Transcript Kroniske smerter og Acceptance and Commitment Therapy (ACT)

Kandidatavhandling i psykologi
Juni 2013
Kroniske smerter og Acceptance and
Commitment Therapy (ACT)
- et systematisk review
Chronic pain and Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
- a systematic review
Ine Veronika Jareid
Årskortnummer: 20100137
Veileder: Mimi Yung Mehlsen
Omfang: 69 sider
Psykologisk Institutt
Aarhus Universitet
!
"!
Abstract
Chronic pain has vast economic and personal costs, and different theoretical
approaches have tried to explain this phenomenon in order to develop effective
treatments. Acceptance and commitment therapy is one of the most recent therapies
applied on the field of chronic pain, and based on the existing literature and
recommendations concerning pain research, a selection of factors relevant to this
research area were presented. A systematic review of empirical studies of ACT and
chronic pain was then conducted, with the objective to investigate the effects of ACT
and acceptance-based interventions on patients with chronic pain. The results were
discussed in light of the selected factors. Results indicated that ACT might be
effective, but high- quality studies are needed.
!
!
!
!
#!
!""#$%&'($)*+,"+%'+"##$%&#"#'!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!)!
*! +%',%-./01$/,"#'!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!2!
"%"! &'())*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!.!
"%#! '-/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!.!
!"#"!! $%&'()*+,-./(0'+,)-+%1+%,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",2!
!"#"#! $%&'()*+,'&',-./(0'+,)-+%1+%,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",3!
"%$! 2*)!0*3-/4/51+'*!/667&3*)!)14!+,*-)*/664*3*4+*0!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!"8!
!"4"!! 567+%./0+)(,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",!8!
3! 4%5,"%,!5'!65&%$$%,!-7!1,5#".1%!.6%,4%,!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!**!
#%"! 6/-))*/-1*0!9!10)*-&'+:/0*0!,*44/,!6+;'/4/51!/5!<;+1/4/51!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!"#!
#%#! &2<*-2+&0&4;)1+'!</-+)=*4+*!&3!'-/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!"$!
#"#"!! 9&1(:.);&')-&<+//+',"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",!4!
#"#"#! =7+%.'1,>+1('0('0,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",!4!
#%$! *0!'/501)13*!,/2*44!&3!'/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!">!
#%?! '/501)13!&2<*-2+)*/-19!@*3*5*4+*+</@1!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!"A!
#%>! 2*0!@1/6+;'/+/+1&4*!,/2*44*0!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!"B!
#%A! *0!</-)/4'*02*!)140C-,105!)14!'-/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!"D!
#%B! 2*4'/0'4(+:/0!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#8!
8! -.915$5'".1%!"#4%,0%#.:5#%,!;5,!1,5#".1%!.6%,4%,!((((((((((((((((((((((((((((((!3<!
$%"! +*43-*5(4*-*02*!)145&05*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#"!
4"!"!! ?:)7+''('0)1%+'('0,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#!!
4"!"#! @(&A++<>.B*,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",##!
4"!"4! 9('<AC/'+)),-+<(1.);&',""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",##!
$%#! &2<*-2+&0&4;)1+'*!)145&05*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!##!
4"#"!! =7+%.'1,.<A+%<)1+%.7(,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#4!
4"#"#! D%6*1C''0E+/)+,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#4!
$%$! '/501)13!&2<*-2+)*-&61!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#$!
$%?! <&,141*)*-&61E+;+)*,1+'!)145&05!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#?!
$%>! 6+;'/2;0&,1+'!)145&05!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#?!
$%A! 2*4'/0'4(+:/0!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#?!
=! >0/!%,!/??%-4/#?%!/#&!?566"46%#4!4>%,/-9!@/?4AB!((((((((((((((((((((((((((((((((!3)!
?%"! @&'5-(00!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#>!
F"!"!! DC'*);&'+//,*&'1+*)1C./()-+,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#G!
F"!"#! H+/.1(&'./,D%.-+,IJ+&%6,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#G!
F"!"4! D%.,HDI,1(/,?KI,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#L!
?%#! +;0*)!6=!6+;'/6&)/4/51!<-&!*)!&F)G+)=+)*29!6+;'/4/51+'!10<4*'+1@141)*)!%%%%%%%%%%%%!#.!
?%$! 2*!+*'+!':*-0*6-/+*++*0*!1!&F)H!*))*-!7&;*+!*)!&4%!I#88AJ!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!#D!
F"4"!! ?*)+71,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#3!
F"4"#! $&0'(1(:,<+AC);&',M/N)%(:'('0O,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",#3!
F"4"4! I(/)1+<+:P%+/)+,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",48!
F"4"F! Q+/:+1,)&-,*&'1+*)1,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",48!
F"4"R! S+%<(+%,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",48!
F"4"G! D&%7/(*1+'<+,J.'</('0,"""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",48!
?%?! '/,6/0*0)*-!1!@*7&024105*0H!*))*-!7&;*+!K!61*-+/0!I#88>J!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$"!
?%>! &03*02*4+*+/,-=2*-!/5!*,61-1+'!+)L))*!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$#!
?%A! &F)!/5!'-/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$$!
?%B! 2*4'/0'4(+:/0!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$?!
)! >0"$1%!;/145,%,!%,!,%$%0/#4%!"!;5,.1#"#'!-7!/?4!5'!1,5#".1%!
.6%,4%,B!(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!8)!
!
$!
>%"!
>%#!
>%$!
>%?!
>%>!
>%A!
>%B!
>%.!
+,*-)*10)*0+1)*)!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$>!
@*+'-13*4+*!&3!+,*-)*0H!+&,)!)*,6/-&4*!&+6*')*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$A!
*,/+:/0*44!<(05*-105E2*6-*+:/0!/5!+,*-)*-*4&)*-)!(@*7&5!I21+)-*++J!%%%%%%%%%%%%%!$B!
<;+1+'!/5!6+;'/+/+1&4!<(05*-105+*30*E<(0'+:/0+7*,0105!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!$.!
+,*-)*-*4&)*-)!&05+)!/5!(005=*4+*!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!?8!
&'+*6)!&3!'-/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!?8!
3*-21@&+*-)!7&024105!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!?"!
2*4'/0'4(+:/0!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!?#!
C! 6%45&%!(((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!=3!
A%"! /3*-/-20*)!+L'!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!?#!
A%#! +*4*'+:/0+6-/+*2;-*!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!?$!
2! ,%.D$4/4%,!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!==!
L"!"!! T+1./;+%,&-*%('0,1.>+//+'),7C'*1+%,""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""""",FR!
B%#! 5:*00/,5&05!&3!+)(21*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!>>!
B%$! +)(21*'&-&')*-1+)1''*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!A"!
B%?! 3&-1&@4*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!A#!
E! &".1D.:5#!5'!0D,&%,"#'F!>05,!%;;%14"0!%,!/?4!.56!
"#4%,0%#.:5#.6%45&%!;5,!1,5#".1%!.6%,4%,G!.%44!"!$9.!/0!&%!D40/$'4%!
;/145,%,B!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!C=!
.%"! +,*-)*10)*0+1)*)!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!A>!
.%#! *,/+:/0*44!<(05*-105E2*6-*+:/0!/5!+,*-)*-*4&)*-)!(@*7&5!I21+)-*++J!%%%%%%%%%%%%%!AA!
.%$! <;+1+'!/5!6+;'/+/+1&4!<(05*-105E<(0'+:/0+7*,0105!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!A.!
.%?! &'+*6)!&3!'-/01+'*!+,*-)*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!A.!
.%>! @*5-*0+0105*-!%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%!B8!
H! 15#1$D.:5#!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!2*!
,%;%,/#.%,!((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((((!2=!
!
!
!
-
?!
!""%+&".",Smerte er et meget utbredt symptom som berører alle mennesker i større eller mindre
grad i løpet av livet. Dette er også den hyppigste årsaken til å oppsøke legehjelp.
Eksempelvis er det anslått at 80% av alle henvendelser til allmennleger i USA dreier
seg om en smerteproblematikk (Pearce & McDonald,1998). En dansk undersøkelse
viste en prevalens for kroniske smerter på 19%, 16% for menn og 21% for kvinner.
Man fant også at prevalensen økte ved høyere alder, samt hos skilte, separerte og lavt
utdannede personer (Eriksen et al., 2003). Sterke og særlig kroniske smerter frarøver
svært mange mennesker muligheten til å føre en alminnelig livsførsel profesjonelt og
privat, og koster samfunnet enorme summer (Pearce & McDonald,1998). Kroniske
smerter er også ofte ledsaget av symptomer på psykologisk ubehag, samt depresjon,
angst og sinne (Fernandez, 2002). I en europeisk studie med 46,394 smertepasienter,
fant man at hele 21% av de spurte hadde blitt diagnostisert med depresjon på grunn av
smerter. Danmark hadde imidlertid den laveste prosentandel pasienter med en
smerterelatert depresjonsdiagnose (Breivik et al, 2006). Andre studier har funnet at
omlag 90% av pasienter med kroniske smerter rapporterer depresjonssymptomer
samtidig, med eller etter en smertediagnose er satt (Miller & Cano, 2009;}}.
Det er imidlertid lite empiri som forklarer fenomenet kroniske smerter, men svært
mye tyder på at det ikke kun er fysiske faktorer som spiller inn (for eksempel Hayes
& Duckworth, 2006). Blant annet viser utallige undersøkelser at det ikke er
sammenheng mellom observerte fysiske skader og rapporterte smerter hos pasientene.
Eksempelvis har studier av kroniske ryggsmerter vist at blant pasienter med
skiveutglidning i ryggen, var det vel så vanlig å rapportere kroniske smerter som
ingen smerte overhodet. Verken generell fysisk form, BMI (Body Mass Index) eller
ultralydundersøkelser av ryggradskanalen hadde noen sammenheng med rapporterte
smerter, derimot har man sett sammenheng mellom kroniske smerter og en rekke
psykososiale faktorer (Hayes & Duckworth, 2006). Dette, pluss en rekke mislykkede
forsøk på å dempe denne typen smerter ved bruk av medisinsk behandling, gjør
kroniske smerter til et tema som burde interessert psykologer og andre som utøver og
forsker på psykologisk behandling (David, 2002). Fenomenet kroniske smerter er
imidlertid omstridt, og det kan oppleves problematisk for en del pasienter å bli fortalt
at deres smerter ”bare” har et psykisk opphav (Laberge, 2010; Rienecker & Jørgensen
!
>!
2010; Butler et al. 2004). Dette har sin bakgrunn i at biomedisinske
forklaringsmodeller generelt har hatt en høyere status enn psykologiske, i tillegg til
den hverdagslige oppfatning at psykologiske årsaker stammer fra en iboende svakhet
hos individet, eventuelt et behov for medlidenhet (Laberge, 2010; Rienecker &
Jørgensen 2010; Butler et al. 2004).
Man har i de senere år utviklet en rekke nyere terapiformer innenfor betegnelsen
”tredje generasjons kognitive adferdsterapi”, hvorav en av disse er Acceptance and
Commitment Therapy (ACT). Denne har vist seg anvendbar på en rekke områder, og
interessen for ACT i forbindelse med kroniske smerter er økende. ACT skiller seg
imidlertid fra tradisjonell kognitiv adferdsterapi (samt mange av de andre tilgangene)
på flere områder, blant annet vedrørende det grunnleggende syn på psykopatologi. Å
forske på effekten av ACT overfor kroniske smerter, forutsetter derfor en forståelse av
denne lidelsen gjennom ACT-modellen. Det er også avgjørende å forene relevante
faktorer fra både mer tradisjonell smerteforskning med dem som er spesifikke for
ACT, slik at man kan fange opp effekter og prosesser.
På bakgrunn av dette vil problemformuleringen for denne avhandlingen være:
Hvordan forstås fenomenet kroniske smerter utfra forskjellige teoretiske
perspektiver og hvilke faktorer er relevante i forskningen på ACT og kroniske
smerter? Hvor effektiv er ACT som intervensjonsmetode for kroniske smerter,
sett i lys av disse faktorer?
Denne avhandling vil begynne med å avklare begreper relatert til smerte, samt nevrale
mekanismer som antas å ligge bak smerteopplevelsen. Deretter vil det redegjøres for
hvordan man kan forstå fenomenet kroniske smerter utfra forskjellige teoretiske
perspektiver. Psykologiske intervensjonformer relatert til disse presenteres
etterfølgende. Oppgaven vil dernest gi en introduksjon til ACT, samt det filosofisk og
teoretiske grunnlaget for denne terapiformen. Man vil også se på hvordan ACT forstår
kroniske smerter. Avhandlingens femte avsnitt undersøker hvilke faktorer som er
relevante i forhold til smerteforskning og ACT. Deretter vil det utføres et
systematiske review av kontrollerte og ikke-kontrollerte studier på ACT og kroniske
!
A!
smerter. De selekterte studier vil her bli utførlig gjennomgått og vurdert i lys av
relevante faktorer.
Oppgavens hovedtyngde vil ligge på gjennomgang av de selekterte studier, både i
form av systematisering av funn, gjengivelse av studienes hypoteser og resultater,
samt diskusjon av funnene sett i lys av utvalgte faktorer. Det vil derfor være utenfor
denne oppgavens omfang og fokus å inkludere omfattende diskusjon og kritikk av de
teoretiske aspekter ved kroniske smerter eller psykologiske intervensjonsformer. Det
vil også legges større vekt på gjennomgang av empiri relatert til ACT, enn de øvrige
teorier og intervensjonsformer.
/ 0+,)+1'234%2).",!
I følge International Association for the Study of Pain (IASP) defineres smerte på
denne måte:
” An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or
potential tissue damage, or described in terms of such damage.” ( IASP 1979).
Det ligger i denne beskrivelsen at smerte alltid er subjektiv, og at den ikke
nødvendigvis er relatert til vevsskade. Det er imidlertid utviklet valide og reliable
instrumenter for å måle smerteopplevelsen, eksempelvis visual analogue scales
(VAS), numerical rating scales (NRS) og verbal rating scales (VRS) (Dworkin, et al.,
2005). En rekke psykofysiske studier har demonstrert at følelsen av smerte (pain
sensation) og smerterelatert ubehag (pain unpleasantness) representerer to distinkt
forskjellige dimensjoner av smerte (Price, 2000). Disse har igjen forskjellige forhold
til stimulusintensitet og påvirkes separat av et vidt spekter psykologiske faktorer,
eksempelvis en autoritetspersons forsikringer om trygghet og/eller begrenset varighet
(Price, 2000). Både måling og behandling av smerte er således et komplekst område,
da man ikke med sikkerhet kan vite hvilke faktorer som spiller inn og som kan være
virksomme i en eventuell intervensjon.
!
B!
/5/ 647**+-'8+)*+)-Det skilles mellom akutte og kroniske smerter. Akutte smerter er som regel ikke
assosiert med terapeutiske problemer, men responderer godt på analgetika og/eller
behandling av smertens årsak. Fysioterapi kan ved akutte muskel- og skjelettplager
benyttes for å gjenopprette funksjonsevnen. En ofte benyttet definisjon på akutte
smerter lyder:
“The normal, predicted physiological response to an adverse chemical, thermal or
mechanical stimulus associated with surgery, trauma and acute illness” (Carr K!
5MNOPQ, 1999).!
Faktorer som pasientens holdninger, overbevisninger og personlighet, samt
omstendighetene rundt smertesituasjonen og kulturen man lever i, påvirker også i stor
grad opplevelsen av akutt smerte (Carr K!5MNOPQ, 1999).!
Eksempelvis observerte man allerede for 60 år siden at soldater som forventet
evakuering og trygghet etter krigsskade, etterspurte mindre smertestillende midler enn
sivile som forventet tap av inntekt som konsekvens av tilsvarende skade (Lasagna et
al., 1954).
/59 :)$".'4+-'8+)*+)Kroniske smerter skal per definisjon ha en varighet på mer enn tre måneder, og er ofte
komplekse og kan være svært vanskelig å behandle. Pasienten svarer ofte ikke på
behandling med analgetika, og det kan være uklare årsaksforhold (IASP, 1979). I
likhet med akutte smerter er det en rekke faktorer både i og utenfor individet som
påvirker smerteopplevelsen (Jensen K!&RSTOUG0VSWQSTH 2003). Kroniske smerter er
imidlertid ikke langvarig akutt smerter eller en sykdom, men en tilstand som i enkelte
tilfeller varer livet ut. Kroniske smerter deles inn i kroniske maligne smerter og
kroniske non maligne smerter.
/595/ :)$".'4+-82%.,"+-'8+)*+)Denne typen smerter omtales også som cancersmerter, og er forårsaket av cancer eller
annen malign lidelse (Jensen, 2009). Smertene endrer karakteristikker i forhold til
sykdommens natur og er ofte ledsaget av redusert livslengde og livskvalitet. Fordi
både lokalisasjon, intensitet og kvalitet på smerten varierer, må smertebehandlingen
!
.!
tilrettelegges og endres gjennom hele sykdomsforløpet (Jensen K!&RSTOUG0VSWQSTH
2003).
/5959 :)$".'4+-"$"-82%.,"+-'8+)*+)Man forbinder som oftest smerter med fysisk skade eller sykdom, og vedvarende
stimulering av smertereseptorene ved vevsskade kan forårsake kroniske smerter.
Kroniske non maligne smerter kan imidlertid også oppstå uten påviselig årsak i form
av skade eller traume (Jensen K!&RSTOUG0VSWQSTH 2003). Eksempler på dette er
kliniske syndromer med ukjent patologi, som smerter i nedre rygg, fibromyalgi,
hypermobilitetssyndrom og hodepine. Det er dog stor debatt rundt disse tilstandene,
og man kan kritisere enkelte av diagnosene for å ytterlig sykeliggjøre pasientene. Det
finnes også en stor gruppe pasienter med uspesifikke kroniske smerter som vanskelig
lar seg diagnostisere. Man kan derfor dele pasienter med kroniske non maligne
smerter i to grupper: Pasienter med overveiende fysisk grunnlag for smerte, og
pasienter der smertene synes å ha et overveiende psykososialt grunnlag (Jensen K!
&RSTOUG0VSWQSTH 2003). Dette er imidlertid ikke to absolutte kategorier, da mange
pasienter befinner seg midt i mellom. Man skal også være åpen for at man i fremtiden
utvikler teknikker som kan oppdage et eventuelt organisk grunnlag for tilsynelatende
uforklarlige smertelidelser.
Det problematiske ved kroniske non maligne smerter er at de kan vedvare også etter
en eventuell organiske skade er leget. Dette kan være på grunn av manglende fysisk
aktivitet, skader på nervesystemet (nevropatiske smerter) eller konsekvenser av
sykdomsadferd (Shipton & Shipton, 1999). I tillegg medfører langvarige smerter
fortvilelse, frustrasjon og opplevelsen av håpløshet, da livet begrenses både på et
fysisk, emosjonelt, økonomisk og psykososialt plan. Dette påvirker igjen
smerteopplevelsen, som beskrevet i tidligere avsnitt. Akutt smerte har som regel en
funksjon i form av å varsle om skade, mens non maligne kroniske smerter ofte ikke
har noen biologisk funksjon (Jensen K!&RSTOUG0VSWQSTH 2003). Nettopp dette gjør det
vanskelig å tilby denne gruppen pasienter et adekvat behandlingstilbud, og er en stor
utfordring for helsevesenet (Eriksen et al., 2003). Dette oppgaven vil konsentrere seg
omkring non maligne smerter.
!
D!
/5; <+*-"+3)$%$,.'4+-$11#23+*-*.%-'8+)*+$11%+3+%'+"Begrepet smerte dekker i virkeligheten over en rekke forskjellige fenomener som har
ulike årsaker og forløp (Cervero, 2008). Akutt, traumatisk, inflammatorisk og
nevropatisk smerte er alle dynamiske prosesser basert på forskjellige mekanismer.
Mens de tre første former er knyttet til skade på vev, er nevropatisk smerte forårsaket
av forstyrrelser på selve nervebanene. Dette er i form av dysfunksjon eller skade, og
bidrar til at pasientens opplevelse virker overdrevet og ikke i samsvar med medisinske
funn av fysisk vevsskade (Sættem & Stiles, 2008). I anestesien skiller man gjerne
mellom nociseptiv og idiopatisk smerte, i tillegg til den nevropatiske (Sættem &
Stiles, 2008). Nociseptiv smerte er en generell betegnelse for aktivering av
smertereseptorer som finnes i alt vev og muskulatur, med unntak av hjernevev. Ved
skade på disse reseptorene vil de kunne bli overfølsomme, og i likhet med nevropatisk
smerte føre til en ’rapportering’ av smerte til hjernen som ikke samsvarer med skaden.
Idiopatisk eller psykogen smerte innebærer at smerten har et ukjent opphav. Skade på
vev eller nervesystemet er her utelukket, men det er ikke gitt at smerten er psykisk
betinget (Sættem & Stiles, 2008). Mangel på adapsjon (tilvenning) er et av de mest
markante kjennetegn ved smertens dynamiske natur (Cervero, 2008). Vedvarende
stimuli, være seg visuell eller auditiv, vil normalt sett føre til sensorisk tilpasning.
Dette innebærer at organismen etter noen minutter ikke lenger oppfatter stimulusen.
Vedvarende smerte derimot, vil etter tilsvarende tid oppleves som gradvis verre og
etter en kort stund uutholdelig.
/5;5/ =>1+)2%,+'.-Hyperalgesi er en psykofysiologisk beskyttelsesmekanisme som hindrer individet i å
stimulere et skadet område (Cervero, 2008). Dette fremmer legningsprosessen og
foregår på to måter: Primær hyperalgesi er en sensitivitet for smerter som oppstår på
skadestedet, og er forårsaket av økt fyring av perifere nociseptorer (smertereseptorer).
Det sendes dermed forsterkede afferente (innadgående) signaler til det sentrale
nervesystemet, som igjen forårsaker endring av sentral prosessering av
smerteopplevelsen. Dette fører til sekundær hyperalgesi, som beskrives som økt
sensitivitet til smerte i områder rundt og til og med fjerntliggende skadestedet.
Eksempelvis kan betennelse i ett av de indre organene føre til hyperalgesi og dermed
!
"8!
smerter i hele mageregionen og bekkenet. Disse mekanismene kan imidlertid ikke
alene forklare hvorfor enkelte pasienter fortsetter å rapportere sterke smerter i lang tid
etter den opprinnelige skaden er helbredet. På et kronisk stadium kan vanligvis ingen
objektiv patologi forklare smerteopplevelsen (Ciccone & Grzesiak, 1984).
9 ?+$).+)-$,-8$&+%%+)-1@-4)$".'4+-'8+)*+)Historisk sett har psykologiske faktorer i forbindelse med kroniske smerter blitt ansett
som relevante i varierende grad, avhengig av gjeldende medisinske og vitenskapelige
paradigmer (Gamsa, 1994). Psyken har både blitt fullstendig ignorert og tillagt en
primær rolle, men det er i dag den generelle oppfatning at psykologiske faktorer
spiller en viktig rolle. René Descartes kropp-sinn-dualisme har i stor grad påvirket vår
forståelse av kroniske smerter (Turk, 2001). Man har forsøkt å konstruere teorier og
modeller på bakgrunn av denne forståelse, der den mest dominerende er den
biomedisinske modellen. Denne er tuftet på en reduksjonistisk tilnærming som
forfekter at smerter alltid er forårsaket av fysisk vevsskade, samt at grad av opplevd
smerte samsvarer med alvorlighetsgrad av skade. Å lindre smerte vil i følge denne
modellen være å fjerne den fysiske årsaken til skaden, eller hindre smertesignalene i
å nå hjernen ved å kutte nervebaner eller benytte kjemiske blokkere. Problemet med
denne modellen er imidlertid at det i svært mange tilfeller er liten eller ingen
sammenheng mellom observerbar skade og rapportert smerte (David, 2002).
En psykogen modell av kroniske smerter forfekter at opplevelse av smerter i fravær
av fysisk patologi, vil være et produkt av pasientens iboende personlighetstrekk eller
psykiske problemer (Turk, 2001). Fra et slikt perspektiv vil enhver lidelse enten ha en
somatogen eller psykogen etiologi. Når man så ikke finner noen medisinsk forklaring
på pasientens smertetilstand, trekker helsepersonell ofte den slutning at symptomene
har et rent psykologisk opphav (Sættem & Stiles, 2008). Dette omtales av Stiles og
Sættem (2008) som ”å gå i dualistfellen”: Når det ikke er somatisk, må det være
psykisk. Det understrekes imidlertid at for å sette en psykologisk diagnose skal det
alltid være et spesifikt utvalg psykiatriske symptomer tilstede, som kjennetegner
lidelsen. Å insinuere at smertene ikke har en organisk årsak kan skade relasjonen
!
""!
mellom pasient og behandler, da pasienten risikerer å ikke føle seg møtt og dermed
mister tilliten til helsevesenet.
Melzack og Walls portteori (The gate control teory of pain) fra 1965 er blitt ansett
som banebrytende, hva synet på psykologiske faktorers innflytelse på smerter angår
(Sættem & Stiles, 2008). Den viste hvordan hjernen ikke bare er en passiv mottaker
av afferente (innadførende) smertesignaler, men selv prosesserer og bearbeider
signalene, noe som påvirker selve opplevelsen av smerte (Melzack & Wall, 1996).
