompliserte sår krever ofte spesialistkompetanse. Sårdiagnostisering er derfor viktig og
behandlingen må ta utgangspunkt i den primære årsak til manglende sårheling (Gjersvik,
2005). Det er imidlertid dokumentert at kunnskapen om sårbehandling hos sykepleiere i
kommunehelsetjenesten er utilstrekkelig (Haram et al., 2003; Øien et al., 2006;
Sundhedsforvaltningen., 2005). Å handle målrettet på bakgrunn av viten er vesentlig
forskjellig fra å famle seg frem på bakgrunn av antagelser. Helsepersonell må inneha solid og
oppdatert kunnskap (Samspill 2.0 (2008-2011)). For å kunne utvikle faget, kreves solid faglig
kompetanse og systematisk oppfølging med daglige diskusjoner, refleksjoner, jevnlig
veiledning og utdanning. Skal vi lykkes i sårbehandlingen er det også en forutsetning med tett
samarbeid mellom spesialisthelsetjeneste og kommunehelsetjeneste (Pukstad et al., 2008). Det
er viktig med god medisinsk kompetanse for å sikre denne kvaliteten, for de eldre har mange
sykdommer og mange av dem lider med sine kompliserte sår. For å innføre kunnskap som er
oppdatert, vil det også være behov for systematisk oppfølging innenfor sårbehandling. I
strategiplanen Samspill 2.0 anbefales det derfor å etablere prosedyrer for ambulerende
sårteam, tverrfaglige team som bidrar primært med kompetanseoverføring, tilsyn og
oppfølging til pasienter som lider med komplisert sår (Samspill 2.0 (2008-2011)).
2.1 Sårbehandling uten bruk av telemedisinsk teknologi
I tillegg til sårbehandling, som beskrevet i innledningen, hvor pasienten henvises til
poliklinikk og evt. innleggelse, ser vi at det i kjølvannet av dagens strategiplaner oppstår nye
samhandlingsformer mellom sykehus og innenfor sårbehandling. Etablering av tverrfaglig
team, som anbefales i Samhandlingsreformen viser seg i flere former (St.meld. nr. 47, (20082009)). Eksempler på dette kan sees flere steder i samarbeid mellom sykehus og kommuner.
Høsten 2009 startet kommunene Asker og Bærum et samarbeid om standardiserte
behandlingsforløp innen sårbehandling. Målet var god sårbehandling ved likeartet konsistent
sårbehandling. Ved hjelp av tydelig og hensiktsmessig arbeidsdeling, ville de hindre unødig
5
forflytning av pasienter, forebygge unødige komplikasjoner og unngå unødige innleggelser.
Sykehuset gjennomførte en prevalensundersøkelse av kompliserte sår i somatiske avdelinger
og hjemmetjenesten gjorde en kartlegging av forekomst av sårbehandling i hjemmetjenesten,
hos allmennleger og på sykehuset (Asker og Bærum kommune, 2009). Det ble igangsatt tiltak
som omfattet faglige standarder, tydeligere arbeidsdeling og et undervisnings- og
veiledningsprogram. Sykehuset og kommunene etablerte en felles faglig arbeidsgruppe som
fungerte som et ambulerende team på individnivå (pasientmedvirkning på individnivå er
samarbeid mellom den enkelte pasient og kommunalhelse tjeneste) og systemnivå
(brukerorganisasjonene er representert på ulike nivå for å ivareta brukernes erfaringer). Det
ble utviklet sårprosedyrer og teamet ga råd og veiledning til helsepersonell i sykehuset og i
kommunene (Asker og Bærum kommune, 2009).
Et annet eksempel er Notodden kommunes sårprosjekt, der hovedmålet var å kvalitetssikre og
utvikle sårbehandlingstilbudet ved Notodden Omsorgssenter. Prosjektet fremskaffet en
oversikt over praksis og sårbehandlingsrutiner innad i kommunen og i samhandling med
sykehuset og utformet praktiske rutiner for sårbehandling i samarbeid med såransvarlig
personell og laget kursopplegg både internt og eksternt.
Vestre Viken HF, har i ti år hatt sårpoliklinikk ved deres kirurgiske avdeling, der de har
forbedret sine arbeidsformer gjennom at de mottar spesifikt sårpasienter til sin poliklinikk, fra
et stort distrikt (opptil 400–500 kilometer reisevei for enkelte pasienter). Pasientene får
raskere time hvis hjemmesykepleier eller pasient ber om det og behandlingen er individuelt
tilpasset hver pasient (Espeseth et al., 2007). Flere eldre med kompliserte sår kommer fra
sykehjem til Diakonhjemmets kirurgiske poliklinikk for å få sårbehandling også. En transport
er en ekstra belastning og opphold og ventetid på bårer og behandlingsbenk, øker faren
ytterligere for kompliserte sår (Følling, 2007). Dette var bakgrunnen for å starte et prosjekt
der sykehuset tilbød hjelp til sårbehandling for pasienter i sykehjem, i tillegg til veiledning av
personell på sykehjemmene (Spikkeland, 2008). Tjenesten fungerer slik at fastlege/tilsynslege
henviser sårpasientene til kirurgisk poliklinikk, som vurderer henvisningen. Klinisk spesialist
i sårbehandling eller erfaren sårsykepleier reiser til sykehjemmet, behandler såret og har
mulighet for å ta bilder av pasientens sår som kan sendes umiddelbart til sykehuset for
vurdering av lege, mens man har telefonisk kontakt med spesialisten (Spikkeland, 2008).
Målet med prosjektet var å redusere polikliniske konsultasjoner og innleggelser på sykehuset,
i tillegg til innsparing av personellressurser ved sykehjemmene, siden de sparer tiden de
bruker på følgetjeneste for pasientene (Spikkeland, 2008). Resultatene viste økt kunnskap,
6
selvstendighet og trygghet i primærhelsetjenesten og tettere kommunikasjon mellom de
forskjellige instansene. Man oppnådde også økt lojalitet i forhold til prosedyrer samt raskere
sårtilheling (Spikkeland, 2008). Kaasa (2004) hevder at kvalitetsutvikling også må omfatte
brukermedvirkning. Hun viser til en modell utviklet for tverrfaglig samarbeid der de ulike
fagprofesjoners ansvar ble tydeliggjort gjennom behandlingsplaner utformet i fellesskap
mellom profesjonene og pasienten. Hensikten var å gjøre de involverte fagpersonene mer
samkjørte, og resultater viste at det var vesentlig å tydeliggjøre pasientens egen opplevelse og
mål for fremtiden med sårbehandlingen (Kaasa, 2008).
2.2 Sårbehandling ved bruk av telemedisinske teknologi
Bruk av telemedisinsk teknologi har blitt tatt mer og mer i bruk etter de første forsøk i Nord –
Norge i 1989, noe som har medført etablering av NST for å styrke utviklingen av
telemedisinske tjenester i Norge. En review og metaanalyse (Dellifraine et al., 2008),
konkluderte med at det synes å være gode holdepunkter for effekt av telemedisinsk teknologi i
forhold til hjertesykdom og psykiatriske tilstander. Innenfor diabetesomsorg for eksempel, har
telemedisinsk teknologi vært brukt som støtte til blodsukkerregulering, bedre kommunikasjon
mellom pasient og helsepersonell, utdanning og støtte for pasienter og telemedisinsk
håndtering av diabetiske senkomplikasjoner (Larsen, 2010). Studier som omhandler
telemedisinsk håndtering av diabetiske senkomplikasjoner har spesielt fokusert på fotsår og
retinopati. I håndtering av disse komplikasjoner finnes gode kvalitative erfaringer med å
bruke digitale bilder i telemedisinske løsninger. Clemensen og Verhoeven (Clemensen et al.,
2008; Verhoeven et al., 2007) sier i sine konklusjoner at bruken av telemedisinsk teknologi
kan gi mulighet for en likeså kvalifisert behandling som tradisjonelle konsultasjoner og endog
gi en mer smidig organisering og større pasienttilfredshet.
Mest utstrakt bruk av telemedisin innen sårbehandling ses i Danmark, beviser funn gjort i
Jane Clemensens PhD avhandling (Clemensen et al., 2004-2005). Clemensen et al. (2004)
viser til at teknologi tilbyr nye og alternative måter å tenke, planlegge og jobbe på, innen
helsesektoren. Men suksess kan man bare oppnås ved at den nye teknologien respekterer det
fagfeltet der den er tenkt å gjøre endringer. Clemensen et al. (2004) sier at man i Danmark for
første gang i 2001 nevnte begrepet ”Pervasive Healthcare” i en oversettelse blant forskere ved
Avdeling for Informatikk – forskning ved Universitetet i Århus og ved Senter for
helseinformatikk ved Universitet i Ålborg. Det ble for første gang beskrevet i litteratur i 2002
(Bardram et al., 2002). I 2002 ble Senter for ”Pervasive Healthcare” etablert i samarbeid med
7
Alexandra Institutt A/S og Clemensens PhD – prosjekt om teknologi i sårbehandling, ble dette
senterets første forskningsprosjekt. Karakteristisk for dette senteret er det tette samarbeidet
med forskere, sykehus, klinikere, pasienter, pårørende og industrien (The Centre for Pervasive
Healthcare, 2011).
Et eksempel fra sammenlignbart kronisk område er behandlingen av KOLS-pasienter, der
Danmark har utviklet ”KOLS – kofferten”. Denne er i bruk i Norge i dag ved Dalane
lokalmedisinske senter, der de sykeste kols-pasientene, får tilbud om å ha kofferten hjemme.
Kofferten er egentlig en laptop der brukeren kan koble seg opp til et på forhånd bestemt
tidspunkt på dagen, og få opp et skjermbilde av sykepleieren som sitter i andre enden.
Sykepleieren på sin side, ser pasienten. Pasienten kan følge med på sin sykdomsutvikling,
sende over informasjon til både lege, fysioterapeut eller sykepleier, uten å måtte møte opp på
sykehuset til alle polikliniske behandlinger. Det medfører økt trygghet, økt livskvalitet og
samtidig gir det store innsparinger for helsevesenet (Sørbø, 2010). Målet med prosjektet var å
forbedre pasientbehandling og redusere trykket inn mot sykehuset og erfaringene var så
positive at man også har brukt koffertens muligheter ovenfor andre pasientgrupper, samt til
kompetanseutvikling til pasienter. Dette medførte at Dalane lokalmedisinske senter fikk
Norsk Sykepleierforbunds Smartpris, som årets innovasjonsvirksomhet i 2010 (Tholen, 2011).
Pilotprosjektet i Dalane har forlenget prosjektperioden frem til 2012 og kan bli en nasjonal
modell (Sørbø, 2010).
NST har utviklet flere tjenester, der bruk av informasjonsteknologi brukes i utformingen av
disse nye arbeidsformene, for eksempel elektronisk henvisning med stillbilder,
videokonferansebaserte hudkonsultasjoner og web baserte tjenester (NST, 2011).
Eksempelvis har man brukt videokonferanse der pasienten og primærlegen er på samme
kontor, mens spesialisten er på sitt kontor på UNN HF. Alle parter er til stede samtidig og kan
kommunisere med hverandre (Moseng, 2000; Bergmo, 2000). Med en stillbildeløsning har
man også brukt et digitalt kamera til å ta bilder av pasientens hudlidelser på primærlegens
kontor, for så å sende bildene, sammen med en henvisning, via e-post til en spesialist
(Ekeland et al., 1999; Arild E et al., 1999). Rapporten "Desentralisering av
spesialisthelsetjenester i Helse Nord” har beskrevet denne tjenesten som aktuell for
storskalatjeneste mellom fastleger og spesialisthelsetjenesten, men er fortsatt ikke noen
rutinetjeneste, verken i Helse Nord eller andre regioner (Helse Nord RHF, 2005). Web basert veiledning er et annet eksempel der man ga foreldre til barn med atopisk eksem
muligheten til å bli veiledet via en sikker Internettforbindelse. Slik ville man gi mer
8
kontinuerlig oppfølging til pasientene for å se om man kunne redusere reisene til sykehuset
for pasienter og pårørende. Dette kan vise seg å bli vellykket og er fortsatt en del av et
doktorgradsstudie ved NST (Frantzen, 2010; Schopf et al., 2010).
Telenor FOU, i samarbeid med NST og Alta kommunegjennomførte en kartlegging og ulike
tjenesteforsøk i 1999, deriblant Norges første elektroniske samhandlingstjeneste mellom
kommunal legetjeneste og pleie- og omsorgtjenesten i sårbehandling. Sykepleiere i pleie- og
omsorgstjenesten tok digitale bilder av hudproblemer og sår, som ble sendt elektronisk til
kommunal legetjeneste. Forsøket var en av flere for å synliggjøre det elektroniske
samhandlingspotensialet (Krogh et al., 2002).
Resultatene av samhandlingspotensialet ble videreført i Ses@mprosjektet mellom Tromsø
kommune og UNN HF. Ses@mprosjektet var det første Fyrtårnprosjektet i Helsedirektoratets
kommunesatsning, ”Kommuneprogrammet”, for å bedre samordning og kontinuitet i
helsesektoren (Helsedirektoratet, 2005). Prosjektets hovedmålsetning var å øke kvaliteten i
behandling og pleie av sår, og skulle bidra til rutinemessig telemedisinsk samhandling i pleieog omsorgstjenesten i Tromsø kommune. Sykepleiere som deltok i prosjektet sa: “Det er jo
pasientene man først og fremst tenker på. Det vil gå fortere å få rett behandling til dem”
(Lotherington et al., 2005). Ses@m – prosjektet utprøvde samhandling mellom
hudavdelingens sårpoliklinikk og Kroken sykehjem i Tromsø kommune. Sykepleierne ved
sykehjemmet tok digitale bilder av kompliserte sår, skrev en tekstkommentar og sendte bildet
som et vedlegg i en sikker epost. De fikk da få kvalifisert veiledning fra eksperter ved
sårpoliklinikken. Det var flere årsaker til at prosjektet ikke ble videreført, tross gode
resultater. For å sikre sikker kommunikasjon var det påkrevd en tilknytning til Nord-norsk
helsenett, forløperen til Norsk Helsenett SF. For å kunne sende bilder trengtes flere ulike
innlogginger og i tillegg opplevde brukerne at selve applikasjonen var frustrerende. Av den
grunn var det uoverkommelig i en travel hverdag for personalet fra hjemmetjenesten å sette
seg inn i en detaljert prosedyre for å overføre digitale bilder til Hudavdelingen (Lotherington
et al., 2006).
Erfaringene ga grunnlaget for de vurderinger som ble gjort ift hvilken teknologi/løsning som
kunne anvendes videre. I 2006 ble en forskningssøknad innvilget hvor målet var å vurdere:
”Om elektronisk samhandling kan øke kvaliteten i sårbehandlingen” (Nyheim et al, 2006).
Well Arena med domenet “Mindoktor.no”, som kunne nås utenfor helsenettet, ble valgt
(Vedlegg 3). Beate Nyheim sier i vårt intervju (2010) at:
9
Målet med prosjektet var å utveksle sårbilder og skriftlig informasjon mellom
hjemmetjenesten og spesialisthelsetjenesten for å innhente råd og veiledning fra
spesialisthelsetjenesten på behandling og pleie av sår etter samme modell som i
Ses@m-prosjektet, men med ny teknisk løsning.
Prosjektet fungerte bra inntil Well Diagnostics ble kjøpt av DIPS og måtte forholde seg til nye
strategiske satsninger med standardisering av meldingsutveksling mellom
spesialisthelsetjenesten og kommunehelsetjenesten kun i tekstlig form (Lotherington et al.,
2006). Nye prosjekt oppstod innen nettbasert veiledning under sårbehandling hvor
hjemmesykepleiere skulle ta bilder av brukerens leggsår med et digitalt kamera, legge til
tekstkommentar om pasientens leggsår og sende til Hudavdelingen via Norsk Helsenett.
Sårteamet veiledet hjemmesykepleierne på grunnlag av det tilsendte materialet til sår(ene)
hadde helet eller inntil ett år. Erfaringene var at de samme pasientene ble henvist gang etter
gang til sårpoliklinikk med samme problem. Av 15 deltagere var 11 henvist 54 ganger til
sårpoliklinikk og to av disse var innlagt på hudavdelingen året før veiledningstjenesten startet.
I veiledningsåret var ingen innlagt og 15 polikliniske behandlinger var gjennomført, noe som
tyder på at sykepleierne i hjemmetjenesten mestret sårbehandlingen bedre som følge av
veiledningstjenesten (Nyheim et al., 2010). Før oppstart av denne veiledningstjenesten kom
de samme pasientene gang etter gang til sykehuset med samme eller verre sårproblem.
Veiledningstjenesten resulterte imidlertid i at hjemmesykepleierne utviklet sine kunnskaper,
som følge av veiledningstjenesten. Til å begynne med fikk de veiledning regelmessig, men
etter hvert økte de sine kunnskaper, og dermed hadde de behov for færre henvendelser til
sårspesialisten (Nyheim et al., 2010). Disse positive erfaringer medførte at NST, inngikk et
samarbeid med Dansk Telemedisin i 2010, om bruk av Pleje.net i norsk utgave, Pleie.net, som
beskrives nærmere i kapittel 4. Prosjektet skal bidra til økt kompetanse hos
kommunehelsetjenesten på behandling og pleie av sår, bedre og mer effektiv sårbehandling,
færre henvisninger og innleggelser av pasienter med kompliserte sår og økt livskvalitet for
pasienter (NST, 2011). Clemensen (2008) har også erfart at telemedisinsk utstyr kan
muliggjøre en likeså kvalifisert behandling som tradisjonelle konsultasjoner. I tillegg åpnes
det for en mer fleksibel organisering og større pasienttilfredshet. Men det er lite dokumentert
gjennom randomiserte kontrollerte studier at effekten av systematisk telemedisinsk
oppfølging i kommunehelsetjenesten fører til en like bra tilhelingstid av kompliserte sår
sammenlignet med tradisjonell oppfølging i spesialisthelsetjenesten (Clemensen et al., 2008).
Med bakgrunn i mangelen på randomiserte studier både nasjonalt og internasjonalt, startet
Helse Stavanger HF, Høgskolen i Bergen, Universitet i Bergen, NST, Universitetssykehuset i
10
Nord-Norge HF og Duke University/USA. Prosjektleder Marjolein Iversen sier i
prosjektbeskrivelsen til prosjektet ”Effekten av systematisk telemedisinsk oppfølging av
diabetesrelaterte fotsår i kommunehelsetjenesten sammenlignet med tradisjonell oppfølging i
spesialisthelsetjenesten – en randomisert kontrollert studie” (2010) at studien har som
hovedmål å teste ut om systematisk telemedisinsk oppfølging i kommunehelsetjenesten kan
føre til en like bra helingstid av fotsår sammenlignet med tradisjonell oppfølging av
diabetesrelaterte fotsår i spesialisthelsetjenesten. (Iversen, 2010). Resultatene av studien kan
bidra til å vise i hvilken grad behandling på lavest effektive omsorgsnivå (LEON) vil være
mer kostnadseffektiv, av like god eller bedre kvalitet enn tradisjonell oppfølging (St. meld. nr.
9 (1974–75)). Man ønsker å oppnå positive helsegevinster for den enkelte og en god kvalitet i
helsetjenestene, slik man har sett i danske studier (Clemensen et al., 2008). Dette er gevinster
som er i tråd med den norske samhandlingsreformens formål om at pasienter skal behandles
og følges opp på en mer effektiv måte enn det som er tilfellet med dagens prosedyrer.
Samarbeid mellom hjemmetjeneste, fastlege og spesialisthelsetjeneste skal spesielt vektlegges
og effektiviseres (St. meld. nr. 47, 2010). Dette kommer pasienter til gode i form av mer
effektiv og vellykket sårbehandling, mindre smerte og kortere ventetid.
Pleje.net (Vedlegg 1) er brukt gjennom flere år i flere områder i Danmark for eksempel ”Sår i
Syd” i 4 sørjyllandske kommuner (Larsen, 2006). Kommunesamarbeidet i Sønderjylland,
2009; Voss, 2009; ). Dette samarbeidet har vært drevet av en tverrfaglig sårgruppe og man har
i økende grad tatt i bruk telemedisinsk teknologi av kompliserte sår. Rapporten sier:
”Det er store fordeler ved å bruke telemedisin, ikke minst for pasienten, som diagnostiseres
hurtigere og får dermed startet behandling av den tilgrunnliggende årsak raskere”. Dette gir
raskere tilheling, redusere antall polikliniske konsultasjon er og medfører en økonomiske
besparelser for sykehus og kommune (Kommunesamarbeidet i Sønderjylland, 2009). En
annen fordel er at dette er en journal med verktøy for oppmåling og historikk av
sårbehandling. (Aanestad et al., 2010).
Randers kommune i Danmark bruker ca. 35 mill. kroner pr år på sårbehandling. De har
gjennomført en foranalyse for å vurdere muligheter for innsparing i sårbehandlingen som
tilbys i dag. I analysen vurderes bruk av tre teknologiske verktøy:

Elæringsverktøyet KvaliCare

Sårjournalen ”Pleje.net”

Videokonferanse
11
Henning Voss (2009) sier i rapporten ”Teknologier til kvalitetsudvikling af sårplejen i
Randers Kommune”, at det nytter å løfte kvaliteten i sårbehandlingen ved bruk av
teknologiske verktøy. De estimerer at et slikt løft kan gi innsparinger på 1,5-3,5 mill. kroner
for kommunen. Det anbefales at man benytter elæring til kompetanseutvikling av personalet i
kommunene. De sier videre at videokonferanse bør ikke brukes alene, men i sammenheng
med sårjournal. Dette er den beste samlede løsning ift sårbehandling (Voss, 2009). I det
pågående ABT – prosjektet #287, “Udbredelse af telemedicinsk sårbehandling”, brukes også
Pleje.net i 8 kommuner og deres ansvarlige sykehus i Region Sjælland (Region Sjælland,
2011) og Region Syd-Danmark (Region Syd-Danmark, 2011), men ikke med videokonferanse
som et tilskudd til sårjournalen. Formålet med prosjektet er å teste potensialet for innsparing
av arbeidskraft ved bruk av telemedicin i sårbehandling. Evaluering av prosjektet pågår, men
en rapport er utgitt og godkjent og det er konkrete anbefalinger ift den gode
telesårkonsultasjonen. Anbefalinger gis til alle former for telemedisinsk sårbehandling, selv
om prosjektet kun handlet om diabetiske fotsår. Anbefalingerne omfatter bildeforsendelser,
sårkonsultasjon og kommunikasjon på tvers av sektorer (MedCom, 2011). I tilknytning til
denne evalueringen pågår derfor et EU-prosjekt ”Renewing Health”, der Danmark utprøver en
modell for evaluering av telemedisinske tjenester med Telesårprosjektet som arena og
avsluttes i 2012 I tilknytning til denne evalueringen pågår et EU-prosjekt ”Renewing
Health”, der Danmark utprøver en modell for evaluering av telemedisinske tjenester med
Telesårprosjektet som arena. Dette prosjektet avsluttes i 2012 (EU, 2011 ). Rapporten
”Gevinster av norsk Telemedisin” (2006) sier at: ”telemedisin kan være både
samfunnsøkonomisk lønnsomt og gi kvalitative gevinster i den offentlige helsetjenesten”,
derfor er det også store utfordringer i evaluering av slike tjenester (Johnsen et al., 2006).
Rapporten er basert på tilgjengelig dokumentasjon som viser at telemedisin kan medføre færre
sykehusinnleggelser, tidsbesparelser for helsepersonell, reduserte reisekostnader, frigjorte
ressurser og enklere rutiner og raskere kommunikasjon.
Terry et al. (2009) konkluderer med at telemedisin på sitt beste, kun er ett hjelpemiddel av
mange, for å sikre god sårtilheling og at telemedisinens rolle i sårbehandlingen fremdeles er
under utvikling. Hofmann-Wellenhof et al. (2006) mener at bruken av telemedisin innen
sårbehandling har et stort potensiale. Deres vyer for fremtiden er at telemedisin skal kunne
bidra til e-læringsopplegg for leger og helsepersonell, der eksperter er tilgjengelig for
diskusjoner og anbefalinger relatert til behandling av pasienter med kroniske sår. De mener
bruk av telemedisinsk teknologi vil heve kvaliteten på de medisinske tjenestene som tilbys av
12
allmennpraktikeren, fordi denne vil få beslutningsstøtte fra en spesialist ved diagnostikk- og
behandlingsspørsmål. Videre mener de at ved å implementere telemedisin i sårbehandlingen,
kommer den medisinske kompetansen nærmere pasienten, samtidig som man unngår
kostnadene og ulempene ved å reise lange strekninger for å komme til spesialisten, uten at det
går utover kvaliteten på sårbehandlingen. Dette kan igjen heve livskvaliteten hos pasientene.
De samme forfatterne treffer også denne konklusjonen i artikkelen “Teledermatological
monitoring og leg ulcers in cooperation with home care nurses” (2007), der de bygger videre
på arbeidet de skrev om i artikkelen “Feasibility and acceptance of telemedicine for wound
care in patients with chronic leg ulcers” fra 2006. I artikkelen fra 2007, hevder de at god
opplæring i bildetaking og overføring av bilder er en forutsetning for en vellykket
implementering av teledermatologi, det samme man konkluderer med i MedComs rapport
(MedCom, 2011). Debray et al. (2001) mener å ha grunnlag for å si at kliniske bilder sammen
med data fra pasientens anamnese, vanligvis vil det være tilstrekkelig for å kunne stille en
diagnose og bestemme rett behandlingsforløp hos eldre pasienter med diabetesrelaterte fotsår.
Dobke et al. (2008) skriver i sin artikkel at telemedisinske tilbakemeldinger ble godt mottatt
hos pasientene. De pasienter med kroniske sår som var med i denne studien var ofte svake,
hadde tilbøyelighet til å føle seg usikre og var redde for at bekymringene for deres tilstand
ikke ble tatt alvorlig. Derfor konkluderer denne studien med at telemedisinsk teknologi, kan
være et godt hjelpemiddel til å øke pasientens trygghet rundt behandlingen. Det å vite at en
kirurg visste hvordan såret utviklet seg, at han styrte behandlingsregimet og involverte
pasienten selv i beslutningsprosessen rundt behandlingen, viste seg å være til stor hjelp for
pasientens mestring av situasjonen (Dobke et al., 2008).
Ong (2008) sier i sin artikkel at telemedisin bør være en brobygger mellom pasienten og
spesialisten, og mellom by og bygd. Hun sier videre at vi ikke må gå oss vill i den
teknologiske skogen eller la den kontrollere oss. Den varme hånden og den sosiale
interaksjonen mellom mennesker må ikke bli bort i all teknologien, men at vi heller bør
innlemme telemedisin i dagens pasientbehandling for å forbedre den, framfor å erstatte den
med telemedisin. I en studie av Litzinger et al. at fra 2007, tok de for seg bruken av
videokonferanse i sårbehandlingen, der en sårsykepleier kunne vurdere sårene og veilede
stellet og fant at dette reduserte sårsykepleierens reisetid og antall konsultasjoner hos
spesialist. De trekker også fram at innføringen av ny teknologi innen pasientbehandling kan
føre til engstelse og datavegring, men at dersom den nye teknologien ledsages av et godt
opplæringsprogram, vil engstelsen og datavegringen bli redusert. Dersom man får bukt med
13
engstelsen og datavegringen vil det føre til en vellykket implementering av denne type
teknologi, som igjen kommer pasienten til gode og de økonomiske kostnadene i forbindelse
med kompliserte sår vil bli redusert (Litzinger et al., 2007).
2.3 Strategi og sikkerhet
2.3.1 Helse og samhandlingsstrategier
Aspekter som har en stor innvirkning på utvikling av helsetjenestene og bruk av
informasjonsteknologi i helsesektoren, er gjeldene lover og regler ift pasientbehandling. Dette
må også ses i sammenheng med de gjeldende samhandlingsstrategier, som også innvirker på
fagområdet sårbehandling. I Norge påpeker St.meld. nr.16 (2010-2011) behovet for å styrke
omsorgsteknologi, telemedisin, elektroniske pasientløsninger og nettbasert kommunikasjon.
Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) sier dette vil være avgjørende verktøy for å
tilrettelegge helsetjenestene, slik at flere kan bo og behandles hjemme, eller komme fortere
helt hjem etter behandling på institusjon. I St. meld. nr. 25 (2005-2006): ”Mestring,
muligheter og mening,” vises det til fem strategier for samhandling og medisinsk oppfølging.
Her vurderer Regjeringen et behov for å øke antall legeårsverk med minst 50 % i perioden
frem til 2010 for å øke kvaliteten på den behandlingen sykehjemspasienter får. Videre har
Helse- og omsorgsdepartementet (HoD) i et rundskriv I – 4/2007 fra mars 2007, bestemt at
hver kommune skal fastsette en lokal norm for legedekning i sykehjem. Helsedirektoratets
”Rapport om kommunenes lokale normering av legetjenesten i sykehjem,” beskriver resultatet
av denne prosessen og viser til at halvparten av kommunene har arbeidet etter kravene i
rundskrivet og økt antall legetimer med 45 % (Helsedirektoratet, 2008). En styrking av
legetilbudet til denne pasientgruppen er nødvendig fordi de har komplekse helseproblemer,
økt volum av demenssykdom og det stilles også større krav til medisinskfaglig kompetanse i
sykehjem pga. kortere liggetid på sykehus, økt vektlegging av korttids- og
rehabiliteringsopphold og styrking av palliativ behandling (St. meld. nr 25, 2005-2006; St.
prp. nr. 1 (2006-2007)).
HoD og Helsedirektoratet har vært førende ift strategiplaner vedrørende bruk av
informasjonsteknologi i helsesektoren.
Samarbeid, funksjonsdeling og nettverksløsninger mellom sykehus innenfor og på
tvers av fylkesgrenser og mellom sykehus og kommunehelsetjeneste er viktige
virkemidler for sikre kvaliteten og møte utfordringene i helsetjenesten.
(St. meld. Nr. 50 (1993-94)).
14
Man ønsket allerede den gang å bidra til at helsetjenestene skulle bedres og kvaliteten økes
ved samordnet innføring av informasjonsteknologi i alle ledd av helsevesenets tiltakskjede og
i sammenheng med lokale, regionale og nasjonale helsenettverk skulle man styrke samarbeid
og ressursstyring i helsesektoren (Statssekretærutvalget, 1996).
Handlingsplan (1997 – 2000) hadde som mål å øke helsepersonellets kompetanse for å gi
bedre diagnoser og behandling, forenkle rutiner for ajourføring og lagring av informasjon,
bedre kommunikasjon mellom ulike ledd, fremme god informasjon til pasienten, og ivareta
fullgod informasjonssikkerhet (HoD, 1996). Dette ble fulgt opp videre i neste nasjonale
handlingsplan ”Si @!” (2001-2003), (HoD, 2001).
Erfaringsmessig henvises pasienter i flere ledd før den ønskede behandling gis, noe som
medfører unødige reiser, forsinkelser, mangelfull informasjon og reinnleggelser. Kommunene
har fått ansvar for tilbud til nye grupper med omfattende pleie- og omsorgsbehov som
tidligere ble behandlet i sykehus eller andre institusjoner i spesialisthelsetjenesten. Dette
gjelder blant annet mennesker med meget omfattende hjelpebehov (HoD, 2007). Disse
momenter videreføres i handlingsplanen ”S@mspill 2007” – elektronisk samarbeid i helse- og
sosialsektoren” (2004-2007) (HoD, 2004). Et virkemiddel til fremdrift på dette området er
f.eks. St. prp. nr. 44 (2006-2007), som omhandler midler til videreutvikling av
lokalsykehusene og samhandling med de kommunale tjenester (Regjeringen, 2006).
Prosjektet ” Elektronisk informasjonsutveksling i pleie- og omsorgstjenesten i kommunene”
(Elin-K), ble opprettet i 2006 for å bidra til bedre og mer samhandling, sikre pasientene
helhetlige forløp i helse- og omsorgskjeden og bidra til rett informasjon til rett tid og til rett
person. Prosjektet skulle også være premissleverandør og samarbeidspart i forhold til IKTleverandørene for å sikre faglig forsvarlig innhold og struktur i de elektroniske løsningene
(Norsk Sykepleierforbund, 2008.). Prosjektet var forankret i ”S@mspill 2007 - elektronisk
samarbeid i helse- og sosialsektoren” (Helsedirektoratet, 2004 - 2007), KS IKT- strategi
eKommune 2009 og revidert i 2010 (Wilthil et al., 2010), Norsk Sykepleierforbunds IKTstrategi (2005-2007) (Norsk Sykepleierforbund, 2005) og Nasjonal IKTs strategi (2006-2007),
som ble revidert i 2010 (Nasjonalt IKT, r2010). Norsk Sykepleierforbund og KS var
ansvarlige for prosjektet i samarbeid med Helsedirektoratet, Stavanger kommune, Nasjonalt
IKT, Den norske lægeforening og Innovasjon Norge. Sykepleiere har stor
kommunikasjonsflate innenfor helsesektoren så det var naturlig for Norsk Sykepleierforbund
å ta initiativ til utvikling av felles løsning for elektronisk informasjonsutveksling mellom
pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, fastlegene og sykehusene (Norsk
15
Sykepleierforbund, 2008.). Brosjyren beskriver noen eksempler på meldinger som er
utarbeidet i prosjektet: Den gode samhandlingsmelding mellom pleie- og omsorgstjenesten og
fastlegene, den gode samhandlingsmelding mellom pleie- og omsorgstjenesten og
sykehusene, den gode samhandlingsmelding mellom pleie- og omsorgstjenesten og
legevakttjenesten. Prosjektet har vært viktig for å skape bedre samhandling i helsetjenesten,
effektivisering av informasjonsoverføring og kommunikasjon og har frigitt mer tid til direkte
arbeid med pasientene. Kort sagt – en enklere og tryggere hverdag, både for pasientene og
helsearbeiderne (Norsk Sykepleierforbund, 2008). Prosjektet ble fulgt opp med prosjektet
Samspill 2.0, som har bidratt til at totalt 77 kommuner har planer om å ta i bruk elektroniske
samhandlingsløsninger innenfor PLO-tjenesten innen 2011 (Norsk Sykepleierforbund, 2010).
Strategiplanen, Samspill 2.0, er den fjerde nasjonale strategien for elektronisk samhandling i
helse- og omsorgssektoren i Norge og ansvarlig instans er HoD. Strategien har 11
innsatsområder, der tre er prioritert, Meldingsløftet, Kommunesatsningen og eResept. Der
viderefører man bla. kommunesatsningen og sier:
Målet er at pasienter og brukere skal oppleve møtet med tjenestene som et helhetlig
forløp. Elektronisk samhandling er avgjørende for å sikre den nødvendige
informasjonsflyten for å nå dette målet. Visjonen for Samspill 2.0 er: Helhetlige
pasient- og brukerforløp gjennom elektronisk samhandling.
((Samspill 2.0 (2008-2011)).
Nasjonalt meldingsløft er en videreføring av meldingstjenestene i kommunene og dette
prosjektet er gått inn i sitt siste år i 2011. Prosjektet har sammen med Elin-K,
Samspillprosjektene og kommunesatsningen generelt bidratt til å oppfylle
samhandlingsreformen (St. meld. nr.47, 2009). Christine Bergland, divisjonsdirektør i
Helsedirektoratets eHelse-divisjon, sier i en nettartikkel 14. april 2011 at:
det tar tid å innføre elektroniske løsninger i helse- og omsorgssektoren, med sitt
mangfold av aktører med eget ansvar for investering, utvikling og drift av elektroniske
løsninger. (Helsedirektoratet, 2011).
Derfor utarbeides nå Nasjonal Handlingsplan eHelse-området (2011–2013), som
eHelsegruppen i Helsedirektoratet er i gang med å utarbeide, for å oppnå viktige politiske mål
om bedre samhandling gjennom felles prioriteringer og felles fremdrift mellom aktørene i
sektoren. Satsningsområder her vil være helseportal, kjernejorunal, eResept, EPJ-løft,
telemedisin og velferdsteknologi (Helsedirektoratet, 2011).
16
Begrepet velferdsteknologi er også aktuelt i denne sammenheng og begrepet er tett knyttet til
det engelske begrepet ”Ambient Assisted Living” (AAL), men AAL fokuserer på behovene til
den eldre befolkningen, så retter velferdsteknologien seg også mot andre brukere.
Velferdsteknologien sies å ha
et brukerperspektiv og har som formål å bedre kvaliteten av velferdstjenester via økte
mulighet for selvhjulpenhet, uavhengighet og verdighet for mottakere av helse- og
omsorgstjenester,
(Wikipedia, 2010)
og er beskrevet nærmere i rapporten ”Kartlegging av behov og muligheter for bruk av robotog sensorteknologi i helse- og omsorgstjenestene” (SINTEF, 2009; Den danske
Socialstyrelsen, 2009). I Samhandlingsreformen (2008-2009) sier man at:
”helsepolitikk dreier seg i stor grad om trygghet for befolkningen, både i den forstand
at gode tjenester er tilgjengelige når de trengs, og at tilgjengeligheten gir befolkningen
en trygghet i forhold til det offentlige tjenestetilbudet.”
( St. meld. nr. 47 (20082009).
Den har en ambisjon om å styrke spesialisthelsetjenestens forutsetninger for å kunne levere
gode spesialiserte helsetjenester til befolkningen, noe som kan skje gjennom en riktig
oppgavedeling mellom kommuner og spesialisthelsetjenesten. Dette vil også gjøre seg
gjeldende innenfor sårbehandling i fremtiden. For å nå målene om en helhetlig helse- og
omsorgstjeneste i tråd med samhandlingsreformen er hensiktsmessig bruk av IKT en sentral
forutsetning. I løpet av 2012 vil Regjeringen fremme en stortingsmelding om elektronisk
samhandling i helse- og omsorgssektoren, der viktige temaer vil være tilgang til
pasientopplysninger i elektronisk form, elektronisk informasjonsutveksling, nettjenester til
pasienter, og kunnskapsstøtte til helsepersonell (St.meld. nr. 16 (2010-2011)).
I St.meld. nr. 16, Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015) har det blitt viet en del plass
til IKT og samhandling, der de belyser flere av de tingene vi mener er viktige i forhold til å
bedre dagens sårbehandling. I følge denne stortingsmeldingen er det et mål at helsetjenester
gis så nært pasientens hjem som mulig, og at informasjonsteknologi er et hjelpemiddel som
åpner for nye måter å samarbeide på, samt nye måter å levere helsetjenester på. St.meld. nr.
16 (2010-2011) sier videre at ved å innføre bruk av IKT-løsninger, kan dette føre til at
pasienten slipper å reise på sykehus for å få behandling og bidra til at pasientene får et bedre
helsetilbud lokalt. Det påpekes også at telemedisinske løsninger er nyttig når
17
spesialisthelsetjenesten skal veilede personell i kommunene og ved behandling i hjemmet og
at telemedisinsk teknologi kan være med på å effektivisere, forenkle og forbedre tjenestene.
2.3.2 Personvern og informasjonssikkerhet
Det er flere perspektiver ift personvern og informasjonssikkerhet som innvirker på
innføringen av telemedisinsk teknologi. Den norske Personopplysningsloven § 13, om
informasjonssikkerhet, sier for eksempel at det ikke er adgang for en ansatt i en virksomhet til
et annet virksomhetens databasesystem. I 2009 kom en lovendring som åpnet for unntak av §
13. Det betyr at myndighetene kan lage en forskrift som åpner tilgang under visse vilkår, men
det kan ta tid å utforme forskriften (Personopplysningsloven, 2009).
Andre gjeldende regler som alle i helsesektoren må nevnes i denne sammenheng er Norm for
informasjonssikkerhet i helsesektoren, som er en bransjenorm utarbeidet av helsesektoren
under ledelse av Helsedirektoratet, som alle som er tilknyttet Norsk helsenett har forpliktet
seg til å følge. I kapittel 1.1 i Normen, defineres sterk autentisering, som ”autentisering”
menes i normen prosessen som gjennomføres for å bekrefte en påstått identitet. Med ”sterk
autentisering” menes i normen at det benyttes en prosess som er basert på sterkere
identifisering enn bare bruk av brukeridentitet og passord, f. eks. bruk av engangspassord,
smartkort eller biometriske parametere (H, 2009).
I Danmark ser vi annen håndtering av helseopplysninger og tilganger. Her kan man finne at
Lov for helse & genetisk personvern, § 4, regulerer behandling av opplysninger gitt til en
databehandlingsansvarliges etablert i Danmark, hvis virksomheten er innenfor EU. The
National e-Health portalen er en Internett-basert løsning som har samlet og gir informasjoner,
og tilgang til, alle danske helsetjenester (Danmark – National Infrastructure, 2010). Ved å
bringe hele helsesektoren sammen på Internett får man integrert noen av de sentrale registre
og løsninger i helsesektoren. Innbyggerne kan få tilgang til sin personlige helseside via sin
digitale signatur. Andre tilgjengelige statsborger – tjenester er: elektronisk timebestilling,
tilgang til ens egne journaler, resept fornyelser, helseavtaler etc (Christoffersen, 2009).
Portalen samler alle elektroniske pasientjournaler, gir helsepersonell lett tilgang til den siste
pasientinformasjonen fra de fleste sykehus og laboratorier i landet. Tilgangen til pasientenes
personlige data krever dog spesielle sikkerhetssertifikater (Danmark – National Infrastructure,
2010). Den danske e-helse portal har bidratt til å gjøre Danmark verdensledende på området
helse, pleie og informasjonsutveksling, så derfor har de blitt utvalgt av EU som testarena for
et nytt standardisert EPJ (Christoffersen, 2009).
18
3.0 METODE
Prosjektgruppen ønsket å se på hvordan samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi kan
bedre kvaliteten på behandling av kompliserte sår. For å kunne besvare dette vurderte vi
forskjellige metoder for innhenting av data som grunnlag for våre analyser, vurderinger og
drøfting av problemstillingen. Forskningsdesign og valg av datainnsamlingsmetoder kan
forklares som eksplorerende design (skrivebordsundersøkelser, litteratursøk og ustrukturerte
observasjoner), beskrivende design (observasjoner og intervjumetode) og kausalt design
(eksperimenter og kvasi-eksperimenter) (Kunnskapssenteret, 2004).
Kvalitative studier har lange tradisjoner i Norge og forskningsformen har blitt gradvis
akseptert og benyttet innenfor samfunnsvitenskap (Thagaard, 2003). Denne type studier
innebærer å presisere og tydeliggjøre de prosessene som fører til resultater (Thagaard 2003).
En kvalitativ metode går i dybden og fokuserer på betydning og tar sikte på å fange opp
meninger og opplevelser som ikke lar seg telle og uttrykkes ved hjelp av tabeller og
statistikker. Et kvalitativt intervju for eksempel, har åpne spørsmål som gir rom for
refleksjoner. Thagaard (2009) hevder at det er ulike måter å gjennomføre et intervju på. Det
kan bygges opp med ulik grad av struktur. Den ene ytterligheten er en relativt strukturert måte
å gjennomføre et intervju på, med spørsmål og rekkefølge fastsatt på forhånd. Den andre
ytterligheten har lite struktur, der informanten står fritt til å utforme svarene sine, og gjennom
svarene kan hun eller han presentere kriterier for hvordan vedkommende forstår sin situasjon.
Både kvalitative og kvantitative metoder har samme mål, nemlig å belyse og øke forståelsen
av problemområdet (Thagaard, 2009).
Gruppens overordnede mål var å få en dypere innsikt i bruk av telemedisinske løsninger i
behandlingen av kompliserte sår, vi mente derfor at det å velge en kvantitativ
tilnærmingsmåte til vår problemformulering ikke ville føre frem. En kvalitativ metode
derimot, var det som best kunne gi svar på vår problemformulering. Metodene som har vært
brukt i denne prosjektoppgaven er:
1. Litteratursøk/litteraturstudie
2. Intervju

