Slide 1

Faglige retningslinjer for behandling
av hivpositive. Endringer fra 2010.
Bente Magny Bergersen
Overlege
Oslo universitetssykehus Ullevål
19.januar 2012

1

16.01.2012


Slide 2

Revisjon 2011/12
 Bente Magny Bergersen, OUS Ullevål (leder)

 Vidar Ormaasen OUS Ullevål
 Pål Aukrust og Lars Heggelund, OUS Rikshospitalet
 Anne Ma Dyrhol Riise og Alexander Leiva, Haukeland

 TorgunWæhre, Ahus
 Harald Steinum, St Olav
 Vegard Skogen, UNN
 Jon Sundal, Stavanger
 Jetmund Ringstad, Fredrikstad
2

16.01.2012


Slide 3

Norske retningslinjer hiv
 Følger i stor grad de europeiske retningslinjene
 Revidere retningslinjene hvert år; dvs nasjonal drøfting av

europeiske endringer rundt 1.september.
 Publisering: NFIMs hjemmesider. NYTT:Hdir bevilget
penger til å utgi retningslinjene som hefte og ebook

3

16.01.2012


Slide 4

eacs.eu

4

16.01.2012


Slide 5

Innhold
 Innledning
 Oppfølgning og kontroller
 Oppstart antiretroviral terapi

 Initial terapi
 PEP
 Kvinner
 Resistenstesting
 Terapisvikt
5

16.01.2012


Slide 6

Oppfølgning og kontroller
1.gangs undersøkelser









Konfirmasjonstest og resistens (kopi hvis allerede er utført)
CD4 og HIVRNA
Hb, leukocytter med diff, trombocytter, bilirubin, fjernet ASAT, ALAT, ALP, Ca, kreatinin, GFR
glukose, total kolesterol, LDL, HDL og triglyserider
Serologi: toxo, CMV, hep A/B/C og syfilis (evt VZV/HSV/EBV)
Mantoux, eventuelt med Quantiferontest, hos innvandrere fra land med mye tuberkulose
Urinstix: røde, hvite, glukose, albumin/kreatinin ratio
(Røntgen thorax, EKG)

 HLAB5701 screening før abacavir – se kapittel om oppstart ART
 (Vitamin D)
 Sjekk av seksuelt overførbare infeksjoner: gonore, klamydia (+

syfilis - se over)
 Kvinner: cervixutstryk og behov for prevensjon (fastlege/ gyn)

6

16.01.2012


Slide 7

Oppfølgning og kontroller
ÅRSKONTROLL
 Oppdatere kontaktopplysninger
 Samtale omkring seksualitet, partner, barneønske, prevensjon
 Drøfte evt. problemer med å praktisere ”sikrere sex”
 Psykisk helse (depresjon/ angst/ ensomhet/ rus)
 Kartlegge behov for nye resepter eller ny medikamentliste fra legen.
 Sjekk av interaksjoner medikamenter/ naturpreparater
 Influensavaksine og behov for andre vaksiner
 Blodtrykk, vekt, røykestatus
 Kvinner: Tilse at det er utført årlig cervixutstryk
 Alle seksuelt aktive: Tilbud om sjekk for seksuelt overførbare infeksjoner

(SOI): gonore, chlamydia (+ syfilis – se under). Hvis pasienten har
symptomer på SOI må pasienten til legeundersøkelse

7

16.01.2012


Slide 8

Oppfølgning og kontroller
ÅRSKONTROLL
 NYTT: Pas > 50 år: samtale om behov for utredning

med tanke på osteoporose, hjerte/karsykdom,
nyresvikt, kreft, hukommelsesproblemer.

8

16.01.2012


Slide 9

Norske anbefalinger ASYMPTOMATISK
 NYTT: CD4 tall < 350: ART skal som hovedregel iverksettes

uavhengig av klinisk situasjon
 Uendret i praksis, men tydeligere:CD4 350-500: vurder

ART. "Faktorer som styrker indikasjonen for ART: Betydelig forhøyet
HIVRNA (250.00-500.000 kopier), markert stigning i HIVRNA,
raskt fall i antall CD4 celler i perifert blod (>150-200 per år),
alder >55 år, sterk pasientmotivasjon."