Den hevdet også at smertesignaler påvirkes i overføringsprosessen mellom kropp og
hjerne, slik at en rekke hjerneprosesser og psykologiske variabler spiller direkte inn
på bevissthetens oppfatning av smerten (Melzack & Wall, 1996). Psykologiske
faktorer som tidligere ble avfeid som utelukkende reaksjoner på smerte, fikk etter
portteoriens inntog derfor status som en integrert del av smerteprosessering.Teorien
fikk svært store konsekvenser for hvordan man arbeidet med å kontrollere smerter, og
man erstattet blant annet praksisen med å kutte nervetråder (Melzack, 2003). Den
originale portteorien vil her bli kort gjengitt, etterfulgt av adferdsanalytiske, kognitive
og kognitiv-adferdsteoretiske teorier. Mens den originale portteorien ikke spesifikt
rettet seg mot kroniske smerter, har de øvrige modeller forsøkt å forklare disse.
Deretter vil den biopsykososiale modell beskrives, samt en fortolkende modell som
kan sees på som et motsvar til denne.
95/ A$)**+$).+"-B-!"*+)24'C$"+"-8+%%$8-1'>4$%$,.-$,-(>'.$%$,.Melzack og Wall teori er blitt endret siden den først ble publisert, men den gang
avvek den fra eksisterende smerteteorier først og fremst fordi den forkastet den
tradisjonelle ideen om hva smerte er (Melzack, 2003). Frem til da var den
biomedisinske spesifisitetsteorien dominerende, og ble ansett som den eneste riktige
(Loeser & Melzack, 1999). Smerter blir her sett på som en direkte konsekvens av
aktivering av smertereseptorer, grunnet skade eller annen somatisk patologi. Man så
for seg at skaden forårsaket aktivering av spesifikke smertefibre, som sendte
signalene direkte gjennom ryggraden og til hjernen, hvor de så ble behandlet i et
smertesenter (Loeser & Melzack, 1999). En slik konseptualisering antar automatisk at
all smerte har en underliggende fysisk årsak, og at smerte i fravær av dette er tegn på
!
"#!
psykisk lidelse eller simulering (Melzack, 2003).
Med tanke på at en svært stor andel av eksempelvis ryggsmertepasienter ikke kan vise
til objektive skader, viste spesifisitetsteorien store mangler og klarte verken å forklare
kliniske observasjoner eller bidra til adekvat behandling av pasientene (Melzack,
2003). Portteorien hevdet imidlertid at forskjellige typer nociceptive stimuli som
trykk, strekk, ekstreme temperaturer, elektriske støt og kjemiske stimuli oppfattes
ulikt av smertereseptorene i hud og organer. En mekanisme i ryggsøylens dorsalhorn
(bakhorne) fungerer som en port, som kan hemme eller fremme smertesignalene i det
de overføres fra kroppen til hjernen (Melzack & Wall, 1996). Dette foregår på basis
av aktive perifere fibre. Signalene påvirkes i neste omgang av en rekke dynamiske
hjerneprosesser, noe som til sammen resulterer i at også psykologiske variabler som
oppmerksomhet, tidligere erfaring og nåtidige kognisjoner påvirker
smerteopplevelsen direkte (Melzack & Wall, 1996).
959 6&(+)&'2"2%>*.'4-($)'*@+%'+-23-4)$".'4+-'8+)*+)9595/ D$*.32'C$"'8$&+%%+"En av de mange adferdsanalytiske forståelsene av kroniske smerter ser motivasjon i
form av sekundær vinning som en viktig opprettholdende faktor (Turk, 2001). Fritak
fra arbeid, oppmerksomhet fra omgivelsene og økonomisk kompensasjon, blir antatt å
være goder som kan motivere pasienter til å rapportere om smerteplager. Dette synet
er beslektet med en psykogen tilnærming, med det unntak at motivasjonsmodellen i
tillegg hevder at pasientene bevisst overdriver eller regelrett lyver om sin tilstand
(Turk, 2001). Dagens forskning er derimot langt fra støttende til en slik modell. Dette
synet vil også være tuftet på usikkert grunnlag, da det absolutt er mulighet for at man i
fremtiden vil avdekke biologiske forklaringer på såkalte idiopatiske smerter. Dette
utelukker imidlertid ikke at psykologiske faktorer spiller inn i smerteopplevelsen,
både i form av medvirkende årsaker, opprettholdende faktorer og som følge av
langvarige smerter (Stiles & Sættem, 2008).
3(3(3 E1+)2"*-F+*.",.",!
En modell basert på operant betinging eller sosial forsterkning, har vært blant de
dominerende modellene av kroniske smerter (Turk, 2001; Stiles & Sættem, 2008).
!
"$!
Denne er basert på behavioristisk/adferdsanalytisk læringsteori, som i korthet antar at
sannsynligheten for å utøve en viss adferd avhenger av konsekvensene som følger
adferden (Turk, 2001). Positiv forsterkning innebærer at adferden etterfølges med
ønskede konsekvenser, mens negativ forsterkning fjerner en ubehagelig konsekvens.
Adferd etterfulgt av en ubehagelig konsekvens (straff), vil i følge adferdsanalytisk
læringsteori føre til unngåelse og kan være en effektiv måte å avvenne adferden
(Turk, 2001) Fordyce (1976) hevdet disse mekanismene ligger til grunn for
opprettholdelse av en kronisk ”smerteadferd”, selv etter at de opprinnelige
smertefremkallende nociseptive stimuli er forsvunnet (Fordyce, 1976) følge Fordyces
modell vil oppmerksomhet og sympati fra omgivelsene virke som positiv
forsterkning, mens fritak fra plikter vil fungere som negativ forsterkning (Fordyce,
1976). I følge behavioristene virker slike mekanismer på både mennesker og dyr: Den
kroniske smerteadferden er ikke avhengig av bevisst kognisjon, men styres
automatisk av dens konsekvenser (Skinner 1953). Den ansees derfor kun som en
manifestasjon av adferd som ble tillært da smertene faktisk var tilstede i form av
nociseptiv stimuli, og må avlæres ved å fjerne de belønnende konsekvensene. I tillegg
må adferd forbundet med å være frisk, slik som fysisk aktivitet og deltakelse,
forsterkes ved bruk av de samme metoder. Teorien har fått støtte av empiri som viser
at adferdsbaserte intervensjoner er effektive (Sharp & Nicholas 2001). Studier har
også vist at både nærvær av ektefelle i seg selv påvirker grad av rapportert smerte
(@WMXYH!'RSZSRH!K!5P[WMR, 1980) og at ektefellens respons får følger for smerteadferd
(Romano et al., 1992). Kritikk har imidlertid blitt rettet mot operasjonaliseringen av
konseptet smerteadferd, samt oppfatningen av at all smerteadferd tilsvarer
mistilpasning (Sharp & Nicholas 2001). Det er også satt spørsmålstegn ved at
kroniske smerter i følge denne teorien kun er en konsekvens av operant læring, mens
faktorer som fysiologi, emosjoner, personlighetstrekk, holdninger og overbevisninger
ikke anses som viktige (Turk ,2001). En svakhet ved modellen er også at individuelle
tolkninger av situasjoner og omgivelser ikke tas i betraktning, noe som kan forklare
hvorfor adferdsbaserte intervensjoner ikke er effektive hos alle (Sharp & Nicholas
2001). Man gjør heller ikke forsøk på å forstå den underliggende patofysiologien i
kroniske smerter, eller å avdekke effekten av kognitive overbevisninger (beliefs) om
smerten (Mark, 1996).
!
"?!
95; G"-4$,".*.3+-8$&+%%-23-4$".'4+-'8+)*+)I følge tradisjonell kognitiv teori er såkalte tankeforstyrrelser kjernen i svært mange
psykiske lidelser, og innebærer en systematisk forstyrrelse i innhenting av
informasjon, hukommelse og tolkning av hendelser (Ciccone, & Grzesiak, 1984).
Fordi mennesker er tenkende vesener, blir det meste av sensorisk input analysert.
Denne analysen baseres på tidligere erfaringer, og dette gjelder særlig sensoriske
opplevelser som oppfattes som skadelige eller ubehagelige da disse fremstår som en
trussel mot organismen. Ved kroniske smertetilstander er slik kognitiv analyse særlig
utbredt, da pasientene søker å finne en mulighet for å kurere smertene. Gradvis danner
pasienten et kognitivt skjema for smerteopplevelsen, som inneholder det pasienten
oppfatter som årsak, konsekvens og riktig behandling av smertene (Ciccone, &
Grzesiak, 1984). Dessverre har mennesket en tendens til å trekke slutninger på et
ufullstendig grunnlag, eller begå ”feil” i tenkningen. Dette innebærer at skjemaene
inneholder feilaktige logiske slutninger, noe som fører til dysfunksjonell affekt og
adferd i relasjon til smertene. Også opplevelsen av smertenes hyppighet og intensitet
kan preges av dette, noe som gjør at situasjonen oppleves som ytterligere håpløs og
uutholdelig (Ciccone, & Grzesiak, 1984).
Kroniske smertepasienter opplever både emosjonelle symptomer som depresjon, angst
og sinne, adferdsmessige symptomer som inaktivitet, utsettelse og unngåelse, i tillegg
til psykofysiske symptomer som økt muskelspenning (Ciccone, & Grzesiak, 1984). I
følge Ciccone og Grzesiak (1984) kan mange av disse forklares gjennom 5 kognitive
mekanismer som kan bidra til å opprettholde en kronisk smertetilstand og hindre
individet i å komme seg ut av en destruktiv, selvforsterkende sirkel:
Frykteliggjøring (awfulizing) refererer til en negativ skjevhet i fortolkning av trusler,
slik som når man overvurderer de negative konsekvensene av en uheldig hendelse. I
kroniske smertepasienter ser man ofte en slik skjevhet i individers vurdering av eget
handikap, noe som trigger unødvendig aktivering av det sympatiske nervesystem og
medfører engstelse.
Overgeneralisering innebærer pasienters konklusjon om at deres tilstand er håpløs, og
at smertene vil vare livet ut. Denne destruktive (og ofte svært feilaktige)
overbevisningen er basert på en overgeneralisering av mislykkede resultater fra
!
">!
tidligere behandlinger og fører til depresjon og angst. Dette hindrer igjen motivasjon
til å forsøke å håndtere smertene på en konstruktiv måte.
Lav frustrasjonstoleranse sees i tilfeller der den naturlige tendensen til å unngå
ubehag hindrer individet i å nå langsiktige mål. Eksempelvis vil det for pasienter med
lav frustrasjonstoleranse være ekstra vanskelig å komme i gang med arbeid eller
oppgaver i hjemmet, da det i begynnelsen vil være en rekke utfordringer og ubehag
knyttet til dette. Løsningen kan da være å gi opp for tidlig og anse seg selv som varig
ufør.
Ekstern ”locus of control” kan bidra til at smertetilstanden blir kronisk, da dette
innebærer en overbevisning om at ens handlinger og emosjoner blir styrt av noe
utenfor individet selv. For eksempel vil mange pasienter anta at deres depresjon
skyldes smerter. Ciccone og Grzesiak (1984) hevder imidlertid at dette ofte ikke er
tilfellet, da menneskers adferd og følelser svært sjelden oppstår i fravær av tanker. En
slik overbevisning fører til en opplevelse av hjelpeløshet og manglende kontroll, noe
som opprettholder smertene.
Begrepet self-downing er nært knyttet til dette, som en mekanisme som innebærer
svekkelse av selvfølelse. Dette kommer av en noe dysfunksjonell sammenblanding av
selvverd og prestasjoner, og skjer ofte hos smertepasienter. Disse klarer ikke å utføre
ting på samme nivå som tidligere, og dette tolker de som bevis for at deres verdi som
menneske er sunket. Depresjon kan komme som en følge av self-downing, og
kommer derfor som en sekundær følge av smerterelatert uførhet (Ciccone, &
Grzesiak, 1984).
Det eksisterer solid empiri som støtter en kognitiv modell av kroniske smerter (Mark,
1996). Man antyder imidlertid ikke at kognisjon i seg selv forårsaker smerte, men ser
heller for seg at kognisjon og overbevisninger er tett knyttet til mestringsstrategier
(både nyttige og dysfunksjonelle), samt emosjoner.
95H :$,".*.3-2&(+)&'*+$).B-0+3+,+%'+'($F.-
!
"A!
Bevegelsesfobi, eller kinesiofobia er et begrep som er blitt kjent gjennom forskning
på kroniske smerter på bakgrunn av operant betinging og kognitiv teori (Sættem &
Stiles, 2008). Denne fobien kjennetegnes ved at pasienten opplever sterk frykt knyttet
til visse bevegelser og/eller aktiviteter (Sættem & Stiles, 2008). I følge kognitiv
adferdsteori oppstår bevegelsesfobi gjennom feilaktig fortolkning av smertestimuli
som indikator på skade, da denne bevegelsen eller aktiviteten kan være knyttet til den
opprinnelige skaden. I frykt for å forverre smerten unngår pasienten disse. Resultatet
av dette adferdsmønsteret er hindret rehabilitering og varig svekket muskulatur og
leddutslag, noe som både kan forverre eksisterende smerter, og i seg selv forårsake
nye (Vlaeyen & Linton, 2000). Det er kun ved å bryte denne onde sirkelen av frykt og
unngåelse at pasienten kan gjenoppta en normal livsførsel og aktivitetsnivå, og
oppleve at skaden ikke kommer tilbake ved normal bruk av kroppen. Gradvis
eksponering, psykoedukasjon og kognitiv restrukturering er hyppige brukte
terapeutiske virkemidler i denne sammenheng (Vlaeyen & Linton, 2000).
Mark (1996) kritiserer imidlertid kognitive adferdsmodeller for kroniske smerter, for
ikke å forklare faktiske forbindelser mellom psykologiske faktorer og smerten på et
fysiologisk plan. Turk (2001) forklarer imidlertid dette med at et pessimistisk syn på
smertetilstanden med stor sannsynlighet forverrer både emosjonelt stress og
opplevelsen av egne evner. På samme måte vil overbevisning om at smerte er en
uunngåelig konsekvens av skaden, rette oppmerksomhet mot sensoriske input. Dette
kan igjen føre til at relativt subtil sensorisk informasjon tolkes som smertefull (Turk,
2001). Den kognitive adferdsmodellen anerkjenner også hvilen effekt fysiologiske og
miljømessige faktorer har på adferd, samt hvordan adferd kan påvirke tanker og
følelser (Turk, 2001)
95I <+"-F.$1'>4$'$'.2%+-8$&+%%+"En biopsykososial tilnærming er til dags dato antatt å være den mest heuristiske
forståelsen og behandlingen av kroniske smerter (Flor, Turk, & Scholz, 1988; Flor,
Birbaumer, & Turk, 1990; Gatchel, et al., 2007; Kerns, Turk, & Holzman, 1983; Turk
& Okifuji, 2002; Turk & Gatchel, 2002; Turk, 2001; Turk, Flor, & Rudy, 1987).
Den biopsykososiale modellen anser fysisk lidelse som et resultat av dynamiske
interaksjoner mellom fysiologiske, psykologiske og sosiale faktorer (Gatchel, et al.,
!
"B!
2007). I kroniske smertetilstander påvirker faktorene hverandre på en måte som
opprettholder og eventuelt forverrer den subjektive opplevelsen av lidelse. Smerte
oppleves forskjellig fra individ til individ, og et vidt spekter av psykologiske og
sosioøkonomiske faktorer kan interagere med fysisk patologi. Dette vil igjen avgjøre
hvilke symptomer pasienten rapporterer og i hvilken grad smertene påvirker
fungeringsevnen. Denne forståelsen av kroniske smerter er omfattende, og en modell
av de biopsykososiale prosessene som er involvert i smerteopplevelsen vil være svært
kompleks (Gatchel, et al., 2007).
I motsetning til det endimensjonale biomedisinske perspektiv som fokuserer på
etiologiske og patofysiologiske forklaringer på kroniske smerter, antar det
biopsykososiale perspektiv at psykologiske og sosiale forhold kan spille en
tilsvarende stor rolle for fysiske plager som de rent fysiologiske mekanismer. Og til
forskjell fra et psykogent perspektiv, som begrunner lidelsen med psykologiske
problemer, tar den biopsykososiale modellen høyde for at det faktisk er en form for
nociceptiv nevral input til hjernen som forårsaker smerteopplevelsen (Turk &
Gatchel, 2002). Denne kan stamme fra enten patofysiologiske eller ikke-patologiske
fysiske endringer i muskler, ledd eller nerver, og hjernen tolker disse signalene som
smerte. Deretter foregår det en fortolkningen av smerten, som innebærer at den
tillegges mening, årsak og forventning. Dette vil alltid være påvirket av de erfaringer
og overbevisninger individet har utviklet gjennom livet, samt
personlighetskarakteristikker. Forenklet sett medfører dette at individet responderer
gjennom å velge én adferd over en annen, være seg å ignorere smerten og
opprettholde aktivitet og sosialisering, eller trekke seg tilbake og innta rollen som syk
(Turk & Gatchel, 2002). Det må imidlertid understrekes at disse mekanismene er mer
komplekse enn hva det er mulighet for å utdype her.
Et stort problem med kroniske smerter er den høye risiko for å utvikle emosjonelle
lidelser (som angst, depresjon og sinne), maladaptive kognisjoner (som
katastrofetenkning og dårlig mestring), fysiske begrensninger grunnet frykt for
ytterligere smerter, samt grunnleggende nociceptiv dysregulering. Å behandle enkelte
av disse symptomene separat fra de andre vil ikke lette pasientens helhetlige
opplevelse av lidelse. Man har imidlertid gjennom den biopsykososiale modellen
utviklet såkalt interdisiplinær smertebehandling, som tar symptomenes gjensidig
!
".!
påvirkelige forhold i betraktning og erkjenner behovet for intervensjon innen alle
disse dimensjonene. Denne har vist seg effektiv både terapeutisk og økonomisk
(Gatchel, et al., 2007).
95J G"-($)*$%4+"&+-*.%"K)8.",-*.%-4)$".'4+-'8+)*+)Den biopsykososiale modellens inntog i klinisk og teoretisk arbeid har lenge blitt
omtalt som et paradigmeskifte som løste problemet omkring splittelsen mellom kropp
og sinn (Butler, 2004). Butler et al. (2004) mener imidlertid at selv om man tar i
betraktning at faktorer på et fysisk, psykisk og sosialt nivå påvirker hverandre
gjensidig, er modellen fortsatt basert på ideen om fysisk og psykologisk dualitet.
Gjennom en fortolkende tilnærming derimot, ønsker man ikke å vurdere pasientens
klager i forhold til objektivitet, men ser dem heller som fenomener som kan fortolkes.
Dette betyr at meningsinnholdet av en pasients opplevelse ikke er et absolutt objektivt
fenomen som kan bli oppdaget eller avdekket av legen eller pasienten selv. Man ser
for seg kroniske smerter som uttrykk for en vedvarende respons på en uholdbar
livssituasjon, på samme måte som eksempelvis kvalme kan ledsage tolkningen av en
stimuli som avskylig (Butler, 2004).
Ved å innta et fortolkende perspektiv vil man anse alle former for
somatiseringslidelser1 som det typiske, primære sykdomsuttrykk. Dette er i sterk
kontrast til det tradisjonelle syn, der personlige og sosiale faktorer kategoriseres som
patologiske forstyrrelser som kommer i tillegg til det somatiske, (eller omvendt, at det
somatiske forstyrrer det psykologiske og sosiale liv). Butler et al. (2004) hevder at på
et teoretisk nivå vil det for en interpretivist å betegne uforklarlig smerte som
somatisering, være å belyse dette forhold fremfor å avvise det. På et praktisk nivå vil
det å anerkjenne fortolkningen av det fysiske i sammenheng med opplevelsen av
mening, skape et stort potensiale i det kliniske arbeid. Dette fordi man i stedet for å
sortere ut ”ekte” sykdom fra resten (i den biomedisinske modellen), eller få
pasientene til å innse at symptomene deres heller stammer fra personlige og
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"!Debatten omkring hvorvidt kroniske smerter går under disse betegnelsene vil ikke
tas her.
!
!
"D!
kontekstuelle faktorer (som den biopsykososiale modellen sier), kan klinikere
fokusere på å hjelpe pasientene sine i å fortolke symptomene så de gir mening.
Denne tilgangen hevder videre at ved somatiseringslidelser forsøker helsevesenet å
overbevise pasienten om at de har feiltolket hvilket nivå problemet egentlig ligger.
Når pasienten avviser påstanden om at de fysiske symptomene ikke ”egentlig” er
fysiske, skades forholdet mellom pasient og helsevesen. Hvis man derimot benytter en
fortolkende tilnærming til problematikken, ville man ansett de medisinsk uforklarlige
symptomene som bestanddeler av personens fortolkning eller reaksjon på den verden
de lever i. På denne måten blir smerte både et sosialt og et individuelt fenomen, som
sier noe om hvordan vi reagerer på verden slik den er i dag. Terapeutiske effekter vil
således kunne oppstå ved å eksempelvis gjenvinne en sosialt anerkjent og fungerende
rolle på arbeidsplassen (Butler, 2004). Forkjempere for denne tilnærmingen mener
derfor at et fortolkende filosofisk grunnlag vil la både pasienter og behandlere se
medisinsk uforklarlige fenomener som entydig medisinske problemer, gjennom en
klinisk metode som bekrefter pasientens opplevelser (Butler, 2004).
95L <+%4$"4%7'C$"I det ovenstående avsnitt har det blitt sett på hvordan forskjellige teoretiske
perspektiver forklarer fenomenet kroniske smerter. En modell basert på operant
betinging har tidligere fått bred støtte, men man ser imidlertid for seg at også
kognitive prosesser er avgjørende for opprettholdelse av lidelsen. Det kan synes som
om den biopsykososiale modellen lykkes i å forene de øvrige tilganger, da den tar
høyde for aktive mekanismer på både nevralt, kognitivt og adferdsmessig plan, samt
individets interaksjon med omgivelsene. Dette er imidlertid en ekstremt kompleks
modell, og fra et fortolkende perspektiv vil man påstå at modellen fortsatt er basert på
ideen om fysisk og psykologisk dualitet. I neste avsnitt vil et utvalg psykologiske
intervensjonsformer for kroniske smerter presenteres.
; A'>4$%$,.'4+-."*+)3+"'C$"+)-($)-4)$".'4+-'8+)*+)-Psykologiske intervensjoner har siden 60-tallet blitt ansett som en viktig del av
behandlingen av kroniske smerter (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011). Mens man
!
#8!
opprinnelig anså dette som siste utvei i tilfeller hvor biologisk baserte metoder ikke
virket, er det i dag bred enighet omkring nytteverdien av psykologiske intervensjon i
behandling (Hadjistavropoulos & Williams 2004). Da de underliggende årsakene til
kroniske smertetilstander fortsatt er uklare, legger man som oftest den
biopsykososiale modellen til grunn for en interdisiplinær og multidimensjonal
behandlingstilgang. Fokus rettes da på å skape endringer i adferdsbaserte, kognitive
og emosjonelle mekanismer, som antas å være avgjørende perseptuelle, funksjonelle
og/eller følelsesmessige aspekter av lidelsen (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011).
Dette gjøres ved bruk av både selvregulerende, psykodynamiske, familie/systemisk
baserte, adferdsanalytiske og kognitiv-adferdsterapeutiske tilganger, som i dette
avsnitt vil bli gjennomgått. Hver terapiform vil kort presenteres, samt relevant empiri.
ACT vil ikke bli presentert her, da en egen seksjon av oppgaven er viet dette tema.
;5/ M+%3)+,7%+)+"&+-*.%,2",+)På samme måte som kronisk uro og emosjonell belastning kan bidra til utvikling av
kroniske fysiske smertetilstander, kan fysisk smerte bidra til negative endringer i
individets emosjonelle og psykologiske velvære (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011).
Selvregulerende tilganger benytter forbindelsen mellom det psykiske og det somatiske
til å øke individets opplevelse av kontroll over psykologiske og emosjonelle
tilstander.
;5/5/ 63'1+"".",'*)+".",Denne terapiformen går ut på å lære pasienten å på egenhånd oppnå fysiologisk
avspenning (Hadjistavropoulos & Williams 2004). Det er antatt at smerte er forbundet
med spenning av muskler, men ut over smertereduksjon er avspenning assosiert med
angstreduksjon, bedring av søvnproblemer og utmattelse, økt velvære, samt
opplevelse av kontroll. Progressiv avspenning er den hyppigst anvendte metode, som
går ut på å systematisk spenne én og én muskelgruppe, etterfulgt av avslapning
(Hadjistavropoulos & Williams 2004). Gjennom å informere om forholdet mellom
emosjonelle og fysiologiske prosesser, gir man pasientene kvalifikasjoner til selv å
mestre smerteopplevelsene og endre både psykologiske og fysiske tilstander.
Avspenningstrening har blant annet vist seg nyttig på migrene, muskel- og
skjelettplager og smerter i nedre rygg (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011).
!
#"!
;5/59 0.$(++&F2N4Biofeedback er en metode som baserer seg på å skape bevissthet omkring fysiologiske
prosesser, mens man mottar direkte tilbakemelding i sanntid (Kerns, Sellinger, &
Goodin, 2011). Biofeedback kan også involvere muskelavslapning, men da gjennom
overvåkning av kroppslige responser gjennom forskjellige typer teknologi, hvor
pasienter mottar auditive eller visuelle signaler (Hadjistavropoulos & Williams 2004).