I Norge i kombinasjon med dokumentstudie

I Danmark gjennom studietur og i kombinasjon med dokumentstudie
Bruken av metodene beskrives i det følgende.
19
3.1 Litteratursøk/litteraturstudie
Mesteparten av den litteraturen vi refererer til i oppgaven har vi fått anbefalt via kontakter i
NST, som har gjennomført flere prosjekter innen dermatologi og sårbehandling i samarbeid
med norsk helsepersonell og fra NSTs kontakter i MedCom, Danmark.
Når vi har søkt etter litteratur, har vi hele tiden hatt Kunnskapspyramiden i tankene.
Kunnskapspyramiden til Brian Haynes fremstiller kunnskap i et hierarki – der innholdet på
hvert nivå bygger på innholdet i nivåene under. På de øverste nivåene i pyramiden finner man
kvalitetsvurderte systematiske oversikter, kunnskapsbaserte oppslagsverk og retningslinjer.
Nederst i pyramiden ligger primærstudiene. Jo lengre opp i pyramiden man finner litteratur, jo
mer kvalitetsvurdert er den. Da Haynes introduserte kunnskapspyramiden første gang,
presenterte han den som en 4S-modell. Senere ble denne til 5S-modellen, og nå er den justerte
enda en gang, og kalles 6S-modellen (Haynes et al., 2009).
Figur 1: Kunnskapspyramiden
(Kilde: Kunnskapsbasertpraksis.no)
For å få en rask oversikt og en liten pekepinn over hvordan litteratur om telemedisin og
sårbehandling ville fordele seg i pyramiden, ble McMaster PLUS-søket prøvd. Dette er et søk
som er utviklet ved McMaster-universitetet i Canada. Søkertreff fra ulike kunnskapsressurser
sorteres visuelt på 6S-pyramidens ulike nivå. Det eneste treffet vi fikk langt opp i pyramiden
her var til UpToDate, og det var kun en artikkel om stikkskader og hadde ingenting med
telemedisin å gjøre. De andre treffene var alle fra bunn av pyramiden (se under).
20
For å se om det var noe oppsummert forskning på telemedisin og sårbehandling prøvde vi et
søk i Cochrane Library. Det søket ga kun 7 treff, men ingen av dem var Cochrane Reviews,
kun Clinical trials (se under).
Med utgangspunkt i de to “prøvesøkene” nevnt over ble søking etter litteratur konsentrert
rundt kilder i bunnen av pyramiden. Dette vil si at litteraturen vi har funnet, kun er
enkeltstudier og at disse ikke er kvalitetsvurderte.
Databaser vi har søkt i er: MEDLINE og Ovid Nursing (se under). SweMed+ ble kun benyttet
for å finne de engelske Mesh-ordene. Vi har valgt å bruke et PICO-skjema for å hjelpe oss
med spørsmålsformuleringen og for lettere å kunne gjennomføre et systematisk søk. På grunn
av vår manglende erfaring med bruk av PICO og litteratursøk i de forskjellige databasene, er
vi usikre på om skjemaet er brukt på riktig måte og om vi har valgt de riktige kildene å søke i.
Søkeordene vi brukte var: Wound, ulcer, foot ulcer, leg ulcer, skin ulcer, pressure ulcer,
telemedicine, remote consultation, wound management, wound healing og wound care. Disse
ordene ble valgt fordi de i utgangspunktet var de som beste passet til den problemformulering
vi begynte med dette semesteret (Vedlegg 2). Problemformuleringen har forandret seg
gjennom hele arbeidsprosessen, men det var først sent i forløpet at vi igjen tilførte ordet
samhandling. Vi burde gjort nye litteratursøk for å knytte samhandling med de nevnte
søkeordene, men pga. tidspress valgte vi ikke å gjøre dette. Dette har ført til at vi ikke har
funnet all relevant litteratur som tar for seg samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi.
Figur 2: Vår søkestrategi
21
1. “Problemord” OR “problemord” OR “problemord”….
2. “Intervensjonsord” OR “intervensjonsord” OR” intervensjonsord”….
3. “Utfallsord” OR “utfallsord” OR “utfallsord”….
4. 1 AND 2 AND 3
I litteraturen fant vi flere studier innen telemedisin og sårbehandling utenfor Skandinavia, og
mye av den litteraturen vi har funnet er for det meste fra Australia og noe fra USA. Disse
viser mye av de samme resultater man ser fra erfaringer gjort i Skandinavia. På grunnlag av
dette har vi valgt å trekke fram konklusjoner fra et utvalg av artiklene, som presenteres i i
litteraturgjennomgangen. På sidene under følger en visuell framstilling av alle søkene som er
gjort.
Figur 3: Prøvesøk 1: McMaser PLUS med søkeordene ”telemedicine” og ”wound care”:
22
Figur 4: Prøvesøk 2 – Cochrane Library:
23
Figur 5: Søk i MEDLINE:
24
Figur 6: Søk i Ovid Nursing:
3.2 Datainnsamling i Norge – Intervju og dokumentstudie
Det kvalitative intervju kan være mer eller mindre strukturert, det vil si i hvor stor grad
intervjuet er tilrettelagt på forhånd. I denne oppgaven har det blitt gjennomført to
semistrukturerte intervju og to ustrukturert intervju. Ved semistrukturerte, eller delvis
strukturerte intervju, brukes det en overordnet intervjuguide som et utgangspunkt, men
spørsmålene, tema og rekkefølge kan varieres, mens det i ustrukturerte intervju er åpne
spørsmål og en uformell tone, der forskeren har gitt et tema og spørsmålene tilpasses den
enkelte intervjusituasjon (Johannesen et al., 2010). Den semistrukturerte formen for
intervjuteknikk tillater at respondenten fokuserer på de svar som denne finner viktigst å
betone ut fra de stilte spørsmålene, i motsetning til strukturerte intervjuer der spørsmålene er
helt fastlagt. Det er også den mest utbredte formen for kvalitative intervjuer (Johannesen et
al., 2010). Når det gjelder ustrukturerte intervjuer er fremgangsmåten veldig fleksibel og den
25
uformelle atmosfæren rundt intervjuet kan gjøre det lettere for informanten å snakke
(Johannesen et al., 2010). I Norge har vi intervjuet en praktiserende sårspesialist innen
behandling av atopiske sår samt en geriatrisk sykepleier. Begge har vært involvert i
sårbehandling og dermatologisk pasientbehandling i Norge ved hjelp av telemedisinsk
teknologi. Disse intervjuene er gjennomført som semistrukturerte intervjuer, ansikt til ansikt i
en avslappet atmosfære på en av NSTs møterom.
Datainnsamling om pågående prosjekt i Norge (Pleie.net og prosjektet ”Effekten av
systematisk telemedisinsk oppfølging av diabetesrelaterte fotsår i kommunehelsetjenesten
sammenlignet med tradisjonell oppfølging i spesialisthelsetjenesten - en randomisert
kontrollert studie”, heretter kalt Prosjekt – Helse Vest), har vært en kombinasjon av
ustrukturerte intervju og dokumentstudie – innsamling, behandling og tolking av
sekundærdata. Vi har benyttet vårt nettverk og fått informasjoner gjennom samtaler med
involverte aktører i disse prosjektene i form av ustrukturerte intervju. I tillegg er data
innsamlet gjennom dokumenter og prosjektbeskrivelser fra disse prosjektene.
3.3 Datainnsamling i Danmark – Intervju og dokumentstudie
Datainnsamling i Danmark har vært en kombinasjon av ustrukturerte intervju og
dokumentstudie – innsamling, behandling og tolking av sekundærdata. Strategien vi valgte for
å gjennomføre hoveddelen av denne innsamlingen, var å arrangere en studietur til Danmark.
Siden to av gruppens deltakere har arbeidet innenfor feltet eHelse og telemedisin i en årrekke
og har kjennskap til de miljøer og aktiviteter som foregår innen telemedisinsk samhandling
der, mente vi at en tur til Danmark ville være lærerikt og nyttig med tanke på
problemstillingen. Det ble planlagt et to dagers program sammen med aktørene 24–25 mars
2011 (Vedlegg 2,3). Prosjektgruppen besøkte Ålborg Universitet og MedCom i Odense, for å
vurdere telemedisinsk samhandling i hjemmebaserte tjenester, både ift sårpasienter og andre
sammenlignbare pasientgrupper. Innsamling av data i Danmark faller inn under kategorien
ustrukturert intervju. Intervjuene ble gjennomført på de forskjellige lokasjonene vist i
programmet der vi først fikk en presentasjon av det feltet innenfor telemedisin som de jobbet
med, og etterpå ble det snakket og diskutert rundt bordet.
3.4 Metodekritikk
Vi mener at vi har valgt den rette fremgangsmåten med tanke på metode, når det gjelder å
svare på vårt forskningsspørsmål, selv om vi var litt overambisiøse i begynnelsen da vi hadde
som utgangspunkt å intervjue to forskjellige miljøer. Vi mener videre at ved å gå fram på den
26
måten vi har gjort, er våre funn valide. Vi har hele tiden prøvd å holde fokus på
problemformuleringen, noe som har vært grunnlaget for utvalg av informanter. Gjennom
studieturen, der vi søkte viten et sted de har erfaring på dette området, mener vi at vi har
besvart vårt forskningsspørsmål. Man kan jo diskutere om studieturen var rett strategi, med
tanke på det tidsperspektivet vi hadde. Kan hende ville vi kunne innsamlet like mye data
gjennom litteratursøket og den kjennskap vi hadde til miljøene gjennom gruppas ansatte fra
NST. Vi tror allikevel at turen var svært nyttig for forståelsen av feltet, spesielt for de to
gruppemedlemmene som ikke hadde så mye kjennskap til mulighetene med bruk av
telemedisinsk teknologi.
Ved at vi har hatt flere ulike tilnærminger til vår problemstilling, har dette ført til økt
reliabilitet. Denne metodetrianguleringen bidrar til høy reliabilitet, men på samme tid
reduserer det begrensede utvalg av informanter reliabiliteten. Dersom vi hadde gjennomført
strukturerte intervjuer med helsepersonell i Danmark, som har erfaring med behandling av sår
ved hjelp av telemedisinsk teknologi, ville vi antakeligvis fått enda mer materiale og bredere
bilde av brukernes oppfatning av bruken av telemedisinsk samhandling i sårbehandling.
27
4.0 DATAINNSAMLING
4.1 Presentasjon av data
I dette kapitlet vil vi presentere vår datainnsamling som beskrevet i kapittel 3. Vi ønsket også
å gjøre datainnsamling fra flere prosjekter i Norge, men det lot seg ikke gjøre å fremskaffe
data i tide til innlevering av prosjektoppgaven. Henvisninger til dette kapitlet er til
Internettadresser og presentasjoner fra studieturen. Disse presenteres adskilt i siste avsnitt i
Kapittel 7, Litteraturliste.
4.1.1 Prosjekt – Helse Vest
NST har kontakt med Prosjekt – Helse Vest, som startet opp en studie i 2010, som skal se på
effekten av systematisk telemedisinsk oppfølging av diabetesrelaterte fotsår i
kommunehelsetjenesten sammenlignet med tradisjonell oppfølging i spesialisthelsetjenesten en randomisert kontrollert studie. I intervensjonsgruppen skal oppfølging av diabetesrelaterte
fotsår skje ved bruk av mobiltelefon, kombinert med at sårstelloppgaver for
hjemmesykepleier blir utvidet og antall besøk for til spesialisthelsetjenesten reduseres.
Kontrollgruppen får tradisjonell oppfølging av spesialisthelsetjenesten. Etter 24 og 36
måneder innhentes informasjon om tidsperioden før nytt fotsår evt oppstår, forekomst av
amputasjon og pasientoverlevelse. Dersom studien kan dokumentere de ønskede positive
helsegevinster for den enkelte og en god kvalitet i helsetjenestene, så kan prosjektet medføre
en implementering av denne nye arbeidsformen i en daglig drift ved Helse Stavanger, som da
vil kunne utnytte det tverrfaglige teamet i spesialisthelsetjenesten på en bedre måte og være
mer tilgjengelig for kommunehelsetjenesten. NST er involvert i dette prosjektet og kan knytte
erfaringer til de erfaringer som gjøres prosjektet Pleie.net som beskrives i nedenunder.
4.1.2 Pleie.net
I prosjektet Pleie.net tilbyr Hudavdelingen ved UNN HF veiledning ved bruk av
sårjournaltjenesten, for alle involverte parter, pasienter, evt. deres pårørende og de involverte
fra kommunehelsetjenesten. De kan sende spørsmål, kommentarer og bilder til sårspesialisten,
via sårjournalen, og få svar, noe som gir mulighet for de involverte til å samarbeide i
behandling av kompliserte sår, uavhengig hvor pasienter befinner seg, som for eks. hjemme
eller på sykehjem. Dette kan gi gevinster ved at polikliniske konsultasjoner eller innleggelser
reduseres. Etter at pasientene er blitt henvist til sykehuset av fastleger, blir de registrert i
sårjournalen og kan faktisk selv, sammen med sin fastlege, delta i videre behandling av såret.
28
I tillegg kan både personell ved legekontor og i pleie- og omsorgstjenesten tildeles ansvar for
videre behandling av såret. Det er kun bestemte pasienter med bestemte sår som egner seg for
en slik tjeneste og de velges ut av Hudavdelingen, som også bestemmer varigheten av
behandlingen. Sårbilder med tekstkommentarer kan sendes fra både mobiltelefoner og PC til
sårjournalen hvor de lagres. For øyeblikket er det 4 pasienter og 2 hjemmesykepleiere som
deltar i behandling av kompliserte sår ved hjelp av elektronisk sårjournal. En pasient
behandler såret selv, ved hjelp av veiledning fra sykehusets sårsykepleier og de andre tre får
behandling av hjemmesykepleiere, som igjen veiledes fra sårspesialisten (sykepleier og lege)
via sårjournalen. Journalene dekker behovet for kommunikasjon, muligheter for å overføre
bilder og innrapportering direkte i journal i samarbeid mellom nivåene. Dette blir en viktig
utprøving av systemet, som kan danne grunnlag for utvikling av lignende tjenester i hele
Norge.
4.1.3 Semistrukturerte intervju
Intervju 1 – Informant 1, forsker, NST
Gjennom de tre intervjuene vi har foretatt av ansatte på NST, som har vært og er tilknyttet
prosjektene innenfor dette fagfeltet, har vi fått et innblikk i de “nye” arbeidsformene, som
følge av bruk av telemedisinsk teknologi. Det benyttes to ulike tekniske løsninger,
MinDoktor.no (Vedlegg 3) og Pleie.net.
Informant 1 deltok i prosjektet ”Nettbasert sårveiledning” og hun sier at bakgrunnen for
prosjektet var at de samme pasientene kom gang etter gang til sykehuset med samme eller
verre sårproblem. Dette var et problem både for hjemmetjenesten som behandlet sårene og for
sårteamet på sykehuset. Hun sier at: “Mange av disse pasientene er gamle og lite mobile.
Derfor er det mange av disse som får etterbehandlingen gjennomført av hjemmetjenesten”.
Hypotesen var at dersom hjemmetjenesten fikk veiledning, ville de mestre sårbehandlingen
selv og dermed minske behovet for polikliniske konsultasjoner. Videre sier hun:
Jeg forsket på bruken av veiledningstjenesten, med spesiell vektlegging av
kunnskapsutvikling blant hjemmesykepleierne. Jeg var også opptatt av
brukergrensesnittet og om de mestret bedre sårbehandling som en følge av tjenesten.
Prosjektet, som er beskrevet i kapittel 2, gjennomførte veiledninger og dette pågikk til
sår(ene) hadde helet eller inntil ett år. Resultatet fra prosjektgjennomføringen var at
hjemmesykepleierne utviklet sine kunnskaper i sårbehandlingen. Hun fortalte at:
”du aner ikke hvor fornøyde sykepleierne jeg intervjuet var. Flere hadde lært svært mye om
29
sårbehandlingen, og de kom med en rekke eksempler på dette.” Til å begynne med fikk
personellet veiledninger regelmessig, men etter hvert hadde de lært så mye at regelmessig
veiledning ikke var nødvendig. Stort sett sendte de henvendelser med sårbilder for å få
bekreftelse på egne behandlingsforslag. Når hjemmesykepleierne mestret sårbehandlingen
selv, var det ikke behov for polikliniske konsultasjoner, og pasientene trengte ikke å dra til
sykehuset. Dette så man også i det endrede henvisningsbildet skissert i kapittel 2, med
betydelige reduksjon i antall polikliniske konsultasjoner og innleggelser. Konklusjonen var
derfor at nettbasert veiledning fra hudavdelingas sårteam til hjemmetjenesten førte til
kompetanseutvikling hos kommunehelsepersonellet som mottok denne og dermed fikk
pasientene god behandling i sitt eget hjem. Hun sa at:
Dette tyder på at hjemmetjenesten selv har klart å mestre sårbehandlingen som følge
av veiledningstjenesten og at de har fått ny kompetanse gjennom dette tilbudet. Dette
tolkes som at hjemmetjenesten har behov for kompetanseoppbygging for å bedre
sårbehandlingen
(Vedlegg 4).
Intervju 2 – Informant 2, hudlege/forsker, NST
Informant 2 har arbeidet med webbaserte verktøy innenfor atopisk eksem, som har vist store
positive erfaringer innenfor hudbehandling og kan sees som et viktig ledd også i behandlingen
av sårpasienter. Gjennom intervjuet fikk vi presentert erfaringene med bruk av webbaserte
verktøy til pasienter med atopisk eksem. En litt annen innfallsvinkel, men med
sammenfallende muligheter (Vedlegg 5). Underveis i prosjektet møtte de en del tekniske
utfordringer. Som han sier:
Software var ikke tilpasset vårt formål siden programmet opprinnelig var beregnet på å
skrive henvisninger. Problemer med UNN HF sin brannmur gjorde at enkelte
meldinger ikke kom frem, det var vanskelig å få teknisk support og vårt prosjekt var
ikke prioritert.
Den web-baserte rådgivningen ble gjennomført gjennom et påloggings oppsett, hvor legen
svarte på forespørsler sendt via Internett, registrerte tiden som ble brukt for å lese og svare på
forespørsler og denne viste seg å være kortere enn 5 minutter i 60 % av tilfellene. Legen
brukte betydelig lengre tid til å svare på forespørsler hvor bilder var med, enn de som var uten
bilder. Tiden for å svare på forespørsler mottatt i løpet av vintersesongen (oktober-mars) var
betydelig lengre enn resten av året. Man kunne ikke se noen sammenheng mellom alderen til
pasienten og tiden som ble brukt til å svare. Nødvendig tid som legen trenger til å svare på en
forespørsel fra pasienten synes å være liten og svartiden synes å avhenge av om bildene er
30
levert og også på sesongmessige variasjoner av sykdomsaktivitet. Siden forvaltningen av
atopisk eksem er kompleks med mange ulike typer behandlinger og pedagogiske aspekter,
forventer vi at denne typen kommunikasjon vil være nyttig også for andre kroniske
sykdommer som krever tett oppfølging. Han sa at:
Prosjektet ga foreldre til barn med atopisk eksem muligheten til å bli veiledet via en
sikker Internettforbindelse og slik kunne man gi mer kontinuerlig oppfølging til
pasientene og samtidig å redusere behovet for reiser til sykehuset skulle bli mindre.
Ca. 79 % av pasientene var fornøyd med denne behandlingsformen.
Intervju 3 – Informant 3, sikkerhetsrådgiver, NST
Ved innføring av den danske løsningen i Norge møter man på sikkerhetsutfordringer fordi
norsk og dansk sikkerhetslovgivning er forskjellig. Informant 3 påpeker at i den norske
Personopplysningsloven § 13 står det at det ikke er adgang for en ansatt i en virksomhet til en
annen virksomhets databasesystem. I 2009 kom lovendring som åpnet for unntak av § 13. Det
betyr at myndighetene kan lage en forskrift som åpner tilgang under visse vilkår, men det kan
ta tid å utforme forskriften. Det er allikevel uvisst om forskriften vil åpne for tilgang på tvers.
Det er flere måter å få tilgang på opplysninger, for eksempel er det er ikke nødvendig at de
som ønsker å få rådgivning slår opp i journalen hos de som gir rådgivningen. Men i noen
tilfeller vil det dukke opp behov for fastlegen og hjemmetjenesten å få innsyn i sykehusets
journal for en bestemt pasient. Det er uvisst om den nevnte forskriften vil åpne for en slik
løsning. Samtidig må det nevnes at sykehuset kan utlevere hele eller deler av sårjournalen til
både fastlegen og hjemmetjenesten dersom det skulle oppstå behov for det. Informant 3 sier:
Videre fremdrift er avhengig av at det lages et implementeringsprosjekt som skal
bestemme hvordan tjenesten skal fungere i Norge og i tillegg må det utredes hvilket
ansvar og hvilke roller som skal samarbeide rundt behandling av pasienter med
kompliserte sår skal ha.
“Personopplysningsloven” i Norge medførte at den teknologiske implementeringen ble
forskjellig fra den danske. Den danske løsningen hadde en database, mens den norske fikk en
database for hver av “virksomhetene” hvor kun databehandlingsansvarlig (eier av systemet)
kan legge og endre “Bruker” og “Pasient” databaser. I dette tilfellet er det
Universitetssykehuset Nord Norge HF.
31
Figur 7: Norsk Pleie.net
.
Pasient
journal
UNN
Pleie- og
journal
omsorgs
Fastlege
journal
journal
Bruker
database
Pasient
database
For å bruke tjenesten må brukeren logge seg på via Internett. Påloggingen skjer ved først å
oppgi brukernavn og passord og klikke på “Logg inn” (brukernavn og passord fås fra
sårsykepleier på UNN). Hvis brukernavn og passord blir godkjent av systemet får brukeren
tilsendt en engangskode på SMS til mobilnummeret som er registrert under “bruker” i
systemet. Den tilsendte koden tastes i feltet “SMS kode” og etter en klikk på “Logg inn” får
brukeren opp skjermbildet fra sårjournalen. Informant 3 påpeker at det måtte tas hensyn til
“Norm for informasjonssikkerhet i helsesektoren” under utvikling og implementering av den
norske versjonen av sårjournalløsningen, som bla sier at man må benytte sterk autentisering
ved tilgang til helse- og personopplysninger fra mobilt utstyr.
4.1.4 Datainnsamling – studietur
Prosjektgruppen har gjennom studieturen i mars 2011 (Vedlegg 6, 7), satt seg spesielt inn i
telemedisinsk oppfølging innen sårbehandling i Danmark og i sammenlignbare
hjemmebaserte behandlingsmetoder. Bakgrunnen for turen var NSTs samarbeid med
Universitetet i Agder og Universitetet i Aalborg, om konferansen Scandinavian Health
Informatics. En av veilederne på HSI – studiet, som ikke bare er en av pådriverne i dette
arrangementet, men også innenfor forskning innen telemedisin ved Universitetet i Ålborg sa
seg villig til å lage et program for et besøk til deres Universitet i Aalborg ( Vedlegg 6), som
belyste sammenlignbare behandlingsmetoder innen andre fagfelt. Prosjektet Telekat har fokus
på å utvikle nye forebyggende pleie- og behandlingsmetoder til kroniske pasienter i eget hjem
32
ved bruk av telehomecare – teknologi. Prosjektet har et bredere perspektiv enn prosjektene
som benytter Pleje.net i sårbehandling, men løsningene er sammenlignbare og de samme
utfordringer og gevinster som man kan se innenfor sårbehandling. Vi fikk en innføring i
hjemmemonitorering, evalueringer relatert til aktivitetene og utvikling av iPadløsninger for
fremtidig bruk innen telehomecare.
I Odense (Vedlegg 7), fikk vi en innføring i MedComs arbeidsområde innen helsesektoren i
Danmark, som er er elektronisk kommunikasjon og information i sundhedssektoren. Dansk
Telemedisin A/S er en viktig aktør i denne sammenheng. De har blitt godkjent som leverandør
for Statens og Kommunernes Indkøbs Service A/S (SKI), med sårjournalsystemet Pleje.net,
som dekker fagfeltet sår og dermatologiog muliggjør at eksisterende EPJ kan utvides med
tverrgående telemedisinske funksjoner.
Prosjektet “Udbredelse af telemedicinsk sårbehandling” skulle teste potensialet for innsparing
av arbeidskraft ved bruk av telemedicin i sårbehandling og identifisere barrierer og
forutsetninger for ytterligere implementering. Evalueringen av prosjektet ble ikke avsluttet før
denne prosjektrapporten ble levert, men vi fikk presentert de kvalitative erfaringer de hadde
kjennskap til fra evalueringsprosessen. Disse var inndelt i 4 grupper arbeidsform/prosedyrer,
teknologi/support, holdninger til telemedisin og forankring. Aske Denning, MedCom, sier at
gjennomføring av en telekonsultasjon kan ta vel så mye tid for helsepersonellet som ved
vanlig konsultasjon, mens pasientene er vinneren og sparer tid brukt til reise og fravær fra
arbeid f.eks. Behov for tilfredsstillende teknologi og support ift bildetaking, forsendelser osv.
er godt beskrevet i rapporten ”Den gode sårkonsultationen, telemedisinsk kommunikation i
sårbehandling”. Prosjektet har gjennom intervju av brukerne, funnet mange positive effekter
ift kompetanseutvikling av helsepersonell, bedrede rutiner ift sårbehandling, bedret
kommunikasjon mellom nivåene og fornøyde pasienter, slik man også ser i tidligere
beskrivelser fra sammenlignbare telesårsprosjekter i Danmark. Datagrunnlaget i prosjektet er
for lite til å utføre kvantitative gevinster. De mener selv at det kan være besparelser ift
transport av pasienter, men dette er ikke dokumentert i studiet. Man ser også at nyinnføringen
av den telemedisinske tjenesten har krevd like mye tidsbruk som for en ”vanlig” konsultasjon.
Så prosjektet antas å komme ut med en lite tilfredsstillende ”Business Case”.
I tilknytning til denne evalueringen pågår derfor nevnte EU-prosjekt ”Renewing Health”, der
Danmark utprøver en modell for evaluering av telemedisinske tjenester med Telesårprosjektet
som arena og avsluttes i 2012. Evalueringen har som mål å implementere storskala ”real-life
33
test beds” for validering av evalueringsmetoder for innovative telemedisinske tjenester.
Evalueringsmetoden som utprøves er MAST (Model for ASsessment of Telemedicine).
MAST utprøves i forskjellige prosjekt i flere land og man håper at resultatet skal være en
standard evalueringsmodell som kan benyttes for telemedisinske tjenester i alle land.
MAST evalueringen inneholder følgende elementer:

Helseproblemer og karakteristika for aktuell løsning

Sikkerhet

Klinisk effektivitet

Pasientperspektiver

Økonomiske perspektiver

Organisatoriske perspektiver

Sosiokulturelle, etiske og juridiske perspektiver
Svakheter ved metoden kan være at man bruker mye tid, ikke får vist hvorfor telemedisin
virker og fokuserer på utbytte og varierende kvalitet. Men metodens styrker er at den er basert
på tilbakemeldinger fra interessenter etter standardiserte metoder og er lett overførbar til
andre områder og land. NST er de i Norge som har lengst erfaring med slike evalueringer og
studier og de har også ansvar for den norske arbeidspakken i dette EU-prosjektet. Det er
imidlertid lite dokumentasjon på dette og mulige flere fordeler ved å bruke telemedisin. Så
behovet for å få nasjonal og internasjonal dokumentasjon på dette området er tilstede om man
skal få en større utbredelse av slike tjenester.
4.2 Analyse
Gjennom vår datainnsamling finner vi at de har tilnærmet samme problemstilling som denne
oppgaven: Hvordan kan samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi bedre kvaliteten på
behandling av kompliserte sår? Datainnsamlingen viser flest likheter ift hva som ønskes
oppnådd i pågående prosjekter og hva som ble oppnådd i avsluttede prosjekter.
Det randomiserte studiet i Helse Vest skal gjennomføre dagens eksisterende sårbehandling,
som beskrevet i innledningen og sammenligne med sårbehandling ved bruk av telemedisinsk
teknologi. I dette prosjektet skal man benytte elektronisk samhandling via mobiltelefon med
mulighet for overføring av bilder med tekstkommentarer og mener at utfallet kan bli at man
får en mer effektiv sårbehandlingstjeneste, bedret kvalitet på sårbehandling og økt
34
kompetanseutvikling hos involvert personell. Prosjektet Pleie.net ved UNN HF, har tatt i bruk
den danske sårjournalen, tilpasset den til norske forhold og har som formål å oppnå en mer
effektiv sårbehandlingstjeneste, bedret kvalitet på sårbehandling og økt kompetanseutvikling
av involvert personell, sammenlignet med eksisterende tjeneste ved Hudavdelingen på UNN
HF. Med effektiv sårbehandlingstjeneste menes raskere behandling, tettere dialog mellom
nivåene, bedrede rutiner, som kan bidra til færre innleggelser og polikliniske besøk. Intervju 1
og 2 refererer til resultater i de avsluttede sårprosjektene ved NST relatert til dette, hvor man
erfarte at man oppnådde en mer effektiv tjeneste slik som definert ovenfor. I det danske
Telesårprosjektet, er det beskrevet som en effekt at man får redusert polikliniske
konsultasjoner og innleggelser gjennom bruk av telemedisinsk teknologi i sårbehandling. Men
man hadde ikke fortatt kvantitative målinger på dette, så det finnes ikke dokumentert
statistikk på dette pr i dag.
Nettbasert sårveiledning med bruk av elektronisk samhandling, med overføring av digitale
bilder med tekstkommentarer og online veiledning, viste gevinster ved at
kompetanseutviklingen hos kommunehelsepersonellet ble betydelig økt, noe som medførte at
de mestret situasjoner bedre og ivaretok behandlingen selv, uten behov for veiledning fra
spesialisthelsetjenesten. Effekten av den økte kompetanseutviklingen er beskrevet i de norske
prosjektene, men også i Telesårprosjektet i Danmark. Når helsepersonell på forskjellige
tjenestenivå kan kommunisere på andre måter enn bare via telefon, epost og post, erfarer man
ved bruk av telemedisinsk teknologi får en tettere dialog. Dette gir bedre kjennskap til
hverandre og fjerner terskelen for å kunne ta kontakt for å få veiledning. Denne muligheten er
med på å bidra til økt kompetanseutvikling i tillegg til den faglige nytten.
Det er også et ønske at de nye tjenesteformene skal være tidsbesparende for alle parter.
Telesårprosjektet i Danmark har testet dette spesifikt og fant ikke tidsbesparelser hos alle
partene, noe som skyldes at det var mye ekstra arbeid relatert til oppstart av tjenesten (teknisk
tilrettelegging, opplæring av involvert personell etc.) og den tiden spesialisthelsetjenesten
brukte på veiledningen, var den samme som om pasienten kom til konsultasjon på sykehuset.
Tidsbesparelser ift bedret sårbehandlingskvalitet og raskere sårtilheling kan spille inn her,
fordi helsepersonell på begge sider kan redusere tid brukt på sårbehandling hvis man unngår
komplikasjoner og forkorter behandlingsforløpet. Da kan man se effekter av færre
innleggelser som også gir tidsbesparelser ift helsepersonellet i spesialisthelsetjenesten. For
involvert kommunehelsepersonell konkluderer dette prosjektet og de andre prosjektene med at
kommunehelsepersonell sparer tid på å følge pasientene til og fra sykehus og ved at man får
35
raskere tilhelingstid, som gjør at deres arbeid, ikke bare kuttes ift tid, men forenkles ved
unngåtte komplikasjoner.
For alle pasientene er det bare positive gevinster ved at de sparer tid på færre polikliniske
konsultasjoner og innleggelser, samt på reiser og fravær fra jobb. En raskere tilhelingsprosess
er ikke bare tidsbesparende, men de blir spart for unødige komplikasjoner og smerter relatert
til dette, og i denne sammenheng en økt livskvalitet som en positiv gevinst. De samme
resultatene er kommet frem i prosjektet med webbasert veiledning (Vedlegg 5), der man også
ser betydelig tid spart både for personell og pasienter ved en slik veiledning mellom
lege/sykepleier og pasient. Pasientene føler en større brukermedvirkning med en slik
oppfølging, effekter man også kan se i andre telemedisinske prosjekter.
Det sies at ved innføring av tjenester ved hjelp av telemedisinsk teknologi er 20 % av
utfordringene tekniske og 80 % er organisatoriske, for å få løsningene implementert som
fullstendige tjenester i drift. Hvis vi ser på det teknologiske perspektivet, påpekes det i
intervju 1–3 viktigheten av at man ivaretar de tekniske og sikkerhetsmessige utfordringer for å
få implementert en tilfredsstillende løsning. Vi har i datainnsamlingen fått presentert to
tekniske løsninger brukt i Ses@m prosjektet og i Pleie.net. Den danske løsningen Pleje.net er
tilpasset norske forhold, som har flere sikkerhetsutfordringer enn i dansk helsesektor.
Personopplysningsloven § 13 i Norge gir ikke adgang for at en ansatt i én virksomhet får
tilgang til en annen virksomhets databasesystem. I motsetning til den danske løsningen, som
hadde en felles database, har den norske en database for hver av “virksomhetene” som kun
databehandlingsansvarlig (eier av systemet) kan administrere. Den norske lovgivning bidrar
til at det er større teknisk utfordring i utvikling og implementering av telemedisinsk teknologi
for samhandling mellom ulike virksomheter i helsevesenet sammenlignet med andre land.
Et annet teknisk perspektiv som vi har fått referert i vår datainnsamling er bruk av
videokonferanse som et tilskudd til den elektroniske samhandlingen, for eksempel i tillegg til
sårjournal og overføring av digitale bilder med tekstkommentar, som er den mest ”vanlige”
formen som utprøves i dag. NST og MedCom har lang erfaring med bruk av videokonferanse
og har også benyttet dette i flere av sårbehandlingsprosjektene. Det er utfordringer relatert til
teknisk gjennomføring med dette, siden videokonferanse bruker mer båndbredde og er derfor
avhengig av god infrastruktur for å få dette til. Men der det er benyttet har man positive
erfaringer som tilskudd til den andre kommunikasjonen som foregår.
36
I vår datainnsamling er det også fremkommet viktigheten av at tjenestene tilpasses i de
organisasjoner som skal bruke den. Hvordan er den forankret? Hvordan er den organisert?
Hvem er ansvarlig for hva? Forankring er viktig, slik at dette ikke er noe man igangsetter
grunnet noen idealisters pådriverrolle. Dette er viktige perspektiver mens prosjektene pågår
og det ble påpekt de samme utfordringer også i de danske prosjektene hvor viktig
ledelsesansvaret er og hvordan tjenestene forankres og at alle parter involveres for å få
”eierskap” til tjenestene. Ansvarliggjøring relatert til videre drift og opplæring av personale er
i denne sammenhengen også nevnt som en viktig del av forankringen i organisasjonene som
involveres. Det er et gjentagende problem at pilotprosjekter avsluttes etter prosjektperioden,
selv om de er en suksess, hvis ikke disse perspektiver ivaretas.
Vi viser til flest likheter og minst ulikheter i de erfaringer som er skissert i denne
prosjektoppgaven. Datainnsamlingen har hatt lite fokus på et viktig område, finansiering av
tjenesten. Det skisseres effekter som kostnadsbesparelser ift spart reisetid, transport,
innleggelser m.m. Når prosjektene skal forankres og bli tjenester, er det nødvendig å avklare
gjeldende finansieringsmuligheter. Lovgivningen på dette feltet kan være enklere i Danmark,
derfor er ikke dette kanskje ikke et problematisk felt annet enn i Norge. Men lovgivningen i
Norge kan skape utfordringer på mange områder der man bruker telemedisinsk teknologi, så
dette perspektivet er viktig å ta hensyn til.
4.3 Hovedfunn
I vår datainnsamling og analyse av denne, finner vi mange trekk som peker i retning av å
svare på vår problemformulering om telemedisinsk teknologi kan gi bedre kvalitet på
sårbehandling. For å vurdere våre funn opp mot det vi har funnet i våre litteratursøk, så har vi
plukket noen hovedfunn, som presenteres og diskuteres ift eksempler fra litteraturen i hvert
sitt underkapittel.
4.3.1 Pasienttilfredshet
Prosjektgruppen består som nevnt av tre sykepleiere og ellers en omsorgsfull
elektronikkingeniør, så derfor faller det naturlig å prioritere første hovedfunn som er
pasienttilfredshet. Vår datainnsamling viser i alle avsluttede prosjekt og i intervjuene,
betydelig funn relatert til dette resultatet. Ribu (2006) påviser at kompliserte sår er assosiert
med forringet livskvalitet, sosiale begrensninger og smerter. Sykdomdforløpene hos pasienter
med kompliserte sår er ofte ressurskrevende, langvarige og gir store samfunnsøkonomiske
utgifter, sier Nygaard. Derfor er dette et felt med stort forbedringspotensiale for å kunne
37
forkorte forløpet for pasientene. Mye litteratur omhandler sårbehandling med faglig vinkling.
Andre har fokus på bedring av rutiner ved å beskrive omorganisering av eksisterende
sårbehandlingstilbud som Drammen, Asker og Bærum er eksempler på, med egne
sårpoliklinikker og opplæringsprogram for helsepersonell. Disse artiklene viser til økt
pasienttilfredshet, fordi man reduserer ventetid, pasientene kommer raskere til behandling og
unngår komplikasjoner og smerter. Litteratur om sårbehandling ved bruk av telemedisinsk
teknologi er mer begrenset. Men det som finnes, peker i retning av våre antakelser. Larsen
(2010) sier at bruk av telemedisinsk teknologi gir bedre kommunikasjon mellom pasient og
helsepersonell, mens Dobke et al. (2008) sier at telemedisinsk teknologi bidrar til å øke
pasientens trygghet rundt behandlingen, noe som er til stor hjelp for pasientens mestring av
situasjonen. Kommunesamarbeidet i Sønderjylland sier i sin rapport at det er store fordeler
ved å bruke telemedisin, ikke minst for pasienten, som diagnostiseres hurtigere og får startet
behandling av den tilgrunnliggende årsak raskere, noe som medfører raskere tilheling,
reduserte antall polikliniske konsultasjoner og medfører en økonomiske besparelser.
Men vi har funnet få dokumenterte randomiserte kontrollerte studier av effekten av
telemedisinsk oppfølging i kommunehelsetjenesten, noe Clemensen et al. også påpeker i sin
PhD. Vil en slik oppfølging føre til en like bra eller bedre tilhelingstid av kompliserte sår,
sammenlignet med tradisjonell oppfølging? Hofmann-Wellenhof et al. (2006) sier det så
sterkt som at telemedisin vil heve kvaliteten på de medisinske tjenestene som tilbys av
fastlegen, når denne får beslutningsstøtte fra en spesialist ved diagnostikk- og behandling.
Telemedisinsk teknologi bidrar dermed til at man unngår kostnader og ulemper med lange
reiser for pasienten, uten at kvaliteten forringes. Dermed ser man effekter som økt livskvalitet
hos pasientene. Lotherington et al refererer til hva sykepleierne sier i sitt prosjekt: ”Det er jo
pasientene man først og fremst tenker på. Det vil gå fortere å få rett behandling til dem.”
4.3.2 Økt kompetanseutvikling
Litteraturen vi har funnet, viser også positive effekter av telemedisinsk teknologi relatert til
økt kompetanseutvikling av kommunehelsepersonellet som var involvert i de forskjellige
utprøvinger. Nyheim et al (2010) refererer til sine 15 deltakere, hvorav ingen innlagt og kun
15 var til polikliniske behandlinger i veiledningsperioden. Dette tyder på at sykepleierne i
hjemmetjenesten mestret sårbehandlingen bedre som følge av veiledningstjenesten. HofmannWellenhof et al. (2006) mener at bruken av telemedisinsk teknologi i sårbehandling har et
stort potensiale og skisserer et helhetlig e-læringsopplegg for leger og helsepersonell, der
eksperter er tilgjengelig for diskusjoner og anbefalinger relatert til behandling av pasienter
38
med kroniske sår. Noen som har tatt konsekvensen av dette er Randers kommune i Danmark,
som beskriver i sin rapport (2009) viktigheten av kompetanseutvikling, ikke bare som et
resultat av en sårbehandlingstjeneste ved bruk av telemedisinsk teknologi, men som et
tilskudd til denne tjenesten. De anbefaler bruk av Elæringsverktøyet KvaliCare i tillegg til
tjenesten for å styrke sårbehandlingstilbudet i sin kommune.
4.3.3 Organisering
Datainnsamlingen viser behov for forankring og organisering for å få prosjektene til å bli
levedyktige etter pilotperiodene. St. meld. nr. 47, setter et større fokus på bedre organisering
av helsetjenesten, mellom tjenestenivåene og fokus på behandlingslinjer, er en måte å
systematisere denne organiseringen på, til beste for helsepersonell og pasienter. Clemensen
(2008) sier bruk av telemedisinsk teknologi viser at man får bedrede rutiner, mer sømløs
organisering i behandlingsforløpet og bedre samarbeid mellom aktørene på de forskjellige
nivåene, noe som medfører mer effektive tjenester med færre innleggelser. Disse effekter kan
sees i sammenheng med organisering og er viktige elementer. Dalane lokalmedisinske senter
