Transcript SPECIALE 2014.pdf

DET SAMFUNDSVIDENSKABELIGE FAKULTET
KØBENHAVNS UNIVERSITET
FANTASI & VIRKELIGHET -­‐ en teoretisk undersøkelse av det seksuelle traume, med vekt på psykoanalytisk teori. ET SPECIALE AV: Pia Lillebøe Berntzen APRIL 2014 VEILEDER: Katrine Zeuthen ANSLAG: 192,204 NORMALSIDER: 80 ABSTRACT This thesis contains a theoretical study of cognitive behavioural theory and psychoanalytical understanding of the sexual trauma. It explores how we can understand children’s maladaptation after sexual abuse, emphasising the psychoanalytical recognition of development and trauma. The starting point of this study, is the leading practice of assessment and treatment of sexual abuse, which is based on cognitive and behavioural theories. This sets a foundation for discussion weather relational psychoanalytical perspectives, in terms of Jean Laplace’s understanding of psychological development and the sexual trauma, in addition to Donald Winnicotts, Peter Fonagy &Margaret Target´s works, can contribute to a more nuanced understanding and treatment of the sexual trauma. The cognitive and behavioural understanding is founded on an assumption that the victim is rendered helpless by overwhelming force in the external world, which breaks the connection between normally integrated cognitive functions. Perceptional impairment and lack of cognitive processing result in a fragmented inner environment based on conditional stimuli in fear schemes which make it difficult for the individual to adapt to every day life. The psychoanalysis, on the contrary, focuses on that the psychic trauma also comes from the inside. Because the incident is incomprehensible, it cannot be metabolised within the self and becomes manifested in the unconscious. Laplanche understands the sexual trauma as a perverse seduction, in which the adult exploits the asymmetrical relation to the child, by satisfying it´s own needs. The sexual approach is enigmatic and leaves the child in a state of a lack of meaning, which first can be translated and repressed in retrospect because the child is unaware of what sexuality is. In addition to Winnicott´s concept of the potential space, and Fonagy & Target´s theory on mentalization presents the psychoanalytical perspective an understanding of the sexual trauma as a threat to the child´s fundamental conditions to develop a coherent independent psyche. The thesis concludes that we must recognise the unconscious, the infantile sexuality and the fantasy as crucial elements in the child´s psychological development, which takes place in the relationship between the adult and the child, in both good and bad, if we should strive for a whole understanding and treatment of the sexual trauma as a complex psychological phenomena. 2
INNHOLD Abstract……………………………………………………………………………………………………………....2 1. Innledning………………………………………………………………………………………………………….6 1.1 Problemformulering…………………………………………………………………………………………..8 1.2 Begrepsavklaring…………………………………………………………………………………………….....8 1.3 Specialets innhold……………………………………………………………………………………………....9 2. Metodologi…………………………………………………………………………………………………………...11 1.1 Vitenskapelige strømninger……………………………………………………………………………….11 1.2 Specialets undersøkelsesmetode…………………………………………………………………..……12 1.3 Anvendelse av illustrerende vignett…………………………………………………………..…….....13 1.4 Oppsamling……………………………………………………………………………………………………….14 3. Feltet…………………………………………………………………………………………………………………….15 3.1 seksuelle overgrep i statens hender…………………………………………………………………..15 3.2 Forekomst……………………………………………………………………………………………………..…17 3.3 Et folkehelseproblem………………………………………………………………………………………..17 3.4 Oppsamling……………………………………………………………………………………………………...19 4. Illustrerende vignett…………………………………………………………………………………………20 5. Diagnostisk konseptualisering………………………………………………………………………….21 5.1 Posttraumatisk stress forstyrrelse, PTSD…………………………………………………………...21 5.2 PTSD for barn…………………………………………………………………………………………………...21 5.3 UCLA PTSD Reaction index for DSM-­‐IV……………………………………………………………....22 5.4 Kartlegging med UCLA………………………………………………………………………………………22 6. Kognitiv-­‐ og atferdsteoretisk forståelse……………………………………………………………25 6.1 PTSD-­‐diagnosens traumeteori…………………………………………………………………………..26 7. Sammenfatning…………………………………………………………………………………………………27 8. Det psykoanalytiske bakteppe………………………………………………………………………….29 8.1 Freuds traumebegrep……………………………………………………………………………………….29 8.2 Det psykiske apparat………………………………………………………………………………………..29 8.3 Forførelse………………………………………………………………………………………………………...30 8.4 Nachträglichkeit……………………………………………………………………………………………….30 8.5 Psykisk realitet…………………………………………………………………………………………………31 9. Psykoanalytisk utviklingsperspektiv………………………………………………………………..33 9.1 Overlevelse………………………………………………………………………………………………………33 9.2 Subjekt og objekt………………………………………………………………………………………………34 9.3 Drifter og fantasi…………………………………………………………………………………………....…34 9.4 Infantil seksualitet…………………………………………………………………………………………….35 10. Relasjonen-­‐ utviklingens scene…………………………………………………………………………36 10.1 Tilknytning……………………………………………………………………………………………………..36 10.2 Det potensielle rom-­‐ Winnicott………………………………………………………………………..36 10.3 Å leke med virkeligheten – Fonagy & Target…………………………………………………….38 10.4 Den generelle forførelse – Laplanche……………………………………………………………….40 10.4.1 En ny teori om forførelse……………………………………………………………………………...40 10.4.2 Tilknytning…………………………………………………………………………………………………41 10.4.3 Seksualiteten-­‐ det ubevisste matrix i relasjonen…………………………………………...41 3
10.4.4 Kommunikasjon………………………………………………………………………………………….42 10.4.5 Oversettelse………………………………………………………………………………………………..43 10.4.6 Fantasi………………………………………………………………………………………………………..44 10.4.7 Den perverse forførelse……………………………………………………………………………….44 11. Sammenfatning…………………………………………………………………………………………………46 12. Forståelse av Majas symptomer………………………………………………………………………..48 12.1Illustrerende vignett……………………………………………………………………………………….48 13. Kognitiv atferdsteori og diagnostikk………………………………………………………………..49 13.1 Gjenopplevelser……………………………………………………………………………………………..49 13.2 Aktivering……………………………………………………………………………………………………...49 13.3 Unngåelse……………………………………………………………………………………………………...50 14. Psykoanalytisk teori…………………………………………………………………………………………51 14.1 Det potensielle rommet er lukket……………………………………………………………………..51 14.2 Det indre fremmedlegeme……………………………………………………………………………….51 14.4 Illustrerende sekvenser fra Majas terapitimer…………………………………………………..55 14.4.1 Deltagelse i relasjonen………………………………………………………………………………….55 14.4.2 Lekens alvor…………………………………………………………………………………………………56 14.4.3 Virkelighet og fantasi……………………………………………………………………………………57 15. Sammenfatning…………………………………………………………………………………………………58 16. En diskusjon om psykoanalysens bidrag…………………………………………………………..59 16.1 Indre og ytre traume……………………………………………………………………………………….59 16.2 Det ubevisste………………………………………………………………………………………………….60 16.3 Seksualiteten………………………………………………………………………………………………….61 16.4 Tiden……………………………………………………………………………………………………………..61 16.5 Fantasi, kausalitet og pålitelighet…………………………………………………………………….62 16.6 Utvikling………………………………………………………………………………………………………...64 16.7 Oppsamling……………………………………………………………………………………………………64 17. Anvendelse av diagnoser………………………………………………………………………………….66 17.1 Oppsamling…………………………………………………………………………………………………….68 18. Det vitenskapelige herredømme………………………………………………………………………69 18.1 Paradigmer på kollisjonskurs………………………………………………………………………….69 18.2 En psykoanalytisk vitenskap…………………………………………………………………………...70 18.3 Psykoanalytikerens rolle…………………………………………………………………………………71 18.4 Observasjoner og spedbarnsstudier – en bro?.......................................................................71 18.5 Et evidens-­‐hierarki………………………………………………………………………………………....73 18.6 oppsamling…………………………………………………………………………………………………….73 19. Klinisk tilgang til det seksuelle traume…………………………………………………………….75 19.1 Kognitiv atferdsterapi……………………………………………………………………………………..75 19.2 Traumefokusert kognitiv atferdsterapi, TF-­‐CBT……………………………………………….76 19.3 Terapi og utvikling………………………………………………………………………………………….78 19.4 Psykoanalytisk terapi med barn………………………………………………………………………78 19.5 Klinisk anvendelse av psykoanalytisk teori……………………………………………………...79 19.5.1 Fravær………………………………………………………………………………………………………...80 19.5.2 Utviklingsrom……………………………………………………………………………………………...80 19.5.3 Forførelse……………………………………………………………………………………………………81 19.5.4 Oversettelse…………………………………………………………………………………………………84 19.5.5 Motoverføring……………………………………………………………………………………………...84 4