Gjennom gradvis opptrening opparbeider pasienten viljestyrt kontroll over kroppslige
reaksjoner assosiert med disse prosessene. I behandlingen av kroniske smerter har
man funnet støtte for en rekke biofeedback-metoder, blant annet galvanic skin
response, elektromyografisk feedback, temperaturfeedback og encefalografifeedback. Disse prosessene var særlig relevante i forhold til kronisk hodepine, da de
er assosiert med forverring av smerten, eller er relatert til emosjonelle responser på
smerte (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011).
;5/5; D."&(7%"+''-8+&.*2'C$"Mindfulness meditasjon (oversettes ofte som oppmerksomt nærvær) har sine røtter i
Buddhismen, og ble opprinnelig omtalt som innsiktsmeditasjon (Kabat-Zinn,
Lipworth & Burney, 1985). Denne typen meditasjon er en systematisk og multimodal
bruk av oppmerksomheten, med det mål å utvikle innsikt i det aktuelle fenomen
gjennom ”løsrevet observasjon” (detached observation). Man søker å observere et
fenomen fra øyeblikk til øyeblikk med full oppmerksomhet, uten assosiasjoner eller
tillagt mening. I forhold til behandling av kroniske smerter ønsker man å løsrive den
primære smerteopplevelsen fra individets tanker omkring smerten. Å trene
smertepasienter i mindfulness meditasjon, har vist seg å redusere smerteintensiteten,
forbedre pasientenes kroppsbilde, øke nivået av fysisk aktivitet, samt heve
stemningsleiet og senke angstnivået (Kabat-Zinn, Lipworth & Burney, 1985).
;59 6&(+)&'2"2%>*.'4+-*.%,2",+)Bruken av adferdsanalytiske tilganger innen behandlingen av kroniske smerter er i
stor grad basert på Skinners modell for operant betinging (Kerns, Sellinger, &
Goodin, 2011). Den underliggende idé er at handlinger/adferd som forsterkes øker i
frekvens, mens straff eller mangel på forsterkning virker på motsatt vis. I forhold til
kroniske smerter kan smerteadferd eksempelvis være verbalisering av smerter som
stønn og sukk, hyppig samtale om smerte, ansiktsuttrykk eller beskyttende/begrenset
bevegelse (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011).
!
##!
;595/ E1+)2"*-2&(+)&'*+)21.Operant behandling i praksis involverer følgende faktorer: responshemning for
unngåelsesadferd, forsterkning av helsefremmende aktiviteter, tilpassing av
aktivitetsnivå, eliminering av eksterne faktorer som kan vedlikeholde smerten (for
eksempel økonomiske fordeler, sosial oppmerksomhet eller unngåelse av ansvar),
samt reduksjon av medisinering (Hadjistavropoulos & Williams 2004).
;5959 O)>4*7"",@+%'+Et annet sentralt konsept innen adferdsbasert smertebehandling er fryktunngåelse.
Man antar at gjennom frykt for smerte utvikler pasientene unngåelsesadferd som
vedlikeholder tilstanden (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011). Hvis man opplever
smerte (og knytter denne til frykt) ved fysisk bevegelse, vil man i følge
adferdsanalytisk læringsteori utvikle inaktivitet som unngåelsesadferd. Gjennom
eksponeringsmetoder vil man kunne bryte dette mønsteret, og pasienten vil bli i stand
til å delta i helsefremmende og smertereduserende aktiviteter (Kerns, Sellinger, &
Goodin, 2011).
;5; :$,".*.3-2&(+)&'*+)21.Kognitiv adferdsterapi (CBT) for kroniske smerter er basert på de nevnte
adferdsteoretiske intervensjoner, i tillegg til kognitive metoder (Hadjistavropoulos &
Williams 2004). Komponentene man vanligvis innlemmer i denne typen behandling
er først psykoedukasjon omkring forskjellen på akutte og kroniske smerter, samt
forholdet mellom psykologiske og fysiske faktorer i smerteopplevelsen, for å minske
maktesløsheten hos pasienten. Deretter rettes fokus mot trening og økt aktivitet for å
reversere fryktopplevelsen og påfølgende unngåelse. Det trekkes også inn
komponenter fra de tidligere nevnte intervensjonsformene, særlig avspenningstrening
og forsterkning av helsefremmende adferd. Det benyttes også langtids- og
korttidsmålsettinger i forhold til aktiviteter, hvor pasienten læres opp til å regulere
aktivitetsnivået tilpasset sin nåværende tilstand. Kognitive elementer trekkes inn i
forskjellig grad, da gjerne i form av problemløsningsstrategier, omstrukturering av
tankemønstre og identifisering av katastrofetenkning. Det rettes også fokus mot å
hindre tilbakefall og kartlegging av spesielt sårbare tilstander eller situasjoner
(eksempelvis depresjoner) (Hadjistavropoulos & Williams 2004).
!
#$!
Selv om det eksisterer store mengder forskning som viser at kroniske smertepasienter
kan dra nytte av CBT-behandling i form av økt psykologisk og fysisk fungering, er
det stor variasjon i innholdet i de forskjellige behandlingsprogrammer. Det forblir
dermed uklart hvilke terapeutiske mekanismer som er i spill, og som best kan forutsi
forbedringer (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011).
;5H O28.%.+*+)21.P'>'*+8.'4-*.%,2",Terapeutiske intervensjoner rettet mot familier eller par, er tuftet på antakelsen om at
det ikke bare er pasienten, men også ektefelle og andre familiemedlemmer som lider
under smerten. Alle individer i en familie hvor én er rammet av kroniske smerter
opplever reduksjon av enkelte lystbetonte aktiviteter, endring av ansvar og roller,
samt forandring i måten man uttrykker emosjoner (Kerns, Sellinger, & Goodin, 2011).
Gjennom en systemisk/familieterapeutisk tilgang oppmuntres pasienten og de øvrige
familiemedlemmer til å identifisere og utvikle strategier for å mestre situasjonen.
Dette kan være å uttrykke pasientens behov direkte og verbalt, fremfor indirekte
gjennom ”smerteadferd”. På denne måten kan man erkjenne nødvendigheten av å
måtte forhandle om hjelp og gjensidig formidle tjenester, i stedet for et
avhengighetsdannende, enveis hjelpeforhold som ikke er til pasientens eller familiens
beste (Hadjistavropoulos & Williams 2004).
;5I A'>4$&>"28.'4-*.%,2",Psykodynamiske tilganger er som regel ikke å foretrekke innen behandling av
kroniske smerter, men benyttes i tilfeller der annen psykologisk intervensjon ikke har
gitt resultater (Hadjistavropoulos & Williams 2004). Man har imidlertid vurdert om
pasienter med opplevelser i tidlige barneår (eksempelvis tap eller traumer) som gjør
dem særlig sårbare for kroniske smerter, kan dra nytte av psykodynamisk terapi. Det
har også blitt foreslått at dette er en passende tilgang for smertepasienter med visse
personlighetstrekk som avhengighet, passivitet, masochisme, fornektelse, fiendtlighet
eller undertrykket sinne (Hadjistavropoulos & Williams 2004).
;5J <+%4$"4%7'C$"I ovenstående avsnitt er det gitt et overblikk over psykologiske intervensjonsformer
man kan anvende på kroniske smerter. Kognitiv adferdsterapi skiller seg ut fra disse
tilgangene, fordi man inkluderer elementer fra flere av de øvrige terapiformer. Det er
imidlertid vanskelig å trekke klare slutninger omkring virksomme komponenter, da
!
#?!
innholdet i CBT-behandling er sterkt varierende. Systemisk/familieterapi kan sies å
være særlig anvendbar i tilfeller der pasientens familiedynamikk ansees å være
relevant for behandlingen, mens psykodynamisk terapi kun brukes i tilfeller hvor
pasienten har traumatiske erfaringer eller visse personlighetstrekk.
I neste avsnitt vil ACT presenteres i form av bakgrunn, teoretisk og filosofisk
grunnlag, synet på psykopatologi og kjerneprosesser i terapien. Anvendelsesområde
og empirisk støtte vil også bli redegjort for, samt hvordan man anvender ACT på
kroniske smerter.
H =32-+)-6NN+1*2"N+-2"&-Q$88.*8+"*-?#+)21>-R6Q?STH5/ 024,)7""På begynnelsen av 2000-tallet oppstod en gruppe kognitive adferdsterapier som i
større grad enn tidligere fokuserte på prosesser som aksept, mindfulness og annenordens forandring (secon-order change) (Hayes, 2004). ACT er en av disse, og er en
adferdsbasert terapiform utviklet på bakgrunn av funksjonell kontekstualisme og
Relational Frame Theory (for eksempel Hayes, 2004). Man betegner dette som starten
på en ”tredje bølge” av adferdsterapi2 . Denne ble den sagt å ikke være en avvisning
av det den første og andre bølge stor for, men heller en forening av kognitive og
adferdsanalytiske perspektiver. Bruken av begrepet ”bølge” har imidlertid vakt
bekymring hos enkelte, da det gi inntrykk av at en bølge erstattes av den neste. Denne
debatten synes å ha roet seg, og ACT og andre nye metoder ansees i dag som
varianter av det som omtales som ”kontekstuell kognitiv adferdsterapi”. CBT fungerer
derfor som en paraplybetegnelse som rommer et utall terapiformer bygget på den
kognitive-adferdsanalytiske modell (Hayes, 2004)
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
#!Hayes (2004) benytter i denne sammenheng kun termen adferdsterapi, men presiserer at dette i
realiteten innebefatter et vidt spekter av både adferdsbaserte og kognitive terapier, i tillegg til kognitiv
adferdsterapi (CBT). Bruken av betegnelsen ”bølge” referere til en gruppe dominerende antakelser,
metoder og mål man benytter til å organisere forskning, teori og praksis.
!
!
#>!
H5/5/ O7"4'C$"+%%-4$"*+4'*72%.'8+ACT er en erfaringsbasert terapiform med base i klinisk adferdsanalyse (Hayes &
Pierson, 2005) I likhet med klinisk adferdsanalyse generelt, er ACT filosofisk
forankret i et pragmatisk verdenssyn, omtalt som funksjonell kontekstualisme. Dette
innebærer at sannhet blir målt i forhold til hvorvidt noe lykkes i å nå et spesifikt mål.
Sammenliknet med eksempelvis sosialkonstruktivisme eller andre former for
kontekstualisme, har funksjonell kontekstualisme som mål å predikere og å påvirke
psykologiske hendelser med presisjon og dybde, samt omfavne et vidt spekter av
fenomener innen forskjellige vitenskapelige domener og analysenivåer. I henhold til
kontekstuell filosofi innebærer begrepet kontekst både miljøet rundt individet, dets
historie og adferd samt konsekvensene av adferden.Videre ligger det i denne
tradisjonen å anta at alle psykologiske hendelser sees som handlinger som foretas av
hele organismen, og at disse er i konstant interaksjon med konteksten. Dette
gjenspeiles i måten ACT fokuserer på en gitt adferds funksjon, samt vektleggingen av
språkets forhold til kognisjon (Hayes & Pierson, 2005)
H5/59 U+%2*.$"2%-O)28+-?#+$)>ACT er bygget på et teoretisk rammeverk kalt Relational Frame Theory (RFT) (for
eksempel Hayes & Pierson, 2005). Dette er en adferdsanalytisk teori om språk og
kognisjon, et område behaviorister tradisjonelt sett har hatt problemer med å
redegjøre for. ACT hevder språket er den grunnleggende kilde til menneskets lidelse
og benytter RFT som teoretisk fundament for å forklare dette, på en måte som lar seg
utprøve empirisk (Hayes & Pierson, 2005). Kort gjengitt sier RTF at vesensforskjellen
mellom mennesker og dyr ligger i måten vi relaterer stimuli på, grunnet vår evne til å
benytte språk. I motsetning til dyr er vi i stand til å koble en stimuli til en annen, uten
at denne relasjonen er forsterket direkte. Denne mekanismen kalles utledet relasjonell
respondering (derived relational responding), og kan demonstreres gjennom et
scenario der man ved direkte forsterkning forbinder stimulus A med stimulus B og
stimulus B med C. Svært mye tyder på at de fleste mennesker da vil forbinde stimulus
A med stimulus C, selv om denne forbindelsen ikke er forsterket (Sidman, WillsonMorris & Kirk). Eksempelvis hvis man har lært at ”katt”=”Katze” og ”Katze”=”cat”,
trekker man selv den slutning at ”katt”=”cat”. Dette omtales i RFT som at ordene
tilhører samme ekvivalensgruppe (equivalence class). Utledet respondering skjer også
mellom stimulus som er i relasjoner som likheter/forskjeller, mer/mindre enn,
sekvensielle relasjoner og i motsetningsforhold (Hayes & Pierson, 2005).
!
#A!
Begrepet relasjonell ramme (relational frame) er en metafor RFT benytter for å
beskrive generaliseringsprosessen som etablerer utledet relasjonell respondering
(Roche et al., 2002). RFT er basert på adferdsanalyse og hevder således at det skjer en
generalisering av operant adferd, det vil si at utledet relasjonell respondering som
responsklasse er relatert til en rekke stimulussituasjoner. Dette etableres i de tidlige
leveår, under språkopplæring. Eksempelvis blir barnet overrakt et objekt og deretter
bedt om å repetere objektets navn. Prosessen kan beskrives som følger: Barnet ser
objekt A, hører navn B og deretter sier navn B. På motsatt vis blir barn opplært til å
identifisere objekter når de hører objektets navn, en prosess som kan beskrives som å
høre navn B, orientere seg mot objekt A. Når barnet lærer kontekstuelle cues som
ordet ”er”, trenes det først i å bruke begrepet i begge retninger: ”A er B” og ”B er A”.
Disse relasjonene er begge forsterket direkte. Etter en stund kan barnet selv utlede
tilsvarende relasjoner uten forsterkning (f.eks at hvis X er Y, så ”er” også YX). Dette
generaliseringsmønster for utledet respondering omtales som en relasjonell ramme,
fordi den kan omfatte enhver form for stimuli. På samme måte kan relasjonelle
rammer for sammenlikning etableres, ved at barnet lærer at en krone er verd mer enn
et øre, og at én boks inneholder flere leker enn en annen (Roche et al., 2002). Viktig
er det å merke seg at utledet relasjonell respondering også overfører den emosjonelle
funksjonen til stimuli. Ordet ”slange” er et godt eksempel: Hvis man ved direkte
læring har erfart at utropet ”slange!” betyr fare, og senere lærer at ordet ”snake” betyr
det samme som slange, er sjansen stor for at man får økt aktivering av det sympatiske
nervesystem dersom noen roper ”snake!”. Den emosjonelle funksjonen er overført,
selv om ordet ”snake” i seg selv aldri har vært forbundet med fare (Roche et al.,
2002).
H5/5; O)2-UO?-*.%-6Q?Hayes & Pierson (2005) beskriver opphavet til svært mange maladaptive adferder slik
ACT forklarer dem, gjennom akronymet FEAR. Dette står for fusjon (fusion),
evaluering (evaluation), unngåelse (avoidance) og begrunnelse (reason). Kognitiv
fusjon refererer til at verbalt utledede adferdsfunksjoner dominerer over mer direkte
utledede funksjoner. Dette sees når man ikke karer å skille egne verbale beskrivelser,
evalueringer og begrunnelser fra objektive hendelser. Det som er egenprodusert
adferd blir med andre ord oppfattet som virkelighet, og dersom disse er
!
#B!
negative/aversive, lærer individer å unngå situasjoner som frembringer dem (Hayes &
Pierson, 2005). Eksempelvis kan en person tenke ”ingen liker meg” (adferd), men
dersom vedkommende fusjonerer med tanken, oppfattes tanken som virkelighet
(objektiv hendelse). Fordi tanken oppleves som svært negativ, vil situasjonen som
frembragte den med stor sannsynlighet unngås i fremtiden. Dessverre fører slik
unngåelse av opplevelse kun til forstrekning av uønskede hendelser, fordi det styrker
den verbale/bedømmende prosessen som er opphavet til disse hendelsene. Hayes
(2005) bruker følgende eksempel: En person som tenker ”det er noe grunnleggende
galt med meg” og er fusjonert med tanken, vil ønske å unngå situasjoner som
frembringer denne. Men på grunn av den overnevnte selvforsterkende prosess, vil
personen som forsøker å unngå tanken ”det er noe grunnleggende galt med meg”
styrker den tilsynelatende bokstavelige sannheten i tanken, at noe bør forandres før
vedkommende kan aksepteres – som er selve essensen i den opprinnelige fryktede
tanke (Hayes & Pierson, 2005).
Kilden til kognitiv fusjon og unngåelse av opplevelse, antas å være gjensidigheten i
verbale prosesser og deres nytteverdi i mange forskjellige domener. Og fordi dette er
tenkt å være under kontekstuell kontroll, er de adferdsmessige konsekvensene av
tanker og følelser avhengig av konteksten. Dette er en av grunnantakelsene i RTF og
derav i ACT. Derfor hevder ACT at tanker og følelser ikke er mekaniske årsaker til
adferd, og at virkningen av tanker og følelser i høyeste grad kan påvirkes gjennom
forandringer i den verbale adferdens kontekst (Hayes & Pierson, 2005). Det er dette
ACT særlig retter seg mot, gjennom bruk av et utvalg spesifikke teknikker.
H59 M>"+*-1@-1'>4$12*$%$,.-()2-+*-6Q?V'*@'*+&B-A'>4$%$,.'4-."(%+4'.F.%.*+*ACT/RFT forfekter at den primære kilden til psykopatologi er måten språket og
kognisjon direkte interagerer med situasjoner, som fører til manglende evne til å
handle i tråd med langsiktige, verdibaserte mål (Hayes et al., 2006).
Konseptet psykologisk fleksibilitet beskrives som evnen til å være i kontakt med det
nåværende øyeblikk som et bevisst individ, og endre eller opprettholde adferd som er
i tråd med ens livsverdier. ACT’s fremste mål er å øke denne evnen. Psykologisk
infleksibilitet/rigiditet derimot, er antatt å komme av manglende kontekstuell kontroll
over språkets prosesser i seg selv, som RFT beskriver dem. På grunn av språkets
!
#.!
mulighet for å sammenlikne, kan man forutsi såkalte ”negative” emosjoner samt
evaluere og unngå dem. Unngåelse av opplevelse komme fra disse naturlige
språkprosessene og forsterkes av en kultur som forteller oss at man så langt det er
mulig skal ”føle seg bra” og unngå smerte og ubehag. ACT/RFT hevder imidlertid at
forsøk på å unngå ubehagelige private hendelser (tanker, følelser og minner) bare
fremmer deres funksjonelle viktighet: De blir både mer fremtredende, samt at forsøk
på å kontrollere dem i seg selv er verbalt koblet til begrepsfestede negative utfall. På
denne måten begrenses individets handlingsmuligheter, da mange typer adferd kan
utløse disse fryktede private hendelsene. I følge Hayes et al. (2006) nedprioriteres
langsiktige mål relatert til livskvalitet og verdier til fordel for midlertidige og
kortvarige mål, som å unngå ubehag og få tilfredsstillelse i øyeblikket. Man mister
kontakten med hva man vil ha ut av livet, og fokus flyttes mot å unnslippe
psykologisk smerte (Hayes et al., 2006).
H5; <+-'+4'-4C+)"+1)$'+''+"+-.-6Q?W-+**+)-=2>+'-+*-2%5-R9XXJS!
Kjerneprosessene i ACT er både relaterte og overlappende, og er alle overordnet rettet
mot psykologisk fleksibilitet. Hvert av disse er begrepsfestet som en positiv
psykologisk ferdighet, ikke kun en metode for å unngå psykopatologi. De seks
prosesser kan oppdeles i to grupper: 1) Mindfulness- og akseptprosesser, som
innebærer aksept, løsrivelse, tilstedeværelse og selvet som kontekst. 2) Forpliktelseog adferdsendringsprosesser, hvor prosessene tilstedeværelse, selvet som kontekst,
verdier og forpliktende handling inngår. Tilstedeværelse og selvet som kontekst
inngår i begge grupper, da de i følge Hayes et al. (2006) er del av all psykologisk
aktivitet (Hayes et al., 2006).
H5;5/ 64'+1*I ACT lærer man aksept som alternativ til unngåelse av opplevelse. Aksept innebærer
en aktiv og oppmerksom omfavnelse av private hendelser, uten forsøk på å endre
deres hyppighet eller innhold. Eksempelvis læres angstpasienter å føle frykt og
engstelse som en følelse, fullt og helt uten forsvar og kamp. Aksept er imidlertid ikke
målet med ACT, men heller en metode for å fremme verdibasert handling.
H5;59 :$,".*.3-&+(7'C$"-R%Y').3".",STeknikker for kognitiv løsrivning forsøker å endre de uønskede funksjonene til tanker
og andre private hendelser, fremfor å endre deres form, hyppighet eller situasjonelle
!
#D!
sensitivitet. Man forsøker dermed å endre individets forhold til, eller måten man
interagerer med tankene, ved å skape kontekster der de uheldige funksjonene blir
redusert. Resultatet av defusjonen sees som oftest gjennom minsket tiltro og
tilknytning til de private hendelsene, fremfor at hyppigheten reduseres med det første.
H5;5; ?.%'*+&+3K)+%'+ACT forfekter en ikke-dømmende holdning til indre og ytre hendelser, etter hvert som
de opptrer. Målet er å oppleve verden så direkte som mulig, slik at individets
adferdsalternativer forblir fleksible og handlingene er i samsvar med personlige
verdier. Dette oppnås ved å benytte språket mer som et verktøy til å observere og
beskrive hendelser, heller enn å forutsi og bedømme dem. Man oppmuntrer til
opplevelsen av et selv kalt ”selvet som prosess”, det vil si en kognitivt løsrevet, ikkedømmende pågående beskrivelse av tanker, følelser og andre private hendelser.
H5;5H M+%3+*-'$8-4$"*+4'*Et av opphavene til ACT og RFT er ideen om at språkets relasjonelle rammer som
”jeg” versus ”deg”, ”nå” versus ”da” og ”her” versus ”der”, fører til en opplevelse av
selvet som et perspektiv eller ståsted. Dette gir ifølge Hayes et al. (2006) vanlige
verbale mennesker transendente/overskridende spirituelle sider, som sees i form av
empati, theory of mind, fornemmelsen av selvet og liknende menneskelige fenomener.
I ACT fremmes selvet som kontekst gjennom mindfulnessøvelser, metaforer og
erfaringsbaserte prosesser.
H5;5I Z+)&.+)Verdier er valgte kvaliteter eller målrettede handlinger som igangsettes øyeblikk for
øyeblikk, men aldri oppnås som objekt. I ACT benyttes øvelser som hjelp til å velge
retninger for de forskjellige livsdomener som familie, karriere og åndelighet. Man
forsøker å skille mellom verdier basert på unngåelse, kognitiv fusjon eller
etterstrebelse av andres anseelse, og dem som individet selv finner frem til gjennom
aksept, defusjon og tilstedeværelse.
H5;5J O$)1%.4*+"&+-#2"&%.",ACT oppmuntrer til å utvikle handlingsmønstrene som er relaterte til de valgte
livsverdier. På dette området likner ACT tradisjonell adferdsterapi, da man tar i bruk
metoder som eksponering, shaping, målsetting og ferdighetsoppbygging. I motsetning
til verdier (som aldri kan oppnås som objekt), kan man oppnå konkrete mål som er
verdikonsistente. ACT-protokoller vektlegger som regel både terapeutisk arbeid og
!
$8!
hjemmearbeid direkte relatert til både kortsiktige og langsiktige mål. Å endre
adferdsmønster leder imidlertid ofte til at man møter psykologiske barrierer, som best
håndteres gjennom de andre prosessene (som aksept, kognitiv defusjon etc.) (Hayes et
al., 2006).
H5H :$81$"+"*+)-.-F+#2"&%.",+"W-+**+)-=2>+'-[-A.+)'$"-R9XXIS!
Komponentene i ACT er ikke et sett fastsatte teknikker man skal følge i en bestemt
rekkefølge!(Hayes & Pierson, 2005).!I tråd med funksjonell kontekstualisme, består
behandlingen av et funksjonelt sett av komponenter man kan tilpasse klientens behov
og terapiens omfang. ACT benytter metaforer, logiske paradokser og
opplevelsesbaserte øvelser i forbindelse med de forskjellige komponentene
behandlingen består av. På denne måten unngår man unødvendig bruk av språk, og
baserer heller handlinger på opplevelse. Selv om ACT-forløpet ikke er fastsatt, vil en
behandlingssekvens typisk se slik ut3:
ACT-terapeuten samler først informasjon om hvordan pasienten tidligere har forsøkt å
håndtere sine problemer og lidelser, og hvorvidt dette har lykkes eller ikke. Det legges
særlig vekt på unngåelse av opplevelse, og pasienten hjelpes i å se hvordan forsøk på
mestring i virkeligheten ofte er forsøk på unngåelse. Spørsmålet blir da om en agenda
om unngåelse er den egentlige kilde til problemet, heller enn teknikker eller metoder.