9

16.01.2012


Slide 10

Norske anbefalinger SYMPTOMATISK
 Uendret: ved symptomatisk hivinfeksjon i hht CDC B og C skal

man starte ART uavhengig av CD4 nivå
 NYTT: egen tabell med eksempler på når man skal

vurdere/ iverksette
 NYTT: egen tabell med CDC B og C

10

16.01.2012


Slide 11

Klinisk situasjon

CD4 tall
350-500
>500
Asymptomatisk HIV infeksjon Vurder ART*
Avvent ART
Symptomatisk HIV infeksjon Iverksett ART
Iverksett ART
(CDC B, C – se Tabell 2)
Graviditet
se eget kapittel
- HIV-assosiert nyresykdom
Iverksett ART
Iverksett ART
- HIV-assosiert kognitiv svikt

Iverksett ART

Iverksett ART

- Hodgkins lymfom

Iverksett ART

Iverksett ART

- HPV assosiert kreftsykdom

Iverksett ART

Iverksett ART

- Annen kreftsykdom

Vurder ART

Vurder ART

- HIV-ass. autoimmun tilstand

Vurder ART

Vurder ART

11

16.01.2012


Slide 12

Norske anbefalinger SYMPTOMATISK
Uendret: for å vurdere om en kvinnelig
hivpasient skal behandles med ART må du
kjenne til svaret på cervix cytologien. Cervix
dysplasi = symptomatisk hiv CDC kategori B.

12

16.01.2012


Slide 13

Klinisk situasjon
- Høy risiko for eller kjent
kardiovaskulær sykdom
Kronisk viral hepatitt
- HBV infeksjon med behov
for behandling
- HBV infeksjon uten behov
for behandling
- HCV infeksjon med
indikasjon for behandling
- HCV infeksjon uten
behandling
NYTT: Økt risiko for hivoverføring (for eksempel
diskordante par,
13vedvarende risikoadferd)

350-500
Vurder ART

CD4 tall
>500
Vurder ART

Iverksett ART

Iverksett ART

Vurder/iverksett
ART
Iverksett ART

Vurder ART

Iverksett ART

Avvent ART

Vurder ART

Vurder ART

Avvent ART

16.01.2012


Slide 14

Indikasjon oppstart ART, uendret:
 "Motivasjon og forventet etterlevelse må

tillegges særlig betydning"

14

16.01.2012


Slide 15

ART valg ved OPPSTART (naive)
 Truvada eller Kivexa anbefales som førstevalg, brukt

sammen med Stocrin,Viramune, PI/r eller raltegravir
(Isentress).
 Truvada må brukes med forsiktighet hos pasienter som har
nyresykdom, eller har risiko for nyresykdom. Kivexa kan gi
en kraftig hypersensitivitesreaksjon (assosiert til HLAB5701). NYTT: FJERNET: Kivexa må brukes med
forsiktighet hos pasienter med høy viremi (over 100 000
kopier/ml) og pasienter med stor risk for hjerte/karsykdom.
 Combivir kan brukes der det er kontraindikasjoner mot
Truvada og Kivexa.
15

16.01.2012


Slide 16

NNRTI NYTT
 Rilpivirin er nylig godkjent til bruk hos

behandlingsnaive og vil antagelig komme i løpet av
våren 2012 bl.a. som en trippelkombinasjon i en
pille sammen med tenofovir/emtricitabin. Så langt
er det liten erfaring i Norge med rilpivirin.
 Etravirin er ikke godkjent til bruk hos

behandlingsnaive.

16

16.01.2012


Slide 17

NYTT: Integrasehemmer
raltegravir (Isentress®)
 Integrase-hemmeren raltegravir synes å ha få bivirkninger og

interaksjoner, men det er fortsatt et ”ungt” medikament og
det siste året har det kommet rapporter om
alvorlige hud-symptomer og
hypersensitivitetsreaksjoner. Det har også en mer
usikker profil når det gjelder resistens.

17

16.01.2012


Slide 18

NYTT Proteaseinhibitorer
 Darunavir (Prezista) + ritonavir (Norvir). Darunavir

gitt en gang daglig med ritonavir gir lite
bivirkninger og er i økende grad tatt i bruk det siste
året også i Norge. Darunavir er nå sidestilt med
lopinavir og atazanavir både i de europeiske og de
amerikanske retningslinjene.
 Fosamprenavir (Telzir) er fjernet i listen over alternative

regimer.

18

16.01.2012


Slide 19

NYTT: Kvinner og prevensjon
 I praksis betyr det at effekten av de fleste hormonelle

antikonsepsjonsmidler (inkl p-piller, ”mini-piller”,
ringer, p-plaster og -staver) blir redusert, slik at man
ikke kan stole på dem som prevensjonsmiddel.
Dette er det svært viktig å informere pasientene
om.