19.5.6 Oppsamling………………………………………………………………………………………………….85 20. Konklusjon…………………………………………………………………………………………………….87 21. Perspektivering……………………………………………………………………………………………..89 Litteratur…………………………………………………………………………………………………………….92 5
1. INNLEDNING Det var i psykiatrien jeg ble konfrontert med seksuelle overgrep mot barn, for første gang. I mitt arbeid som miljøterapeut så jeg det over alt. På akuttpost, på avdeling for psykose, for spiseforstyrrelser, for alvorlig depresjon og suicid. Det var to grupper av overgrepsutsatte. Dem som hadde vært psykiatrisk pasienter store deler av sitt liv, og ble omtalt som en såkalte ”svingdør-­‐pasienter”, med sine utallige innleggelser helt fra barne-­‐ og ungdomsalderen. Så var det dem som hadde levd et tilsynelatende normalt liv, inntil de i voksen alder på en eller annen måte hadde blitt konfrontert med grusomme erindringer fra sin barndom. Dette utløste så sterke reaksjoner hos dem, at de ble karakterisert som alvorlig sinnslidende. De var nå innlagt og ivaretatt av et system bygget opp rundt en medisinsk sykdomstenkning. Symptomene ble systematisert, diagnostisert og medisinert. Slik skulle omgivelsene ta kontroll over det som var sykt og galt. Begge pasientgrupper fascinerte meg, og vekket en undring, som jeg bar med meg inn på psykologistudiet. Hvilket system hadde ”sving-­‐dør”-­‐
pasientene hatt rundt seg i sin oppvekst?, og hvordan var det mulig å utvikle psykiske lidelser som en konsekvens av traumer som hadde funnet sted for mange år siden? Noen ville tro at den voksne pasienten hadde forestilt seg disse minnene fra langt tilbake, at de ikke hadde rot i virkeligheten. Hvordan kunne det da forårsake så alvorlige reaksjoner? På mitt kliniske seminarhold med cand.psych. Katrine Zeuthen, ble jeg inspirert til å søke svar i psykoanalytisk teori. Jeg fikk innblikk i klassisk og moderne psykoanalyse, som kunne forklare pasientenes reaksjoner på seksuelle traumer med fokus på dimensjoner ved den menneskelige psyke som ikke var direkte tilgjengelig for observasjon, og dermed fullstendig utelatt fra arbeidet jeg hadde vært en del av i psykiatrien. Jeg beveget meg nærmere, ikke bare en forståelse av det seksuelle traume, men også en grunnforståelse av psykopatologisk utvikling. Samtidig føltes mye av teorimaterialet både komplisert og utilgjengelig. Jeg har senere kunnet anvende utdrag fra psykoanalytisk teori, men samtidig opplevd å ha et begrenset overblikk over de sentrale linjene, og vanskeligheter med å skille den helt klart fra en kognitiv-­‐ og atferdsteoretisk tenkning. 6
Dette ble fremtredende da jeg på nytt kom forbindelse med det seksuelle traume i en klinisk kontekst. Denne gangen i profesjonspraktik ved et av Statens Barnehus i Norge. De kliniske forløp jeg hadde her, var med barn mellom 3 og 16 år, utsatt for vold eller seksuelle overgrep. Barna viste meg at det seksuelle traume kan gi noen tilpasningsvansker, som i sin kompleksitet, går utover tilgjengelige systemer for kartlegging og behandling. I dommeravhør og i psykoterapi fremgikk det at mange barn ikke skiller mellom virkelighet og fantasi, når de blir bedt om å fortelle om ubehagelige hendelser, og at de ikke forstår hva et seksuelt overgrep er. Arbeidet med disse barna, viste meg på flere måter hvordan seksuelle overgrep kan være en krenkelse av barnets forutsetning for en sunn psykologisk utvikling. De fleste av barna som kom i behandling hos meg, hadde vært til dommeravhør for et par år siden og viste, først nå, tydelige tegn til traumereaksjoner. Dette førte meg tilbake til de samme spørsmålene som de voksne psykiatriske pasientene hadde utløst, og aktiverte en streben etter å komme nærmere en forklaring på hvordan traume utvikler seg i psyken. Jeg har derfor valgt å begi meg ut i det psykoanalytiske landskap, og har med dette specialet, gjort et forsøk på å skape et bedre overblikk over sentrale begreper i klassisk og moderne psykoanalyse, ved å teoretisk undersøke om denne tilnærmingen kan gi en mer nyansert forståelse av det seksuelle traume, og hvilke dype konsekvenser det kan få for individets psykiske utvikling og fungering. Jeg har derfor valg å ta utgangspunkt i dagens praksis for utredning og behandling av seksuelle overgrep i Norge, som bygger på en kognitiv-­‐ og atferdsteoretisk tilnærming til psykisk traume. 7
1.1 PROBLEMFORMULERING ”Hvordan kan vi forstå, og behandle barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep?” 1.2 BEGREPSAVKLARING Seksuelle overgrep mot barn defineres både juridisk og psykologisk i veiledningsdokumentet fra Sosial-­‐ og helsedirektoratet, i samarbeid med Barne-­‐ og familiedepartementet (2003). Den juridiske definisjon bygger på straffelovens kapittel 19 om seksuallovbrudd. Strafferammen og de faktiske straffe-­‐reaksjonene baserer seg på en gradering i alvorlighetsgrad ut ifra fysiske eller ytre kjennetegn. Jeg vil her fremheve veiledningsdokumentets psykologiske definisjon, som omfatter: •
En seksuell handling som barnet ikke forstår. •
En seksuell handling som barnet ikke er modent for, eller i stand til å gi informert samtykke til. •
Handlingen krenker barnets integritet. •
Den voksne utnytter barnets avhengighet eller egen maktposisjon •
Handlingen baserer seg på den voksnes behov •
Aktiviteten bryter med sosiale tabuer innenfor familien, eller er ulovlig. Definisjonen tar også stilling til om overgrepssituasjonen har vært preget av elementer av vold, tvang eller trusler. (Sosial-­‐ og helsedirektoratet i samarbeid med Barne-­‐ og familiedepartementet, 2003). Med anvendelsen av betegnelsen tilpasningsvansker refereres det til de vanskene mange barn kan ha, med å tilpasse seg psykologisk etter traumatiske opplevelser. Mange barn er resiliente etter traume, men noen vil utvikle betydelige og langvarige psykiske helseproblemer, hvilket er den gruppen oppgaven vil fokusere på (AACAP, 2010). I den teoretiske gjennomgang, vil jeg anvende betegnelsene klient, pasient og analysand, i overenstemmelse med den spesifikke teori som presenteres. 8
1.3. SPECIALETS INNHOLD Besvarelsen starter ut fra kapittel 2., som omhandler det epistemologiske grunnlaget for den teoretiske undersøkelsen. Her fremgår det spesifikt hvilke metoder som anvendes for å besvare specialets problemstilling. I kapittel. 3. følger en introduksjon til seksuelle overgrep som felt. Kapitlet gir et innblikk i problematikkens omfang i dagens samfunn. Det legges vekt på hvordan seksuelle overgrep håndteres i det offentlige, og på forekomsttallene i Norge, og i andre land. Her blir også fremhevet hvordan seksuelle traumer utgjør en risiko for folkehelsen på mange nivåer, og at barn som opplever seksuelle overgrep er disponert for å utvikle alvorlig psykopatologi. I kapittel. 4. introduseres en illustrerende vignett, satt sammen av mine egne klientforløp i arbeidet med seksuelt misbrukte barn. Denne vil fortsette i kapittel 12. for å tydeliggjøre noen teoretiske poeng i forståelsen av barns tilpasningsvansker. Kapittel 5. omhandler de diagnostiske rammene som reaksjoner etter seksuelle overgrep normalt systematiseres inn i. Her undersøkes hvordan diagnosen Posttraumatic Stress Disorder (PTSD), anvendes i arbeidet med traumatiserte barn, ved hjelp av kartleggingsverktøy. Det teoretiske grunnlaget for denne tilgangen gjennomgås i kapittel 6., som beskriver det kognitive og atferdsteoretiske grunnlaget for symptomene. I kapittel 7., blir de to foregående kapitler gjennomgått i en felles sammenfatning. Den psykoanalytiske tilgang starter med en historisk gjennomgang av Freuds traumebegrep i kapittel 8. Her beskrives hvordan den psykoanalytiske erkjennelse av traume har utviklet seg fra en ytre til en indre forankring, og det fremheves klassiske psykoanalytiske begreper som vil stå sentralt i den videre undersøkelsen. Kapittel 9. gir en innføring i det psykoanalytiske utviklingsperspektiv, og belyser noen grunnleggende elementer i forståelsen av barns utvikling. Dette blir et viktig utgangspunkt når vi skal undersøke hva det betyr for barnets psykologiske utvikling, at det blir utsatt for seksuelle overgrep. Kapittel 10. presenterer det relasjonelle psykoanalytiske perspektivet, og utgjør undersøkelsens kjerneområde. Her gis en kort innføring i Donald Winnicotts objektrelasjonsteori, og Fonagy & Targets teori om mentalisering, før det legges vekt på Jean Laplanches gjenopptagelse av Freuds forførelsesteori, som han har kalt ”en teori om den generelle forførelse”. Teoriene beskriver på hver sin måte hvordan barnet utvikler seg i relasjonen til den voksne, og hvilke 9