Kjernen i hva som ikke har virket, er ifølge ACT i de fleste tilfeller overlagt kontroll
over private hendelser. Øvelser og metaforer benyttes for å vise hvorfor kontroll ikke
er virksomt over lengere tidsperioder, og hvordan språket legger opp til
uhensiktsmessige kontrollstrategier. Som alternativ til unngåelse læres pasientene opp
i villighet og defusjon som mestringsmetoder, der villighet innebærer en frivillig
omfavnelse av vanskelige tanker, følelser og kroppslige fornemmelser.
Eksponeringsøvelser benyttes for å komme i kontakt med de ubehagelige private
hendelsene. Kognitive defusjonsteknikker brukes for å tolke tanker mindre
bokstavelig, men heller oppleve dem med åpenhet som en prosess som foregår i
øyeblikket. Når pasienten er i stand til å la tankene passere som eksterne objekter uten
å forøke å endre dem, kan han/hun lettere være i stand til å se egne reaksjonsmønstre
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
3
For enkelhets skyld benyttes begrepet ”pasient” i denne gjengivelse av ACT. Det skal imidlertid
nevnes at Hayes & Pierson (2005) bruker ”client”.
!
$"!
fra et observatørperspektiv. På denne måten kan pasienten distansere og løsrive seg
fra tankene og identifiserer seg ikke lenger med deres innhold.
Når den kognitive løsrivelsesprosessen er etablert, legges fokus på selvet som
kontekst, et observerende selv. Dette er opplevelsen av å være et ”jeg” som ikke
forsøker å endre eller dømme, men simpelthen opplever. Selvet er ikke innholdet av
de private opplevelsene, det er konteksten opplevelsene eksistere i. Mindfulness- og
meditasjonsøvelser brukes her for å gi pasienten opplevelsen av selvet som kontekst.
Når pasienten ikke lenger forsøker å unngå opplevelse, peker man ut en retning man
vil livet skal ta. Dette gjøres ved hjelp av personlige verdier, som brukes som
rettesnor for handlinger. Alle ACT-teknikkene har det overordnede mål at pasienten
skal leve mest mulig i tråd med disse verdiene, og terapeuten hjelper til med setter
opp konkete mål med tilhørende adferder. Deretter ser man på hvilke barrierer
pasienten møter på veien mot målet, samt bruker passende teknikker for å jobbe med
disse.
Den siste fasen av forløpt er forpliktelsesfasen, hvor pasienten anvender ACTteknikkene for å leve i tråd med de personlige verdier, selv om dette innebærer
psykologisk smerte. Å være villig til å ta imot alle typer opplevelser er essensielt i
denne fasen. Forpliktelsesstadiet likner på tradisjonell adferdsterapi i det at pasienten
tas gjennom en syklus av verdier, mål, handling, barrierer og håndtering av
barrierene. Når denne prosessen er fullført, avsluttes terapiforløpet. Det er imidlertid
ofte behov for oppfølging etter endt behandling (Hayes & Pierson, 2005).
H5I 6"3+"&+%'+'$8)@&+)-$,-+81.).'4-'*Y**+-
!
Det er stadig økende empirisk støtte for effekten av ACT innen et utall områder. I en
metaanalyse av 21 kontrollerte, randomiserte studier (Hayes et al., 2006), lå den
gjennomsnittlige effektstørrelse på forskjellen mellom gruppene (Cohens d) på .66
post-treatment (N = 704) og .65 ved oppfølgingsmåling (N = 580) (gjennomsnittlig
19,2 uker etter endt behandling). I studier som sammenliknet effekten av ACT i
forhold til andre behandlingsformer, var effektstørrelsen gjennomsnittlig .48 ved endt
behandling (N = 456) og .62 ved follow-up (N = 404). Ved sammenlikning med
venteliste, TAU (treatment as usual) eller placebobehandlinger, lå effektstørrelsene på
.99 post-treatment (N = 248) og på .71 ved follow-up (N = 176). Ferskere og
!
$#!
uavhengige reviews har i stor grad støttet disse funnene (Öst, 2008; Powers et al.,
2009; Ruiz 2010).
ACT har et rikt anvendelsespotensiale, selv om det stadig behøves flere større
kontrollerte, randomiserte studier på mange av de mindre områder!(Hayes, Pistorello
& Levin, 2012). Eksempelvis fant Ruiz (2010) 25 ACT-studier innen klinisk
psykologi (N = 605), 27 innen helsepsykologi (N = 1224) og 14 innenfor andre
områder som idrett, stigmatisering, organisasjonspsykologi og læring (N = 555). ACT
er anerkjent av American Psychological Association som en evidensbasert metode for
å behandle depresjon (Zettle, 2007), håndtering av psykose (Bach & Hayes, 2002),
OCD (Twohig et al., 2010) og angstlidelser (Forman et al., 2007). I tillegg har studier
vist at ACT kan forhindre stress og utbrenthet hos terapeuter (Hayes, 2004) og at
terapeuter uten klinisk erfaring får bedre resultater når de anvender ACT fremfor CBT
(Lappalainen et al., 2007). ACT har også vist resultater ved begrenset
korttidsintervensjon for alvorlig lidende pasientgrupper, eksempelvis fant Gaudiano
og Herbert (2006) at selv tre timers ACT-intervensjon ga resultater hos innlagte
pasienter med psykotiske symptomer.
H5J 6Q?-$,-4)$".'4+-'8+)*+)Bestrebelser på å kontrollere eller unngå smerte kan i følge ACT-modellen hindre
pasienten i å leve det liv vedkommende ønsker, men å anvende ACT på kroniske
smerter handler om mye mer enn simpelthen å akseptere smertene (eksempelvis Dahl
& Lundgren, 2012). ”Aksept” kan i sammenheng med kroniske smerter lett feiltolkes
til å innebære å gi opp håp om bedring, men behandlingen retter seg i realiteten heller
mot å kunne respondere på smerteopplevelsen på en konstruktiv måte. Dette
innebærer blant annet å ikke bruke krefter og kapasitet på kjempe mot smertene,
ubehag/distress og relaterte opplevelser. I stedet rettes fokus mot å leve med smertene
på best mulig måte, samt å opprettholde en livsførsel hvor enhver handling er i tråd
med pasientens verdier (Dahl & Lundgren, 2012). Å være villig til å leve med
smertene og de private hendelser dette medfører, er i følge ACT avgjørende for
psykologisk fleksibilitet. Fordelen med denne typen tilnærming er at man ikke har
som mål å endre pasientens opplevelser, noe som kan være en stor fordel i kroniske
tilstander. Mer enn en mental øvelse eller simpel avgjørelse, handler aksept av
kroniske smerter om å løsrive seg fra å kjempe mot smertene, å ha et realistisk
!
$$!
forholdt til omstendighetene, samt å delta i positive dagligdagse aktiviteter. Selv om
man ikke fult ut har redegjort for mekanismene i forholdet mellom smerter og aksept,
viser flere studier at aksept er relatert til lindring av unødvendig lidelse innen en rekke
tilstander (Bach & Hayes, 2002; Prince, 2000; Kabat-Zinn, 1985; Linehan, 1993).
Dersom pasienten utover dette retter oppmerksomheten mot opplevelsene i
øyeblikket, være seg lyster, følelser eller tanker, utvides handlingsrepertoaret og
dermed muligheten for å leve et mer meningsfullt liv. I tråd med ACTs prinsipper
bestreber man gjennom behandlingen å utvide spekteret av adferder som følger
enhver opplevelse, enten denne er intern eller ekstern. I tillegg er man seg bevisst de
verdier man ønsker å leve etter, og bestreber å rette alle handlinger etter disse fremfor
å la seg begrense av smertene (Dahl & Lundgren, 2012).
I ACT rettes fokus på funksjon, ikke symptomreduksjon per se (Hayes 2004). Å
forsøke å løsrive et symptom fra den konteksten det befinner seg i, antas å ikke treffe
problemets kjerne. I motsetning til andre psykologiske behandlingsformer rettet mot
kroniske smerter, er derfor ikke reduksjon i smerteintensitet det primære mål i ACT
(Hayes 2004; Dahl & Lundgren, 2012).). Dette kan virke kontraintuitivt i forhold til
hvordan man ser for seg endring i enkelte lidelser.
H5L <+%4$"4%7'C$"ACT er en av de nyere terapiformer innen den tredje bølge adferdsterapier, med det
mål å øke pasientens psykologisk fleksibilitet. Dette avsnitt har gjennomgått
bakgrunnen for ACT, ved å se på funksjonell kontekstualisme, Relational Frame
Theory, samt hvordan ACT anvender prinsippene herfra. Deretter har man
gjennomgått ACTs forståelse av psykopatologi, de seks kjerneprosessene i ACT, samt
komponentene i behandling. Videre har anvendelsesområde samt aktuell empiri blitt
presenter, etterfulgt av et avsnitt vedrørende hvordan ACT forstår kroniske smerter,
samt behandlingen av disse. Neste avsnitt vil omhandle faktorer man benytter i
forskning på kroniske smerter, samt faktorer som ansees relevant i studier som
benytter ACT.
!
$?!
I =3.%4+-(24*$)+)-+)-)+%+32"*+-.-($)'4".",-1@-6Q?-$,-4)$".'4+'8+)*+)TFor å kunne trekke slutninger omkring effektiviteten av ACT på kroniske smerter (og
smerteforskning for øvrig), kreves det sammenliknbare studier av høy kvalitet. På
grunn av de store variasjonene i hvilke utfallsvariabler som benyttes i
smerteforskningen generelt, kan det være vanskelig å trekke valide slutninger
omkring effektiviteten av forskjellige behandlingsformer (Dworkin et al., 2005). The
Initiative on Methods, Measurement, and Pain Assessment in Clinical Trials
(IMMPACT) har derfor kommet til enighet omkring et utvalg kjernedomener som de
anbefaler man benytter i smerteforskning. Disse er: Smerteintensitet, beskrivelse av
smerten (samt temporale aspekter), fysisk og psykososial fungering, emosjonell
fungering (herunder depresjon og psykologisk ubehag), deltagers vurdering av
forbedring/tilfredshet med behandlingen, symptomer (herunder også uønskede
opplevelser) og deltagernes disposisjoner (Dworkin et al., 2005). Det vil i dette avsnitt
bli sett på de fire første av de overnevnte anbefalinger.
Videre presenteres faktorer som ansees for å være relevante i studiet av ACT og
kroniske smerter. Disse er: Smerterelatert angst og unngåelse, aksept av kroniske
smerter og verdibasert handling. Avslutningsvis vil man se på hvordan denne faktoren
endres ved bruk av ACT, dersom litteraturen på feltet sier noe om dette. Det vil
imidlertid være variasjoner på dette punktet, da enkelte av faktorene er inkludert fordi
de har spesifikk sammenheng med ACT-modellen, mens andre er inkludert på grunn
av deres relevans i generell smerteforskning. Hver faktor vil bli presentert i forhold til
definisjon, relevans i forhold til smerteforskning, samt hvordan den vanligvis måles.
Det vil deretter diskuteres hvordan denne eventuelt forbindes med variasjon på andre
variabler, og aktuell empiri vil gjennomgås.
I5/ M8+)*+."*+"'.*+*-I de fleste kliniske studier på smerte vil den subjektive opplevelse av smerteintensitet
være hovedutfallsvariabelen, da dette ansees som den viktigste kilde til informasjon
både for forskere og pasienter (Dworkin et al., 2005). De hyppigst brukte
måleinstrumenter for smerteintensitet er visual analogue scales (VAS), numerical
rating scales (NRS4) og verbal rating scales (VRS). Disse er alle reliable og valide.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
?!Betegnelsen NRS brukes ofte ikke, men betegner eksempelvis som følger:
”pain intensity scale (0 = no pain, 10 = unbearable
pain)” {{3626 Dahl,JoAnne 2004;}}. Betegnelsen NRS vil derfor ikke brukes videre i oppgaven, dersom artikkelforfatterne ikke
!
$>!
VAS måler den subjektive smerteopplevelse ved hjelp av avkrysning på en linje
mellom to punkter (ingen smerte og verst tenkelige smerte), NRS ber pasientene om å
angi smerteopplevelsen på en gitt tallskala, mens VRS er en Likertskala der
pasientene markerer den verbale beskrivelsen som passer deres smerteopplevelse best
(Jensen, Karoly & Braver, 1986). De er tilnærmet like gode til å fange opp
forbedringer assosiert med smertebehandling. Det er imidlertid forskjeller hva angår
pasientenes evne til å fullføre målingene korrekt, hva pasientene selv foretrekker,
hvor enkelt det er å samle inn data fra målene, samt hvor lett instrumentene kan
tilpasses datainnsamling over telefon og via elektroniske dagbøker (Jensen, Karoly &
Braver, 1986) VRS og NRS foretrekkes gjerne over VAS av pasienter, og VAS
medfører også oftere mangler i datamateriale enn NRS. Dette kan ha sammenheng
med at NRS er mer konkrete og enklere å forstå. Høy alder og inntak av opioider er
også assosiert med problemer med å utfylle VAS korrekt (Dworkin et al., 2005).!
Veehof et al. (2011) påpeker at selv om det er i tråd med IMMPACTs anbefalinger å
bruke smerteintensitet som utfallsvariabel, er ikke dette optimalt i forhold til akseptbaserte terapiformer. Dette vil heller ikke være målet for behandlingen, som i stedet er
rettet mot å lære pasientene å gi slipp på kontrollstrategier til fordel for aksept av
smertene som en del av livet. Smerteintensitet som hovedutfallsmål vil derfor ikke
være tilstrekkelig. Derimot vil det være gunstig å kunne fange opp endringer i hvilken
grad smertene forstyrrer pasientenes fungering i det daglige liv (Veehof et al., 2011)
I59 0+'4).3+%'+-23-'8+)*+"W-'28*-*+81$)2%+-2'1+4*+)Smerte har forskjellige sensoriske og affektive kvaliteter i tillegg til intensitet, og det
er utviklet flere instrumenter for å fange opp nyansene i pasientens smerteopplevelse
(Price, Harkins & Baker, 1987). Grunnen til at dette er en viktig variabel, er at
effektiviteten av behandlingsformer kan variere på de forskjellige smertekvalitetene.
Å måle de affektive og sensoriske kvaliteter kan derfor hjelpe til med å identifisere
hvilke behandlinger som er virksomme for de spesifikke aspekter av
smerteopplevelsen, utover smerteintensitet. Denne typen målinger vil også kunne
bidra til å kartlegge hvilke mønstre av smertekarakteristikker som virker modererende
på effekten av behandling (Dworkin et al., 2005). Mens smerteintensitet illustrerer det
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
spesifikt har oppgitt denne.
!
!
$A!
generelle omfang av smerten, kan smerteaffekt sees på som mål på det ubehag
(distress) smerten forårsaker. Det er bred empirisk støtte for at smertens affektive
komponent er en kvalitativt annen komponent enn smerteintensitet, og kan respondere
ulikt på behandling (Price, 2000). I likhet med smerteintensitet kan smerteaffekt
måles ved bruk av VAS, NRS og VRS, men da med affektrelaterte beskrivelser av
smerteopplevelsen. Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ) (Melzack,
1987) måler 15 spesifikke sensoriske og affektive smertebeskrivelser og gir både en
totalscore og sensoriske og affektive subskala-scorer. Dette måleinstrumentet er
reliabelt og valid, og anbefales av IMMPACT som sekundært utfallsmål (Dworkin et
al., 2005).
Målinger av det temporære aspektet, inkludert variasjon i intensitet, oppstart og
varighet av smertelette, samt hyppighet, varighet og intensitet av smerteepisoder, blir
ofte ikke gitt nok oppmerksomhet i smerteforskningen {(Dworkin et al., 2005). Mye
tyder på at blant annet målinger av hyppigheten av smerteepisoder er verdifull
informasjon, da det representerer en distinkt dimensjon av smerte. Det anbefales
derfor at denne dimensjonen, samt hyppighet av episoder med ekstraordinært kraftige
smerter, perioder med smertelette bør inkluderes i studier hvor dette er mulig
(Dworkin et al., 2005).
I5; G8$'C$"+%%-(7",+).",P&+1)+'C$"-$,-'8+)*+)+%2*+)*-7F+#2,-R&.'*)+''SKroniske smerter er ofte ledsaget av symptomer på psykologisk ubehag, samt
depresjon, angst og sinne (Fernandez, 2002). Gerrits et al. (2012) undersøkte
forholdet mellom smerter og depresjon- og angsttilstander over en toårsperiode, og så
klare sammenhenger mellom alvorlighetsgrad av smerter og psykiske helseproblemer.
De fant at et høyere antall smertelokasjoner på kroppen, leddsmerter, langvarige
smerter, daglig bruk av medisiner, samt mer alvorlige smerter ved baselinemålinger,
var assosiert med en signifikant risiko for å ha vedvarende angst eller depressive
lidelser over de to årene studien varte. Spesielt utsatte for kroniske angst- og
depresjonstilstander var pasienter med langvarige og særlig alvorlige smerter.
Gjennom smertens funksjonshemmende effekt begrenses pasientens daglige
aktiviteter, som igjen reduserer fysisk og sosial fungeringsevne. Gjennom en slik
mekanisme vil smertene og de psykiatriske symptomene forsterke hverandre, og
resultere i forverring av både fysisk og psykisk helse (Gerrits et al. 2012). En annen
!
$B!
mulig mekanisme i dette forholdet, er at smerter muligvis kan forverre depresjons- og
angstlidelser grunnet felles patofysiologiske nervebaner. Mye tyder på at kroniske
smerter kan forårsake dysfunksjon i det sentrale stress-system (Gerrits et al. 2012).
Miller & Cano (2009) fant imidlertid ingen sammenheng mellom spesifikk
smertelokalisasjon og depresjon. Dette var overraskende, da man forestilte seg at
smerter som hindret mobilitet i størst grad ville påvirke depresjonssymptomer. De
forklarer dette med at smerter minsker mulighet for ikke bare fysisk aktivitet, men
også sosial interaksjon, som korrelerer med psykiske lidelser (Miller & Cano, 2009)
IMMPACT anbefaler å benytte Beck Depression Inventory (BDI) (Beck et al., 1961)
og Profile of Mood States (POMS) (McNair et al., 1992;}} som utfallsmål i kliniske
studier på kroniske smerter. Både BDI og POMS er regnet som valide og reliable hva
angår måling av symptomer på depresjon og emosjonelt ubehag/distress, og er
benyttet hyppig i smerteforskning (Kerns, 2003). BDI er i denne sammenheng brukt
til å innhente data omkring pasientenes nivåer av depresjon, samt effekten av
behandling. POMS måler seks sinnsstemninger: Anspenthet-angst, depresjonmotløshet, sinne-fiendtlighet, handlekraft-aktivitet, tretthet-treghet, og forvirringfortvilelse, samt et overordnet mål på total humørforstyrrelser (Dworkin et al., 2005).
Måling av depressive symptomer hos kroniske smertepasienter byr imidlertid på en
rekke utfordringer da mange av symptomene på depresjon (eksempelvis redusert
libido, vekt- og apetittendringer, fatigue, samt sviktende konsentrasjon og
hukommelse) med stor sannsynlighet også opptrer som en konsekvens av kroniske
smerter i seg selv (Gallagher & Verma, 2008). Det er derfor en stor utfordring å skille
de non-somatiske fra de somatiske aspektene av emosjonell fungering hos
smertepasienter. I følge IMMPACT bør man primært anvende BDI og POMS i
originalversjon, uten tilpasninger til mulige somatiske årsaker til symptomene
(Dworkin et al., 2005).
I5H O>'.'4-$,-1'>4$'$'.2%-(7",+).",'+3"+P(7"4'C$"'#+8".",-Pasienter som blir uføre grunnet kroniske smerter er, i tillegg til individets subjektive
lidelser, årsak til store økonomiske og samfunnsmessige utfordringer (Breivik, et al.,
!
$.!
2006). Forholdet mellom kroniske smerter og grad av uførhet/funksjonshemning er
imidlertid komplisert og avhenger av mange faktorer.
Siden kroniske smerter hindrer pasienten i å utføre de daglige gjøremål og aktiviteter,
kan man hurtig trekke den slutning at smertelette automatisk medfører forbedret
fungering. Empirien støtter imidlertid ikke denne antakelsen, og viser heller at
smerteintensitet kun er moderat assosiert med fysisk fungeringsevne (Turk, 2002). I
mange tilfeller av kroniske smerter, opplever pasienter økt smerteintensitet ved økt
aktivitet. Mange begrenser derfor aktivitetsnivå for å unngå smerter, men vil til
gjengjeld øke aktiviteten til maksimalt nivå dersom smerten letter. Andre pasienter vil
derimot tolerere høy smerteintensitet for å kunne opprettholde ønsket funksjonsnivå,
og holde dette nivå stabilt selv om smertene letter. Mye tyder imidlertid på at
smertelette ofte foregår ved først en periode hvor man øker aktiviteten uten at
smerteintensiteten minsker, etterfulgt av en periode med smertelette, men uten økt
aktivitet (Peters & Large, 1990). Dette tyder på at forholdet mellom smerteintensitet
og faktisk fungeringsevne i form av aktivitetsnivå er komplisert og må tas høyde i
forskningen. Det er derfor viktig å inkludere mål på fysisk og psykososial fungering i
studier på kroniske smerter.
Fysisk fungeringsevne kan grovt sett måles på to måter, gjennom enten generelle eller
sykdomsspesifikke måleinstrumenter (Dworkin et al., 2005).Generelle mål tar for seg
den overordnede fysiske fungeringsevnen, samt hvilke tiltak som er effektive
uavhengig av diagnose eller tilstand. De spesifikke mål tar for seg problemer assosiert
med den enkelte tilstand (Turk et al., 2010). IMMPACT anbefaler de
sykdomsspesifikke mål, hvis disse er tilgjengelige (Dworkin et al., 2005). Det er
imidlertid ikke utviklet måleinstrumenter for alle de forskjellige typer kroniske
smerter, så det benyttes ofte mer generelle alternativer, som Multidimensional Pain
Inventory (MPI) (Kerns, Tusk & Rudy, 1985) eller Brief Pain Inventory (BPI)
(Cleeland & Ryan, 1994). Begge disse inneholder items angående både fysisk og
psykososialt funkjsonsnivå (MPI har 9 og BPI har 7 relevante items i denne
sammenheng), og er reliable og valide. For å kunne sammenlikne en studies resultater
med andre lidelser, anbefales det å også benytte et generelt funksjonsnivåmål,
eksempelvis SF-36 Health Survey som er det hyppigst brukte instrument på området
(Dworkin et al., 2005).
!
$D!
I5I M8+)*+)+%2*+)*-2",'*-$,-7"",@+%'+--Unngåelse av opplevelse er et sentralt punkt i ACT-modellen, og en stor del av
behandlingen går ut på å lære pasientene å forbli i kontakt med ubehagelige
emosjoner, opplevelser og tanker (Veehof et al., 2011). I behandling av kroniske
smerter eksponeres pasientene for negative tanker assosiert med smertene, fremfor å
forsøke å endre tankenes innhold (Dahl & Lundgren, 2912). Som de tidligere nevnte
resultatene fra Gettits et al. (2012) viste, er det klar sammenheng mellom intensitet og
varighet av kroniske smerter, og alvorlighetsgrad av angst- og depresjonssymptomer.
Gjennom å bryte mønsteret av automatisk unngåelsesadferd relatert til smertene, kan
man muligvis bryte denne selvforsterkende mekanismen.
Pain Anxiety Symptoms Scale (PASS) (McCracken, Zayfert & Gross 1992) er
utviklet for å måle smerterelatert frykt/angst (fear), eller mer presist betydningen av
frykt i forhold til smerterelatert adferd. Denne informasjonen tillater undersøkelse av
hvordan angstreaksjoner interagerer med andre faktorer, slik at den generelle
smerteopplevelsen forverres. I klinisk sammenheng kan instrumentet brukes til å
tilrettelegge behandlingen individuelt, da man kan finne ut hvilken rolle frykt spiller i
den enkelte pasients smertetilstand (McCracken, Zayfert & Gross 1992) I samsvar
med tresystemsmodellen, måler PASS smerterelatert angst gjennom tre modaliteter:
Kognitivt, fysiologisk og motorisk. Pasienten blir derfor presentert items angående
både angstrelaterte tanker angående konsekvensene av smerten, fysiologiske
angstsymptomer tilknyttet smerteopplevelsen, og unngåelsesadferd overfor aktiviteter
pasienten tror forårsaker økt smerteintensitet (McCracken, Zayfert & Gross 1992).
Forskning på angstlidelser, særlig fobier, har vist at pasienter varierer i grad av angstog unngåelse innen de forskjellige domener (Hodgson & Rachman, 1974). Det samme
kan man anta om kroniske smertepasienter, og multimodale instrumenter som PASS
kan bidra til å utvikle behandlingen av kroniske smerter på en måte som tar høyde for
dette.
I5J 64'+1*-23-4)$".'4+-'8+)*+)-Det har lenge vært bred enighet om nytteverdien av coping/mestringsstrategier i
behandlingen av kroniske smerter, men det kan også argumenteres for at slike
strategier, i et adferdsanalytisk rammeverk, egentlig er kontroll- og
unngåelsesstrategier (McCracken, 1998) Vedvarende frustrasjon og skadelige forsøk
!