19

16.01.2012


Slide 20

NYTT:
Prevensjon og ART-interaksjoner
 Kaletra gir reduserte hormonnivåer og usikker preventiv






20

effekt.
Atazanavir/ritonavir som kan kombineres med p-piller som
har minst 30 ug ethinylestradiol og inneholder gestagenet
noretisteron, f.eks. Synfase®.
Efavirenz gir økte nivåer av ethinylestradiol og reduserte
gestagennivåer, og egner seg dårlig sammen med hormonell
antikonsepsjon.
Raltegravir har ingen interaksjoner med hormonell
antikonsepsjon.
Hormonspiral, kobberspiral og Depo-Provera kan
brukes uavhengig av behandlingsregime
16.01.2012


Slide 21

Kvinner og graviditet
 Ubehandlet kvinne blir gravid: ART startes ved u 12 –

20 eller så raskt som mulig dersom hiv diagnosen stilles etter
uke 20. Oppstartstidspunkt vurderes bl.a. ut fra CD4 nivå,
virusnivå, resistensproblematikk, fare for prematur fødsel og
praktiske hensyn. Resistensbestemmelse bør være gjort før
oppstart, men må ikke forsinke behandlingen.
 Kvinne under behandling blir gravid: Behandlingen

21

kontinueres hvis hun er fullt supprimert. Dersom ikke
optimalt regime: juster etter vanlige retningslinjer, men
medikamenter med uheldige bivirkninger bør unngås (se
under).

16.01.2012


Slide 22

Kvinner og graviditet
 Ikke på ART fra før: lamivudin/ ziduvudinog

lopinavir/ritonavir har vært anbefalt kombinasjon i Norge og
velges fortsatt av mange selv om ziduvudin kan gi anemi både
hos mor og barn og lopinavir/ritonavir kan gi magebesvær
hos mor. Abacavir/ lamivudin eller tenofovir/
emtricitabin kan gis istedenfor
lamivudin/ziduvudin. Atazanavir/ritonavir kan gis
istedenfor lopinavir/ritonavir.
 Allerede på ART: oftest ikke nødvendig å gjøre
endringer, heller ikke om hun bruker efavirenz
(nevralrøret lukkes i 6.uke) eller atazanavir (ikke fare for
bilirubinstigning).
22



16.01.2012


Slide 23

Post eksposisjonell profylakse
 Indikasjoner: ved signifikant risiko for hivsmitte er

det viktig å komme i gang med PEP raskest mulig,
helst innen 4 timer. Alle akuttmottak og legevakter
i Norge bør ha ferdige pakker med PEP som kan
administreres uten konsultasjon med
infeksjonsmedisiner. Legen som initierer behandlingen
må ta i betraktning smitterisiko ved ulike typer eksponering,
den hiv positives viremi og hiv prevalens i den aktuelle
populasjonen (hvis smittestatus er ukjent).
 Oppstart i samråd med eller henvisning til
nærmeste infeksjons spesialist påfølgende virkedag
for vurdering av behovet for videre profylakse.
23

16.01.2012


Slide 24

PEP 4 uker
 Snarest mulig, men kan vurderes opp til 72 timer

 Vanligvis velges 2 NRTI og 1 proteasehemmer
 NYTT: Truvada 1 tbl x 1 og Kaletra 2 tbl x 2 er førstevalg

(Combivir ikke førstevalg lenger), men andre anbefalte
kombinasjonsregimer kan også brukes (ex Reyataz/Norvir
kombinert med Truvada eller Combivir).

24

16.01.2012


Slide 25

Antatt transmisjonsrate hiv ved eksponering fra
kjent hivpositiv uten behandling












25

Eksponeringstype
transmisjonsrate (%)
Reseptivt analt samleie
Insertivt analt samleie
Reseptivt vaginalt samleie
Insertivt vaginalt samleie
Reseptivt oralsex (fellatio)
Slimhinneeksponering
Stikkskade
Deling sprøyteutstyr
Blodoverføring

Antatt
0.1 - 3.0
< 0.1
0.1 - 0.2
0.03 - 0.09
0 - 0.04
0.09
0.3
0.67
90 -100
16.01.2012


Slide 26

Kommer: smittsomhet på ART

26

16.01.2012


Slide 27

Kommer 29.februar 2012
Grunnkurs for hivpositive

27

16.01.2012