konsekvenser det får for barnet hvis relasjonen utelukkende baseres på den voksnes behov. I Kapittel 11., er de tre psykoanalytiske kapitler gjengitt i en felles oppsamling. I kapittel 12., fortsetter den illustrerende vignetten. Tilpasningsvanskene som beskrives her, er grunnlaget for undersøkelsen om hvordan vi kan forstå barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep, på bakgrunn av de teoretiske perspektivene som er blitt belyst. Symptomene som illustreres i vignetten blir i kapittel 13., først satt inn i en diagnostisk konseptualisering, som underbygges av kognitiv og atferdsorientert teori. Det undersøkes deretter hvordan symptomene kan forstås i et relasjonelt psykoanalytisk perspektiv, med hovedvekt på Laplanches teori om forførelse, i kapittel 14. Deretter samles de to kapitler i en felles sammenfatning i kapittel 15. Kapittel 16. omhandler diskusjonen om hvorvidt det relasjonelle psykoanalytiske perspektivet kan bidra med en mer nyansert forståelse av barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep. I kapittel 17. Diskuteres anvendelsen av diagnoser i forbindelse med seksuelle overgrep, etterfulgt av en vitenskapelig diskusjon i kapittel.18. Her diskuteres psykoanalysens vitenskapelighet i lys av det epistemologiske motsetningsforhold som er blitt skildret igjennom undersøkelsen av det seksuelle traume. I Kapittel 19. vises det hvordan den teoretiske forståelsen som oppgaven har belyst, kan anvendes i klinisk behandling av barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep. Oppgaven avsluttes med en konklusjon i kapittel 20. etterfulgt av en perspektivering i kapittel 21. 10
2. METODOLOGI Dette kapittel skal kort gi et innblikk i det vitenskapsteoretiske grunnlaget for specialets metodologiske tilgang, og redegjøre for hvordan denne skal anvendes i besvarelsen. 2.1. VITENSKAPELIGE STRØMNINGER Merkelappen ”vitenskapelig” har gjennom historien, gitt respekt og troverdighet. Ulike filosofiske strømninger som har formet erkjennelsesteorier, som eksplisitt og implisitt definerer den vitenskapelig praksis, gjennom paradigmer og metodologier for undersøkelse og tolkning av verden (Frosh, 1997) . Historisk sett har naturvitenskapenes suksess dyrket frem ambisjoner om vitenskapelig klassifisering av kunnskapen, også hos de tidlige samfunnsvitenskapelige forskere (Ekeland, 2013). Med atferdsforskningens fremvekst, ble psykologien en virkelig vitenskapelig disiplin (Ashworth, 2008). Det økende fokuset på hypotesetesting og falsifisering, førte til at psykoanalysen mistet sin vitenskapelige status, og havnet i skyggen av retninger som konsentrerte seg om direkte observerbare fenomener, uten interesse for tanker og sjeleliv (Langdridge, 2006). Senere vokste det frem en gruppe kognitive forskere som mente at tenkning kunne vitenskapeliggjøres. Det som etter hvert utviklet seg til en kognitivisme, fikk stor innflytelse, og er i dag den dominerende retningen innenfor psykologien (Ashworth, 2008). Dermed har psykologiske problemstillinger i stor grad blitt underlagt eksperimentalvitenskapens metodekrav, med en naturvitenskapelig tilnærming til sjelelivet. Dette gjenspeiler et positivistisk vitenskapsideal som bygger på en forestilling om at det kun er gjennom systematiske og objektive studier av verden, vi kan beskrive hvordan den faktisk er. Sannhetene venter på å bli oppdaget, og eksisterer som uavhengig gitte realiteter (Guba & Lincoln, 2004). Kvantitative studier, regnes for å være den form for psykologisk forskning som best lever opp til disse vitenskapsidealene, og befatter seg med å måle et fenomen med så stor nøyaktighet at det kan utvikles sikre påstander om det som studeres (Langdridge, 2006). Gjennom systematiserte metoder med høye krav til kontroll, reliabilitet og objektivitet, har kvantitative studier ofte et mål om å kunne predikere bestemte fenomener, fremfor å beskrive dem i sin fulle helhet og dybde (Finlay& Evans, 2009). 11
Den sterke kvantifiseringen av psykologien, ble også gjenstand for stor kritikk. Det ble stilt spørsmålstegn ved at psykologiske fenomener skulle kunne undersøkes løsrevet fra menneskets verdier og mening, og hvor valid et studie kunne være når det flyttet den aktuelle gjenstand ut av sin kontekst. Et konstruktivt paradigmet ble utviklet som et motsvar med en klar holdning om at kvantifisering og generalisering kunne gå på bekostning av rikholdig innsikt i menneskelig atferd (Guba & Lincoln, 2004). Denne tilnærmingen legger vekt på at det ikke finnes noe enkelt forhold mellom verden, og vår persepsjon av den, men at virkeligheten skapes over tid i en interaksjonsprosess mellom flere faktorer. Hermeneutiske, konstruktivistiske og fenomenologiske aspekter ligger til grunn for det vitenskapelige arbeidet, hvor objektivitet er forkastet som kvalitetsmarkør for innsiktsfulle data (Langdridge, 2006). I kvalitativ forskning er forskeren og gjenstanden som undersøkes, uløselig knyttet til hverandre og inngår i en meningsskapende aktivitet gjennom et dialektisk samspill. På denne måten skal forskeren ved hjelp av ulike metodiske tilnærminger, kunne tilegne seg innsiktsfull informasjon om og sofistikerte observasjoner av hvordan mennesket er, og virker (Ashworth, 2008). Oppgaven vil fremover illustrere hvordan motsetningsforholdet mellom et positivistisk og konstruktivistisk vitenskapssyn viser seg i arbeidet med det seksuelle traume. Den teoretiske undersøkelsen av barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep, skal fremover illustrere betydningen av ulikhetene, når de to erkjennelsesmåter kommer på kollisjonskurs med hvert sitt bilde av den menneskelige psyke. 2.2. SPECIALETS UNDERSØKELSESMETODE Problemstillingen skal besvares med fokus på psykoanalytisk teori. Utgangspunkt for den teoretiske undersøkelsen, er dagens praksis for det kartlegging og forståelse av seksuelle overgrep mot barn, hviklet bygger på en atferdsteoretisk tilnærming. For å definere feltet, problematikken og den rådende tilgang til fenomenet, vil jeg forholde meg til kvantitativ metode, i form av statistiske modeller, kontrollerte studier på individ-­‐, og gruppenivå, longitudinelle studier og metaanalyser. Ettersom hovedvekten i besvarelsen er basert på psykoanalytisk teori og metode, vil jeg i det følgende utdype denne. 12