?8!
på å kontrollere smertene, kan over tid føre til økt uførhet og helseskadelig adferd.
Som en motsetning til kontroll og unngåelse, ser man for seg aksept som en form for
villighet til å forbli i kontakt med de tanker og følelser som er tilstede, uten å behøve
å følge eller endre dem (Hayes, 2004). I forhold til kroniske smerter defineres aksept
som å leve med smerter uten å reagere på, motsette seg dem, eller forsøke å minske
eller unngå dem (McCracken, 1998).
Aksept av kroniske smerter måles som regel ved bruk av Chronic Pain Acceptance
Questionnaire (CPAQ) (McCracken, Vowles & Eccleston, 2004), som er et
selvrapporteringsinstrument bestående av 20 items. CPAQ har to subskalaer, utviklet
gjennom faktoranalyse. Disse betegnes som ”Activity Engagement”, som innebærer
items som måler i hvilken grad pasienten opprettholder aktivitetsnivå og retning i
livet på tross av smertene, samt ”Pain Willingness” som registrerer graden av villighet
til å leve med smerten uten unngåelse eller forsøk på kontroll. Subskalaene og den
totale score er internt konsistente, og har vist seg signifikant korrelert med mål på
unngåelse, emosjonelt ubehag, samt fungeringsevne (McCracken, Vowles &
Eccleston, 2004).
Aksept har vist seg å være assosiert med lavere grad av uførhet, mindre depresjon og
smerterelatert angst og bedre arbeidsevne hos smertepasienter (McCracken &
Eccleston, 2003). Samme studie fant derimot ingen eller minimal sammenheng
mellom aksept og mestringsstrategier, distraksjon, ignorering og refortolkning av
smerten. Det er også vist at aksept er noe kvalitativt annet enn positiv tenkning
(McCracken & Eccleston, 2003).
I5L Z+)&.F2'+)*-#2"&%.",-Opplevelsen av kroniske smerter kan være overveldende, og fokus blir hurtig fjernet
fra andre aspekter av tilværelsen (McCracken, 2006). Alle pasientens krefter
dedikeres på denne måten til noe som ikke ivaretar egne behov, og det er ikke lenger
individets egne verdier som styrer dets handlinger. Fungerings- og aktivitetsnivå går
gjerne drastisk ned, og pasienten kan ikke lenger leve i tråd med egne verdier. Smerte
guider handlingsmønsteret, og pasienten lider under tap av normal livsførsel. Siden
ACT er en adferdsbasert terapiform, legges det stor vekt på utvikling av et ønsket
handlingsmønster. Mens aksept svekker smerten som guide for handling, benytter
!
?"!
man verdirelaterte prosesser for å styrke pasientens evne til å leve i henhold til det
som har aller mest betydning for vedkommende (Hayes, 2006)
Verdibasert handling i forhold til kroniske smerter kan måles ved bruk av Chronic
Pain Values Inventory (CPVI), som er et valid og reliabelt instrument utviklet av
McCracken og Yang (årstall ukjent). CPVI består av 12-items som undersøker hvilke
verdier som er viktig for respondenten, samt måler i hvilken grad vedkommende
klarer å leve opp til disse. Verdidomenene instrumentet registrerer er familie, intime
relasjoner, venner, arbeid, helse og vekst/læring. Man kan også benytte CPVI i klinisk
arbeid som en hjelp for individet i å finne frem til verdibaserte handlinger som kan
inkluderes som en del av hverdagen.
McCracken & Yang (2006) fant en klar sammenheng mellom evnen til å leve i
henhold til ens verdier, og fysisk og psykososial fungering. De så også at verdibasert
handling var relatert til mindre depresjon og smerterelatert angst. Generelt tydet
korrelasjonene på at verdier fungerer som veiledere til et liv preget av høyere
funksjonsnivå og bedre emosjonell fungering (McCracken & Yang, 2006)
I5\ <+%4$"4%7'C$"Dette avsnittet omhandlet et utvalg faktorer som ansees som relevante i studiet av
ACT og kroniske smerter. Hver faktor har blitt presentert i forhold til definisjon,
relevans i forhold til smerteforskning, samt hvordan den vanligvis måles. Det har også
blitt diskutert hvordan denne eventuelt forbindes med variasjon på andre variabler, og
aktuell empiri har blitt presentert. Avhandlingens neste avsnitt er et systematisk
review med det mål å kartlegge empiriske studier som ser på effekten av ACT på
kroniske smerter, sett i lys av de omtalte faktorer.
J D+*$&+J5/ E3+)$)&"+*-'Y4Til dette systematiske review ble det valgt å søke etter studier vedrørende kroniske
smerter og ACT under følgende databaser: PubMed, PsycINFO og ScienceDirect. Det
endelige søk ble gjort 07.02.13. Målet var å kartlegge kvantitative, fagfellevurderte
empiriske studier som så på effekten av ACT/ACT-baserte behandlingsprogrammer
på voksne pasientgrupper med kroniske smerter. Søkeordene som ble benyttet var
!
?#!
”acceptance and commitment therapy” og ”chronic pain”. Søket i PsychInfo ble
begrenset til fagfellevurdert (peer reviewed) materiale, men utover det ble det ikke
lagt inn noen begrensninger. Første søk ga i alt 1786 resultater, fordelt på følgende
databaser: PubMed ga 35, PsycINFO ga 76 og ScienceDirect ga 1705 resultater.
Søket i ScienceDirect ble gjentatt, men denne gang begrenset til chronic pain og
commitment therapy i topic-feltet. Resultatet ble da 129 treff.
J59 M+%+4'C$"'1)$'+&>)+Herfra ble alt materiale gjennomgått manuelt, på bakgrunn av på forhånd bestemte
eksklusjonskriterier. Tittel og eventuelt abstrakt ble gjennomgått. Følgende
eksklusjonskriterier ble benyttet: a) Pediatriske studier, b) kvalitative studier, c) ikkeengelskspråklige artikler, d) studier som innebar andre kliniske populasjoner enn
smertepasienter, e) case-studier og f) ikke-empiriske artikler som reviews, bøker,
manualer etc. I tilfeller der det var uklart i hvilken grad man benyttet ACT eller kun
løse delelementer fra ACT-modellen, ble dette undersøkt grundigere. Hvis det ikke
fremgikk av abstractet at intervensjonen var basert på eller relatert til ACT, ble
studien ekskludert. Fordi antall treff var såpass begrenset, ble også studier som
undersøkte virkningen av ”delvis ACT-baserte intervensjoner” inkludert. Dette ble
vurdert i hvert enkelt tilfelle. 6 artikler fra ScienceDirect, 7 fra PubMed (minus to
som overlappet med ScienceDirect) passerte inklusjonskriteriene. I PsychInfo ble det
funnet 11 aktuelle artikler, men de overlappet alle med de to andre søkebaser. I alt 11
studier møtte derfor alle krav og ble inkludert i reviewet. Prosessen er beskrevet i
figur 1.
"B.A!\MUSTQVSWU!
RSWS]PTUS!RSQNWUPUSR!
^PQSRU!\_!Q`Y!V!6N^,SOH!
6Q[X10</!Ma!
+XVSTXS2VRSXU%!
!
!!
@SaRSTQSU!Q`YSU!V!
+XVSTXS2VRSXU!UVW!
bXcRMTVX!\PVTb!Ma!
bXMZZVUZSTU!UcSRP\[b!V!
UM\VXGdSWUSU%!!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"#D!\MUSTQVSWU!
RSWS]PTUS!URSdd%!
!
?$!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
,PTNSWW!NU]SWaSWQS!\_!
^PYaRNTT!P]!UVUUSW!Ma!
P^QURPXU%!
*YQYWNQeMTQYRVUSRSVSR9!!
• \SOVPURVQYS!QUNOVSR!
• Y]PWVUPUV]S!QUNOVSR!!
• VYYSGSTaSWQYQ\R_YWVaS!
PRUVYWSR!!
• QUNOVSR!QMZ!VTTS^PR!
PTORS!YWVTVQYS!
\M\NWPQeMTSR!STT!
QZSRUS\PQVSTUSR!
• XPQSGQUNOVSR!!
• VYYSGSZ\VRVQYS!
PRUVYWSR!QMZ!RS]VSfQH!
^`YSRH!ZPTNPWSR!SUX%!!!
!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
A!PRUVYWSR!dRP!+XVSTXS2VRSXU!
Ma!B!dRP!6N^,SO!IZVTNQ!UM!
QMZ!M]SRWP\\SU!ZSO!
+XVSTXS2VRSXUJ!M\\d[WUS!PWWS!
YRVUSRVSTS%!1!6Q[Xc1TdM!^WS!OSU!
dNTTSU!""!PYUNSWWS!PRUVYWSRH!
ZST!OS!M]SRWP\\SU!PWWS!ZSO!
OS!UM!PTORS!Q`YS^PQSR%!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!! !!
""!QUNOVSR!Z`UUS!PWWS!YRP]!Ma!
^WS!VTYWNOSRU!V!RS]VSfSU%!
Figur 1: Seleksjonsprosedyren
!
!
!
!
!
!
!
!
!
L U+'7%*2*+)En oversikt over studiene som møtte alle kriteriene finnes i tabell 1. Følgende punkter
er inkludert i tabellen: Studie, intervensjonsform, populasjon/pasientgruppe,
preliminary funn/pilot studie, Jadad-score, design/follow-up/kontrollgruppe, intensitet
og varighet, individuell/gruppeterapi, hovedutfallsmål/primære avhengige variabler,
sekundære utfallsmål og funn/resultater. Videre følger en mer detaljert gjengivelse av
studienes hypoteser, resultater, samt begrensninger.
!
??!
L5/5/ <+*2%C+)-$84).",-*2F+%%+"'-17"4*+)Med intervensjonsform menes hvilken teoretiske modell, og/eller
behandlingsprotokoll som ligger til grunn for intervensjonen. Det presiseres også om
intervensjonen inkluderer (medisinsk) behandling som normalt, (M)TAU, og om
behandlingsforløpet er tilpasset en interdisiplinær setting. Populasjon/pasientgruppe
oppsummerer antallet deltakere i studien, samt hvilken kliniske populasjon disse
tilhører. Punktet preliminary funn/pilot/follow-up er inkludert for å skape oversikt
over hvilke studier artikkelforfatterne omtaler som pilotstudier og i tilfeller hvor
analyser/funn/resultater betegnes som preliminary/foreløpige. I tilfeller hvor studien
kun er en follow-up måling og analyse fra en annen studie, noteres det under dette
punkt. Jadad-score forteller hvor mange poeng studien får i henhold til Jadad-skalaen
(Jadad et al., 1996). Denne vurderer kvaliteten av publiserte kliniske studier, i forhold
til bruken av randomiseringsprosesser, double blind-design samt redegjørelsen for
dropouts. Jadad-skalaen går fra 0 til 5. Det høyeste antallet poeng denne typen studier
kan oppnå er imidlertid tre, da høyere antall krever double blind-design, noe som
vanskelig lar seg gjøre i settinger hvor man skal utføre terapeutisk intervensjon. I
følge Jadad-skalaen karakteriseres en studie med 0 poeng som ’dårlig’ og 5 poeng
som ’god’. Kriterielisten består av 7 spørsmål, hvorav de to siste trekker fra ett poeng
hver:
1. Ble studiet beskrevet som randomisert (inkludert bruken av begrepene
randomly, random, og randomization)? (+1 poeng)
2. Ble metoden som ble brukt til å generere randomiseringsrekkefølgen
beskrevet, og var den passende? (tabell av tilfeldige numre, datagenerert etc)?
(+1 poeng)
3. Ble studien beskrevet som en dobbel blind-studie? (+1 poeng)
4. Ble metoden for double blinding beskrevet og var den passende (identisk
placebo, aktiv placebo, dummy etc.)? (+1 poeng)
5. Fantes det en beskrivelse av deltakere som trakk seg og droppet ut av studien
(withdrawals og dropouts)? (+1 poeng)
6. Trekk fra ett poeng dersom metoden benyttet til randomisering ble beskrevet,
men var utilstrekkelig/upassende (pasientene ble fordelt annenhver, eller på
grunnlag av fødselsdato, sykehusnummer etc.) (-1 poeng)
!
?>!
7. Trekk fra ett poeng dersom studien var beskrevet som en dobbel blind-studie,
men at metoden var utilstrekkelig/upassende (f.eks. sammenlikning av tablett
vs. injeksjon uten en double dummy) (-1 poeng) (Jadad et al., 1996).
Punktet design/kontrollgruppe beskriver i enkle trekk formen på studien i forhold til
randomisering, tidspunkter for målinger, samt om designet omfattet kontrollgruppe.
Under varighet og intensitet av intervensjon, individuell/gruppeterapi beskrives
lengde på terapisesjoner, hyppigheten av disse, samt om behandlingen ble gitt
individuelt eller i gruppeformat. Hovedutfallsmål/primære avhengige variabler
oppsummeres i form av hvilke måleinstrumenter som benyttes. Prosessvariabler
nevnes også her. Sekundære utfallsmål beskrives på samme måte, dersom disse er
inkludert i studien. Funn/resultater oppsummeres kort under dette punkt.
Effektstørrelsene for de viktigste avhengige variabler nevnes, men da reviewet
inkluderer studier med et veldig lavt antall deltakere, samt midlertidige/preliminary
analyser, er ikke alltid effektstørrelsen er oppgitt.
!
?A!
Studie
(1) Dahl, Wilson&
Nilsson (2004):
Acceptance and
Commitment
Therapy and the
Treatment of
Persons at Risk for
Long-Term
Disability Resulting
From Stress and
Pain Symptoms: A
Preliminary
Randomized Trial
(2) McCracken,
Vowles &
Eccleston (2005):
Acceptance-based
treatment for
persons with
complex, long
standing chronic
pain: a preliminary
analysis of treatment
outcome in
comparison to a
waiting phase.
!
Intervensjonsform
Intervensjonsgruppe:
MTAU + ACT
Kontrollgruppe:
MATU
Delvis basert på ACTmodellen
Populasjon
/
pasientgru
ppe
N=19.
Ansatte i
helsesektore
n med risiko
for langtids
sykefravær.
N=108. Alle
henvist til
smertebehan
dling hos et
spesialisert
rehabilitering
shospital.
Jadad
-score
Prelimina
ry
1
(rando
misert
og
redegjo
rt for
withdra
wals,
men
ikke
grunn)
Preliminary/
pilot/
followup
Prelimina
ry
0
(redegj
ort for
withdra
wals,
men
ikke
grunn)
3 grupper med
enten 3 eller 4
uker
intervensjon. 4
målinger ble
utført: Innen
behandlingsstart,
ved
behandlingsstart,
etter endt
behandling, samt
ved en 3måneders
follow-up.
Randomisert
studie med
kontroll/MTAUgruppe. Målinger
utført 6 mnd før
intervensjon,
post-treatment
og 6-mnd
follow-up.
Design
/kontrollgrup
pe
Gruppeform
at, 5 dager i
uken, 6
timer om
dagen. Enten
3 eller 4
uker,
avhengig av
behov.
Kontrollgrup
pe: MTAU.
Intervensjon
sgruppe:
MTAU og
en time
individuell
ACTbehandling
ukentlig i
fire uker.
Varighet
og
intensitet
av
intervensj
on,
individuell
/
gruppeter
api
Bruk av
helsetjenester,
smertenivå (skala 010). Depresjon og
psykologisk ubehag:
Beck Depression
Inventory (BDI),
smerterelatert angst
og unngåelse: Pain
Anxiety Symptoms
Scale (PASS), fysisk
og psykososial
funksjonshemning:
Sickness Impact
Profile (SIP) og
Chronic Pain
Fravær fra arbeid.
Prosessmål:
Selvrapportert stress,
smerter og troen på
hvorvidt symptomene
stammet fra
arbeidssituasjonen:
Linton Screening
instrument for pain.
Hovedutfallsmål/
primære
avhengige
variabler og
måleinstrumenter
Bruk av
helsetjenester.
Generell
livskvalitet: Life
Satisfaction
Questionnaire
(LSQ)
Sekundære
utfallsmål
Under ventefasen var det
ingen endring i
hverdagsfungering,
smertenivå. Alle
utfallsvariabler viste
signifikant forbedring
ved endt intervensjon.
Deltakere i ACTgruppen viste signifikant
mindre sykefravær og
bruk av helsetjenester,
sammenliknet med
MTAU-gruppen.
Funn/resultater
Ikke angitt
Ikke angitt
Effektstørrelser
"!
(3) Vowles &
McCracken (2008):
Acceptance and
Values-Based
Action in Chronic
Pain: A Study of
Treatment
Effectiveness and
Process
(4) Vowles,
McCracken &
O’Brien (2011):
Acceptance and
!
Adapsjon av ACTs
prinsipper og
behandlingsmetoder, i
tillegg til
mindfulnessbaserte
metoder. Tilpasset en
multidisiplinær
rehabiliteringssetting.
Utelukkende en
follow-up, ingen ny
intervensjon ble
utført.
N=187.
Pasienter
henvist til en
smerterehabi
literingsenhe
t.
N=108
0
(redegj
ort for
withdra
wals,
men
ikke
grunn)
0
(redegj
ort for
withdra
Alle pasienter
fikk samme
behandlingsforløp, 3 eller 4
uker etter behov.
Målinger ble
gjort før og etter
intervensjon,
samt at 114
pasienter
gjennomførte en
3-måneders
follow-up.
3 års
oppfølgingsmåli
nger til Vowles
& McCracken
Behandlings
opplegg over
3 eller 4
uker,
avhengig av
pasientenes
behov.
Terapisesjon
ene ble gitt i
gruppeforma
t, og hadde
en varighet
på 6,5
timers, fem
dager i uken.
Acceptance
Questionnaire
(CPAQ). Fysisk
fungering: en 10meters gangtest og en
sit-to-stand-test.
Smerteintensitet (010 skala), bruk av
helsetjenester,
medisinbruk, aksept
av kroniske smerter:
Chronic Pain
Acceptance
Questionnaire
(CPAQ), verdibasert
handling: Chronic
Pain Values
Inventory (CPVI),
depresjon: British
Columbia Major
Depression Inventory
(BCMDI),
smerterelatert angst
og unngåelse: Pain
Anxiety Symptoms
Scale-20 (PASS),
fysisk og psykososial
funksjonshemning:
Sickness Impact
Profile (SIP), fysisk
fungering:10-meters
gangtest samt en sitto-stand task.
Identiske med
Vowles &
McCracken (2008)
Funksjonsnivå var
opprettholdt gjennom de
tre årene etter
behandlingsslutt.
Deltakerne fikk
signifikant redusert
depresjon, smerterelatert
angst, funksjonshemning
og bruk av
helsetjenester. I tillegg
forbedret de innsatsen i
de fysiske tester.
Prosentandelen for
jobbdeltakelse økte med
10% fra behandlingsslutt
til follow-up.
Effektstørrelsene var av
medium størrelse for de
fleste variabler, inkludert
depresjon, smerterelatert
Effektstørrelsene var
jevnt over av middels
eller stor størrelse,
unntagen bruken av
helsetjenester, som var av
liten størrelse.
"!
values-based action
in chronic pain: A
three-year follow-up
analysis of treatment
effectiveness and
process
(5) McCracken &
GutiérrezMartínez (2011):
Processes of change
in psychological
flexibility in an
interdisciplinary
group-based
treatment for
chronic pain based
on Acceptance and
Commitment
Therapy
!
ACT-basert, utformet
for grupper av
pasienter i
spesialhelsetjenesten,
innen et
interdisiplinært
hjelpeapparat.
N=168. Alle
var tilknyttet
en
rehabilitering
savdeling for
smertepasien
ter.
wals,
men
ikke
grunn)
0
(redegj
ort for
withdra
wals,
men
ikke
grunn)
(2008)
Alle studiens
deltakere
gjennomførte
behandlingsoppl
egget, samt en 3måneders
oppfølgingssesjo
n. Målinger ble
utført før og etter
intervensjon,
samt ved
oppfølging tre
måneder etter
endt behandling.
Varigheten
på den
aktive
behandlingsf
asen var tre
til fire uker,
avhengig av
hvert
tilfelles
alvorlighetsg
rad og
kompleksitet
.
Intervensjon
en foregikk i
grupper fem
ganger i
uken, 6,5
timer per
dag.
Depresjon: British
Columbia Major
Depression Inventory
(BCMDI),
smerterelatert angst
og unngåelse: Pain
Anxiety Symptoms
Scale-20 (PASS-20)
og fysisk og
psykososial
funksjonshemning
Sickness impact
profile (SIP). I tillegg
ble smerterelatert
oppsøking av
helsetjenester
registrert, samt
selvrapportert
smerteintensitet.
Prosessmål: Aksept
av kroniske smerter:
Chronic Pain
Acceptance
Questionnaire
(CPAQ), Aksept og
villighet til å oppleve
uønskede private
hendelser:
Acceptance and
Action
Både ved
behandlingsslutt og ved
oppfølgingsmålingen
rapporterte deltakerne
signifikant lavere nivåer
av depresjon,
smerterelatert angst,
fysisk og psykisk
funksjonshemning, bruk
av helsetjenester og
smerteintensitet,
sammenliknet med
målingene fra
behandlingsstart. Alle de
fire prosessvariablene
ble også signifikant
forbedret.
angst, psykososial
funksjonshemning og
bruk av helsetjenester.
Små effektstørrelsene for
fysisk funksjonshemning.
Nesten alle
effektstørrelser forble av
medium eller stor
størrelse ved 3-måneders
follow-up. Unntaket var
bruk av helsetjenester,
samt smerteintensitet.
"!
(6) McCracken &
Jones (2012):
Treatment for
Chronic Pain for
Adults in the
Seventh and Eighth
Decades of Life: A
Preliminary Study
of Acceptance and
Commitment
Therapy (ACT)pme
!
Behandlingen var
basert på ACTmodellen, utarbeidet
for terapi i
gruppeformat i en
interdisiplinær
spesialdesignet
behandlingskontekst
tilpasset
smertepasienter.
N=40. Fra 60
år og
oppover, alle
med sterkt
invalidiseren
de kroniske
smerter. Alle
var tilknyttet
spesialbehan
dlingsenhet
for pasienter
med
komplekse,
langvarige,
sterkt
invalidiseren
de smerter.
Prelimina
ry
0
(never
ikke
dropout
s)
Studien
involverte ikke
en
kontrollgruppe,
men det ble
gjennomført
målinger for hver
deltaker både før
og etter
behandling, samt
ved 3 måneders
follow-up.
Behandlinge
ns varighet
var 3 eller 4
uker,
avhengig av
pasientens
behov, og
bestod av
6,5 timers
gruppeterapi
5 dager i
uken.
Questionnaire-II
(AAQ-II),
Mindfulness: Mindful
Attention Awareness
Scale (MAAS) og
verdibasert handling:
Chronic Pain Values
Inventory (CPVI).
Smerteintensitet (010 skala), verdibasert
handling: Chronic
Pain Values
Inventory (CPVI),
depresjon: British
Columbia Major
Depression Inventory
(BCMDI),
smerterelatert angst
og unngåelse: Pain
Anxiety Symptoms
Scale-20 (PASS-20)
og fysisk og
psykososial
funksjonshemning:
Sickness Impact
Profile (SIP).
Prosessmål: Aksept
av kroniske smerter:
Chronic Pain
Acceptance
Questionnaire
(CPAQ) og
mindfulness: Mindful
Attention Awareness
Scale (MAAS).
Deltakerne i studien
viste signifikante
forbedringer i fysisk og
psykososial fungering,
samt depresjon både ved
behandlingsslutt og ved
3 måneders follow-up.
De fleste
effektstørrelsene for både
de primære utfallsmål og
prosessvariablene
varierte mellom medium
til stor. Store effekter
knyttet til nedgang i
smerter.
"!
(7a) Vowles,
Wetherell &
Sorrell (2009):
Targeting
Acceptance,
Mindfulness, and
Values-Based
Action in Chronic
Pain: Findings of
Two Preliminary
Trials of an
Outpatient GroupBased Intervention
(delstudie 1)
(7b) Vowles,
Wetherell &
Sorrell (2009):
Targeting
Acceptance,
Mindfulness, and
Values-Based
Action in Chronic
Pain: Findings of
Two Preliminary
Trials of an
Outpatient GroupBased Intervention
(delstudie 2)
!
Behandlingsprotokoll
i samsvar med ACT.
ACT/intervensjonsgruppen mottok ACTbehandling.
CBT/kontrollgruppe
mottok CBT. Begge
protokoller var
utarbeidet for
smertepasienter.
N=11,
polikliniske
smertepasien
ter.
N=11,
krigsveterane
r med
smerteproble
matikk.
Prelimina
ry,
pilotstudi
e.
Prelimina
ry,
pilotstudi
e.
1 (god
begunn
else for
dropout
s)
0
(nevner
ikke
dropout
s)
Ingen
kontrollgruppe.
Målinger ble
utført både ved
første
registrering, ved
behandlingsstart
og
behandlingsslutt.
Utvalget ble delt
opp i en ACT og
en CBT-gruppe
hvorpå
gruppenes
resultater ble
sammenliknet.
Målinger ble her
kun utført ved
behandlingsstart
og ved
avslutning av
behandlingen.
Ikke randomisert
fordeling.
ACTgruppens:
fire
ukentlige
90-minutters
gruppeterapi
sesjoner.
fem
ukentlige
90-minutters
gruppeterapi
sesjoner.
