Transcript Torfinn Gaarden

Behandling av depresjon og angst hos eldre pasienter
Torfinn Lødøen Gaarden
Seksjonsoverlege
Enhet for affektive lidelser
Alderspsykiatrisk avdeling
Diakonhjemmet sykehus
1
Innhold
2
•
Utredning av depresjon og angst hos eldre pasienter
•
Årsaker til depresjon
•
Behandling av depresjon og angst hos eldre pasienter
Utredning av depresjon og angst hos eldre pasienter
Viktige tiltak for utredning av depresjon og angst hos eldre pasienter
3
•
Skaffe komparentopplysninger fra pårørende og/eller hjemmetjeneste
•
Besøk i pasientens bolig
•
Klinisk undersøkelse hvor psykiatrisk status presens inngår
•
Gradere eventuell depresjon ved MADRS og/eller HAM-D
•
Vurdere kognitiv funksjon
Utredning av depresjon og angst hos eldre pasienter
Skaffe komparentopplysninger fra pårørende og/eller hjemmetjeneste
4
•
Hva er pasientens normaltilstand?
•
Når begynte symptomene å komme?
•
Har pasienten hatt lignende sykdomsepisoder tidligere?
•
Kartlegge sosialt nettverk
Utredning av depresjon og angst hos eldre pasienter
Besøk i pasientens bolig
5
•
Vurder pasientens evne til å holde orden i egen bolig
•
Vurder pasientens evne til å ivareta hygiene
•
Vurder pasientens evne til å holde rede på økonomi
•
Vurdere pasientens evne til å opprettholde nettverk
•
Vurder om pasienten har overforbruk av rusmidler
Utredning av depresjon og angst hos eldre pasienter
Viktige momenter ved kartlegging av pasient ved mistanke om depresjon
6
•
Har pasienten vært utsatt for omsorgsvikt i barndom
•
Pasientens evne til å ha gode relasjoner
•
Pasientens forståelse av seg selv (identitet)
•
Pasientens forståelse av sine omgivelser (nyansert eller kategorisk tenkning)
•
Pasientens personlighet
•
Pasientens bruk av rusmidler
•
Pasientens nettverk
Utredning av depresjon og angst hos eldre pasienter
Pasientens personlighetstrekk påvirker utredning og behandling
7
•
Personlighetstrekk som emosjonell ustabilitet, unnvikende og dyssosiale
trekk kan vanskeliggjøre diagnostikk og behandling
•
Affekt av positiv eller negativ valør kan hos overnevnte farge
øyeblikksbildet i sterk grad
•
Vær oppmerksom på konflikter mellom pasient og pårørende
Utredning av depresjon og angst hos eldre pasienter
Viktige punkter ved psykiatrisk status presens hos eldre pasienter
8
•
Affektive symptomer:
Stemningsleie, interesse, glede, energi, initiativ, konsentrasjon, tristhet, selvfølelse, skyldfølelse,
psykomotorisk tempo, angst, agitasjon, libido, søvn, matlyst og døgnvariasjon av symptomer
•
Risikofaktorer for suicid:
Tidligere suicidforsøk, tanker om at det hadde vært bedre å være død enn å leve, tanker
om suicid, planer om suicid, forberedelse til suicid, akutt krenkelse og suicid i nære
relasjoner
•
Psykotiske symptomer:
Vrangforestillinger, realitetsbrist, tankeforstyrrelser og hallusinasjoner
•
Kognitiv funksjon:
Orienteringsevne, hukommelse og gjennomføringsevne
Utredning av depresjon og angst hos eldre pasienter
Kognitiv funksjon
9
•
Det er viktig å skaffe et godt bilde av kognitiv funksjon for å kunne
iverksette riktig behandling
•
Høy alder, depresjon, somatisk sykdom, alkohol/rus og medikamenter kan
medføre en mild kognitiv svikt som ikke alltid lar seg påvise ved enkle kognitive tester
•
Nærmere nevropsykologisk testing viser ofte svekket eksekutiv funksjon.
Det vil i praksis si at evnen til å iverksette og gjennomføre aktiviteter er
redusert
Utredning av depresjon og angst hos eldre pasienter
Betraktninger rundt pasientens psykiske smerte
10
•
Strever pasienten med eksistensielle bekymringer?
•
Er pasienten sørgende?
•
Er pasienten psykisk syk?