Sigmund Freud (1856-­‐1939) utviklet psykoanalysen på bakgrunn av sitt virke som lege og neurolog i Wien på slutten av 1800-­‐tallet, hvor det enda ikke eksisterte noen psykologisk forståelse for det han kalte neurotiske tilstander (Gammelgaard, 2010a). I mangel på teknologisk tilgang til neurologien, oppstod psykoanalysen som en hypotesegenererende og fortolkende praksis (Zeuthen, 2009). Med det ubevisste subjekt som sitt gjenstandsfelt undersøkte han pasientenes livs-­‐ og sykdomshistorier, som han gjenga i vignetter og kasuistikker. Den psykoanalytiske metode, og den psykoanalytiske vitenskap, kan dermed ikke skilles fra hverandre, men inngikk i den samme prosess. Forskningen drives frem av erkjennelsene som kommer frem i den analytiske behandling, og selve terapirelasjonen blir dermed det empiriske utgangspunkt for teoriutvikling (Gammelgaard, 2010a). Psykoanalysen la grunnlaget for den kvalitativ forskningen, slik vi kjenner den i dag, ved å understreke viktigheten av å studere enkeltkasus, i arbeidet med å oppnå rikholdig innsikt i psykologiske fenomener (Kvale & Brinkmann, 2009). Spesialets undersøkelsesmetode vil dermed hovedsakelig være forankret i en psykoanalytisk vitenskap, gjennom ulike teorier som er generert utfra kasusstudier og kliniske observasjoner. 2.3. ANVENDELSE AV ILLUSTRERENDE VIGNETT Som rettesnor i den teoretiske undersøkelse, har jeg valgt å sette sammen en illustrerende vignett. Den er en anonymisert sammenfletning av flere kliniske forløp jeg har hatt i min profesjonspraktikk, og etterfølgende arbeid med barn utsatt for seksuelle overgrep. Informasjonen som fremgår her, vil ikke kunne spores tilbake til de reelle klienter da Maja er en fiktiv klient basert på noen elementer jeg synes er karakteristisk for mange av de barn jeg har hatt i terapi. De korte sekvenser som beskrives i diskusjonsdelen, er direkte gjengitt fra dialoger med tre forskjellige barn. Fremstillingene ivaretar personvern og krav om konfidensialitet. Illustrasjonen brukes som utgangspunkt for den teoretiske fremstilling av fenomenet, og som illustrasjon i diskusjonsdelen. I lys av den illustrerende vignetten, skal barnet, som subjekt, få karakter av et levende individ, fremfor en innholdsløs og abstrakt størrelse (Haavind & Øvreeide, 2007). Samtidig vil jeg avklare hvilken akademisk hensikt den brukes i, og understreke at vignetten ikke er utviklet som gjenstand for vitenskapelig analyse, og teoriutvikling, selv om den allikevel har en empirisk kvalitet, og bygger på mine subjektive 13
erfaringer. Jeg har hatt barna i terapi, uten en bevisst undersøkende holdning knyttet til specialets innhold. Det terapeutiske arbeidet utgjør altså ikke spesifikke undersøkelser, men har utløst noen spørsmål som vil reflekteres i den teoretiske undersøkelsen. 2.4. OPPSAMLING Specialet skal besvares med en teoretisk undersøkelse, som legger vekt på psykoanalysen og en konstruktiv tilnærming til kunnskap. Med undersøkelsens utgangspunkt i den kognitive -­‐ og atferdsteoretiske forståelse av det seksuelle traume, har specialet også en positivistisk innfallsvinkel, og baserer seg på kvantitative data. En vignett, satt sammen av erfaringer fra min egen kliniske praksis, skal bidra til å illustrere noen sentrale poeng og problemområder i den teoretiske gjennomgang og diskusjon. 14
3. FELTET At barn blir utsatt for seksuelle overgrep er vondt å akseptere. Med jevne og ujevne mellomrom dukker det opp saker i media som trekker rystende beretninger frem fra menneskehetens dype mørke. Det kan for mange i seg selv være krenkende bare å få kjennskap til den brutale virkelighet av vold og overgrep som finner sted i det skjulte, og forblir der i lang tid. Periodevis har seksuelle overgrep vært helt fraværende som fenomen både innenfor fagdisipliners virksomhet og i det offentlige rom (Søfteland, 2008). Temaet har vært, og er stadig et tabu. Hemmelighold og fortielse distanserer fenomenet fra allmennheten, selv om denne formen for kriminalitet ser ut til å forekomme i alle samfunnslag, på tvers av etnisk, sosioøkonomisk og religiøs tilhørighet (Dominiquez et al., 2001). 3.1. SEKSUELLE OVERGREP I STATENS HENDER Seksuelle overgrep mot barn har de siste årene presset seg frem og inn i den offentlige bevissthet og norsk politikk. Den offentlige innsatsen for å avdekke problemet strekker seg over flere fagområder og politiske departementer. I 2007 ble det første barnehuset i Norge opprettet. Dette er en tverrfaglig enhet underlagt det lokale politidistrikt, og har til hensikt å samle de ulike aktører som er involvert i saker om vold og seksuelle overgrep mot barn og unge. Visjonen med barnehuset er at alle dommer-­‐og politiavhør av barn skal foretas her, i barnevennlige omgivelser, og med barnefaglig personell tilstede. Medisinske undersøkelser blir også gjennomført her. Per i dag er det etablert 10 permanente barnehus rundt i Norge. Barn og unge under 16 år, samt voksne med psykisk utviklingshemming, som kommer til barnehuset for avhør eller medisinsk undersøkelse, får også tilbud om videre oppfølging av familieterapeuter eller behandling hos psykolog. Eventuelt henvises det til lokalt hjelpeapparat (Stefansen et al., 2012). Det er også opprettet flere organisasjoner og regionale ressurssentre om vold, traumatisk stress og selvmordsforebygging (RVTS), som skal bidra til kompetansehevinger gjennom undervisning, veiledning og nettverksarbeid mellom etater som møter mennesker utsatt for bl.a. vold og seksuelle overgrep (rvts. no). 15
Både barnehuset og RVTS får ofte også en rådgivende rolle ved mistanke om seksuelle overgrep mot barn. Bakgrunnen for mistanke om overgrep er oftest barnas egne utsagn, eller atferd fordi det som regel foregår i det skjulte uten andre vitner tilstede (Zeuthen, 2009). Herfra igangsettes en meget komplisert og sårbar prosess som involverer både barnevern, politi, helsevesen og rettsvesen, for å beskytte barnet mot videre overgrep, tilrettelegge hjelp, og straffe de skyldige. Å bryte en hemmelig overgrepsrelasjon mellom et barn og en overgriper anses som en stor utfordring både for barnet og for alle utenforstående. Barnet er i sin avhengighet til den voksne, tvunget til å leve et tilsynelatende normalt liv i en situasjon der overgrepene er totalt usynlig for omgivelsene, og hvor det er overgriperen som har makt til å definere relasjonen og handlingene (Søfteland, 2008). Førskolebarn ser ut til å være særlig utsatt for overgrep i nære relasjoner. Mørketallene for denne gruppen antas å være spesielt høye fordi de har manglende evne til å uttrykke seg om sine erfaringer (Davik & Langballe, 2013). Barn vet ikke hva seksualitet er, eller hva overgrep er (Zeuthen, 2009). Det er de voksne rundt barnet som definerer hva som er bekymringsfullt og uakseptabelt. Hvordan apparatet rundt forholder seg til signalene barnet formidler, legger derfor premissene for opplevelsenes gyldighet. Beskrivelsen fra barnehagepersonalet om det lille barnet som kommer med korte, usammenhengende utsagn om seksuelle handlinger, legger i det øyeblikk den videreformidles, ut på en strabasiøs reise mellom aktører i ulike fagfelt, som skal behandle informasjonen og agere på den i kraft av sine faglige mandater og aktuelle lovverk. Faren for å feilvurdere signalene skaper en stor trang til å finne kronologisk sammenheng og kausale forbindelser i barnas utsagn. Konkrete hendelsesforløp med detaljerte beskrivelser kreves for å utløse reaksjoner etter både straffeloven og lov om barnevernstjenester (Søfteland, 2008). Selv om etableringen av barnehusene i Norge har bidratt til styrket ivaretagelse av barn utsatt for overgrep, og bedre koordinering av innsatsen rundt mistanke og strafferettslig arbeid, er det enda en vei å gå for at barn skal oppnå rettsikkerhet på lik linje med voksne (Stefansen et al., 2012., Davik & Langballe, 2013). Møtet mellom barn og et voksent strafferettssystem er utfordrende. I disse sakenes hårfine balanse mellom sakens beste og barnets beste blir det 16
viktig å innhente kunnskap om barnas livsverden og hverdagslige fungering. Dette har de seneste årene fått økende betydning i forbindelse med dommeravhør av små barn (Davik & Langballe, 2013). Lamb (2009) understreker nødvendigheten av at metodene som anvendes i avhør med barn, er tilstrekkelig basert på psykologisk kunnskap. Avhørerens evne til å få frem informasjonen og barnets trygghet til å formidle, ser ut til å være de viktigste faktorene for at barn skal kunne være verdifulle vitner i straffesaker. 