Åtte
ukentlige
gruppesesjon
er, hver med
en
tidsramme
på 90
minutter.
Studie 2 benyttet det
samme testbatteri
som studie 1, men
deltakerne
gjennomførte
målingene kun ved
behandlingsstart og
avslutning.
Aksept av kroniske
smerter: Chronic Pain
Acceptance
Questionnaire
(CPAQ),
smerteintensitet:
McGill Pain
Questionnaire–Short
Form (MPQ),
depresjon: Center for
Epidemiological
Studies – Depression
Scale (CES- D),
smerterelatert angst
og unngåelse: Pain
Anxiety Symptoms
Scale-Short Form
(PASS) og
funksjonshemning
grunnet smerter: Pain
Disability Index
(PDI).
ACT-gruppen viste
større forbedring enn
CBT-gruppen på
målinger av depresjon og
smertebasert angst.
Graden av smerteaksept
steg over tid i begge
intervensjonsgrupper.
I de fleste tilfeller
signifikante endringer fra
pre-treatment til posttreatment.
Effektstørrelsene for
ACT-gruppen var
medium for aksept og
smerte, mens de var store
for depresjon,
smerterelatert angst og
funksjonshemning.
Effektstørrelsene var
generelt mindre i CBTgruppen, med unntak av
aksept-dimensjonen, hvor
effektstørrelsen var stor.
Effektstørrelsene varierte
fra store for aksept,
smerte og depresjon,
medium for
funksjonshemning og
små for smerterelatert
angst.
"!
(8) Johnston,
Foster, Shennan,
Starkey & Johnson
(2010): The
Effectiveness of an
Acceptance and
Commitment
Therapy Self-Help
Intervention for
Chronic Pain
(9) Wetherell et al.
(2011): A
randomized,
controlled trial of
acceptance and
commitment therapy
and cognitivebehavioral therapy
for chronic pain
!
Intervensjonsgruppen
skulle lese en
selvhjelpsbok basert
på ACT-modellen,
samt gjennomføre
øvelser fra en
arbeidsbok, supplert
med støttende
samtaler over telefon.
Kontrollgruppe i
ventefase.
To grupper:
MTAU+ACT, og
MTAU+CBT. Både
ACT og CBT fulgte
standardiserte
protokoller tilrettelagt
for smertepasienter.
N= 114,
hvorav alle
hadde en
variant av
kroniske
nonmalignan
te smerter de
siste seks
måneder.
N=14. Alle
tilknyttet
smerteklinik
k.
1
(rando
misert,
korrekt
prosedy
re.
Nevner
dropout
s, men
ikke
årsak)
0 (1
poeng
for
random
isering,
men -1
for ikke
aksepta
bel
metode.
Nevner
dropout
s, men
ikke
årsak)
Randomisert
klinisk studie,
med en
intervensjonsgru
ppe med ACTbehandling, og
en
kontroll/sammen
likningsgruppe
med CBTbehandling. Før
intervensjonsstar
t ble alle
deltakernes
smertebehandlin
Randomisert
studie, bestående
av en
intervensjonsgru
ppe og en
kontrollgruppe.
Målinger foretatt
før og etter
intervensjon.
Begge
intervensjon
ene bestod
av åtte
ukentlige
gruppesesjon
er med 90minuters
varighet
hver.
Intervensjon
fordelt over
en 6-ukers
periode:
Lese
selvhjelpsbo
k,
gjennomføre
øvelser fra
en
arbeidsbok,
supplert med
støttende
samtaler
over telefon.
Aksept av kroniske
smerter: Chronic Pain
Acceptance
Questionnaire
(CPAQ), livskvalitet:
Quality of Life
Inventory (QOLI),
livstilfredshet:
Satisfaction with Life
Scale (SWLS), value
illness: Chronic Pain
Values Inventory
(CPVI),
smerteintensitet:
Short-Form McGill
Pain Questionnaire
(MPQ-SF),
depresjon: Chicago
Multi-scale
Depression Inventory
(CMDI) og angst:
Beck Anxiety
Inventory (BAI).
Smerteinterferens/i
hvilken grad
smertene interfererer
med forskjellige
livsaspekter +
smerteintensitet:
Brief Pain Inventory
Short Form
Interference subscale
(BPI).
Mediatorvariabler:
Aksept av kroniske
smerter: Chronic Pain
Acceptance
Questionnaire-
Helserelatert
livskvalitet:
Medical
Outcomes Study
12-Item Short
Form Health
Survey (SF-12),
Physical and
Mental
Component
Summary (PCS;
MCS),
aktivitetsnivå:Wes
t Haven-Yale
Multidimensional
Resultatene tydet på at
både ACT og CBT kan
forbedre
smerteinterferens,
depresjon og
smerterelatert angst.
Forbedringene ble
opprettholdt over en 6måneders periode frem
til oppfølgingsmålingen.
På tross av den fremsatte
hypotese viste
mediatoranalysene at
økning i oppfattet
kontroll over smertene
Sammenliknet med
kontrollgruppen, viste
intervensjonsgruppen økt
livskvalitet og minsket
angstnivå.
Ikke angitt
Analysene viste store
effektstørrelser for
aksept, livskvalitet,
livstilfredshet og values
illness, og medium
effektstørrelser for
forbedring i smerte.
"!
(10) Mo’tamedi,
Rezaiemaram &
Tavallaie (2012):
The Effectiveness of
a Group-Based
Acceptance and
Commitment
Additive Therapy on
Rehabilitation of
Female Outpatients
With Chronic
Headache:
Preliminary
Findings Reducing 3
!
Intervensjonsgruppen:
MTAU + additiv
ACT-basert
behandling.
Kontrollgruppen:
MTAU +
placebointervensjon i
form av
gruppesamtaler med
terapeut, samt
rådgivning.
N=30, alle
polikliniske
kvinnelige
pasienter
med kronisk
hodepine,
tilknyttet en
statlig
hodepineklin
ikk.
Prelimina
ry
1 ( 1 for
random
isert,
men -1
for ikke
å
forteller
ikke om
metode.
Gode
detaljer
om
dropout
s)
g registrert
gjennom en 4-6
ukers ventefase.
Data fra de
primære
utfallsvariabler
ble innhentet
ukentlig per
telefon, under
vente- og
intervensjonsperi
oden. I tillegg
ble det foretatt
målinger etter de
åtte første
behandlingssesjo
ner, samt en siste
måling seks
måneder etter
avsluttet
behandlingsforlø
p.
Randomisert
studie som
inkluderte en
kontrollgruppe
som mottok
placebobehandli
ng. Deltakerne,
men ikke
behandlerne, var
blinde for
gruppetilhørighet
. Målinger ble
foretatt før og
etter
Begge
intervensjon
ene bestod
av åtte
ukentlige
gruppesesjon
er med 90minuters
varighet
hver.
Smerteintensitet,
sensorisk dimensjon:
McGill Pain
Questionnaire-Short
Form (MPQ-SF),
fysisk og psykososial
funksjonshemning:
Migraine Disability
Assessment Scale
(MIDAS) og generell
disposisjon til å
oppleve emosjonelt
ubehag: State-Trait
Anxiety Inventory-
Revised (CPAQ-R)
og tro på kontroll
over smertene:
Survey of Pain
Attitudes (SOPA).
Affektiv
dimensjon av
smerteintensitet:
McGill Pain
QuestionnaireShort Form MPQSF).
Pain Inventory
(MPI), depresjon:
Beck Depression
Inventory-II
(BDI-II),
smerterelatert
angst og
unngåelse: Pain
Anxiety
Symptoms ScaleShort Form
(PASS) og
behandlingstilfred
shet: Client
Satisfaction
Questionnaire
(CSQ).
45% av ACT-gruppen
rapporterte forbedringer i
alle tre utfallsvariabler.
Tilsvarende forbedring
forkom ikke i
kontrollgruppen. Videre
viste det seg at 23% av
dem som rapporterte å
være sterkt
funksjonshemmet
grunnet smerter ved pretreatment måling, ved
post-treatment målinger
kun var moderat
heller enn økt
smerteaksept styrte
smerteinterferensen i
begge gruppene.
Effekttørrelsene var store
for dimensjonene
affektivt ubehag,
affektive dimensjoner av
smerteintensitet og
funksjonshemning.
Effektstørrelsen for den
sensoriske dimensjonen
av smerte var imidlertid
liten.
"!
Dimensions of
Headache Impact
(11) Wicksell,
Ahlqvist, Bring,
Melin & Olsson
(2008): Can
Exposure and
Acceptance
Strategies Improve
Functioning and
Life Satisfaction in
People with Chronic
Pain and Whiplash‐
Associated
Disorders (WAD)?
A Randomized
Controlled Trial
Intervensjonsgruppe:
TAU + Egenutviklet
et
behandlingsprogram
bestående av en 10sesjoners protokoll
som la vekt på
verdibasert
eksponering og
akseptstrategier.
Kontrollgruppe: TAU.
N= 21, alle
med
diagnosen
Whiplash‐
Associated
Disorders
(WAD).
!
Tabell 1: Oversikt over studiene
!
2
(rando
misert,
god
metode,
nevner
dropout
, men
ikke
årsak)
intervensjon.
Randomisert,
kontrollert
studie. Målinger
ble utført før og
etter
intervensjon,
samt ved 4 og 7måneders
follow-up.
Intervensjon
en bestod av
10 sesjoner
med
individuell
terapi på 60
minutter
hver, fordelt
over 8 uker.
Trait (STAI-T).
Funksjonshemning
grunnet smerter: Pain
Disability Index
(PDI) og
livstilfredshet:
Satisfaction with Life
Scale (SWLS).
Prosessvariabler:
Mangel på
psykologisk
fleksibilitet:
Psychological
Inflexibility in Pain
Scale (PIPS).
Sekundære
utfallsvariabler
var kinesiofobi:
Tampa Scale of
Kinesiophobia
(TSK),
posttraumatisk
stress: Impact of
Event Scale (IES),
og angst og
depresjon:Hospita
l Anxiety and
Depression Scale
(HADS). I tillegg
smerteintensitet
og interferens
målt.
funksjonshemmet.
Resultatene var statistisk
signifikante.
Signifikante forskjeller
ble funnet mellom
intervensjonsgruppen og
kontrollgruppen, hva
angikk funksjonsnivå,
livstilfredshet,
bevegelsesfrykt,
depresjon og
psykologisk
infleksibilitet. Ingen av
gruppene viste endringer
i smerteintensitet.
Effektene ble
opprettholdt ved 7måneders follow-up.
Effektstørrelsene for
hovedutfallsmålene var
store.
"!
!"# $%&''()*+'*,+-,./012&3,,
(1) Dahl, Wilson& Nilsson (2004): Målet med denne studien var å lage en
midlertidig evaluering av en kortvarig ACT-intervensjon på arbeidsplassen, rettet mot
personer i risikosonen for å utvikle økende symptomer på stress og smerter, og
eventuelt måtte benytte sykemelding eller langtidsfravær. Forskerne hypotetiserte at
en ACT-intervensjon i tillegg til medisinsk behandling som normalt ville føre til
minsket fokus på symptomer og mer fokus på en verdibasert livsførsel. Det ble også
antatt at denne forandringen ville resultere i økt livskvalitet og mindre bruk av både
sykemelding og medisiner. I tråd med ACT-modellen ble det ikke rettet direkte fokus
mot stress eller smerter, men heller klientens forhold til stress og smerter. Det ble
derfor antatt at dersom intervensjonen økte klientenes funksjonsnivå, ville dette være
uavhengig av nivået på stress- og smertesymptomer.
Deltakere i ACT-gruppen viste signifikant mindre sykefravær og bruk av
helsetjenester, sammenliknet med MTAU-gruppen. Artikkelforfatterne hevder dette er
interessante funn fra et ACT-ståsted, da det ikke var noen forskjell mellom gruppene
angående stress, smerteintensitet, antall smertesymptomer eller troen på om smertene
var forårsaket av arbeidet. Effekten kan derfor ikke skyldes symptomlette.
Forskjellene mellom gruppene var relativt store. Da dette var en midlertidig
undersøkelse med få deltakere, samt innebar en kortvarig intervensjon, har studien
klare metodologiske begrensninger. Artikkelforfatterne hevder at i tillegg studien
manglet måleinstrumenter for å fange opp prosessene som forårsaker denne type
resultater, og at dette er essensielt i fremtidige studier av denne type. De ser også et
problem i at man benytter en ’ferdig’ behandlingsmanual som innebærer alle
elementene fra ACT, da dette gjør det umulig å separere de forskjellige
komponentene og deres effekt.
(2) McCracken, Vowles & Eccleston (2005): Målet med denne studien var å utføre
en midlertidig evaluering av en aksept-basert tilnærming til kroniske smerter innen et
interdisiplinært behandlingsprogram, rettet mot pasienter med sterkt invalidiserende
smerter. Ved å benytte et teoretisk fokus, ønsket forskerne å utforske i detalj hvilke
prosesser som ligger til grunn for akseptrelaterte forandringer hos deltakerne under
behandlingen. Intervensjonen innebar også eksponering for fysisk aktivitet, samt
!
""!
andre aspekter ved helsefremmende vaner og livsførsel. Deltakerne i denne studien
viste ingen signifikant endring i smerte eller funksjonsnivå mellom første og andre
måling før behandlingsstart. Etter endt intervensjon viste de derimot signifikant
forbedring på de to mål. Det meste av effekten ble opprettholdt 3 måneder etter
avsluttet behandling.
(3) Vowles & McCracken (2008): Dette studien undersøkte effekten av ACT på
kroniske smerter, samt undersøkte to prosesser fra denne modellen: Aksept og
verdibasert handling. Forskerne hadde to mål: Å utføre en detaljert undersøkelse av
behandlingsresultatene og å utvide tidligere prosessanalyseforskning ved å inkludere
verdibasert handling i tillegg til aksept. De hypotetiserte at statistisk signifikante
forbedringer i utfall ville forekomme etter endt behandling og ved follow-up,
sammenliknet med behandlingsstart. Videre ble det forventet at endringer i aksept og
verdibasert handling ville være assosiert med hverandre samt være forbundet med
endringer i utfallsvariablene, til støtte for ACT-modellen. Behandlingsprogrammet
var en adapsjon av ACTs prinsipper og behandlingsmetoder, i tillegg til
mindfulnessbaserte metoder. Metodene var tilpasset en multidisiplinær
rehabiliteringssetting. Intervensjonen rettet seg spesifikt mot nøkkelprosessene i
ACT-modellen og det ble lagt fokus på å fremme en fleksibel og effektiv fungering i
hverdagen, fremfor å redusere eller endre smerter eller andre symptomer. Funnene
støttet de fremsatte hypoteser. Deltakerne fikk signifikant redusert depresjon,
smerterelatert angst, funksjonshemning og bruk av helsetjenester. I tillegg forbedret
de innsatsen i de fysiske tester.
(4) Vowles, McCracken & O’Brien (2011): Målet med denne studien var å kartlegge
langtidseffektene av et interdisiplinært behandlingsopplegg for pasienter med
kroniske smerter. Dette var en oppfølgingsstudie til Vowles & McCracken (2008).
Dette var utelukkende en follow-up, ingen ny intervensjon ble utført. Resultatene
indikerte at pasientenes funksjonsnivå var opprettholdt gjennom de tre årene etter
behandlingsslutt. Forskerne hevder dette studiet var det første til å undersøke
langtidseffekten ACT har på kroniske smerter, og at disse resultater styrker både
ACTs anvendelsespotensiale på denne typen problematikk, samt modellen som
helhet. Effektstørrelsene var av medium størrelse for de fleste variabler, inkludert
!
"#!
depresjon, smerterelatert angst, psykososial funksjonshemning og bruk av
helsetjenester. Effektstørrelsene for fysisk funksjonshemning var små.
(5) McCracken & Gutiérrez-Martínez (2011): Hensikten med denne studien var å
undersøke et omfattende spekter av behandlingsprosesser i ACT for kroniske smerter,
inkludert generell psykologisk aksept og mindfulness. Mer spesifikt ønsket forskerne
å 1) utføre en detaljert undersøkelse av resultatene fra en ACT-basert behandling på et
utvalg bestående av kroniske smerte pasienter og 2) utføre en
behandlingsprosessanalyse som inkluderte de fire behandlingsprosessene aksept av
smerte, generell psykologisk aksept, mindfulness og verdibasert handling. I tråd med
ACT-modellen var det forventet at pasientene ville rapportere en økning i de fire
prosessvariablene. Det var også forventet at disse endringene ville kunne predikere
endringer i emosjonell, sosial og fysisk fungering. Endelig forutså man at endringene
ville være relatert til komponentene i psykologisk fleksibilitet fremfor
smerteintensitet. Både ved behandlingsslutt og ved oppfølgingsmålingen rapporterte
deltakerne signifikant lavere nivåer av depresjon, smerterelatert angst, fysisk og
psykisk funksjonshemning, bruk av helsetjenester og smerteintensitet, sammenliknet
med målingene fra behandlingsstart. Nesten alle effektstørrelser forble av medium
eller stor størrelse ved 3-måneders follow-up, med unntak av smerteintensitet og bruk
av helsetjenester (som var av liten størrelse). Alle de fire prosessvariablene ble også
signifikant forbedret. Effektstørrelsen for aksept av smerte var den største i denne
studien, noe som stemmer over ens med det eksplisitte målet for
behandlingsopplegget. Effektstørrelsene for generell aksept og mindfulness var av
middels størrelse ved behandlingsslutt og ved oppfølging. Som predikert var de fire
prosessvariablene signifikant relatert til endringer i hovedutfallsvariablene depresjon,
smerterelatert angst og fysisk og psykososial fungering, på den måten at økning i
prosessvariablene var assosiert med forbedret fungeringsevne. Det ble imidlertid ikke
funnet noen sammenheng mellom endringer i prosessmålene og bruk av
helsetjenester. Studien hadde flere begrensninger, blant annet manglet det en
kontrollgruppe samt en randomiseringsprosess. Artikkelforfatterne peker også på at
metoden man brukte for å kvantifisere pasientens bruk av helsetjenester ikke var
optimal.
(6) McCracken & Jones (2012): Målet med denne studien var å gjennomføre en
!
"#!
midlertidig undersøkelse av virkningen av ACT på kroniske smerter hos en eldre
voksen populasjon. Forskerne predikerte signifikante forbedringer innen smerter og
emosjonell, sosial og fysisk fungering. I tillegg forutså man forbedringer i
behandlingsprosessvariabler som psykologisk aksept, aksept av smerte, mindfulness
og verdibasert handling, og at disse variabler ville korrelere med de primære
resultatmål. Deltakerne bestod av 40 personer fra 60 år og oppover, alle med sterkt
invalidiserende kroniske smerter. Alle var tilknyttet spesialbehandlingsenhet for
pasienter med komplekse, langvarige, sterkt invalidiserende smerter.
Gjennomsnittsalder var 64,3 år. Deltakerne i studien viste signifikante forbedringer i
fysisk og psykososial fungering, samt depresjon, både ved behandlingsslutt og ved 3
måneders follow-up. De viste også signifikant forbedring av psykologisk fleksibilitet,
som ved sekundære analyser viste seg å være korrelert med de primære variabler.
Som predikert, korrelerte prosessvariablene signifikant med fysisk og psykososial
funksjonshemning, angst og depresjon i denne pasientgruppen. Pasientene viste enten
opprettholdelse av effekten eller videre forbedring fra post-treatment til tre måneders
oppfølgingsmåling av smerte, psykososial fungering, angst, depresjon, psykologisk
aksept og mindfulness. Dette tyder på at effekten terapien varer selv uten profesjonell
oppfølging. Noe overraskende gjaldt de største effektene nedgang i pasientenes
smerter.
(7a og b) Vowles, Wetherell & Sorrell (2009): Disse to pilotstudiene ble designet på
bakgrunn av det voksende behov for å undersøke virkningen av intervensjoner basert
på aksept, mindfulness og verdibasert handling rettet mot behandling av kroniske
smerter. Artikkelforfatterne mener det særlig er behov for standardiserte, polikliniske
settinger, hvor intervensjonen er basert på en enkelt disiplin, er tidsbegrenset og har
sesjoner hver eller annenhver uke. Den første studien omhandlet utviklingen av en
behandlingsprotokoll, samt analyse av resultater sammenliknet med en pre-treatment
ventefase. Den andre omfattet en sammenlikning av behandlingsresultatene med
resultater av en tilsvarende CBT-intervensjon utprøvd på et utvalg bestående av
krigsveteraner. Det overordnede mål var å utvikle og evaluere gruppeterapi rettet mot
å fremme aksept, oppmerksomt nærvær og verdibasert handling hos pasienter med
kroniske smerter, samt sammenlikne denne med en allerede etablert CBTintervensjon.
!
"#!
Selv om dette er resultater fra pilotstudier, støtter de antakelsen om intervensjonenes
effektivitet. Artikkelforfatterne påpeker at det var uventet at ACT-gruppen viste større
forbedring enn CBT-gruppen på målinger av depresjon og smertebasert angst. De ble
også overrasket over at graden av smerteaksept steg over tid i begge
intervensjonsgrupper i studie 2, da CBT (i motsetning til ACT) ikke retter fokus mot
dette. Det er dog en rekke forhold som kan begrense funnenes betydning. Utvalget er
av svært liten størrelse, og designet mangler både follow-up målinger og randomisert
fordeling til gruppene.
(8) Johnston, Foster, Shennan, Starkey & Johnson (2010): Målet med denne
studien var å evaluere effektiviteten av den ACT-basert selvhjelpsboken ‘Living
Beyond your Pain’, utviklet for mennesker med kroniske smerter. Mer spesifikt
ønsket forskerne å se hvorvidt deltakerne rapporterte added value i form av økt
aksept, forbedret livskvalitet, en verdibasert livsførsel og senkede nivåer av angst og
depresjon. Sammenliknet med kontrollgruppen, viste intervensjonsgruppen økt
livskvalitet og minsket angstnivå. Analysene viste store effektstørrelser for aksept,
livskvalitet, livstilfredshet og values illness, og medium effektstørrelser for forbedring
i smerte. Forskerne ser med disse resultater klar støtte til antakelsen om at å benytte
selvhjelpsbøker med et minimum av kontakt med terapeut kan føre til økt livsverdi
hos mennesker med kroniske smerter. Denne studien benyttet dog et lite utvalg, og det
var stort frafall blant deltakerne underveis.
(9) Wetherell et al. (2011): Denne studiens mål var å utforske effekten av en ACTprotokoll designet for polikliniske pasienter, og sammenlikne den med CBT for
individer med diverse kroniske smertetilstander. De konkrete hypoteser var: 1) At
ACT vil produsere forbedringer i smerteforstyrrelser (pain interference), smertenes
alvorlighetsgrad, emosjonelt ubehag, aktivitetsnivå og livskvalitet hos pasienter med
kroniske smertetilstander, sammenliknet med baseline; 2) ACT vil forårsake
signifikant større forbedringer i disse utfallsvariablene samt høyere
behandlingstilfredshet enn CBT; og 3) aksept av smerte vil være en mediator for
behandlingsresponsen til ACT, og oppfattet kontroll over smerter vil være en
mediator for behandlingsrespons i CBT.
!
"#!
Resultatene tydet på at både ACT og CBT kan forbedre smerteinterferens, depresjon
og smerterelatert angst hos pasienter med kroniske smerter som også forsetter med sin
medisinske behandling som normalt. Utfallene av ACT og CBT-behandlingene var
likeverdige, til tross for at deltakerne fant CBT-rasjonale mer troverdig og hadde
høyere forventninger. Til tross for dette fant de ACT mer tilfredsstillende. I
motsetning til den fremsatte hypotese viste mediatoranalysene at økning i oppfattet
kontroll over smertene, heller enn økt smerteaksept, styrte smerteinterferensen i begge
gruppene. Generelt rapporterte imidlertid deltakerne i denne studien mindre
forbedring enn andre tilsvarende studier.
(10) Mo’tamedi, Rezaiemaram & Tavallaie (2012): Artikkelforfatterne ønsket med
denne preliminary studien å undersøke hvorvidt ACT som additiv terapi var effektivt i
reduksjon av opplevelsen av sensorisk smerte, funksjonshemning og affektivt ubehag
grunnet kronisk hodepine hos en gruppe kvinnelige pasienter i Iran. Dette var en
randomisert studie som inkluderte en kontrollgruppe som mottok placebobehandling.
Resultatene viste at 45% av ACT-gruppen rapporterte forbedringer i alle tre
utfallsvariabler. Tilsvarende forbedring forkom ikke i kontrollgruppen.
Effekttørrelsene var store for dimensjonene affektivt ubehag, affektive dimensjoner
av smerteintensitet5 og funksjonshemning. Effektstørrelsen for den sensoriske
dimensjonen av smerte var imidlertid liten.