ønsket å forbedre pasientbehandling og redusere ”trykket” inn mot sykehuset og tok i bruk
Kols-kofferten produsert i Danmark til sine pasienter, først til KOLS-pasienter, deretter til
mange andre pasientgrupper. Dette fikk de Norsk Sykepleierforbunds Smartpris for, som årets
innovasjonsvirksomhet i 2010. Dette viser at fokuset er på forbedringer av organiseringen av
helsetjenesten i dag. I den litteraturen vi har funnet, er det vist til kostnadsbesparelser
gjennom reduserte innleggelser, transport, raskere behandlingsforløp etc, som er viktige.
Hvordan tjenesten er organisert mellom partene er ellers lite belyst i den litteratur vi har
funnet, men mest beskrevet i vår egen datainnsamling.
4.3.4 Tekniske og sikkerhetsmessige utfordringer
For å oppnå storskalatjenester med bruk av telemedisinsk teknologi, er de tekniske og
sikkerhetsmessige utfordringer viktig å ha avklart. I vår datainnsamling har vi innhentet
opplysninger som medfører at dette er et av våre hovedfunn i denne oppgaven. I vårt
litteratursøk finner vi tekniske løsninger beskrevet, men hovedsakelig i den danske
litteraturen, som har mest erfaring med bruk av Pleje.net. Telemedisinsk teknologi brukes for
å løse samhandlingsutfordringene mellom ulike virksomheter i helsevesenet med hell, både i
Norge, Danmark og utenfor Skandinavia. Noen av løsningene er ”frittstående” og ikke
tilknyttet eller avhengig av det øvrige systemet de skal fungere i. Mens andre er integrert med
EPJ eller sårbehandlingen har egen journalløsning, som for eks. Pleje.net/Pleie.net.
39
Elektronisk samhandlingskommunikasjon kan foregå via PC, mobiltelefon eller PDA.
Henning Voss i Danmark skisserer en kombinasjon av sårjournal og bruk av videokonferanse,
som anbefales som den beste optimale løsningen for oppfølging av sårpasientene, gjerne i
kombinasjon med e-læring av personell som er involvert.
Litteraturen er lite fokusert på de tekniske utfordringer som er skissert under analyse i vår
datainnsamling. Muligens kan dette ha med at Norge er blant de land som har strengest
lovverk på dette feltet. Tilgang til informasjon i Norge er et stort diskusjonstema og
forhåpentligvis vil man gjennom det nasjonale kjernejournalprosjektet komme frem til
løsninger som kan fremme slike tjenester. Pleie.net – norsk utgave, er et godt eksempel på
teknologisk tilpassing av telemedisinsk teknologi for norske forhold og dermed åpner for en
permanent tjeneste i Norsk helsevesen.
Vi fant gode eksempler i vår datainnsamling og litteratursøk, på bruk av videokonferanse som
et tilskudd til for eksempel en sårjournal-kommunikasjon. Noen artikler går så sterkt ut at de
anbefaler den optimale løsningen som en kombinasjon av disse to løsningene. I Norge har det
først de siste år vært teknisk mulig å bruke en sikker kommunikasjon via videokonferanse,
slik KOLS-kofferten nå representerer. Dette har vært hovedgrunn til at dette ikke er utbredt
enda. Men nå er bredbåndskapasiteten bedre, i tillegg til at Norge de neste to årene får et
bedre mobilnettverk. Dette vil åpne for nye muligheter med bruk av mobil videokonferanse
både fra PC og mobil.
40
5.0 KONKLUSJON
Når vi skal konkludere så er det viktig å vurdere om vi har svart på vår problemformulering:
Hvordan kan samhandling ved bruk av telemedisinsk teknologi bedre kvaliteten på
behandling av kompliserte sår? Vi har analysert vår datainnsamling og dokumentert erfaringer
som samlet bidrar til å bedre kvaliteten på sårbehandling. Vi har dokumentert de samme
erfaringer i våre hovedfunn, der litteraturen også understøtter dette. Økt pasienttilfredshet ses
som en følge av raskere behandling, redusert tid brukt på behandling og reiser, reduserte
polikliniske kontroller og innleggelser og mer brukermedvirkning, er alle gevinster som gir
tilfredse pasienter. Økt kompetanseutvikling ses som en følge av tettere dialog mellom
kommunehelsetjenesten og spesialisthelsetjenesten i tillegg til
kompetanseutviklingssatsninger, medvirker det til at kommunene kan mestre situasjonene
bedre og også selv ivareta komplisert sårbehandling med mindre veiledning enn tidligere.
Fokus på organisering, forankring og kostnytteperspektivet, medfører bedrede
samarbeidsrutiner mellom partene, i hele sårbehandlingsforløpet. Dette er elementer som
sikrer pasient og helsepersonell en stabil tjeneste. Alle disse funn bidrar samlet til en bedret
kvalitet på sårbehandlingen.
Med fokus på norske forhold, ser vi at det er flere utfordringer for å få utnyttet potensialet i en
slik arbeidsform. Vi har funnet lite randomiserte studier som beskriver medisinskfaglige
effekter og lite kvantitative studier som belyser effekter som kan være gunstig for en
videreutvikling av slike tjenester. MAST-evaluering som pågår kan være viktig fordi den
søker å ivareta alle aspekter rundt etablering av telemedisinske tjenester. Dette har vært en
mangel ift storskalaspredning av telemedisinske tjenester som sådan.
De tekniske og sikkerhetsmessige forhold er også et område der nødvendige avklaringer
gjenstår for å få en sømløs tjeneste. Pleie.net-prosjektet i Helse Nord er viktig, fordi den
tilpasser en løsning fra forhold utenfor Norge, til å kunne fungere og ivareta norsk lovgivning.
Slike utprøvninger er nødvendig for å kunne komme frem til tilfredsstillende løsninger som
kan fungere som en standard for slike tjenester. På lik linje er det behov for utprøvinger og
etablering av standardiserte løsninger relatert til bruk av videokonferanse som tilskudd til
sårjournal.
E-læringsprogram som et tilskudd til pasientbehandling med telemedisinsk teknologi, har i
litteraturen vist gode resultater, som tilskudd til en tettere dialog som også har gunstige
effekter på kompetanseutviklingen hos personell. Her er muligheter tilrettelagt gjennom egne
41
e-læringssystemer, men de er pr i dag lite tatt i bruk, så her er det et stort
forbedringspotensiale. Organisatoriske perspektiver, som er lite belyst i litteraturen og kun litt
i datainnsamlingen, involverer avklaringer relatert til forankring, organisering mellom
involverte parter og avklaringer ift finansieringsordninger. Det siste vil i Norge kreve grundig
gjennomgang for å forankres i gjennomføringen av Samhandlingsreformen.
Dette har vært en spennende prosjektoppgave, som har gitt oss innsikt i nye
samarbeidsformer, som for noen av oss var helt ukjent. Vi har virkelig kunne utnytte det
nettverk NST har, for å innhente nødvendige data til vår prosjektoppgave. Med de
utfordringer som er skissert i konklusjonen vil det kunne være mulig å velge nye spesifikke
tema innenfor dette feltet, til nye prosjektoppgaver i 2012.
Vi sier som Henning Voss (2009) i rapporten ”Teknologier til kvalitetsudvikling af sårplejen i
Randers Kommune”: det nytter å løfte kvaliteten i sårbehandlingen ved bruk av teknologiske
verktøy!”.
42
6.0 GRUPPEPROSESS
6.1 Planlegging
Gruppen var den samme som i pilotprosjektet, så vi var allerede godt kjent med hverandre når
arbeidet med dette hovedprosjektet startet opp i november 2010. I planleggingsfasen
gjennomgikk vi tidligere samarbeidskontrakt på nytt og gjorden noen endringer i
formuleringer for å stramme den ytterligere inn ift gjeldende regler etter erfaring fra
pilotperioden (Vedlegg 8). Videre ble det utformet en fremdriftsplan, som har blitt noe justert
underveis i prosessen (Vedlegg 9). Videre utformet vi et problemtre utfra den
gjennomdiskuterte problemformuleringen: ”Hvordan kan telemedisinsk oppfølging bedre
kvaliteten på sårbehandling i sykehjem?”. Grunnet tidspress, ble denne ikke tilpasset nye
versjoner av problemformuleringen i siste del av skrivefasen (Vedlegg 10).
Problemformuleringsloggen er beholdt fra pilotprosjektfasen og frem til avslutning av
hovedprosjektet, for å vise helheten i prosessen inkludert diskusjoner og justeringer av
formuleringen (Vedlegg 2).
6.2 Møter
I fremdriftsplanene fremgår de avtalte møter gjennom hele prosessen. Siden gruppen bor
geografisk spredd, så har møtene blitt gjennomført på Skype, med betalt flerpartstjeneste.
Dette fungerer stort sett bra, kun få hendelser med dårlig lyd/bilde. Vi har i 2011 hatt 30
Skypemøter.
6.3 Skrivearbeid
Gruppen utpekte tidlig en ”søkeleder”, som satte seg inn i søkemetoder utover det den øvrige
gruppen hadde mulighet til og brukte sin nye kunnskap på å veilede gruppen, på dette feltet,
noe som har vist seg å være en god fremgangsmåte i denne læreprosessen. Vi hadde samme
fremgangsmåte ift planlegging av studieturen, der en i gruppen var ”studieturansvarlig” og
gjorde de nødvendige avtaler med begge miljø som vi skulle besøke og utforme plan for
praktisk tilrettelegging før fordeling av oppgaver relatert til gjennomføringen. Man kan jo
diskutere om studieturen var rett strategi, med tanke på det tidsperspektivet vi hadde. Kan
hende ville vi kunne innsamlet like mye data gjennom litteratursøket og den kjennskap vi
hadde til miljøene gjennom gruppas ansatte fra NST. Vi tror allikevel at turen var svært nyttig
for forståelsen av feltet, spesielt for de to gruppemedlemmene som ikke hadde så mye
kjennskap til mulighetene med bruk av telemedisinske verktøy.
43
Videre utpekte vi i uke 11 en ”skriveleder”, som var ansvarlig for å koordinere
skriveprosessen frem mot innlevering. Dette rettet opp den videre prosessen og gjorde den
mer strukturert enn gruppen hadde klart å opprettholde i første del av prosjektarbeidet.
44
LITTERATURLISTE
Aanestad M. og I. Olaussen (2010) IKT og samhandling i helsesektoren: Digitale lappetepper
eller sømløs integrasjon? Trondheim: Tapir Akademiske Forlag
Bach et al (2010), Telemedisin i rehabilitering – Bruk av IKT i pasientoppfølging, 978-828242-015-0
Bardram JE, Bossen C, Lykke-Olesen A, Nielsen R and Madsen KH, 2002. Virtual video
prototyping of pervasive healthcare systems. DIS`02 Proceedings of the 4th conference on
Designing interactive systems: processes, practices, methods and techniques 167-177. New
York, NY, USA, ACM Press.
Bergmo TS, (2000). A cost-minimization analysis of a realtime teledermatology service in
northern Norway. Journal of Telemedicine and Telecare; 6: 1-5
Bergmo T, Breivik E, Pedersen S, ”Vil bruk av stillbildehenvisninger være
kostnadsbesparende?”, Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 1777-80
Binder B, Hofmann-Wellenhof R, Salmhofer W, Okcu A, et al. (2007) Teledermatological
montitoring of leg ulcers in cooperting with home care nurses. Arch Dermatol. 143(12):15111511
Bjerg T (2002), ”300 fødder amputeres unødig”, Jyllandsposten
Bloomgarden ZT (2000). American Diabetes Association 60th Scientific Sessions, 2000: the
diabetic foot. Diabetes Care; 24:946-51
Clemensen J, Larsen S B, Bardram J (2004). Developing PervasiveE-Health for moving
experts from hospital to home. Iadis International Journal. www/Internet, volume 2, number
2
Clemensen J, Larsen SB, Kirkevold M, Ejskjaer N (2008). Treatment of Diabetic Foot Ulcers
in the Home: Video Consultations as an Alternative to Outpatient Hospital Care. International
Journal of Telemedicine and Applications,doi:10.1155/2008/132890.
Danmark – National Infrastructure, 2010, Hentet 12.05.11 fra epractice sin hjemmeside:
http://www.epractice.eu/en/document/288210
45
Dansk Telemedisin, hentet 20.04.2011 sin hjemmeside: http://www.telemed.dk
Debray M, Couturier P, Greuillet F et al. (2001) A preliminary study of the feasibility of
wound telecare for the elderly. J Telemed Telecare. 7(6):353-358
Dellifraine JL, Dansky KH (2008). Home-based telehealth: a review and meta-analysis. J
Telemed Telecare; 14 (2):62-6.
Diabetesforeningen (2003), Nytænkning i sundhedsvæsenet, Målrettet omlægning af
diabetesbehandlingen, utgitt av Diabetesforeningen
Dobke M K, Bhavsar D, Gosman A, De Neve J, De Neve B, (2008). Pilot trail of
telemedicine as a decision aid for patient with chronic wound. Telemedicine and e-HEALTH.
14(3) 245-49
Ekeland AG, Arild E, Bellika G, (1999) Evaluering av telemedisinske tjenester.
Teledermatologi - brukererfaringer, NST-rapport
Espeseth, Kirsti, Eggum, Rune, Haffner, Jon og Oskarsson, Valtyr (2007). Sårpoliklinikken i
Drammen. Hentet, 17.04.11, fra nifs-saar sin hjemmeside: http://www.nifssaar.no/pdf/bladet_saar/2007_01_drammen.pdf
Fjørtoft AK (2006). Hjemmesykepleie, Ansvar, utfordringer og muligheter, Fagboklaget, Oslo
Frantzen JF (2010), Webased consultation saves time. Hentet 10. mai 2011 fra
http://www.telemed.no/web-consultation-saves-time-for-doctors.4774509-4259.html
Følling, Marianne (2007). Forebygging av trykksår - den beste behandling. Hentet, 14.04.11
fra Diakon hjemme sykehuset sin hjemmeside:
http://www.diakonsyk.no/modules/module_123/proxy.asp?D=2&C=422&I=4294
Gjersvik, P (2005) Å lege kroniske leggsår. Tidsskrift for Den norske legeforening, 2005:7,
125:867
Goodridge D, Trepman E, Sloan J, Guse L, Strain LA, MacIntyre J et al (2006). Quality of
life of adults with unhealed and healed diabetic foot ulcers. Foot and Ankle International
2006;4
46
Haram R; E Ribu and T Rustøen (2003). The views of Distict Nurses on Their Level of
Knowledge About the Treatment of Leg and Foot Ulcers. Journal of Wound, Ostomy and
Continence Nursing, 30:1 pp. 25-32
Haynes B R, Bayley L, DiCenso A, (2009). Accessing preappraised evidence: fine-tuning the
5S model into a 6S model. ACP Journal Club 151(3).
Helse Asker og Bærum (2009). Samarbeid – standardiserte behandlingsforløp for bedre
sårbehandling – Status høsten 2009. 26.10.2009. Hentet, 05.04.11 fra Helsedialog sin
hjemmeside: www.helsedialog.no/?module=Files;action=File.getFile;ID=2206
Helse- og omsorgdepartementet (2001). Si @! – statlig tiltaksplan 2001-2003
Helse- og Omsorgsdepartementet (2004), S@mspill 2007, statlig strategi 2004-2007
Helse- og omsorgdepartementet, Veiledninger og brosjyrer, Mer Helse for Hver B IT, Utgitt
30.10.1996
Helse- og omsorgdepartementet (2007/2011), Nasjonal helseplan, hentet fra HoD sine
hjemmesider: http://www.regjeringen.no/nb/dep/hod/tema/sykehus/sykehus-inorge.html?id=115230
Helsedirektoratet (2010), Norm for informasjonssikkerhet i helsesektoren, utgitt av
Helsedirektoratet 03.03.2010
Helsedirektoratet (2008), Prioriteringsveileder, Hud- og veneriske sykdommer, 11/2008, IS1622, ISBN 978-82-8081-118-9