3.2 FOREKOMST Seksuelle overgrep mot barn i Norge blir ikke tilstrekkelig avdekket, og man antar at mørketallene er store (Davik & Langballe, 2013). Barneverns-­‐ og politistatistikk gir lave forekomsttall ettersom størstedelen av overgrepene foregår i det skjulte. Alle tilgjengelige undersøkelser har begrensninger når det gjelder å anslå omfanget av seksuelle overgrep mot barn i den norske befolkningen, blant annet fordi undersøkelsene har brukt ulike definisjoner på overgrep, og fordi populasjonene ikke er direkte sammenlignbare. Til sammen ser det ut til at forekomsten varierer fra 8 til 22 % blant jenter og fra 1 til 14 % blant gutter (rvts.no, nkvts.no). En ny undersøkelse av forekomst av seksuelle overgrep mot barn i Norge og Norden, forventes publisert i løpet av 2014. Inntil den foreligger er det NOVAS undersøkelse fra 2007, som regnes for å være den største studien. Den fant at 11% av norske ungdommer har, i løpet av oppveksten, opplevd grove seksuelle overgrep (Mossige & Stefansen, 2007). Tallene er i tråd med funn fra undersøkelser i andre land, og omfanget av barn utsatt for vold, seksuelle overgrep og omsorgssvikt er i dag så omfattende at verdens helseorganisasjon (WHO) definerer det som et betydelig folkehelseproblem (rvts.no). I USA er seksuelle overgrep etter hvert regnet for å være en utbredt erfaring i barns liv. Det ser ut til å være tre ganger større sannsynlighet for at et barn blir utsatt for denne type krenkelser enn det er for en voksen (Dominquez, 2001). 3.3 ET FOLKEHELSEPROBLEM At noen som krenkes blir krank, er en eldgammel visdom iboende i de germanske språk og speilet i de tyske ordene ”Kränkung” og ”Krankheit” (Kirkengen, 2009). Gjentatte og vedvarende barndomsopplevelser av seksuelt misbruk kan være en kompleks traumatisering med komplekse belastninger og like komplekse konsekvenser (Braarud & Nordanger, 2011). Barnets psykiske tilpasning til en virkelighet som setter dets eksistens og overlevelse på 17
prøve, vil ha en fundamental betydning for barnets emosjonelle -­‐, atferdsmessige-­‐ , kognitive-­‐, sosiale-­‐ og fysiske fungering. Det får altså ikke bare følger for utviklingen på det personlige, psykologiske og sosialpsykologiske plan, men også for det biologiske system og den nevrologiske beredskap (Sørensen, 2005). Normale reaksjoner på unormale belastninger kan for mange mennesker som opplever vedvarende traumatisering i barndommen, bevege seg over smertegrensen og danne patologiske mønstre i deres utvikling. Slik banes det vei for mange ulike psykiske lidelser. Å være utsatt for seksuelle overgrep regnes derfor å være en signifikant risikofaktor for psykopatologi (Putnam, 2003). De vanligste former er personlighetsforstyrrelser, angst-­‐ og depresjonslidelser, somatiseringstilstander, dissosiative tilstander, selvskadende atferd, spiseforstyrrelser og stoffmisbruk (van der Kolk, 2011., Putnam, 2003). Å være traumatisert er å leve med et voldsomt økt, indre reaksjonsberedskap på stress. Ubehandlet blir tilstanden lett kronisk. (Sørensen, 2010). PTSD (posttraumatisk stresslidelse) er derfor en av de mest utbredte diagnoser blant overgrepsutsatte barn og voksne (Putnam, 2003., Cohen, 2006., AACAP, 2010., nkvts.no., van der Kolk, 2011). Dette tyder på at de negative psykologiske konsekvensene av seksuelle overgrep kan vedvare over lang tid, også ut i voksen alder. Opplevelsene kan gi personen store problemer i forhold til egen kropp og seksualitet (Dominiquez et al., 2001), og barn med impulsiv, selvdestruktiv og utagerende atferd er senere overrepresentert i rusomsorgen og i fengslene, blant annet som overgripere (Nordanger et al., 2011). Kunnskapsfeltene ser seg i dag etter hvert konfrontert med at svaret på traumets gåtefulle påvirkning på individet ikke ligger avgrenset i en enkelt fagdisiplin, og at det definerte skillet mellom psykisk og fysisk integritet er en konstruksjon (Kirkengen, 2009). Stadig mer solide epidemiologiske funn styrker forbindelsen mellom opplevd smerte, redsel og avmakt og uttrykt smerte, angst og hjelpeløshet. ACE-­‐studien fra 1998 viser en stor økning i risiko for blant annet hjerte/kar-­‐sykdommer og ulike former for kreft i voksen alder, for hver ekstra type traumatiske belastning man ble utsatt for i barndommen (Felitti et al. 1998). Slike medisinske indikatorer på at grensekrenkelser med stor sannsynlighet henger sammen med somatiske helseproblemer, har resultert i økt fokus på translasjonsforskning mellom fagfeltene. Et eksempel er den firedelte spesialiteten: psykonevroimmunoendokrinologi, som 18
baserer seg på oppfatningen av at psykososiale fenomener påvirker kroppens celler, hormoner og nervesystem (Kirkengen, 2009). De menneskelige erfaringer har altså en kompleks innvirkning på den kroppslige materie. Traumet blir en parasitt som tar bolig i personens kropp og psyke, og angriper dens psykologiske fungering, hormonelle balanse og immunsystem. Dødeligheten blant mennesker som har vært utsatt for overgrep i barndommen ser ut til å være høy, enten den i siste ende skyldes sykdom, selvmord, eller risikoatferd (Nordanger et al. 2011., Kirkengen, 2009) 3.4 OPPSAMLING Seksuelle overgrep mot barn er vanskelig å avdekke, fordi det foregår i det skjulte. Forekomsttallene indikerer et stort omfang av barn utsatt for alvorlige seksualforbrytelser både i Norge, og i andre land. Overgrepsproblematikk betraktes som et omfattende folkehelseproblem, med komplekse konsekvenser for individets psykiske, somatiske og sosiale fungering. Møtet mellom et krenket barn, og et rettssystem som er innrettet for voksne, er utfordrende. Det er etter hvert blitt økende fokus på barnefaglig og psykologisk kunnskap i gjennomføringen av dommeravhør av barn i straffesaker. 19
4. ILLUSTRERENDE VIGNETT -­‐ MAJA Da Maja var 4 år gammel, ble hun avhør hos politiet i forbindelse med en straffesak mot hennes onkel. Maja hadde ved aftenstell fortalt sin mor at hun hadde vondt i tissen og i rompen fordi onkel Anders hadde tatt hardt inni tissen hennes og stukket fingeren sin inn i rompen hennes, da han var på besøk dagen i forveien. Maja hadde fra hun var liten, tilbrakt mye tid med onkel Anders. Han bodde periodevis hjemme hos Maja og hennes mor, og hjalp til med å passe Maja når mor var på arbeid, eller ute med venner. Det var sommer, og det siste overgrepet hadde funnet sted inne i huset mens mor var ute i hagen og solte seg. Maja hadde nikket anerkjennende når mor spurte om onkel Andres også hadde gjort noe vondt med kroppen hennes når hun tidligere hadde overnattet hos han. Maja hadde skiftet tema når mor spurte henne videre om hva onkel Anders hadde gjort. Mor anmeldte forholdet til politiet, og fikk datteren undersøkt av lege. Det ble dokumentert medisinske funn som tydet på inntrengning i pikens endetarmsåpning, og Maja ble innkalt til dommeravhør hos politiet. 20
5. DIAGNOSTISK KONSEPTUALISERING Psykiske reaksjoner på seksuelle overgrep er ikke konseptualisert i en avgrenset diagnostisk kategori, men inngår i en samlet betegnelse for patologiske reaksjoner, som er felles for pasienter med psykisk belastning etter ulike former for traumatiske opplevelser. I dagens to psykiatriske diagnosesystem, DSM-­‐5 og ICD-­‐10 er symptomer delt inn i akutte reaksjoner, mer langvarige eller kroniske reaksjoner, og mildere tilpasningsreaksjoner og personlighetsendringer (WHO, 2009., APA, 2013). Det vil i det følgende legges vekt på de langvarige, eller kroniske. 5.1 POSTTRAUMATISK STRESSFORSTYRRELSE: PTSD Hjemvendte soldaters reaksjoner på krigshendelser under 1. og 2. Verdenskrig, medførte at psykiatrien gjenoppdaget interessen for traumets innvirkning på kropp og psyke, etter at Freuds og flere andres pionerarbeid med å løse gåten Hysteria, var havnet i bakgrunnen av den moderne atferdsforskning (Herman, 1992). DSM-­‐III skrev for første gang i 1980 veteranenes langtidsvirkninger med diagnosen Posttraumatisk stressforstyrrelse (Posttraumatic Stress Disorder : PTSD). En tilsvarende diagnose, Posttraumatisk belastningsreaksjon (F43.1) ble senere inkludert i ICD-­‐10 (Sørensen, 2013., van der Kolk, 2011). De diagnostiske kriterier for lidelsen viste seg også å ha stor klinisk relevans for andre grupper overlevende etter hendelser som holocoast, trafikkulykker, borgerkriger, naturkatastrofer, brannulykker, medisinske traumer og overgrep (APA, 2000., van der Kolk, 2011., Steinberg et al., 2004., Friedman, 2007). Det brede spekteret av opplevelser er derfor samlet i betydningen traumatisk hendelse, den ytre belastning, som er selve forutsetningen for diagnostisk klassifisering i både ICD-­‐10 og DSM-­‐5. I følge det norske helsedirektorat er barn som er utsatt for seksuelle overgrep, i risikosonen for å utvikle langvarig og kronisk PTSD (Sosial-­‐og helsedirektoratet, 2003). 5.2 PTSD FOR BARN I mange år ble det antatt at barn ikke ble like påvirket av traumatiske hendelser som voksne. Man tenkte at barnet klarte seg så lenge hendelsen var ” ute av øye, ute av sinn” (Dyregrov, 2010). En økende interesse for traumer på 1980-­‐tallet, førte også til at barnas reaksjoner i større grad ble tatt på alvor. I 1985 startet arbeidet med å kartlegge barns traumereaksjoner i 21