(11) Wicksell, Ahlqvist, Bring, Melin & Olsson (2008): Denne studien satt seg fore
å undersøke hvorvidt eksponering og akseptstrategier i tillegg til TAU ville øke
funksjonsnivå og livstilfredshet hos mennesker med Whiplash‐Associated Disorders
(WAD), sammenliknet med en kontrollgruppe som kun mottok TAU. Forskerne ville
forbedre pasientenes fungeringsevne gjennom økt psykologisk fleksibilitet, og videre
undersøke hvordan denne variabel endret seg i forbedringsprosessen. Deltakerne var
alle over 20 år og hadde diagnoses WAD, samt mer enn 3 måneder med kroniske
smerter. Av de 21 deltakerne var 16 skadet i trafikkulykker med påkjørsel bakfra,
mens fire andre rapporterte andre trafikkuhell. Ni deltakere mottok akutt medisinsk
behandling etter ulykken, mens de resterende 12 fikk medisinsk tilsyn 1-10 dager etter
skadetidspunkt. Signifikante forskjeller ble funnet mellom intervensjonsgruppen og
kontrollgruppen, hva angikk funksjonsnivå, livstilfredshet, bevegelsesfrykt, depresjon
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$!%&'()*!+,!-)**)!.)/)0*)12)*!-32('/)&)2!2)*)&)!3!4550+,)*6!
!
"#!
og psykologisk infleksibilitet. Ingen av gruppene viste endringer i smerteintensitet.
Effektene ble opprettholdt ved 7-måneders follow-up.
!"# $%&'()*+,+*%),(-%(**),.
Alle studiene sammenlagt involverte 831 deltakere6. Gjennomsnittlige antall deltakere
var 69,25. Fem studier hadde fler enn 100 deltakere, ingen hadde færre enn 11
deltaker. Seks studier omfattet bruk av kontrollgruppe i form av enten en separat
pasientgruppe i en ventelistebetingelse, (M)TAU-betingelse, aktiv placebo eller bruk
av en intervensjonsform sammenliknbar med ACT. Seks av studiene ble av
artikkelforfatterne karakterisert som preliminary, mens to omtales som pilotstudier (i
denne sammenheng er studie 7a og 7b betraktet som to separate studier). I syv av
studiene karakteriseres intervensjonen som mer eller mindre basert på prinsippene i
ACT-modellen, mens man i fire studier benyttet standardisert ACT-protokoll. I
tilfeller hvor artikkelforfatterne ikke karakteriserte intervensjonen som ”ren” ACT,
var det eksempelvis lagt til mindfulnesstrening, behandlingsopplegget var tilpasset en
multidisiplinær kontekst eller man hadde trukket ut elementer fra ACT som basis for
egenutviklede behandlingsprotokoller. To studier beskrev behandling gitt individuelt,
mens åtte benyttet gruppeformat. Intensitet og varighet av intervensjonen er vanskelig
å gi et enkelt overblikk over, men i tråd med standardisert ACT hadde man én
terapisesjon én gang i uken i de fleste ”rene” ACT-studier (studie 1, 7a, 7b, 8 og 9),
unntatt den selvhjelpsbok-baserte studien (8). I de fleste resterende studiene var
intervensjonsintensiteten en helt annen, gjerne seks timer om dagen, fem dager i uken
(studie 2, 3, 5 og 6). Varigheten på behandlingsoppleggene varierte fra tre til åtte
uker. Oversikt over studiekarakteristikker finnes i tabell 2 og 3.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
"!Studie 7, Vowles, Loebach Wetherell & Sorrell (2009), bestod av to delstudier (omtalt som a og b i
tabellen) med forskjellige populasjoner, så disse regnes som to separate studier hva angår
deltakerkarakteristikker.!
!
"#!
$%&'((!#)!*+,-.'/%0%/+'0.1+.//'0)!2%33'0!
Gjennomsnittlig
antall deltakere
69,25
Studier med
kontroll/placebo/TAU gruppe
6
Preliminary
studier/analy
ser
Pilotstudier
Randomisert studie
Inkluderte
follow-up
Gjennomsnittlig
Jadad-score
6
2
5 (4) 7
8
0,5
!
Tabell 3: Studiekarakteristikker: Intervensjon
”ren” ACT
5
!"#
Akseptbasert
intervensjon/delvis basert på
ACT
6
Individuelt format
Gruppe-format
Selvhjelps-bok
2
8
1
$%&'%()*&++
Tabell 4 viser hvilke variabler studiene i reviewet inkluderte, og nummer på studier
som benyttet disse. Vowles, McCracken & O’Brien (2011) vil i denne sammenheng
ikke regnes som en selvstendig studie da den kun er en follow-up, og har identiske
variabler som den opprinnelige studie. Ergo er maksimalt antall for hyppighet av en
variabel 10 ganger. Tidligere i oppgaven ble det omtalt et utvalg antatt relevante
faktorer i studiet av ACT og kroniske smerter. Disse var 1) smerteintensitet, 2)
beskrivelse av smerten, samt temporale aspekter 3) emosjonell fungering/depresjon
og smerterelatert ubehag (distress) 4) fysisk og psykososialt
fungering/funksjonshemning 5) aksept av kroniske smerter 6) smerterelatert angst og
unngåelse og 7) verdibasert handling. Resultatene viste at disse var inkludert som
enten utfallsvariabler (primære eller sekundære) eller prosessvariabler i nesten alle
studiene i dette søket. Unntaket var faktoren ”beskrivelse av smerten, samt temporale
aspekter”, som ikke ble anvendt som utfalls- eller prosessvariabel, men som
komponent i innhenting av deltakernes karakteristikker. Dette er imidlertid en faktor
som på grunn av sin diffuse og flerdimensjonale betegnelse er vanskelig å fange opp
gjennom et review. Resultatene viser imidlertid at kun tre studier benyttet McGill
Pain Questionnaire–Short Form (MPQ-SF), som er instrumentet IMMPACT anbefaler
å måle denne faktor med.
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
4!Det kan diskuteres hvorvidt randomiseringsmetoden i Johnston et al. (2010) var tilstrekkelig. !
!
"#!
Tabell 4: Variabler og nummer på studier som inkluderte disse
Variabel
Nummer på studie
Smerteintensitet
Depresjon og psykologisk ubehag
Fysisk og psykososial fungering/
funksjonshemning grunnet smerter
Aksept av kroniske smerter
Smerterelatert angst og unngåelse
Verdibasert handling
Bruk av helsetjenester
Livstilfredshet
Generell livskvalitet
Fysiske funksjon/gange
Angst
Mindfulness
Aksept og villighet til å oppleve uønskede
private hendelser
Fravær fra arbeid
Stress
Troen på at smertene stammer fra
arbeidssituasjon
Medisinbruk
Helserelatert livskvalitet
Value illness
Smerteinterferens/i hvilken grad smertene
interfererer med forskjellige livsaspekter
Tro på kontroll over smertene
Aktivitetsnivå
Behandlingstilfredshet
Generell disposisjon til å oppleve emosjonelt
ubehag: State-Trait Anxiety Inventory-Trait
(STAI-T)
Mangel på psykologisk fleksibilitet
Kinesiofobi
Posttraumatisk stress
1, 2, 3, 5, 6, 7a, 7b, 8, 9 og 108
2, 3, 5,6, 7a, 7b, 8, 9 og 11
2, 3, 5, 6, 7a, 7b, 10 og 11
2, 3, 5, 6, 7a, 7b, 8 og 9
2, 3, 5, 7a, 7b og 9
3, 5, 6 og 8
1, 2, 3 og 5
8 og 11
1 og 8
2 og 3
8 og 11
5 og 6
59
1
1
1
3
9
810
9
911
9
9
10
11
11
11
De fire hyppigst benyttede variabler var 1) smerteintensitet 2) depresjon og
psykologisk ubehag, 3) fysisk og psykososial fungering/funksjonshemning og 4)
aksept av kroniske smerter. Som tabell 5 viser, fant en overveiende andel av studiene
forbedringer på disse målene. I neste avsnitt omtales disse funnene i større detalj, og
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$!Rapportere selv at de inkluderte denne variabel, men uklart om de mener smerteintensitet eller
affektiv dimensjon av smerter.!
%!Acceptance and Action Questionnaire-II (AAQ-II).!
&'!Chronic Pain Values Inventory (CPVI), i likhet med verdibasert handling.!
&&!Survey of Pain Attitudes (SOPA).!
!
"#!
det diskuteres hvorvidt funnene var som forventet, samt mulige årsaker til eventuelle
unntak.
Variabel
Antall studier som
inkluderte denne som
utfallsmål
Smerteintensitet
9
Forbedringer
7
Ikke forbedringer
12
2
Depresjon og psykologisk ubehag
9
Forbedringer
8
Ikke forbedringer
1
Fysisk og psykososial fungering/
8
funksjonshemning grunnet smerter
Forbedringer
8
Ikke forbedringer
0
Aksept av kroniske smerter
8
Forbedringer
8
Ikke forbedringer
0
Tabell 5: De hyppigst anvendte variabler, samt antall studier som viste forbedringer
på disse.
! "#$%&$'()*(+*,&-./-#)+0*1,(-*/22/%3#,*/-*456*$(7*
#)3/-,/)$'()$7/3(./*2(-*%-()#$%/*$7/-3/-8*$/33*#*9:$*;,*./*
&3,;9+3/*2;%3(-/-<*
Målet med dette review var å utføre et systematisk søk for deretter å kunne si noe om
hvor effektiv ACT og akseptbaserte tilganger er som intervensjonsmetode på kroniske
smerter, sett i lys av utvalgte faktorer relevante for ACT og smerteforskning. Det har
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
$%!Da en betydelig andel av studiene er pilot- eller preliminary studier med få deltakere, legges det her
ikke vekt på om endringene omtales som signifikante. Derimot blir både signifikante funn og
effektstørrelser av medium og stor størrelse betraktet som forbedring.!!
!
"#!
også blitt sett på hva som kjennetegner denne forskningen i form av generelle
karakteristikker. Resultatene viste at de hyppigst anvendte utfallsmål og prosessmål i
stor grad overlappet de på forhånd antatte relevante faktorer. Det benyttes stort sett en
kombinasjon av variabler man anbefaler i all forskning på smerter, samt dem som er
spesifikke for ACT-modellen og dens forståelse av kroniske smerter. Funnene vil her
bli diskutert i forhold til hver enkeltstående variabel/faktor.
!"# $%&'(&)*(&*+)(&(,
Smerteintensitet var inkludert som utfallsmål i 9 studier. Av disse viste 7 forbedringer
på denne variabelen. Det er viktig å understreke at selv om dette målet var inkludert i
nesten alle studiene, stod de ikke i sentralt fokus. Dahl, Wilson & Nilsson (2004)
benyttet smerteintensitet som prosessvariabel, og fant at det ikke var noen forskjell
mellom intervensjonsgruppen og MTAU-gruppen. Intervensjonsgruppen viste
imidlertid signifikant mindre sykefravær, noe som tyder på at disse faktorene ikke
nødvendigvis er assosierte. McCracken, Vowles & Eccleston (2005) fant derimot
signifikante endringer i smerteintensitet, men endringene var ikke signifikant korrelert
med studiens hovedfokus (som var aktivitetsnivå og villighet til smerter). Reduksjon i
smerter kunne heller ikke forklare endringer på noen av de andre variablene. Vowles
& McCracken (2008) fant at en aksept- og verdibasert intervensjon tilpasset en
tverrfaglig setting ga endringer på smerteintensitet av medium størrelse. Dette var
imidlertid en av de mindre effektene, sammenliknet med de andre variablene. Ved tre
års oppfølging var resultatene de samme. McCracken & Gutiérrez-Martínez (2011)
fant derimot at smerteintensitet var en av de få variablene hvor effekten ikke forble
opprettholdt ved oppfølgingsmåling. McCracken & Jones (2012) understreket at i
strid med hypotesen var noen av de største effektene vedrørende nedgang i
pasientenes smerter, og at dette var svært overraskende funn. Dette var det eneste
studiet som fokuserte på en eldre populasjon. Da man vet at kroniske smerter
forekommer hyppigere ved stigende alder, er dette et særs relevant tema. Kun 40
deltagere var med i denne undersøkelsen og man kan selvsagt ikke trekke noen
slutninger på bakgrunn av så vage resultater, men det hadde vært interessant å
utforske hvorvidt alder på populasjonen har innvirkning på hvilke effekter man får av
ACT-intrvensjoner.
!
"#!
Begge delstudiene i Vowles, Wetherell & Sorrell (2009) viste nedgang i
smerteintensitet, og forskjellen i resultatene mellom ACT- og CBT-gruppene var
liten. Dette kan tolkes som at ACT og CBT begge gir nedgang i smerteintensitet, selv
om hovedfokus til ACT ikke ligger der. Studiene er imidlertid for små til å si noe om
dette. Også ACT i form av selvhjelpsbasert intervensjon viste nedgang i
smerteintensitet {{3632 Johnston, Marnie 2010;}}. Wetherell et al. (2011) hadde i
motsetning til de øvrige studiene forventet nedgang i smerteintensitet. Imidlertid viste
resultatene at pasientene hadde noe nedgang, men dette var kun i tidsrommet fra
første måling og frem til intervensjonsstart. Dette mente forskerne kunne skyldes
positive virkninger av å bli inkludert i studien og tatt hånd om. Mo’tamedi,
Rezaiemaram & Tavallaie (2012) rapporterte store forbedringer i smerteintensitet,
men det er tvil om disse resultatene kan inkluderes her. Dette skyldes deres betegnelse
”affektive dimensjoner av smerteintensitet”, som i dette review regnes som to
separate komponenter og derfor ikke kan tas i betraktning.
Sammenlagt kan disse funn tyde på at smerteintensitet ansees som en viktig faktor i
studiet av ACT og akseptbasert terapi på kroniske smerter, og at den ofte benyttes
som hovedutfallsvariabel, i tråd med IMMPACTs retningslinjer. Det legges dog
mindre vekt på denne, sammenliknet med andre variabler, og ingen av studiene hadde
som mål å redusere smerteintensiteten. Flere forventet dog en viss effekt, men med
tanke på at ACT-modellen ikke retter seg inn mot å skape endringer på denne variabel
(heller tvert i mot arbeider mot å øke fungering på tross av smerteintensitet) er funnet
noe overraskende. Det var imidlertid liten sammenheng mellom endring i
smerteintensitet og endringer på andre variabler, noe som er i tråd med ACT. Det at
hele 7 av 9 studier fant klare forbedringer, tyder imidlertid på at intervensjonen hadde
innvirkning også på smerteintensitet. Hvilke prosesser som var i spill vites ikke, og
det kreves flere prosessanalytiske studier for å kartlegge dette.
!"# $%&'(&)*++,-.)/*01)/23*40*'(&),&/,'%*05*0*+65*05,.7*86/,931'50*'':,
Denne faktor var inkludert som utfallsmål i 9 studier. Av disse fant 8 av dem
forbedringer. Det skal dog nevnes at dette egentlig er en gruppe relaterte faktorer, da
variabler inkludert i dette punkt innebærer både det overordnede begrep ”emosjonell
!
""!
fungering”, depresjon og psykologisk ubehag (oversatt fra engelsk distress). Det
legges imidlertid vekt på depresjon, da de fleste studier benyttet denne variabel.
Depresjon kan sies å være mer relevant for ACT enn smerteintensitet, og som
tidligere nevnt forekommer depresjon hyppig hos pasienter med kroniske smerter. Det
er ikke en faktor spesifikk for ACT-modellen, så måleinstrumenter studiene benyttet
var i stor grad tester for depresjon urelatert til kroniske smerter. De fleste studiene
forventet imidlertid endring på denne variabelen, selv om dette ikke nødvendigvis var
hovedfokus. McCracken, Vowles & Eccleston (2005) fant 41,2% reduksjon i
depresjon, målt med BDI, og understreket at funnene ikke kun var statistisk, men også
klinisk signifikante. Korrelasjonsanalyser viste at endringene i depresjon var særlig
relatert til villighet til å oppleve smerter, noe som kan sees som en støtte til ACTs
forståelse av mekanismene bak kroniske smerter. Liknende funn viste Vowles &
McCracken (2008), som forventet at endringer i aksept og verdibasert handling ville
være assosiert med hverandre samt være forbundet med endringer i utfallsvariablene
(deriblant depresjon), noe som også støtter ACT-modellen. Ved tre års
oppfølgingsmålinger var imidlertid effektstørrelsene for depresjon redusert fra stor til
middels størrelse. De resterende studiene fant også at intervensjonen hadde effekt på
depresjon, og rapporterte enten statistisk signifikante funn eller effektstørrelse av
middels til stor størrelse. Unntaket var Johnston, Foster, Shennan, Starkey & Johnson
(2010) som derimot fant at ACT-intervensjon i form av selvhjelpsmateriale ikke
bedret humør/depresjon. Ved nærmere ettersyn viste det seg imidlertid at kun
halvdelen av utvalget scoret under normalen hva depresjon angikk. Så selv om
gruppen som helhet ikke viste forbedringer, fant man svært positive resultater hos
majoriteten av dem som ved baseline måling viste symptomer på alvorlig depresjon.
Wetherell et al. (2011) og Vowles, Wetherell & Sorrell (2009) sammenliknet begge
ACT med CBT, og fant at begge terapiformer var effektive på depresjon. Vowles,
Wetherell & Sorrells (2009) resultater pekte imidlertid i retning av at ACT var mest
effektiv, men med et utvalg på 11 deltakere, er ikke disse funnene særlig solide.
Disse resultatene viser at depresjon både ansees som en relevant faktor i studiet av
ACT på kroniske smerter, samt at det forventes endringer på denne variabelen i tråd
med endringer i de ACT-spesifikke prosesser. Resultatene viste at ACT på kroniske
smerter kan sies å være effektive, hva denne variabel angår.
!
"#!
!"# $%&'&()*+),&%(*&*&'-.)/01+23'1+4/01(&5*1&6271'1+))
Denne faktoren var inkludert som utfallsmål i 8 studier. Alle av dem viste
forbedringer. McCracken, Vowles & Eccleston (2005) undersøkte effekten av ACT
på komplekse, langvarige og sterkt invalidiserende smerter, og fant 25,0% redusert
fysisk funksjonshemning etter endt intervensjon. Dette er oppløftende resultater, da
denne kategorien kroniske smerter er ekstra vanskelige å behandle. Vowles &
McCracken (2008) utførte en prosessanalyse og fant at endringer i aksept og
verdibasert handling blant annet var relatert til bedringer i funksjon. Deltakerne
forbedret også resultatene på fysiske tester, og i tillegg økte prosentandelen for
jobbdeltakelse med 10% fra behandlingsslutt til follow-up. McCracken & GutiérrezMartínez (2011) fant også signifikante endringer på denne variabel. Effekten var
opprettholdt ved tre måneders oppfølgingsmåling, interessant nok selv om både
smerteintensitet og helsetjenester ikke forble varig. McCracken & Jones (2012) viste
signifikante forbedringer i fysisk og psykososial fungering hos eldre pasienter, både
etter endt intervensjon og ved tre måneders oppfølging. Vowles, Wetherell & Sorrell
(2009) fikk resultater på denne variabel av middels størrelse på det første delstudiet
med kun ACT som intervensjonsform. Det andre delstudiet viste derimot
effektstørrelser av stor art, men kun for ACT, da CBT hadde middels effekt på denne
variabelen. Mo’tamedi, Rezaiemaram & Tavallaie (2012) var det eneste studiet som
spesifikt så på ACT og kronisk hodepine. De fant at 23% av dem som rapporterte å
være sterkt funksjonshemmet grunnet smerter ved pre-treatment måling, ved posttreatment målinger kun var moderat funksjonshemmet. Resultatene var statistisk
signifikante.
Generelt kan det se ut som fysisk og psykososial fungering er et viktig fokus for
forskningen på ACT og kroniske smerter, da de både var inkludert som
utfallsvariabler i 8 av 11 studier, og også stod i fokus knyttet til eventuelle
prosessvariabler basert på ACT-modellen. Resultatene viste at alle studier fant at
ACT hadde effekt på denne faktoren.
!"8 9(&2,:)-;)(3*1'&(2)&723:23)
Denne faktoren var inkludert som utfallsmål i 8 studier, hvorav alle kunne vise til
forbedringer. McCracken, Vowles & Eccleston (2005) viste gjennom en teoretisk
basert evaluering av akseptbasert tilnærming til komplekse invalidiserende smerter, at
!
"#!
aksept av kroniske smerter var den avgjørende komponent i forhold til endringer på
de øvrige utfallsvariabler. Vowles & McCracken (2008) gjorde en prosessanalyse
hvor man fant liknende resultater ved bruk av smerteaksept som prosessmål.
McCracken & Gutiérrez-Martínez (2011) gjennomførte også en prosessanalyse. De
benyttet de fire behandlingsprosessene aksept av smerte, generell psykologisk aksept,
mindfulness og verdibasert handling, og fant at de var både assosiert med hverandre
samt forbundet med endringer i de øvrige utfallsvariablene. Liknende tendenser så
man også hos McCracken & Jones (2012). I tråd med ACT-modellen så man
forbedring i prosessvariablene smerteaksept, psykologisk aksept, mindfulness og
verdibasert handling, og effektstørrelsene varierte mellom medium til stor. Vowles,
Wetherell & Sorrell (2009) sammenliknet effekten av ACT og CBT, og fant at graden
av smerteaksept steg over tid i begge intervensjonsgrupper. Dette er noe
overraskende, da CBT (i motsetning til ACT) ikke retter fokus mot aksept overhodet.
Mer overraskende resultater fant Wetherell et al. (2011). Den relativt store
kontrollerte og randomiserte studien, hvor man sammenliknet effekten av ACT og
CBT på kroniske smerter, forutså at aksept av smerte ville være en mediator for
behandlingsresponsen til ACT (målt i form av smerteinterferens), mens oppfattet
kontroll over smerter ville være mediator for behandlingsresponsen i CBT. På tross av
den fremsatte hypotesen viste mediatoranalysene at økning i oppfattet kontroll over
smertene, ikke økt smerteaksept, styrte smerteinterferensen i begge gruppene. Dette er
svært interessante funn, da de setter spørsmålstegn ved ACTs forståelse av kontroll
versus aksept av smerter.
Aksept av kroniske smerter ble i dette litteratursøkets studier hyppigere anvendt enn
de andre ACT-spesifikke faktorene. Dette på tross av at psykologisk fleksibilitet og
verdibasert handling, ikke aksept, er hovedmålet for all ACT-behandling. Dette kan
ha sammenheng med at aksept av smerte ansees som den avgjørende faktor for å
kunne leve med kroniske smerter, og således handle i tråd med personlige verdier.
Aksept av kroniske smerter ble også brukt hyppig som prosessmål. På denne måten
innhentet forskerne verdifull informasjon om hvilke prosesser som er i spill når ACT
og akseptbaserte behandlinger benyttes på kroniske smerter. De generelle funn
prosessanalysene gjorde var at i tråd med ACT-modellen: Alle studiene viste
forbedring på denne variabel, og det var aksept av smertene som både dempet
depresjon og økte fungeringsevnen. Unntaket var Wetherell et al. (2011), men dette
!
"#!
var også den eneste studien som benyttet smerteinterferens som utfallsmål, noe som
kan ha spilt en rolle for resultatet.
McCracken & Gutiérrez-Martínez (2011) fant interessant nok at psykologisk aksept
spilte en særlig stor rolle (også større enn aksept av smerte) for forbedringene
deltakerne viste. Dette gir igjen støtte til ACT-modellens bredde, da denne
terapiformen forbedrer pasientenes villighet overfor et vidt spekter av psykologiske
opplevelser, så som ubehagelige emosjoner, minner, tanker og fysiske symptomer.
Dette støtter igjen antakelsen om at pasienter med kroniske smerter ikke kun lider på
grunn av smertene og unngåelse av smerter, men på grunn av et generelt mønster av
unngåelse av opplevelse. Man kan imidlertid spørre seg om en tilrettelegging av
intervensjonen i forhold til kroniske smerter spesifikt vil være det mest effektive, eller
om resultater som dette tyder på at de underliggende psykologiske prosessene er
generelle for alle (psyko)patologiske tilstander. Hvis det siste er korrekt, bør man
holde seg til ACT i sin opprinnelige form. Kun studier som sammenlikner de to
tilganger under samme forhold vil kunne gi klare svar på dette, samt flere
prosessanalyser.
!"# $%&'%()(*(&%'+
Dette systematiske review fant kun 11 studier som oppfylte alle søkekriterier. Som det
fremgår i oversikten over studiekarakteristikker, var en stor andel av studiene
betegnet som preliminary, pilotstudier, eller hadde svært få deltakere. Kun om lag
halvparten var kontrollerte og/eller randomiserte. Dette gjør det vanskelig å trekke
noen slutninger hva effektivitet av intervensjonen angår, selv om studiene likefult er
nyttige i forhold til å få en oversikt over tendensene på feltet. Den gjennomsnittlige
Jadad-score var på kun 0,5, noe som indikerer at kvaliteten på studiene var lav. Ikke
bare hva bruk av kontrollgrupper og randomisering angikk, men også valg av
adekvate randomiseringsteknikker og rapportering av dropouts. I forhold til dette kan
det sies å være problematisk å kreve at studier på psykologiske intervensjonsformer
anvender placebo etter biomedisinske standarder, da de virksomme prosessene i
medisinsk forskning er både lettere kontrollerbare og av en helt annen natur enn i
psykologien. Prinsippet om dobbel blinding faller også innunder denne diskusjonen.
Det må også sies å være problematisk at kun 4 studier omtalte intervensjonen som
standardisert ACT, i samsvar med ACT eller i tråd med en ACT-protokoll. Å trekke
!