Helsedirektoratet (2008), ”Rapport om kommunenes lokale normering av legetjenesten i
sykehjem”, Utgitt av Helsedirektoratet
Helsedirektoratet (2005), Fyrtårnssatsning – Kommunesatsningen, Hentet 01.02.2011:
http://www.helsedirektoratet.no/samspill/kommunesatsning/
Hofmann-Wellenhof R, Salmhofer W, Binder B, Okcu A, et al. (2006) Feasibility and
acceptance of telemedicine for wound care in patients with chronic leg ulcers. Journal of
Telemedicine and Telecare. 12(1): 15
NST (2011), Hudtjenester, hentet 23. 05.2011 fra NST sine hjemmesider:
http://www.telemed.no/hud.453227-43636.html
47
Johnsen E, Breivik E, Myrvang R, Olsen R (2006), Gevinster av norsk telemedisin, ISBN: 8292092-71-4
Kommunesamarbeidet i Sønderjylland i samarbeid med ”Sår i Syd” (2009), ”Telemedisin i
Sårbehandling- telemedicinsk understøttelse i behandling av sårpasienter”, Mini-MTV utgitt
av Kommunesamarbeidet
Krogh L, Line N, Abrahamsen L, Nyheim B, Thorstensen B, Ørnes H (2002), Resultatene av
samhandlingspotensialet ble videreført i Ses@m prosjektet mellom Tromsø kommune og
Universitetssykehuset i Nord Norge HF , Nasjonalt senter for telemedisin, ISBN 82-9209209-9
KS (2010), "eKommune 2012 - lokal digital agenda”, hentet fra KS sine hjemmesider
24.03.2011: http://ksikt-forum.no/artikler/2008/5/ekommune_2012
KvaliCare (2011), Hentet fra deres hjemmeside 02.05.2011:
http://www.kvalicare.dk/Pub/29/Saarkoncept.aspx
Københavns Amt, 2005. Sårundersøgelse i kommunerne i Københavns Amt – en
kortlægning,
Kaasa, Karen (2004). Kvalitet i helse- og sosialtjenesten. Gyldendal Norsk Forlag AS.
Larsen SB (2010). ”Diabetes and telemedicine”, Ugeskr Laeger;172(27):2034-40.
Larsen SB, (2006). “Pervasive Home Care, Technological support for treatment of diabetic
foot ulcers at home”, PhD Dissertation, Dept. of Computer Science, University of Aarhus
Lindholm C (2004), Sår, Akribe forlag, Oslo
Litzinger G, Rossman T, Demuth B, Roberts J, (2007). “In-home wound care management
utilizing information technology”, Home Healthcare Nurse. 25(2): 119-128
Lotherington, Bakkevoll, Brattvoll, Larsen, Lundvoll Nilsen, Nyheim, Olsen (2005).
”Telemedisin i pleie- og omsorgtjenesten: Forventninger og utfordringer”, Oppstartsrapport
fra prosjektet SES@m, Tromsø. NORUT, Samfunnsforskning AS ISBN 82-7697-197-0
Lotherington, Bakkevoll, Brattvoll, Larsen, Lundvoll Nilsen, Nyheim (2005). ”Telemedisin i
pleie- og omsorgtjenesten: Om å takle det uforutsette”, Midtveisrapport fra prosjektet
SES@m Tromsø. NORUT, Samfunnsforskning AS ISBN 82-7697-206-3
48
Lotherington, Bakkevoll, Brattvoll, Larsen, Moilanen, Lundvoll Nilsen, Nyheim (2006).
Telemedisin i pleie- og omsorgtjenesten: ”Et nødvendig redskap for utvikling av
primærhelsetjenesten?”, Sluttrapport fra prosjektet SES@m Tromsø. NORUT,
Samfunnsforskning AS ISBN 82-7697-228-4
Lov av 2000-04-14 nr 31: Lov om behandling av personopplysninger
(personopplysningsloven) Justis- og politidepartementet, 2010
Iversen M (2010), ”Effekten av systematisk telemedisinsk oppfølging av diabetesrelaterte
fotsår i kommunehelsetjenesten sammenlignet med tradisjonell oppfølging i
spesialisthelsetjenesten - en randomisert kontrollert studie”, Institutt for sykepleie Høgskolen i
Bergen og Helse Stavanger
MedCom, (2011). Den gode sårkonsultationen, telemedisinsk kommunikation i
sårbehandling, ISBN: 9788791600203
Moseng D, ”Teledermatologi – erfaringer fra Nord Norge”, Tidsskr Nor Lægeforen, 2000;
120: 1893-5
Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin, hentet fra NST sine hjemmesider
07.01.2011: www.telemed.no
Norsk Helsenett, hentet fra NHN sine hjemmesider 07.01.2011: www.nhn.no
Norsk sykepleieforbund (2008) ELIN-K-PROSJEKTET, Elektronisk informasjonsutveksling i
pleie- og omsorgstjenesten i kommunene, Sammen skaper vi en enklere og tryggere hverdag
for helsearbeidere og pasienter, Oslo
Nygaard E og Kårikstad V (2009). Prioriteringsveileder Plastikkirurgi. Hentet, 12.04.11 fra
http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00111/Prioriteringsveiled_111209a.pd
f via Helsedirektoratet sin hjemmeside: http://www.helsedirektoratet.no/
Nyheim B, Lotherington A T, Steen A, (2010). Nettbasert sårveiledning, Kunnskapsutvikling
og bedre mestring av leggsårbehandling i hjemmetjenesten. Nordisk Tidsskrift for
Helseforskning; 6(1): 40–55
Ong C A(2008). Telemedicine and wound care. Current Principles and Practices of
Telemedicine and e-Health. 211-225
49
Pleie.net. Hentet 12. april 2011. fra Pleje.nets hjemmeside: https://www.pleie.net/login.asp
Pleje.net. Hentet 12. april 2011. fra Pleje.nets hjemmeside: https://www.pleje.net/login.asp
Helsedirektoratet (2008), Prioriteringsveileder, Hud- og veneriske sykdommer, 11/2008,
Helsedirektoratet IS-1622, ISBN 978-82-8081-118-9
Pukstad B, Gottrup F Karlsmark T red (2008), ”Sår, baggrund, diagnose og behandling”,
2.utg. 454 s, tab, ill. København: Munksgaard Danmark
Region Syddanmark, (2009). ”Telemedisin i Sårbehandling- telemedicinsk understøttelse i
behandling av sårpasienter”, Mini-MTV vedrørende telemedicin og sårbehandling, utgitt av
Sønderjylland, Danmark
Ribu L, Rustoen T, Birkeland K, Hanestad BR, Paul SM, Miaskowski C, (2006). The
prevalence and occurrence of diabetic foot ulcer pain and its impact on health-related quality
of life. Journal of Pain, 7(4):290-299.
Samspill (2004), ”Statlig strategi - elektronisk samarbeid i helse- og sosialsektoren”(20042007, Nasjonal strategiplan, Helse- og Omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet, I1097BSamspill 2.0 (2008). Nasjonal strategi for elektronisk samhandling i helse- og
omsorgssektoren 2008-2013. Hentet 12.04.11 fra Helsedirektoratet sin hjemmeside:
http://www.helsedirektoratet.no/vp/multimedia/archive/00047/Samspill_2_0_strate_47719a.pdf
Schopf T, Bolle R, Solvoll T (2010), “The workload of web-based consultations with atopic
eczema patients at home”, BMC Research Notes 2010, 3:71doi:10.1186/1756-0500-3-71,
SINTEF (2009), Kartlegging av behov og muligheter for bruk av robot- og sensorteknologi i
helse- og omsorgstjenestene, Oslo
Slagsvold et al., Nr. 7 – 7. april 2005, Tidsskrift for Den norske legeforening 2005; 125:8914)
Spikkeland, Gunn (2008). Sårpoliklinikk på sykehjem. Hentet, 14.04.11, fra Diakonhjemmet
sykehuset sin hjemmeside:
http://www.diakonsyk.no/modules/module_123/proxy.asp?D=2&C=422&I=5220
Statssekretærutvalget for IT (1996), Den norske IT-veien Bit for Bit, Rapport utgitt 1996
50
St. meld. nr. 16 (2010–2011) Nasjonal helse- og omsorgsplan (2011–2015). Helse- og
omsorgsdepartementet
St. meld. nr. 25 (2005-2006). Mestring, muligheter og mening. Helse- og
omsorgdepartementet
St.prp. nr. 44 (2006-2007) Om endringer i statsbudsjettet for 2007 under Helse- og
omsorgdepartementet
St.meld. nr. 47 (2008-2009). Samhandlingsreformen, Rett behandling – på rett sted – til rett
tid. Helse- og omsorgsdepartementet.
St. meld. nr 50, (1993-94). Samarbeid og styring. Mål og virkemidler for en bedre
helsetjeneste. Helse- og omsorgdepartementet
St.prp.nr.1 (2006-2007) kapittel 6. Nasjonal Helseplan (2007-2010)
Sundhedsforvaltningen (2005), ”Sårundersøgelse i kommunene i Københavns Amt, en
kortlægning”, utgitt av Sundhedsforvaltningen. Hentet fra deres hjemmesider 07.02.2011:
http://www.saarbogen.dk/cgi-bin/saarbogen/media/saarrap.pdf,
Sørbø, Marita (2010). Samhandling i Praksis. Hentet 02.05.11, fra http://www.helsestavanger.no/aktuelt/nyheter/Sider/samhandling-i-praksis.aspx via Stavanger
Universitetssykehuset helse Stavanger HF sin hjemmeside: http://www.helsestavanger.no/Sider/side.aspx
Terry M, Halstead L S, O´Hare P, Gaskill C et al. (2009). Feasibility study of home care
wound management using telemedicine. Adv skin wound care 22:358-64
Thagaard T (2003) Systematikk og innlevelse – en innføring i kvalitativ metode (2. utg.)
Fagbokforlag.
Thagaard T (2009), Systematikk og innlevelse 2. utg. Bergen Fagbokforlaget
The Centre for Pervasive Healthcare (2011), Hentet 24.02.2011:
http://www.pervasivehealthcare.dk/
Tholen B (2011), Smartprisen 2010, Nettartikkel, Tidsskriftet Sykepleien, utgitt 03.03.2011
51
Verhoeven F, van Gemert-Pijnen L, Dijkstra K, Nijland N, Seydel E, Steehouder M (2007).
The contribution of teleconsultation and videoconferencing to diabetes care: a systematic
literature review. J Med Internet Res;9(5):e37.
Voss H (2009), Teknologier til kvalitetsudvikling af sårplejen i Randers Kommune, Dansk
Sundhedsinstitut
Watkins PJ, 2003. ABC of diabetes – The diabetic foot. British Medical Journal 2003;326
Wilthil S E, Evensen EA, Heimly V, Jensen V, Larsen B, Lyngstad M, Rasmussen E, Snøfugl
G, Strålberg E, Sunde Tveit S, (2006). Strategi- og handlingsplan for IKT i helse- og
omsorgstjenesten i kommunene, Hentet 10.05.11 fra Helsedialog sin hjemmeside:
http://www.helsedialog.no/filestore/IKT-handlingsplanPLO-KS.pdf
Wärnhjelm, Georg (2010). Notodden kommune sårprosjekt, Hentet, 16.04.11, fra
http://www.fylkesmannen.no/S%C3%A5rprosjekt_Notodden_kommune,_Georg_W%C3%A
4rnhjelm_cj6V-.pdf.file via fylkesmannen i Telemark sin hjemmeside:
http://www.fylkesmannen.no/fagom.aspx?m=5691&amid=3479067
Øien RF, Ragnarson Tennvall GJ, (2006). Accurate diagnosis and effective treatment of leg
ulcers reduce prevalence, care time and costs, Journal of Wound Care 15(6): 259 – 262,
Dokumenthenvisning
Dansk telemedisin A/S. Hentet 5. april 2011, fra Dansk telemedisin A/S hjemmesider:
http://www.telemed.dk/
Denning A (2011), presentasjon av Telesårprosjekt og MedCom, studietur
Forsking på AAU. Hentet 15. april fra Aalborg Universitets, 2011 hjemmeside:
http://www.aau.dk/Forskning/
Renewing Health, Regions of Europe working together for health. Hentet 2. April fra
Renewing Healths hjemmesider: http://www.renewinghealth.eu/consortium/regions/region-ofsouthern-denmark
Renewing Health. Hentet 2. april 2011 fra Nasjonalt senter for samhandling og telemedisins
hjemmesider: http://www.telemed.no/renewing-health.4856428-51253.html
52
Scandinavian Conference on Health Informatics. Hentet 29. april 2011, fra Scandinavian
Conference on Health Informatics hjemmeside: http://www.shi2011.org/
Sårbehandling med MMS. (Oppdatert 25. juni 2009). Hentet 12. april 2011 fra Nasjonalt
senter for samhandling og telemedisins hjemmesider: http://www.telemed.no/saarbehandlingmed-mms.4610544-4259.html
Telekat, Telehomecare, Kroniske pasienter og det samarbejdende sundhedsvæsen. Hentet 9
april 2011, fra Telekats hjemmeside: http://www.telekat.dk/
Tunstall Healthcare. Hentet 5. april 2011, fra Tunstalls hjemmesider:
http://www.tunstallhealthcare.com/
53
VEDLEGG
Vedlegg 1 – Sårjournal
Mere sundhed for pengene
- Større effektivitet i sårbehandlingen
- Mere livskvalitet til patienterne
- Færre indlæggelser
- Frigørelse af ressourcer
Større effektivitet i sårbehandlingen
Giv patienterne større kvalitet i behandlingen og let
arbejdsgangene for sundhedspersonalet. Få større effektivitet
med den nyeste elektroniske registreringsteknik fra Dansk
Telemedicin A/S.
Sårbehandling
Behandlingen af sår koster i dag mange penge. God heling af
sår kræver teamwork og tæt opfølgning med konstant
tilpasning af behandlingen.
En stor del af behandlingen foregår i hjemmet og fortages i
høj grad af den lokale hjemmesygeplejerske eller
sundhedsassistent ud fra uger gamle instrukser fra læge eller
sårsygeplejerske. De eneste muligheder, der er i dag for at
følge tæt op på patienten er at indlægge eller transportere
patienten til lægen. Dette er omkostningstungt og
ufleksibelt.
Effektiv kommunikation og behandling
Den internetbaserede sårjournal giver sundhedsteamet
mulighed for et effektivt samarbejde og en løbende dialog
mellem læge og behandler, mens patienten fortsat er i
hjemmet. Det sparer både tid og giver en mere effektiv
behandling af såret, da der straks kan sættes ind med ændret
behandling.
Dialogen foregår via Internettet, elektronisk papir og
mobiltelefon, hvor behandleren optager billeder af såret ved
hvert besøg og sender til journalen. Her registreres de straks
- uden brug af personale tid. Journalen anvendes til
vurdering af såret, der kan foretages af læge eller
sygeplejerske på baggrund af sårets udvikling og ikke kun et
øjebliksbillede, hvilket giver et optimal beslutningsgrundlag
for den videre behandling.
Patientens livskvalitet
Når såret behandles mere effektivt, får patienten automatisk
bedre livskvalitet. De kan fx igen få fodtøj på og gå. Derved
kommer de hurtigere tilbage til arbejdspladsen. Patienten
opnår også en mindre risiko for at miste førlighed eller
lemmer for evigt. Med videokonference eller billeder spares
patienten for lang transporttid og spildtid. I særlige tilfælde
vil en patient selv kunne indsende nye billeder, og dermed
helt fjerne arbejdsopgaven fra sundhedspersonalet.
Økonomien
Sårjournalen kræver ikke den store investering, og der er
endda mulighed for væsentlig effektivisering. Rambøll
Management har udarbejdet en rapport i marts 2007 om
anvendelse af videokonsultation, der konkluderer:
”Beregninger af forsøg med videokonsultation og
videojournaler til sårbehandling viser, at der kan skabes
omkring 600 stillinger grundet reduceret tid til pleje og
mindre behov for pleje grundet færre amputationer.
Af ovennævnte kan ses at mulighederne for frigørelse af
personaleressourcer er store.
Integration med andre systemer
Systemet er godkendt af Medcom, hvilket betyder, at
informationerne kan distribueres i sundhedssystemerne i
Danmark.
Læs forskellige artikler her
Artikel fra DR P4 Syd 21.9.07 om sårjournalens anvendelse
http://www.dr.dk/Regioner/Syd/Nyheder/Haderslev/2007/09/
21/060343.htm
Dagens Medicin 13.9.07 med kommentarer om de gode
resultater
http://www.dagensmedicin.dk/nyheder/2007/09/13/i-dag-faral
Resultatet er hurtigere heling, færre indlæggelser, færre
amputationer, mindre personaleforbrug på registrering,
mindre transport – altså bedre behandling, mere effektivt.
54
Vedlegg 2 – Problemformuleringslogg
Dato
7/9-10
Problemformulering
Kommentarer/tanker
Metode (Skrives kun inn kommentar ved
rundt tema
endring i metoden)
Arbeidstittel:
Vi tror at fastleger og