lys av den knapt etablerte PTSD-­‐diagnosen for voksne. Diagnose-­‐verktøyet, UCLA (The University of California at Los Angeles Post-­‐traumatic Stress Disorder Reaction Index, ble utviklet for å kartlegge diagnostiske kriterier på posttraumatiske stressreaksjoner hos barn og ungdom, basert på kriteriene for PTSD i DSM-­‐III (Steinberg et al. 2004). I 1987 ble PTSD for første gang, i en revidert utgave av DSM-­‐lll, utvidet til å være mer tilpasset barn og ungdom (ibid.) Som for voksne var det store naturkatastrofer, ulykker og krigshandlinger, som først var utløsende for interessen rundt barns reaksjoner. Gjennom sin korte historie, har instrumentet fremstått i flere reviderte utgaver og inkludert et økende omfang av traumatiske hendelser belyst i vår moderne tid. Sammen med andre selvrapporteringsinstrumenter er UCLA PTSD reaction index for DSM-­‐IV i dag ansett for å være en valid måte å utrede for PTSD på , og omfatter nå også hendelser som, terror, medisinske traumer, misbruk , og traumatisk død av signifikante andre (AACAP, 2010., Steinberg et al., 2004). 5.3 UCLA PTSD REACTION INDEX FOR DSM-­‐IV Selvrapporteringsinstrumentet UCLA er det mest anvendte kartleggingsverktøy for traumereaksjoner hos barn over syv år og som rapporteringsinstrument for foreldre til barn under syv år (AACAP, 2010., Steinberg et al., 2004) I Norge er instrumentet betraktet som en viktig del av vurderingen av barns reaksjoner etter seksuelle overgrep (nkvts.no). Her brukes rapporteringsskjemaet som indikator på belastningenes omfang av symptomer og deres styrkegrad, som viktig markør for vurdering av behandlingsbehov og tilrettelegging. PTSD-­‐ diagnosen vil derfor i det følgende være beskrevet ut ifra symptomkriteriene i DSM-­‐IV og UCLA-­‐skjemaet, som sammen utgjør dagens mest utbredte systematisering av traumereaksjoner etter seksuelle overgrep mot barn (Briere & Spinazzola, 2009). DSM åpner også for en mer detaljert symptomgjennomgang enn diagnosens beskrivelse i ICD-­‐10, noe som gjør den meget klinisk verdifull og relevant for oppgavens videre undersøkelse av hvordan barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep kan forstås og behandles. 5.4 KARTLEGGING MED UCLA Forutsetningen for at symptomene skal klassifiseres under PTSD, er at pasienten skal ha opplevd en traumatisk hendelse. I første del av UCLA-­‐skjemaet skal barnet krysse av hvilke hendelse de har opplevd blant ulike traumatiske begivenheter på en liste. Dette kan eksempelvis være krigshandlinger, naturkatastrofer, ulykker, medisinske traumer, vold og 22
seksuelle overgrep. Dette klassifiseres i A. Traumatisk hendelse. Dette kriteriet er møtt dersom både: 1. Pasienten har vært direkte utsatt for, vitne til, eller konfrontert med den traumatisk hendelsen hvor liv, død eller alvorlig fysisk skade var på spill, enten konkret eller som trusler, eller hvor egen eller andres fysiske integritet var truet. Og 2. Personens respons involverte intens frykt, hjelpeløshet eller redsel. For å kartlegge dette skal barnet i neste del identifisere hvilken av de avkryssede hendelser (dersom det er krysset av for flere hendelser) som var mest ubehagelig. Med utgangspunkt i denne skal barnet besvare ulike ja-­‐og nei-­‐spørsmål som belyser hendelsens karakter gjennom objektive beskrivelser og barnets subjektive opplevelser under hendelsen. I siste del skal barnet evaluere tilstedeværelse og frekvens av posttraumatiske symptomer de siste månedene rangert fra 0 til 4. Disse er kategorisert inn i tre subkriterier: B. gjenopplevelse, C. unngåelse og D. aktivering. B. er møtt ved at den traumatiske hendelsen blir vedvarende gjenopplevet på minst en av følgende måter: 3. Tilbakevennende og påtrengende ubehagelige erindringer av hendelsen, inkludert forestillingsbilder, tanker eller persepsjoner (hos yngre barn kan repeterende lek forekomme der tema eller aspekter av traumet kommer til uttrykk). 4. Tilbakevendende ubehagelige drømmer eller mareritt om hendelsen (hos barn kan det forekomme fryktfulle drømmer uten gjenkjennelig innhold). 5 Tilbakevennende gjenopplevelse av den traumatiske hendelsen gjennom hallusinasjoner, flashbacks og dissosiative episoder 6. Intenst psykologisk ubehag ved eksponering for interne eller eksterne signaler som symboliserer eller ligner aspekter ved den traumatiske hendelsen. 7. Fysiologiske reaksjoner på eksponering for interne eller eksterne signaler som symboliserer eller ligner aspekter ved den traumatiske hendelsen. C. er møtt ved unngåelse av traumerelatert stimuli og emosjonell nummenhet på minst tre av følgende måter: 8. Aktiv unngåelse av tanker, følelser assosiert med traumet. 9. Aktiv unngåelse av aktiviteter, steder eller personer som vekker traumatiske minner. 10. Hukommelsestap for sentrale aspekter ved traumet. 11. Redusert interesse for deltagelse i vesentlige aktiviteter. 12. Følelse av å være sosialt løsrevet fra andre. 13. Redusert affekt-­‐register, f.eks. vanskeligheter med å føle kjærlighet eller sinne. 14. Begrenset fremtidsperspektiv, f.eks. livsløpslengde og fremtidsplaner. 23
D. Vedvarende symptomer på økt aktiveringsnivå (oppstått etter traumet) på minst to av de følgende måter: 1. Vanskeligheter med å falle i søvn. 2. Irritabilitet og sinneutbrudd. 3. Konsentrasjonsproblemer. 4. Hypervigilitet (usedvanlig vaktsomhet). 5. Forhøyet fryktrespons. (APA, 2000 (egen oversettelse fra engelsk til norsk)., Steinberg et al., 2004) I tillegg til spørsmålene direkte knyttet til diagnosens subkriterier, inngår det også noen spørsmål rundt andre symptomer som er assosiert med lidelsen. Disse utgjør redsel for at hendelsen skal gjenta seg, traumerelatert skyldfølelse, i tillegg til depersonalisering og uvirkelighetsfølelse som tegn på ledsagende dissosiative symptomer (Steinberg et al., 2004). Når kriterie A er møtt, vil barn som også møter alle subkriterier B, C og D oppfylle kravene til en full diagnose av DSM-­‐IV PTSD. Når kriterie A er møtt, men bare to av subkriteriene A, B, C, vil det indikere at barnet har en delvis DSM-­‐IV PTSD . I den nyeste beskrivelsen av PTSD i DSM-­‐5 forekommer det noen endringer som er verdt å nevne. Den nye utgaven har lagt til symptomer som skyldfølelse og vedvarende negativ emosjonell tilstand, og uvøren eller destruktiv atferd. Den har utelatt kriterie A.2 om at personens respons på den traumatiske hendelsen skal ha involvert intens frykt, hjelpeløshet eller redsel, mens dissosiative reaksjoner er tilført som tilleggs-­‐symptomer. Personen skal da vise tegn til depersonalisering, eller uvirkelighetsfølelse. DSM-­‐5-­‐utgaven inkluderer også PTSD for barn under 6 år. Med utgangspunkt i den samme diagnosen for voksne, legges det her større vekt på at barnets symptomer på påtrengende minner og mareritt ikke nødvendigvis har et åpenbart traumerelatert innhold, og at reaksjonene hos små barn kan komme til uttrykk i lek. Å være vitne til eller få kjennskap til at traumatiske hendelser rammer foreldre eller omsorgspersoner er her også tydeligere fremhevet (APA, 2013). 24