"#!
klare konklusjoner omkring effekten av ACT på kroniske smerter er vanskelig når
intervensjonsformene omtales som eksempelvis ”adapsjon av ACTs prinsipper og
behandlingsmetoder, i tillegg til mindfulnessbaserte metoder” eller ”delvis basert på
ACT-modellen”. Dette svekker muligheten for å se hvilke mekanismer som er
virksomme. Det skal også trekkes frem at kroniske smertepasienter er en svært
heterogen gruppe, og det kan diskuteres om man er tvunget til å tilpasse
behandlingsopplegg til de spesifikke undergrupper man retter seg mot, for å i det hele
tatt kunne gjennomføre intervensjonen. Det vil for eksempel være stor forskjell på hva
pasienter med komplekse og sterkt invalidiserende smertetilstander er i stand til å
gjennomføre av intervensjoner, og det en arbeidsfør, men smerterammet populasjon
kan forventes å ta del i.
! "#$%&'()#$*
Gjennom denne avhandlingen har man undersøkt hvordan forskjellige teoretiske
perspektiver forklarer fenomenet kroniske smerter og hvilke faktorer som er relevante
i forskningen på ACT og kroniske smerter. Det har blitt gjort en systematisk
gjennomgang av forskningen på feltet, for å undersøke hvor effektiv ACT er som
intervensjonsmetode for kroniske smerter. Funnene har blitt gjennomgått og diskutert
i lys av de utvalgte faktorene.
Gjennomgangen av forskjellige teoretiske perspektiver, indikerte at synet på kroniske
smerter har utviklet seg fra å bli ansett som enten psykisk eller fysisk, til et resultat av
interaksjon mellom disse nivåer. Man har også tatt høyde for at en rekke prosesser på
både sosialt, adferdsmessig, kognitivt og nevralt plan spiller en viktig rolle i
opprettholdelsen av denne lidelsen. Portteorien revolusjonerte synet på smerter ved å
forklare hvordan smerte er et produkt av både biologiske, psykologiske og sosiale
faktorer. Man har også forsøkt å forklare kroniske smerter gjennom adferdsanalytisk
læringsteori. Motivasjonsmodellen ser denne tilstanden som et resultat av et bevisst
ønske om sekundær vinning, noe det finnes lite empirisk støtte for. En modell basert
på operant betinging hevder derimot at den kroniske smerteadferden ikke er avhengig
av bevisst kognisjon, men styres automatisk av dens konsekvenser. I kontrast til dette
står den kognitive teoriens overbevisning om at systematisk forstyrrelser i innhenting
av informasjon, hukommelse og tolkning av hendelser, er årsaken til kroniske
!
"#!
smerter, samt at disse opprettholdes gjennom en rekke selvforsterkende mekanismer.
Den biopsykososiale modellen, som i likhet med portteorien forfekter en kompleks
interaksjon mellom fysiologiske prosesser, kognitive fortolkninger og miljømessige
faktorer. Man kan trekke den konklusjon at denne er per i dag den mest
innflytelsesrike og anerkjente modell på kroniske smerter. Den har også hatt stor
betydning for behandling man tilbyr disse pasientene. Som et motsvar til denne
modellen kommer imidlertid en fortolkende tilnærming, som hevder kroniske smerter
er individets reaksjon på den verden vi lever i.
Gjennomgangen av psykologiske intervensjonsformer viste at det (i samsvar med den
biopsykososiale modellen) gjerne anvendes en multidimensjonal behandlingstilgang
på kroniske smerter, hvor fokus rettes mot å skape endringer i adferdsbaserte,
kognitive og emosjonelle mekanismer. Dette gjøres gjennom å anvende både
selvregulerende, psykodynamiske, familie/systemisk baserte, adferdsanalytiske- og
kognitiv-adferdsterapeutiske tilganger. Kognitiv adferdsterapi skiller seg ut her, da
denne terapiformen inkluderer elementer fra flere av de øvrige terapiformer.
Systemisk/familieterapi benyttes i tilfeller der pasientens familiedynamikk ansees å
være relevante for behandlingen, mens psykodynamisk terapi kun brukes i tilfeller
hvor pasienten har traumatiske erfaringer eller visse personlighetstrekk.
Det har i den siste tiden blitt rettet fokus mot ACTs anvendelsespotensiale på kroniske
smerter, da denne typen tilnærming ikke har som mål å endre pasientens opplevelser,
noe som kan være en stor fordel i kroniske tilstander. Sammenliknet med det
tradisjonelle syn på målet for psykologisk intervensjon på kroniske smerter, skiller
ACT seg kraftig ut ved å rette fokus vekk fra nedgang i smerteintensitet eller ønsket
om fravær av smerter. I følge denne modellen skal man ikke bruke krefter og
kapasitet på åkjempe mot smertene og relaterte opplevelser. I stedet rettes fokus mot å
leve med smertene på best mulig måte, samt å opprettholde en livsførsel hvor enhver
handling er i tråd med pasientens verdier.
En systematisk gjennomgang av tilgjengelig empiri konkluderte med at de fire
hyppigst benyttede variabler i studier på ACT og kroniske smerter var
smerteintensitet, depresjon og psykologisk ubehag, fysisk og psykososial
fungering/funksjonshemning og aksept av kroniske smerter. Dette samsvarte med
!
"#!
oppgavens utvalg av faktorer som ble antatt som særlig relevante i denne typen
forskning. Man fant også at en overveiende andel av studiene viste til forbedringer på
disse målene. Sett i lys av de nevnte faktorer, kan det konkluderes med at ACT
generelt sett synes effektiv overfor kroniske smerter. Resultatene var særlig lovende
for fysisk og psykososial fungering og aksept av kroniske smerter. Det kan også
konkluderes med at disse variabler står sentralt i ACTs forståelse av, og tilnærming til
kroniske smerter, da fokus ligger på å leve med smertene og å utvide
handlingsrepertoaret. Aksept av smerter har dermed en helt spesiell posisjon i denne
forskningen, både som utfalls- og prosessvariabel. Gjennomgangen av studiene viste
også at endringer på denne variabel i stor grad var forbundet med endringer på de
øvrige utfallsvariabler, men unntak av smerteintensitet.
Det er imidlertid ikke mulig å trekke klare konklusjoner på bakgrunn av eksisterende
empiri, da denne fortsatt er mangelfull. Man kan dog konkludere med at selv om
forskningen på ACT og kroniske smerter er i startfasen, er resultatene så langt
lovende.
!
!
!
"#!
!"#"$%&'"$(
Bach, P., & Hayes, S. C. (2002). The use of acceptance and commitment therapy to
prevent the rehospitalization of psychotic patients: A randomized controlled trial.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(5), 1129-1138.
Barnes-Holmes, Y., Barnes-Holmes, D., McHugh, L., & Hayes, S. C. (2004).
Relatinonal frame theory: Some implications for understanding and treating
human psychopathology. International Journal of Psychology and Psychological
Therapy, 4(2), 355-376.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelson, M., Mock, J., & Erbaugh, J. (1961). An
inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4(6), 561.
Block, A. R., Kremer, E. F., & Gaylor, M. (1980). Behavioral treatment of chronic
pain: The spouse as a discriminative cue for pain behavior. Pain, 9(2), 243-252.
doi:10.1016/0304-3959(80)90011-1
Breivik, H., Collett, B., Ventafridda, V., Cohen, R., & Gallacher, D. (2006). Survey
of chronic pain in europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment.
European Journal of Pain, 10(4), 287-287.
Butler, C., Evans, M., Greaves, D., & Simpson, S. (2004). Medically unexplained
symptoms: The biopsychosocial model found wanting. J R Soc Med, 97(5), 219222.
Carr, D. B., & Goudas, L. C. (1999). Acute pain. The Lancet, 353(9169), 2051-2058.
!
"#!
Cervero, F. (2008). 5.02 - pain theories. Allan I. Basbaum, Akimichi Kaneko, Gordon
M. Shepherd, Gerald Westheimer, Thomas D. Albright, Richard H. Masland,
Peter Dallos, Donata Oertel, Stuart Firestein, Gary K. Beauchamp, M. Catherine
Bushnell, Jon H. Kaas,Esther Gardner (Ed.), The senses: A comprehensive
reference (pp. 5-10). New York: Academic Press. doi:10.1016/B978-0123708809.00136-5
Ciccone, D. S., & Grzesiak, R. C. (1984). Cognitive dimensions of chronic pain.
Social Science & Medicine, 19(12), 1339-1345. doi:10.1016/02779536(84)90022-4
Cleeland, C., & Ryan, K. (1994). Pain assessment: Global use of the brief pain
inventory. Annals of the Academy of Medicine, Singapore, 23(2), 129.
Dahl, J. A., & Lundgren, T. (2012). Living beyond your pain - using acceptance &
commitment therapy to ease chronic pain. Danmark: Dansk Psykologisk Forlag
A/S.
Dahl, J., Wilson, K. G., & Nilsson, A. (2004). Acceptance and commitment therapy
and the treatment of persons at risk for long-term disability resulting from stress
and pain symptoms: A preliminary randomized trial. Behavior Therapy, 35(4),
785-801. doi:10.1016/S0005-7894(04)80020-0
David, F. (2002). Pain and psychopathology. In Editor-in-Chief: V. S.
Ramachandran (Ed.), Encyclopedia of the human brain (pp. 763-775). New
York: Academic Press. doi:10.1016/B0-12-227210-2/00265-X
!
"#!
Dworkin, R. H., Turk, D. C., Farrar, J. T., Haythornthwaite, J. A., Jensen, M. P., Katz,
N. P., Bellamy, N. (2005). Core outcome measures for chronic pain clinical
trials: IMMPACT recommendations. Pain, 113(1-2), 9-19.
Eriksen, J., Jensen, M. K., Sjøgren, P., Ekholm, O., & Rasmussen, N. K. (2003).
Epidemiology of chronic non-malignant pain in denmark. Pain,
Flor, H., Turk, D. C., & Scholz, O. B. (1988). Impact of chronic pain on the spouse:
Marital, emotional and physical consequences, J. psychosom. res., 31 (1987) 63–
71. Pain, 35(2), 217. doi:10.1016/0304-3959(88)90237-0
Flor, H., Birbaumer, N., & Turk, D. C. (1990). The psychobiology of chronic pain.
Advances in Behaviour Research and Therapy, 12(2), 47-84. doi:10.1016/01466402(90)90007-D
Fernandez, E. (2002). Anxiety, depression, and anger in pain: Research findings and
clinical options Advanced Psychological Resources.
Fordyce, W. E. (1976). Behavioral methods in chronic pain and illness. Mosby: St.
Louis.
Fordyce, W. E., Fowler, R. S., & DeLateur, B. (1968). An application of behavior
modification technique to a problem of chronic pain. Behaviour Research and
Therapy, 6(1), 105-107. doi:10.1016/0005-7967(68)90048-X
Forman, E. M., Herbert, J. D., Moitra, E., Yeomans, P. D., & Geller, P. A. (2007). A
randomized controlled effectiveness trial of acceptance and commitment therapy
!
"#!
and cognitive therapy for anxiety and depression. Behavior Modification, 31(6),
772-799.
Gallagher, R. M., & Verma, S. (2008). Mood and anxiety disorders in chronic pain.
Psychosocial and Psychiatric Aspects of Pain: A Handbook for Health Care
Providers.Progress in Pain Research and Management, 27
Gamsa, A. (1994). The role of psychological factors in chronic pain. I. A half century
of study. Pain, 57(1), 5-15. doi:10.1016/0304-3959(94)90103-1
Gaudiano, B. A., & Herbert, J. D. (2006). Acute treatment of inpatients with
psychotic symptoms using acceptance and commitment therapy: Pilot results.
Behaviour Research and Therapy, 44(3), 415-437.
Gatchel, R. J., Peng, Y. B., Peters, M. L., Fuchs, P. N., & Turk, D. C. (2007). The
biopsychosocial approach to chronic pain: Scientific advances and future
directions. Psychological Bulletin, 133(4), 581.
Gerrits, M. M. J. G., Vogelzangs, N., van Oppen, P., van Marwijk, H. W. J., van der
Horst, H., & Penninx, B. W. J. H. (2012). Impact of pain on the course of
depressive and anxiety disorders. Pain, 153(2), 429-436.
doi:10.1016/j.pain.2011.11.001
Hadjistavropoulos, H. D., & Williams, Amanda C de C. (2004). Psychological
interventions and chronic pain. Thomas Hadjistavropoulos, , 271.
!
""!
Hayes, S. C., Pistorello, J., & Levin, M. E. (2012). Acceptance and commitment
therapy as a unified model of behavior change. The Counseling Psychologist,
40(7), 976-1002.
Hayes, S. C. (2004). Acceptance and commitment therapy, relational frame theory,
and the third wave of behavioral and cognitive therapies. Behavior Therapy,
35(4), 639-665. doi:10.1016/S0005-7894(04)80013-3
Hayes, S. C., & Duckworth, M. P. (2006). Acceptance and commitment therapy and
traditional cognitive behavior therapy approaches to pain. Cognitive and
Behavioral Practice, 13(3), 185-187. doi:10.1016/j.cbpra.2006.04.002
Hayes, S. C., Luoma, J. B., Bond, F. W., Masuda, A., & Lillis, J. (2006). Acceptance
and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behaviour Research
and Therapy, 44(1), 1-25. doi:10.1016/j.brat.2005.06.006
Hodgson, R., & Rachman, S. (1974). II. desynchrony in measures of fear. Behaviour
Research and Therapy, 12(4), 319-326.
IASP. (1979). IASP, subcommittee on taxonomy. pain terms. A list with definitions
and notes on usage. . Pain, 6, 249-52.
Jadad, A. R., Moore, R. A., Carroll, D., Jenkinson, C., Reynolds, D. J. M., Gavaghan,
D. J., & McQuay, H. J. (1996). Assessing the quality of reports of randomized
clinical trials: Is blinding necessary? Controlled Clinical Trials, 17(1), 1-12.
Jensen, M. P., Karoly, P., & Braver, S. (1986). The measurement of clinical pain
intensity: A comparison of six methods. Pain, 27(1), 117-126.
!
"#!
Jensen, N. H. (2009). Praktisk klinisk smertebehandling Munksgaard Danmark.
Jensen, T. S., Dahl, J. B., & Arendt-Nielsen, L. (2003). Smerter. En Lærebog, 1
Johnston, M., Foster, M., Shennan, J., Starkey, N. J., & Johnson, A. (2010). The
effectiveness of an acceptance and commitment therapy self-help intervention for
chronic pain. The Clinical Journal of Pain, 26(5), 393.
Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain
patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical
considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4(1), 33-47.
doi:10.1016/0163-8343(82)90026-3
Kabat-Zinn, J., Lipworth, L., & Burney, R. (1985). The clinical use of mindfulness
meditation for the self-regulation of chronic pain. Journal of Behavioral
Medicine, 8(2), 163-190.
Kerns, R. D. (2003). Assessment of emotional functioning in pain treatment outcome
research. Second Meeting of the Initiative on Methods, Measurement, and Pain
Assessment in Clinical Trials (IMMPACT-II),
Kerns, R. D., Sellinger, J., & Goodin, B. R. (2011). Psychological treatment of
chronic pain. Annual Review of Clinical Psychology, 7, 411-434.
Kerns, R. D., Turk, D. C., & Rudy, T. E. (1985). The west haven-yale
multidimensional pain inventory (WHYMPI). Pain, 23(4), 345-356.
!
"#!
Kerns, R. D., Turk, D. C., & Holzman, A. D. (1983). Psychological treatment for
chronic pain: A selective review. Clinical Psychology Review, 3(1), 15-26.
doi:10.1016/0272-7358(83)90003-X
Laberge, Y. (2010). Habitus and social capital: From pierre bordieu and beyond.
Sociology, 44(4), 770-777.
Lappalainen, R., Lehtonen, T., Skarp, E., Taubert, E., Ojanen, M., & Hayes, S. C.
(2007). The impact of CBT and ACT models using psychology trainee therapists
A preliminary controlled effectiveness trial. Behavior Modification, 31(4), 488511.
Lasagna, L., Mosteller, F., von Felsinger, J. M., & Beecher, H. K. (1954). A study of
the placebo response. The American Journal of Medicine, 16(6), 770-779.
Linehan, M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality
disorder The Guilford Press.
Loeser, J. D., & Melzack, R. (1999). Pain: An overview. The Lancet, 353(9164),
1607-1609. doi:10.1016/S0140-6736(99)01311-2
Mark P., J. (1996). A unified theory of pain: It may not be possible. Pain Forum, 5(3),
210-212. doi:10.1016/S1082-3174(96)80033-X
McCracken, L. M. (1998). Learning to live with the pain: Acceptance of pain predicts
adjustment in persons with chronic pain. Pain, 74(1), 21-27.
!
"#!
McCracken, L. M., & Eccleston, C. (2003). Coping or acceptance: What to do about
chronic pain? Pain, 105(1-2), 197-204.
McCracken, L. M., & Jones, R. (2012). Treatment for chronic pain for adults in the
seventh and eighth decades of life: A preliminary study of acceptance and
commitment therapy (ACT). Pain Medicine,
McCracken, L. M., Vowles, K. E., & Eccleston, C. (2004). Acceptance of chronic
pain: Component analysis and a revised assessment method. Pain, 107(1-2), 159166.
McCracken, L. M., & Yang, S.Chronic pain values inventory (CPVI). (år ukjent)
Acceptance and Commitment Therapy.Measures Package, , 148.
McCracken, L. M., Zayfert, C., & Gross, R. T. (1992). The pain anxiety symptoms
scale: Development and validation of a scale to measure fear of pain. Pain, 50(1),
67-73.
McCracken, L. M., & Gutiérrez-Martínez, O. (2011). Processes of change in
psychological flexibility in an interdisciplinary group-based treatment for chronic
pain based on acceptance and commitment therapy. Behaviour Research and
Therapy, 49(4), 267-274. doi:10.1016/j.brat.2011.02.004
McCracken, L. M., Vowles, K. E., & Eccleston, C. (2005). Acceptance-based
treatment for persons with complex, long standing chronic pain: A preliminary
analysis of treatment outcome in comparison to a waiting phase. Behaviour
Research and Therapy, 43(10), 1335-1346. doi:10.1016/j.brat.2004.10.003
!
"#!
McNair, D., Lorr, M., & Droppleman, L. (1992). Profile of mood states. San Diego,
California, 53, 6.
Melzack, R. (2003). Introduction: The pain revolution. In Ronald Melzack A2OC
FRSC PhD, & Patrick D Wall,FRS DM FRCP (Eds.), Handbook of pain
management (pp. 1-9). Philadelphia: Churchill Livingstone. doi:10.1016/B978-0443-07201-7.50004-7
Melzack, R., & Wall, P. D. (1996). Pain mechanisms: A new theory: A gate control
system modulates sensory input from the skin before it evokes pain perception
and response. Pain Forum, 5(1), 3-11. doi:10.1016/S1082-3174(96)80062-6
Miller, L. R., & Cano, A. (2009). Comorbid chronic pain and depression: Who is at
risk? The Journal of Pain, 10(6), 619-627.
Mo'tamedi, H., Rezaiemaram, P., & Tavallaie, A. (2012). The effectiveness of a
Group‐Based acceptance and commitment additive therapy on rehabilitation of
female outpatients with chronic headache: Preliminary findings reducing 3
dimensions of headache impact. Headache: The Journal of Head and Face Pain,
Öst, L. (2008). Efficacy of the third wave of behavioral therapies: A systematic
review and meta-analysis. Behaviour Research and Therapy, 46(3), 296-321.
Pearce, S., & McDonald, A. (1998). 8.24 - chronic pain. In Editors-in-Chief: Alan S.
Bellack, & Michel Hersen (Eds.), Comprehensive clinical psychology (pp. 557574). Oxford: Pergamon. doi:10.1016/B0080-4270(73)00244-3
Peters, J. L., & Large, R. G. (1990). A randomised control trial evaluating in-and
outpatient pain management programmes. Pain, 41(3), 283-293.
!
"#!
Powers, M. B., Zum Vörde Sive Vörding, Maarten B, & Emmelkamp, P. M. (2009).
Acceptance and commitment therapy: A meta-analytic review. Psychotherapy
and Psychosomatics, 78(2), 73-80.
Price, D. D. (2000). Psychological and neural mechanisms of the affective dimension
of pain. Science, 288(5472), 1769-1772.
Price, D. D., Harkins, S. W., & Baker, C. (1987). Sensory-affective relationships
among different types of clinical and experimental pain. Pain, 28(3), 297-307.
Roche, B., Barnes-Holmes, Y., Barnes-Holmes, D., Stewart, I., & O'Hora, D. (2002).
Relational frame theory: A new paradigm for the analysis of social
Romano, J. M., Turner, J. A., Friedman, L. S., Bulcroft, R. A., Jensen, M. P., Hops,
H., & Wright, S. F. (1992). Sequential analysis of chronic pain behaviors and
spouse responses. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60(5), 777782. doi:10.1037/0022-006X.60.5.777
Ruiz, F. J. (2010). A review of acceptance and commitment therapy (ACT) empirical
evidence: Correlational, experimental psychopathology, component and outcome
studies. International Journal of Psychology and Psychological Therapy, 10(1),
125-162.
Sættem, L. S. & Stiles, T. C. (2008). Kroniske smerter. In T. Berge & A. Repål (Ed.),
Håndbok i kognitiv terapi. (). Oslo: Gyldendal Norsk Forlag.
Sharp, T. J., & Nicholas, M. K. (2000). Assessing the significant others of chronic
pain patients: The psychometric properties of significant other questionnaires.
Pain, 88(2), 135-144. doi:10.1016/S0304-3959(00)00312-2
!
"#!
Shipton, E. A., & Shipton, E. A. (1999). Pain: Acute and chronic Arnold London.
Sidman, M., Willson-Morris, M., & Kirk, B. (1986). Matching-to-sample procedures
and the development of equivalence relations: The role of naming. Analysis and
Intervention in Developmental Disabilities, 6(1), 1-19.
Turk, D. C., & Okifuji, A. (2002). Psychological factors in chronic pain: Evolution
and revolution. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3), 678.
Turk, D. C., & Gatchel, R. J. (2002). Psychological approaches to pain management:
A practitioner's handbook The Guilford Press.
Turk, D. C., Flor, H., & Rudy, T. E. (1987). Pain and families. I. etiology,
maintenance, and psychosocial impact. Pain, 30(1), 3-27. doi:10.1016/03043959(87)90080-7
Turk, D. C. (2001). Chronic pain: Models and treatment approaches. In Editors-inChief: Neil J. Smelser, & Paul B. Baltes (Eds.), International encyclopedia of
the social & behavioral sciences (pp. 1782-1789). Oxford: Pergamon.
doi:10.1016/B0-08-043076-7/03897-3
Twohig, M. P., Hayes, S. C., Plumb, J. C., Pruitt, L. D., Collins, A. B., HazlettStevens, H., & Woidneck, M. R. (2010). A randomized clinical trial of
acceptance and commitment therapy vs. progressive relaxation training for
obsessive compulsive disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology,
78(5), 705.
!
"#!
Veehof, M. M., Oskam, M., Schreurs, K. M. G., & Bohlmeijer, E. T. (2011).
Acceptance-based interventions for the treatment of chronic pain: A systematic
review and meta-analysis. Pain, 152(3), 533-542. doi:10.1016/j.pain.2010.11.002
Vlaeyen, J. W. S., & Linton, S. J. (2000). Fear-avoidance and its consequences in
chronic musculoskeletal pain: A state of the art. Pain, 85(3), 317-332.
doi:10.1016/S0304-3959(99)00242-0
Vowles, K. E., & McCracken, L. M. (2008). Acceptance and values-based action in
chronic pain: A study of treatment effectiveness and process. Journal of
Consulting and Clinical Psychology, 76(3), 397.
Vowles, K. E., McCracken, L. M., & O’Brien, J. Z. (2011). Acceptance and valuesbased action in chronic pain: A three-year follow-up analysis of treatment
effectiveness and process. Behaviour Research and Therapy, 49(11), 748-755.
doi:10.1016/j.brat.2011.08.002
Vowles, K. E., Wetherell, J. L., & Sorrell, J. T. (2009). Targeting acceptance,
mindfulness, and values-based action in chronic pain: Findings of two
preliminary trials of an outpatient group-based intervention. Cognitive and
Behavioral Practice, 16(1), 49-58. doi:10.1016/j.cbpra.2008.08.001
Wetherell, J. L., Afari, N., Rutledge, T., Sorrell, J. T., Stoddard, J. A., Petkus, A. J.,
Hampton Atkinson, J. (2011). A randomized, controlled trial of acceptance and
commitment therapy and cognitive-behavioral therapy for chronic pain. Pain,
152(9), 2098-2107. doi:10.1016/j.pain.2011.05.016
!
"#!
Wicksell, R. K., Ahlqvist, J., Bring, A., Melin, L., & Olsson, G. L. (2008). Can
exposure and acceptance strategies improve functioning and life satisfaction in
people with chronic pain and Whiplash‐Associated disorders (WAD)? A
randomized controlled trial. Cognitive Behaviour Therapy, 37(3), 169-182.
Zettle, R. D. (2007). ACT for depression: A clinician's guide to using acceptance and
commitment therapy in treating depression New Harbinger Publications
Incorporated.
!