Litteratursøk (Helsebibliotek)
Kompliserte liggesår på
kommunehelsetjenesteperso

Litteratursøk BIBSYS og andre kilder
sykehjem
nell vil kunne yte bedre

Søke litteratur på NST sin sider om
sårbehandling til sine
Hvordan kan vi gjennom
elektronisk samhandling
pasienter om de benyttet
tidligere prosjekter/publikasjoner

elektronisk samhandling
mellom kommune og
spesialisthelsetjenesten
øke kompetansen innen
Litteratur anbefalt fra kollegaer på
NST

Kvalitative metoder:

Intervju av personell på et sykehjem i
Porsgrunn
behandling av liggesår?
Hvilken betydning har
kommunikasjonen

Sårpoliklinikk Sykehus i Telemark,

Spesialist – NST (som har jobbet med
webbaserte tjenester), prosjektleder –
mellom
NST (nettbasert sårveiledning),
spesialisthelsetjenesten
og sykehjem for
kompetansen på
sårbehandling
10/9-10
Hvordan kan innføringen
av elektronisk sårjournal
bedre samhandlingen
mellom
spesialisthelsetjenesten og
sykehjem?
Hvordan kan
innføringen av
elektronisk sårjournal
bedre samhandlingen
mellom
spesialisthelsetjenesten
og
kommunehelsetjenesten
?
210910
Hvilken betydning har
Vi tror at den danske
elektronisk samhandling
løsningen med elektronisk
mellom
sårjournal kan være en
spesialisthelsetjenesten og
mulighet for å øke
kommunehelsetjeneste for
samhandlingen mellom
kompetansen på
tjenestenivåene og bidra til
55
Kontakt med Dansk telemedisin (sårjournal)
Helse Vest studiet – sjekke referanser og holde
kontakt
sårbehandling?
bedre sårbehandling.
Hvordan kan
telemedisinsk oppfølging
bedre kvaliteten på
sårbehandling i
sykehjem?
Hans Olav mener vi har gått
litt langt, han mener vi skal
kalle intervju for forintervju
og spare intervjuene til
neste oppgave.
101110
Nytt semester er i gang og
vi har valgt å fortsette i
samme gruppe og med
samme problemområde.
Vi ønsker å ta et skritt
videre i denne oppgaven.
290111
Hvordan kan
telemedisinsk
oppfølging/elektronisk
sårjournal bedre
kvaliteten og øke
kompetansen på
sårbehandling i
kommunehelsetjenesten
310111

Litteratursøk – søkesjef: Anne. Det
Hvordan kan
Bruk av telemedisinsk
telemedisinsk
samhandling vil gi en tettere
gjøres helt nye søk etter å ha tilegnet
oppfølging/elektronisk
dialog mellom
seg ny og bedre kunnskap om
sårjournal bedre
tjenestenivåene som er
litteratursøk.
kvaliteten og øke
involvert i et
kompetansen på
behandlingsforløp for
Mal for gjennomgang er utformet
sårbehandling i
komplisert sårbehandling.
(Bodil). Alle som gjennomgår en

Artikkelgjennomganger:
kommunehelsetjenesten
artikkel fyller i punkter i malen og
Hvilken betydning kan
lagrer i mappe på Fronter (Eks.
telemedisinsk oppfølging
Telemedisinsk oppfølging
56
160211_artikkelgjennomgang_artikkel
ha for bedret kvalitet og
kan bestå av nettbasert
økt kompetanse på
sårjournal alene, eller i
sårbehandling i
kombinasjon med bruk av
kommunehelsetjenesten
videokonferanse mellom
Hvilken betydning kan
kommunehelsetjenesten og
telemedisinsk oppfølging
spesialisthelsetjenesten.
navn)

Studietur – Universitetet i Ålborg
v/Ole Hejlesen og MedCom v/Janne
Rasmussen. 23-25 mars 2011. Reise og
hotell er bestilt. Program under
planlegging.
ha for å bedre kvaliteten

på og øke kompetansen ift
Intervju – Brukere av sårjournal i
sårbehandling i
Odense og helsepersonell i Porsgrunn
kommunehelsetjenesten
Kommune.
Hvilken betydning kan
Sammenligning av miljø med og uten
elektronisk samhandling.
telemedisinsk oppfølging
ha for å øke
Bygge på noen forintervju fra
kompetansen og bedre
pilotprosjektet.
kvaliteten på

sårbehandling i
Samarbeid – utover samarbeid med
Medcom - Helse Vest – prosjekt og
kommunehelsetjenesten
utprøving av nettbasert sårjournal i
Tromsø
140311
Hvilken betydning kan
Litteratursøk så langt viser
telemedisinsk oppfølging
at våre antakelser er
ha for å øke
muligens rette –
kompetansen og bedre
behandlingen vil fremstå
kvaliteten på
som bedre og gi tettere
sårbehandling i
oppfølging med bruk av
kommunehelsetjenesten
elektronisk samhandling
(sårjournal og VK) 
Vi beholder
problemformuleringen og
diskuterer med HOM på
veiledning 160311.
Revurdering i uke 13 evt.
og ferdigstillelse i uke 14.
Telemedisinsk oppfølging
av hva? HOO kommentar…
220311
Hvilken betydning kan
Problemformulering virker
telemedisinsk oppfølging
bra, men kan fortsatt
av sårbehandling i
diskuteres…..
kommunehelsetjenesten
ha for å øke
57
kompetansen og bedre
kvaliteten på
behandlingsforløpet?
290311
Fremlegg av oppgaven i uke
Vi revurderer vår metode og går bort fra å
13 førte til at vi må legge
gjennomføre intervju i Porsgrunn og blant
om kursen for oppgaven,
brukere av sårjournalen i Odense. Vi velger
etter tilbakemelding om at
heller å bruke intervjuer fra forrige semester, og
vi ikke kommer til å komme
går bort fra å sammenlikne to steder, et som ikke
i havn dersom vi har tenkt å
bruker telemedisinsk teknologi og et som bruker
gjennomføre intervju to
det.
steder for så å sammenlikne
disse.
09.05.11
Hvilken betydning kan
Under diskusjon på
Etter å ha innført et nytt ord i problemstillingen,
telemedisinsk oppfølging
gruppemøte, fant vi ut at
bør det gjøres nye litteratursøk, men på grunn av
og samhandling ifm
den problemstillingen
tidsperspektiver, velger vi å ikke gjøre det og
sårbehandling i
passet bedre ift litteratursøk.
heller holde oss til den litteraturen vi har funnet
kommunehelsetjenesten
til nå
ha for å øke kompetansen
og bedre kvaliteten på
Senad kommer med en
behandlingsforløpet?
kommentar om at han har
tenkt mye på at han syns det
skurrer, det å si
Hvilken betydning kan
telemedisinsk oppfølging
telemedisinsk
eller telemedisinsk
samhandling av
samhandling. Det diskuteres
sårbehandling i
fram og tilbake ang dette,
kommunehelsetjenesten
men vi velger å holde oss til
ha for å øke kompetansen
det.
og bedre kvaliteten på
behandlingsforløpet?
Hvilken betydning kan
telemedisinsk
samhandling ifm
sårbehandling i
kommunehelsetjenesten
ha for å øke kompetansen
og bedre kvaliteten på
behandlingsforløpet?
58
Hvilken betydning kan
elektronisk samhandling
ha for å øke kompetansen
og bedre kvaliteten på
sårbehandlingen i
kommunehelsetjenesten?
Hvilken betydning kan
telemedisinsk
samhandling ifm
sårbehandling i
kommunehelsetjenesten
ha for å øke kompetansen
og bedre kvaliteten på
behandlingsforløpet?
Hvilken betydning kan
telemedisinsk
samhandling ifm
sårbehandling i
kommunehelsetjenesten
ha for å øke kompetansen
og bedre kvaliteten på
behandlingsforløpet?
Hvilken betydning kan
telemedisinsk
samhandling ha for å øke
kompetansen og bedre
kvaliteten på
sårbehandlingen i
kommunehelsetjenesten?
Hvilken betydning kan
telemedisinsk
samhandling ha for å
øke kompetansen og
bedre kvaliteten på
sårbehandlingen i
59
kommunehelsetjenesten
?
11.05.11
Hvordan kan
Vi har veiledning med Hans
samhandling ved bruk
Olav og han stiller noen
av telemedisinsk
kritiske spørsmål rundt
teknologi bedre
problemstillingen, og ut fra
kvaliteten på behandling
det endrer vi igjen litt på
av kompliserte sår?
problemformuleringen.
Dette fører til at ting faller
litt på plass og
kommentaren om at det
skurrer litt, faller bort.
Senad kommenterer at
telemedisinsk teknologi og
samhandling er meget
knyttet til hverandre. Ideen
med telemedisinsk
teknologi er nettopp å
forbedre samhandling. Hans
Olav er enig.
Vi liker denne
problemformuleringen
60
Vedlegg 3 – Beskrivelse av MinDoktor
MinDoktor – tjeneste og arkitektur