6. KOGNITIV-­‐ OG ATFERDSTEORETISK FORSTÅELSE Vi har nå sett hvordan diagnostiske konseptualiseringer av traumereaksjoner legger grunnlaget for standardisert kartlegging av barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep. I det følgende vil jeg presentere noen av de teoretiske konsepter som denne tradisjonen bygger på. Den kognitive – og atferdsteoretiske tilnærming hviler på en grunnleggende antagelse om at det psykiske traumet oppstår når den menneskelige motstandsstyrke blir overmannet av uhåndterlig stimuli fra den ytre verden. Traumatiske inntrykk hemmer normale responser hos individet, og påvirker den psykiske fungering på kort eller lengre sikt (Herman, 1992., Friedman, et al. 2007., Van der Kolk, 2011). Traumeteoriene innenfor dette perspektivet, har sitt utspring i atferdsstudier av stimulus-­‐respons-­‐mekanismer, hos dyr og mennesker. Betingings-­‐modellene tidlig på 1900-­‐tallet, viste at bestemte responser kunne aktiveres av flere stimuli som var assosiativ beslektet med hverandre (Friedman et al., 2007). Gjennom klassisk betinging kunne nøytrale stimuli bli betinget ved at de var forbundet med en traumatisk hendelse. Senere studier av krigsveteraner etter andre verdenskrig styrket denne teorien, ved at pasientene hadde et bredt spekter av angstfremkallende triggerfaktorer (Foa et al., 1989). Dett førte til en forventning om at personer som var blitt utsatt for livstruende opplevelser, ville vise frykt-­‐ og angstreaksjoner på en rekke betingede stimuli som var assosiert med selve traumet. PTSD regnes derfor å være en angstlidelse, forskjellig fra andre angstlidelser i sin komplekse struktur av assosiative nettverk , og brede generalisering av triggerfaktorer (ibid). Kliniske funn av samvariasjon mellom fryktstimulienes intensitet , og vedvarende traumereaksjoner, la grunnlaget for en dose-­‐respons-­‐forståelse av pasientenes symptomer (McNally, 2003). Den atferdsteoretiske tilnærmingen kom til kort da den kognitive revolusjon satte søkelyset på tenkning og mentale prosesser. Studiet av traumereaksjoner måtte derfor utvides med fokus på kognitive, og etter hvert også emosjonelle aktiviteter (ibid.). 25
6.1 PTSD-­‐DIAGNOSENS TRAUMETEORI Det er utviklet flere teoretiske rammeverk for PTSD, men blant dem som har fått størst oppmerksomhet er Anke Ehler og David M. Clarks (2000) kognitive modell for PTSD, som bygger på flere tidlige modeller. Her videreføres betingingsmekanismer inn i en skjemateori om individets tanker, atferd og emosjonelle prosessering, under den traumatiske hendelsen, og i etterkant. Med fokus på, persepsjon under selve traumet, har modellen til hensikt å forklare hvordan fryktstimuli kan svekke assimilasjonsprosessen ved å bryte ned normalt integrerte kognitive funksjoner. Fordi traumatiske hendelser ikke er innkodet på vanlig måte, og mangler narrative og kontekstuelle kvaliteter, vil materialet leve fragmentert i individet, som løsrevete erindringer av skremmende bilder og sansninger. Disse vil bære preg av usammenhengende sekvenser uten detaljert informasjon om hendelsen (ibid.). Uhensiktsmessige tanker og holdninger i etterkant av den traumatiske opplevelsen, vil kunne blande seg inn i det kognitive arbeidet med å skape koherente og meningsfulle sekvenser i erindringene. Dette kan føre til at personen utvikler fryktstrukturer uten mulighet for å adressere de angstfremkallende elementene til den aktuelle hendelsen, og regulere antagelser om vedvarende trussel og fare. Den amerikanske psykiateren, Judith L. Herman (1992) utdyper hvordan symptomkategoriene gjenopplevelser, aktivering, unngåelse, blir sentrale trekk ved det psykiske traumet. Gjenopplevelser forekommer fordi traumatiske erindringer ikke er blitt tilstrekkelig prosessert til å kunne få en naturlig plass i personens kognitive skjema og autobiografiske hukommelse. De vil leve ukontrollert i individet, uten forbindelse til den traumatiske kilde, og bore seg inn i bevisstheten som flashbacks og mareritt. Fryktskjemaene aktiveres og personen gjenopplever traumet, og den fryktfylle begivenheten finner sted like livaktig som den opprinnelige hendelsen. Aktivering er resultat av at overbelastende fryktstimuli fører til at psykofysiologiske endringer, og kronisk aktivering av det sympatiske nervesystem, setter individet fast i en konstant alarmberedskap. Irritabilitet og aggressiv atferd henger, i følge Herman, sammen med at de naturlige ”fight or flight”-­‐responser er blitt desorganisert og fragmentert (ibid.). Personen er ikke i stand til å selektere stimuli på lik linje med alle andre. Tilstanden fører ofte til søvnforstyrrelser og mareritt. Unngåelse oppstår når de traumatiske opplevelser 26
opprettholdes i en ond sirkel av gjenopplevelse og aktivering, og intensiverer følelsen av maktesløshet og frykt, som individet aktivt prøver å unngå med atferdsmessig og kognitiv anstrengelse. Dette vedvarende mønsteret, kaller hun traumets dialektikk, fordi unngåelsen og aktiveringen forsterker hverandre (ibid.) 27
7. SAMMENFATNING Barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep blir, innenfor den dominerende psykologiske praksis i dag, kartlagt med selvrapporteringsskjema, hvorav UCLA-­‐ PTSD-­‐ Reaction Index, er et anbefalt og hyppig anvendt verktøy i utredning og behandling av ulike former for traumer hos barn. Den traumatiske hendelsen er et krav for at symptomene kan inngå i en PTSD-­‐konseptualisering, hvor symptomene kategoriseres inn i tre ulike konsepter: gjenopplevelser, aktivering og unngåelse. Den kognitive modellen for PTSD, utarbeidet av Ehler og Clarck har integrert etferdsteoretisk og kognitiv forståelse. Den er basert på tidlige betingingsmodeller og skjemateorier som beskriver hvordan bestemte responser kan aktiveres av flere stimuli som er assosiativ beslektet med hverandre. I en mekanisme av klassisk betinging vil nøytrale stimuli kunne bli betingete triggerfaktorer som utløser fryktresponser, fordi de er forbundet med en traumatisk hendelse. Individets kognitive prosessering under hendelsen, og holdningene til den traumatiske hendelsen i ettertid, er avgjørende for vedlikeholdelsen av fryktstrukturene. Herman forklarer at gjenopplevelser oppstår som følge av at det traumatiske innholdet ikke er blitt tilstrekkelig prosessert, men lever fragmentert i det kognitive apparat som usammenhengende sekvenser. Overbelastning og desorganisering av den sentrale nervesystemet, fører til økt aktivering og en tilstand av å være i konstant alarmberedskap. Ubehaget dette medfører, vil holde individet i en forsvarsløs posisjon, som det for enhver pris vil forsøke å unngå, hvilket igjen reduserer muligheten for å få korrigert det kognitive skjema med nye positive erfaringer. 28
8. DET PSYKOANALYTISKE BAKTEPPE Dette kapittel har jeg valgt å kalle det psykoanalytiske bakteppe, fordi jeg med utgangspunkt i traumets utvikling i Freuds forfatterskap, vil belyse noen begreper som har hatt, og stadig har sentral betydning i psykoanalytisk teori og traumatologi, og som er særlig aktuelle i oppgavens teoretiske undersøkelse av det seksuelle traume. 8.1 FREUDS TRAUMEBEGREP Traumebegrepet har gradvis utviklet seg i Freuds forfatterskap, og tidvis vært revurdert og omformulert i hans streben etter å løse gåten om hysteria. I samarbeidet med Breuer, lå den medisinske forståelse til grunn for antagelsen om at fysisk skade kunne gi hysteriske symptomer (Gammelgaard, 2010b). Som den kognitive atferdsteoreti senere skulle holde fast ved, anerkjente de et kausalitetsforhold mellom ytre belastning og psykopatologiske konsekvenser. Hendelser som fremkalte pinaktige affekter, som skrekk, angst og skam, kunne utløste psykisk smerte og fremkalle den hysteriske lidelse (Gammelgaard, 1992). 8.2 DET PSYKISKE APPARAT Polariseringen mellom fysisk og psykisk traume kom allerede i ”utkast til en vitenskapelig psykologi” fra 1895, der Freud lanserte sin teoretiske modell om det psykiske apparat. Her innførte han ego-­‐funksjonen som en beskyttende membran, hvis hovedfunksjon var å vedlikeholde balansenivået av inngående og utgående energistrømmer. Konseptet var overført fra den fysiologiske beskrivelse av et beskyttende skall rundt organismen, et skjold som kunne penetreres ved skadelige angrep på legemet, som forårsaket smerte – fysisk traume. På samme måte kunne overveldende og sterke energiske sammensetninger overmanne ego-­‐funksjonens skjold, trenge igjennom psykens beskyttende membran og omdannes til psykisk smerte – psykisk traume (Freud, 1895). For å forklare hvorfor smerte og angst skapte så sterke energistrømmer, introduserte han en neurologisk teori om spesifikke nøkkelnevroner, som utløser spenninger og produserer seksuell energi (Gammelgaard, 2010b). Seksualiteten var, i følge Freud, med sin traumatisk natur, et sentralt element i psykoneurosens etiologi (Freud, 1895). 29