Utredning av depresjon og angst hos eldre pasienter
Konklusjon etter utredning
11
•
En bred tverrfaglig utredning gir det beste grunnlag for å sette diagnose
•
Valg av diagnose krever bruk av klinisk skjønn
Årsaker til depresjon
12
•
Indre psykologisk stress
•
Sosialt stress
•
Somatisk sykdom
•
Hypotese om inflammasjon ved depresjon
•
Gener
Behandling av depresjon og angst hos eldre pasienter
Start av behandling ved depresjon og angst
13
•
Informer pasienten om funn ved utredningen
•
Forklar pasienten rasjonale bak anbefalt behandling
•
Innvolver pasienten i valg av behandling
•
Gi pasienten medansvar for å gjennomføre valgte behandling
Behandling av depresjon og angst hos eldre pasienter
Viktige momenter ved behandling av depresjon
14
•
Sikre primære behov som ernæring, hygiene og søvn
•
Tilrettelegge for faste fysiske og sosiale aktiviteter
•
Samtaler med fokus på å finne konkrete løsninger på pasientens problemer
•
Seponere/redusere medikamenter og rus
•
Starte medikamentell behandling og/eller psykoterapi
•
Henvise til spesialisthelsetjenesten for utredning ved vanskelig eller uklar diagnostikk
•
Henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten dersom pasienten ikke responderer på behandling innen
rimelig tid
Behandling av depresjon og angst hos eldre pasienter
Behandlingstrapp ved depresjon
•
Ved mild depresjon er miljøtiltak og støtteterapi som regel tilstrekkelig, psykoterapi kan være nyttig for
å forebygge nye episoder med depresjon
•
Ved moderat depresjon kan det være nyttig med antidepressiv medisin i tillegg til overnevnte tiltak
•
Ved alvorlig depresjon er det viktig å starte med antidepressiv medisin, det skal være lav terskel for å
henvise til spesialisthelsetjenesten
Miljøtiltak og samtaler er basis i all behandling av depresjon
15
Behandling av depresjon og angst hos eldre pasienter
Behandling med antidepressiv medisin
16
•
Pasienter over 65 år har på gruppenivå 1,5 – 2 ganger høyere serumkonsentrasjon av antidepressiv
medisin enn pasienter under 65 år ved lik dose medisin (Waade et al. Ther. Drug Monit. feb 2012)
•
Behandling med antidepressiv medisin kan lett lede pasientens oppmerksomhet bort fra de tiltak og
endringer pasienten selv bør gjøre som ledd i behandlingen av depresjon
Behandling av depresjon og angst hos eldre pasienter
Bivirkninger eldre er utsatt for ved bruk av antidepressiv medisin
17
•
Antikolinerge bivirkninger:
Vasodilatasjon, hyper- eller hypotensjon, tørre slimhinner, urinretensjon, agitasjon, uro, angst, dysartri,
konfusjon, delirium, koma, kramper og psykose
•
Serotonergt syndrom:
Konfusjon, agitasjon, myoklonus, hyperrefleksi, sviktende koordinasjon, svetting, tremor, diare og
feber
•
Sedasjon:
Mest uttalt for midler med sterk histaminblokade som mianserin (Tolvon) og mirtazapin (Remeron),
men også tilstede for medikamenter med antikolinerg og alfa 1-blokkerende effekt (særlig TCA)
Behandling av depresjon og angst hos eldre pasienter
Elektrokonvulsiv terapi (ECT)
18
•
Ved alvorlig depresjon og manglende effekt av antidepressiv medisin er det indikasjon for ECT
behandling
•
ECT virker raskere og bedre enn antidepressiv medisin
•
Bivirkninger av ECT er forvirring og dårligere hukommelse i nærmeste tiden etter behandling, tap av
minner fra fortiden kan ikke utelukkes
•
ECT kan gis til både inneliggende og polikliniske pasienter
Viktige momenter ved utredning og behandling av
depresjon og angst hos eldre pasienter
19
•
Innhente opplysninger fra pasientens pårørende
•
Kartlegge pasientens sosiale og psykologiske forhold
•
Kartlegge pasientens funksjonsnivå
•
Klinisk undersøkelse av pasienten (psykiatrisk status presens)
•
Pasienten må eie sitt eget problem, ansvarliggjør og motiver for egeninnsats
•
Gjøre miljøtiltak i tråd med kartlagte behov og etter avtale med pasienten
•
Tilby pasienten samtaleterapi og/eller medikamentell behandling
•
Henvise pasienten til spesialisthelsetjenesten ved alvorlig depresjon eller ved manglende respons på
behandling