MinDoktor.no www.mindoktor.no er en web-portal med følgende elektroniske
tjenester:

Bestille resept

Se svar på reseptbestilling

Foreta timebestilling hos fastlegen

Avbestille legetime som er bestilt gjennom denne tjenesten

Sende og motta meldinger til din fastlege eller helseinstitusjon

Bestille ny attest
Well Arena ble installert på maskiner lokalisert hos Helse Nord IKT og var tilgjengelig for
hjemmesykepleierne gjennom domenet www.mindoktor.no
Well Arena ble brukt som kommunikasjonsløsning og web-basert grensesnitt for hjemmesykepleierne, mens hudavdelingen på UNN benyttet Well Communicator for å motta
meldinger og sende svar.
I Well Arena fylte sykepleierne i hjemmetjenesten ut et standardisert sårskjema og la ved
digitale sårbilder. Well Arena genererte en elektronisk melding med sårskjemaet og de
vedlagte digitale bildene og sendte denne til hudavdelingen på UNN.
Hudavdelingen på UNN fikk tilgang til meldingene via applikasjonen Well Communicator
lokalt på en arbeidsstasjon på avdelingen. Fra Well Communicator ble svar sendt tilbake til
sykepleieren i hjemmetjenesten. Svaret kunne ble lest gjennom webgrensesnittet på Well
Arena. E-post-infrastruktur hos Norsk Helsenett (NH) ble benytt for å transportere meldinger
mellom Well Communicator på UNN og Well Arena-installasjonen i Helse Nord IKT.
For andre meldingsmottakere i helsevesenet enn fastleger var meldingene foreløpig ikke
integrert med journalsystemet, men måtte mottas i en egen EDI-programvare som støtter slike
meldinger. Well Communicator er en slik programvare.
Det var kommunenes egne PC-er som ble benyttet til kommunikasjon mot Well Arena, og
kommunen selv har sørget for tilstrekkelig sikkerhet ved oppkobling mot Internett fra disse
PC-ene.
61
Brukerne ble informert om å overføre bildene direkte fra kamera til Well Arena. Pasientopplysninger skal normalt ikke lagres på lokale PC-er i kommunens helseinstitusjoner eller
hjemmetjenestekontor, men på server sentralt i kommunens nettverk.
Dersom det ikke var mulig å overføre bildene direkte på grunn av kommunens konfigurasjon
av systemene, ble kopi av sårbildene liggende på PCene. Sykepleierne ble derfor instruert om
å sjekke om bildene var blitt lagret på PC-en og i tilfelle slette dem derfra etter sending.
62
Vedlegg 4 – Intervju 1
Tema: “Nettbasert sårveiledning”
Kan du beskrive hva prosjektet “Nettbasert sårveiledning” gikk ut på?
Prosjektet gikk ut på at hjemmesykepleiere skulle ta bilder av brukerens leggsår med et
digitalt kamera. Bildene skulle sendes til Hudavdelingen via Norsk Helsenett sammen med
skriftlig informasjon om pasientens leggsår. Sårteamet, en dermatolog og en
spesialistsykepleier, skulle veilede hjemmesykepleierne på grunnlag av det tilsendte
materialet. Veiledningene skulle pågå til sår(ene) hadde helet eller inntil ett år.
For å delta trengte sykepleierne PC med tilgang til Internet, en mobiltelefon og et digitalt
kamera. Sykepleierne logget seg på med brukernavn og passord. Ved hver pålogging benyttet
de i tillegg en engangskode. Disse kodene ble sendt som tekstmelding til sykepleierens
forhåndsregistrerte mobiltelefon. På Sårteamets PC ble Well Arena installert.
Hva var din oppgave i prosjektet “Nettbasert sårveiledning”?
Jeg forsket på bruken av veiledningstjenesten, med spesielt vektlegging av
kunnskapsutvikling blant hjemmesykepleierne. Med dette menes at jeg også var opptatt av
brukergrensesnittet av tjenesten i tillegg til om de mestret bedre sårbehandling som en følge
av tjenesten.
Hvilke teknologiske utfordringer hadde dere underveis i prosjektet?
Det største problemet var overføring av sårbilder fra digitalkamera til nettportal
www.mindoktor.no. Dette skyldes kommunens interne datanettverks konfigurasjon. Selv om
bildene ikke skulle mellomlagres lokalt på nettverket var det problematisk å overføre dem til
www.mindoktor.no. Problemfri overføring av bildene var mulig kun via frittstående
datamaskiner som hadde direkte adgang til Internettet, utenom kommunens nett. Men
overføring av bildene var faktisk også mulig å gjennomføre via kommunens nettverk men ved
hjelp av dataansvarlige.
Hva blir annerledes med det nye danskimporterte sårjournal “Pleje.net”?
Nå når vi starter opp bruk av den nye sårjournalen (referer at det er dansk sårjournal som heter
Pleje.net) håper jeg at vi skal kunne unngå dette problemet. Årsaken er at det installeres et
program til en bestemt registrert mobiltelefon som sørger for overføring av digitale bilder og
63
kommentarer til sårjournalen. Denne metoden blir ikke påvirket av kommunens
konfigureringer av datanettverk. En annen fordel med Pleienett er at dette er en journal med
verktøy for oppmåling og historikk av sårbehandling. I Norge lages det tre databaser som
betyr at pleie- og omsorgstjenesten eier sin egen journal, fastlege sin og
spesialisthelsetjenesten sin. Dette tror vi er en fordel i henhold til at aktørene har eierskap til
sin respektive sårinformasjon.
Hvem henviser pasienter til sårpoliklinikken?
Det er allmennleger i kommunehelsetjenesten. Her i Troms, men også fra Nordland fylke
hovedsakelig henvises pasienter til sårpoliklinikken på UNN.
Hvem etterbehandler sårene etter at pasientene har vært på sårpoliklinikken?
Mange av disse pasientene er gamle og lite mobile. Derfor er det mange av disse som får
etterbehandlingen gjennomført av hjemmetjenesten. Men det er også noen som drar til
legekontor og får sine sår stelt av helsesekretær på legekontor. Det er også noen, da spesielt
yngre pasienter, som kan stelle selv sine sår hjemme.
Har, etter din erfaring, hjemmetjenesten behov for kompetanseoppbygging for å bedre
sårbehandlingen?
Min erfaring fra prosjektet “ Nettbasert sårveiledning” er at de samme pasientene ble henvist
gang etter gang til sårpoliklinikk med samme problem. Av 15 deltagere var 11 henvist 54
ganger til sårpoliklinikk og to av disse var innlagt på hudavdelingen året før
veiledningstjenesten startet. I veiledningsåret var ingen innlagt og 15 polikliniske
behandlinger var gjennomført. Dette tyder på at hjemmetjenesten har selv klart å mestre
sårbehandlingen som følge av veiledningstjenesten. Dette kan bety at veiledningstjenesten har
gitt ny kompetanse til hjemmetjenesten. Alt dette tyder på at hjemmetjenesten har behov for
kompetanseoppbygging for å bedre sårbehandlingen.
Hvordan kan hjemmetjenesten bli bedre i sårbehandling?
Etter mitt syn vil regelmessig samarbeid med spesialisthelsetjenesten bidra til dette.
64
Kan du fortelle litt om elektronisk sårjournal?
Elektronisk sårjournal brukes til å lagre all sårdokumentasjon som for eks. bilder og tekst. I
tillegg kan sårdokumentasjon sendes elektronisk mellom de tre involverte partene. Det er
også mulig å sende SMS til sårbehandler på hudavdelingen dersom man ønske hurtig svar.
Man kan også velge om å få svar til bake via mobiltelefon eller via sårjournal.
65
Vedlegg 5 – Intervju 2
Tema: “Web-baserte konsultasjoner om atopisk eksem mot pasienter hjemme”
Kan du beskrive hva prosjektet “Web-baserte konsultasjoner om atopisk eksem” gikk
ut på?
Prosjektet ga foreldre til barn med atopisk eksem muligheten til å bli veiledet via en sikker
Internettforbindelse. Slik ville man gi mer kontinuerlig oppfølging til pasientene mens
samtidig behovet for reiser til sykehuset skulle bli mindre.
Hva var din oppgave i prosjektet “Web-baserte konsultasjoner om atopisk eksem”?

Skrive protokoll

Planlegge den praktiske gjennomføringen

Samle inn data

Betjene innkommende forespørsler fra pasienter

Analysere tidsdata

Skrive artikler
Hvilke teknologiske utfordringer hadde dere underveis i prosjektet?
Software var ikke tilpasset vårt formål. Programmet var opprinnelig beregnet på å skrive
henvisninger. Problemer med UNN sin brannmur gjorde at enkelte meldinger ikke kom frem.
Vanskelig å få teknisk support, produsenten prioriterte ikke vårt prosjekt.
Hvor stor prosent av pasienter var fornøyd med behandling via web-baserte
konsultasjoner?
Ca. 79 %
Hvor stor prosent av pasienter måtte på nytt oppsøke spesialisten (sykehuset) mens de
fikk web-baserte konsultasjoner?
Har ikke analysert brukerne separat, men kun hele intervensjonsgruppen (ikke alle som hadde
muligheten, brukte systemet). Se ellers artikkelen.
66
Hvem vanligvis henviser pasienter til spesialisten?
Fastlege eller legevaktlege.
Hvem etterbehandler sårene etter at prosjektet web-baserte konsultasjoner er avsluttet?
Sårprosjektet pågår enda og alle med sår følges opp ved behov på hudavdelingen.
Har, etter din erfaring, hjemmetjenesten behov for kompetanseoppbygging for å bedre
sårbehandlingen?
Ja
Hvordan kan hjemmetjenesten bli bedre i sårbehandling?
Ulike måter å videreutdanne seg på: Selvstudium, vanlige kurs, nettkurs, veiledning på
hudavdeling.
Kan du fortelle litt om elektronisk sårjournal?
Har ikke selv prøvd denne. Men så vidt jeg vet byr den på praktiske løsninger for å bearbeide
og sende bilder og tekst. Det er fleksible opplegg for at ulike brukere av programmet
kommuniserer med hverandre, for eksempel pasient – lege, eller sykepleier – lege eller
allmennlege – spesialist. Den kan anvendes fra PC eller mobiltelefon.
67
Vedlegg 6 – Program studietur Ålborg
Ole Hejlesen, Professor, Aalborg Univ., Professor (II), Univ. of Agder,
Head of Medical Informatics Grp, Dept of Health Science and Technology, Aalborg
University, Fredrik Bajersvej 7 D1, DK-9220 Aalborg, DK. Phone: +4599408808 Mob.
+4520459779 Fax +4598154008 http://www.hst.aau.dk/~okh
Dato: Torsdag, 24. mars 2011
Sted: Aalborg Universitet
Deltakere: Senad Rebac: teknisk rådgiver, NST
Anne Bergland: Webredaktør/sykepleier, Helsebiblioteket
Jassim Abood: geriatrisk sykepleier Porsgrunn kommune
Bodil Bach: sykepleier/rådgiver i eHelse og telemedisin, NST
Program:



Besøk på Aalborg Sygehus for å se på lungeprosjektet med KOLS-pasienter
Besøk hos firma Tunstall Healthcare
Besøk på Aalborg Universitet med innføring i diverse telemedisinske prosjekter
68
Vedlegg 7 – Program studietur Odense
Telemedicin‐besøg på Odense Universitetshospital
Tidspunkt:
Fredag d. 25. marts 2011, kl. 9.00‐13.30
Sted:
www.medcom.dk
Dato 23.03.2011
Vor ref. ADE
[email protected]
Odense Universitetshospital, Sdr. Boulevard 29, 5000 Odense C
Patienthotellet, 6. sal, mødelokale Nord (se vedlagte kort)
Deltagere:
telemedisin
Bodil Bach, sygeplejersker/rådgiver, Nasjonalt senter for samhandling og
Senad Rebac, teknisk rådgiver, Nasjonalt senter for samhandling og telemedisin
Anne Bergland, webredaktør/sygeplejerske, Helsebiblioteket
Jassim Abood, sygeplejerske, Porsgrunn kommune
Claus Duedal Pedersen, chefkonsulent, Region Syddanmark
Lisbeth Jørgensen, IT‐projektleder, Odense Universitetshospital
Aske Denning, konsulent, MedCom
PROGRAM:
09.00 – 09.15 Velkommen og præsentationsrunde
09.15 – 09.30
Formål med besøget /Bodil Bach
09.30 – 09.45 MedCom og det Nationale Telemedicin Program /Aske Denning
09.45 – 10.15 Telesår‐projektet /Aske Denning
10.15 – 10.30 Pause
10.30 – 11.00 Demonstration af Sårjournalen /Lisbeth Jørgensen
11.00 – 11.30 Region Syddanmarks forskningsprojekt /Claus D. Pedersen
11.30 – 12.00 Bruger‐og personaleoplevelser fra Telesår‐projektet /Aske Denning
12.00 – 12.30 Spørgsmål og afrunding
12.30 – 13.30 Frokost
Vel mødt!
Med venlig hilsen
Aske Denning, MedCom
69
Vedlegg 8 – Samarbeidskontrakt
SAMARBEIDSKONTRAKT FOR GRUPPE 1
”DE FREMTIDSRETTEDE”










Vi er ferdig oppkoblet og klar til møtetidspunktet. Dersom noen ikke kan møte til samling,
skal det gis beskjed til de andre i gruppen. Slik beskjed gis via SMS til resten av gruppen.
Senad er ansvarlig for teknisk oppkobling til alle møter.
Før møtene avsluttes har man avklart neste møtes møteleder, denne er ansvarlig for at gruppen
holder fokus under møtene.
Før møtene avsluttes avklares også neste møtes møtereferent. Møtereferenten skriver referat
som lagres i Fronter umiddelbart etter møtets avslutning.
På møtene fordeles oppgaver og aktiviteter på hele gruppen. Innlevering skal skje innen kl.
1800 dagen før neste møte, slik at de andre kan være forberedt til møtet. Hver deltaker
gjennomgår eget materiale på hvert møte.
Hvis oppgaver ikke er utført til tiden, skal vedkommende levere oppgaven til neste dag og
betale en bot på kr 50 til en felles studieturkasse. Dersom dette gjentar seg flere ganger, får
vedkommende en skriftlig advarsel. Fortsetter dette etter en skriftlig advarsel, avbrytes
samarbeidet med gruppen.
Vi diskuterer oss fram til enighet. Vi vil at det skal være “høyt under taket” i denne gruppen.
Vi skal gi konstruktive tilbakemeldinger, og rose hverandre når det er bra.
Humør og kreativitet er ønskelig. Mens spydigheter unngås.
Ved regelbrudd tas dette opp i gruppa.
Samarbeidsformer






Møter gjennomføres på SKYPE flerpartsvideo.
På ukessamlinger gjennomføres møter på tradisjonell møte på UiA og i Tomines hus.
Gruppen skal planlegge en studietur til Danmark, hvis dette lar seg gjøre våren 2011.
Fronter benyttes til å dele/spre relevant informasjon og til epostkontakt (Rom
409/hovedprosjektrom/gruppe1). I de første faser er alle enige om at ALLE skal lagre sine
resultater/utførte oppgaver i de aktuelle mapper i Fronter. Når vi kommer til skrivefasen er
Anne ansvarlig for redigering og lagring av prosjektbeskrivelsen.
Bodil er ansvarlig for å koordinere skriveprosessen.
Senad er ansvarlig for å opprette en blogg som gruppen skal bruke til litt ”øvelse” i nettbasert
samarbeid som en sosial form for kontakt.
Vi som er i gruppe 1 er Jassim Abood, Bodil Bach, Anne Bergland og Senad Rebac og vi forplikter
oss til å følge kontrakten.
Hans Olav Omland er gruppens veileder.
70
Vedlegg 9 – Fremdriftsplan
71
Vedlegg 10 – Problemtre
-
-
Unødvendig
Prøvetaking
Delegere ansvar
til andre
-
-
Faglig
usikkerhet
Feilbehandlin
Lang ventetid
-
-
Fastlegen
Helsepersone
Manglende
oversikt
Kort
behandlingstid
Lang ventetid
Smerte
Nedsatt
livskvalitet
Pasient
Kommunehelsetjenesten
Spesialisthelsetjenesten
Virkning
Behandling av kompliserte sår
Årsaker
Kommunehelsetjenesten
Helsepersonell
-
-
-
-
Manglende
sårkunnskap
Manglende
informasjon
Manglende
oppfølging fra
spes.hels.tje
Manglende
opplæring
Mangel på
IKT-løsninger
Manglende
sårprosedyrer
Grunnlegende
sykepleie lite
prioritet
Holdninger
-
Fastlegen
-
-
Samfunn
Spesialisthelsetjenesten
Pasient
-
Manglende
oppfølging fra
spes.hels.tje
Manglende
sårkunnskap
Prioritering
Mangel på
IKT-løsninger
-
-
72
Overbelastning
Manglende
infoflyt
Prioritering
Manglende
sårkompetanse
Mangel på IKTløsninger
Grunnleggende
sykepleie
nedprioritet
-
-
Økonomiske
prioriteringer
Lite
samhandling
Manglende
infoflyt
Lav kunnskap
om IKT
muligheter
Grunnsykdom
Manglende
forebygging
Lav prioritert
Nedsatt mobilitet
Nedsatt allmenntilstand
Alder