8.3 FORFØRELSE Freud lanserte sin forførelsesteori i 1896, og proklamerte at det alltid lå seksuelle traumer til grunn for hysteriske symptomer. Han antok at de hysteriske kvinnene han hadde i behandling, på en eller annen måte var blitt eksponert av den voksnes seksualitet som barn. De led av erindringstilstander fra fortrengte opplevelser, som de ikke hadde vært i stand til å beskytte seg mot mens de utspilte seg i barndommen, og derfor kom traumet forsinket til uttrykk gjennom de hysteriske symptomer (Zeuthen, 2012). På bakgrunn av pasientenes overgrepshistorier, tegnet han et bilde av den perverse far som forførte barnet inn i en voksen seksualitet, for å tilfredsstille sitt egnet seksuelle begjær (Laplanche, 1990). Fordi barnet på det tidspunkt ikke hadde utviklet egen seksualitet, ble hendelsene redusert til diffuse, fysiske sansninger som produserte en sterk spenning i individet. Disse spenningene forsvant ikke på samme måte som ved fysisk smerte, men forble i det psykiske apparatet og reaktivert gjennom nøkkelnevronene, når den kroppslige modning var nådd puberteten. Det ville da vekkes til live elementer ved hendelsen, som brakte med seg erindringer av angst og spenning, og som først da kunne fortrenges (Freud, 1895., Gammelgaard,. 1992., 2010b.). Studiet av de hysteriske pasienter viste Freud, på denne måten at det psykiske traumet opererte i et slags forsinket tidsperspektiv, når han oppdaget at tidspunktet for den traumatiske hendelsen, og tidspunktet hvor pasienten hadde fortrengt den, ikke var sammenfallende. Pasientenes reaksjoner inntraff med det han kalte nachträglichkeit, som vi på dansk eller norsk, vil oversette til å bety med tilbakevirkende kraft (Olsen & Køppe, 1996). 8.4. NACHTRÄGLICHKEIT Freud illustrerer begrepet nachträglichkeit i Udkast (1895), med historien om Emma, en pasient, hvis nåværende angstsymptomer kunne settes i sammenheng med to uavhengige opplevelser hun hadde hatt som barn. Da Emma var åtte år, ble hun antastet av en kjøpmann, mens hun var i butikken og handlet. Han lo av henne og berørte hennes kjønnsdeler igjennom klærne. Emma var tilsynelatende upåvirket av hendelsen i etterkant, og fortsatte å handle i den samme butikken. Da hun var blitt 12 år gammel, reagerte hun kraftig på en situasjon i en helt annen butikk. Hun oppdaget to menn, hvorav den ene umiddelbart vekket en viss tiltrekning hos henne. Mennene stod og snakket og lo. Emma reagerte med å løpe ut av butikken i forskrekkelse, med den oppfatning av at det var hennes tøy de lo av (Freud, 1895). I eksempelet beskriver Freud hvordan to hendelser kan knyttes sammen av ubevisste 30
erindringer. Den opprinnelige hendelsen med kjøpmannens seksuelle henvendelse, får gyldighet først med tilbakevirkende kraft, når erindringer fremkalles av en hendelse som finner sted på et tidspunkt hvor Emma har utviklet andre reaksjonsmuligheter (ibid). Historien om Emma beskriver hvordan den seksuelle henvendelsen fra kjøpmannen ble liggende latent i hennes psyke, fordi hun ikke hadde noen psykisk korrespondanse for den. Hun ble så å si påført noen seksuelle spenninger på forskudd, som ble liggende på vent til den øvrige utvikling var kommet på et nivå hvor hennes bevissthet hadde noen passende assosiasjoner med erindringene. Det er dermed pubertetsutviklingen som lar den opprinnelige opplevelsen vekkes i Emma, og gjør henne i stand til å erindre den (Gammelgaard, 2010b). Tidsaspektet blir dypt traumatiserende i det faktum at de nye handlingsalternativer er nytteløse, fordi det er for sent (Freud, 1895). Freuds traumebegrep begynner dermed å oppheve det dikotome forholdet mellom indre og ytre, og mellom fortid og nåtid, fordi det psykiske traumet også angriper individet innenifra, og ikke tar hensyn til tid og sted (ibid., Gammelgaard, 2010b). 8.5 PSYKISK REALITET Det gikk opp for Freud at pasientenes symptomer ble aktivert av indre prosesser, som ikke nødvendigvis var utløst av reelt opplevde begivenheter. I flere av sine verker beskriver han hvordan erindringer ikke nødvendigvis var avbildninger av den ytre virkelighet, men snarere uttrykk for indre fantasier (Pedersen, 2012., Zeuthen, 2012., Freud, 1919). Oppdagelsen førte til at han forkastet sin forførelsesteori. Neurotiske symptomer kunne ikke lenger alene tilskrives den seksuelle forførelse. Det psykiske apparat syntes ikke å skille mellom indre og ytre realitet, og måtte derfor tillegges en tredje – den psykiske realitet (Pedersen, 2012). Han beveget seg dermed fra et ytre traumeperspektiv, til å søke svar på neurosens mysterium i det indre fantasiliv. I flere av sine tekster, etter oppgivelsen av forførelsesteorien, argumenterte han for at den psykiske realitet er en eksistensform forskjellig fra materielle virkelighet, en uforanderlig kjerne i det ubevisste, som rommer historien om sin tilblivelse (Freud, 1919, Gammelgaard, 2010b). Livets store spørsmål var topologisk plassert i den psykiske realitet, i form av fylogenetiske nedarvede urfantasier (Freud, 1905). Barnets undring over hvordan det er kommet til jorden, om kjønnsforskjeller, eller hvordan en baby kunne komme seg inn i 31
mammas mage, finner sin forklaring i fantasiene, disse predisponerte strukturene, som får innhold i barnets møte med virkeligheten (Pedersen, 2012., Zeuthen, 2009). 32
9. PSYKOANALYTISK UTVIKLINGSPERSPEKTIV Hva betyr det for barnets fundamentale forutsetning for overlevelse og utvikling, at det blir utsatt for seksuelle overgrep? I det følgende vil jeg presentere noen sentrale elementer ved psykoanalytisk teori som omhandler hva som igangsetter, opprettholder, og driver barnets naturlige utvikling. Dette blir et viktig utgangspunkt når vi skal forstå hvordan seksuelle overgrep kan påvirke barnets psykiske utvikling, og føre til omfattende tilpasningsvansker. 9.1 OVERLEVELSE Sammenlignet med andre dyrearter er det nyfødte menneskebarnet ikke utstyrt på en slik måte at det kan overleve uten assistanse fra omverden, dermed den voksne (Smith, 2002). Avhengighetsforholdet mellom det hjelpeløse spedbarn og den voksne som ivaretar det, er forutsetningen for barnets eksistens, ikke bare biologisk, men også psykologisk. Den voksne gir barnet omsorg, og tilfredsstiller dets behov for næring og beskyttelse. Relasjonen blir på denne måten barnets første forestilling om verden og sin egen tilstedeværelse i den (Zeuthen, 2009). Det sårbare spedbarn, er fra naturens side, ikke utstyrt med et vern mot den ytre virkelighet. Den skal langsomt folde seg ut i relasjonen, og få fornemmelsen av at det eksisterer en verden utenfor seg selv. Før barnet har utviklet konturen av en selvstruktur, -­‐ et jeg, vil det ikke være i stand til å regulere dynamikken mellom indre prosesser, og ytre påvirkning. Det ligger derfor en krevende utviklingsoppgave i å på den ene siden beherske orienteringen i den ytre verden, og samtidig regulere elementære behov og emosjonelle tilstander i det indre (A. Freud, 1965/1984). Barnets psyke konstitueres i en gradvis fornemmelse av at det indre og ytre er to forskjellige dualiteter, som samtidig også er forbundet med hverandre. Den franske psykoanalytiker Didier Anzieus illustrerer dette godt i teorien om hud-­‐jeget (1989). Huden er med sin refleksive struktur, et symbol på hvordan jeget både er indre og ytre . Den kan både berøres, og berøre, og forener det fysiske og psykiske i sin beskyttende kappe omkring organismen. Slik er den vårt viktigste vern mot farer, og gir oss informasjon om omgivelsene ved å registrere berøring, trykk, varme, kulde og smerte. Hud-­‐laget ligger tynt rundt det lille barnet, som er avhengig av at den voksne omslutter det fysisk med varme og pleie, og samtidig også gir det trøst og omsorg for å lindre smerte. Denne vedlikeholdelsen foregår kontinuerlig i relasjonen. Hud-­‐jeget blir dermed opprettholdt som et beskyttende skall i kraft av den 33
voksnes fysiske og psykiske tilstedeværelse. Ytre skader og smerteopplevelser vil kunne tolereres fordi beskyttelsen reduserer smerten til et håndterlig nivå og vedlikeholder forutsetningene for overlevelse (Anzieu, 1989). Teorien om hud-­‐jeget viser hvor sårbart individet er, før det selv utvikler en sterkt nok vern mot verden. Man kan forestille seg at den voksne, fra starten av er spedbarnets ytterste hud-­‐lag, forbindelsen mellom det indre og ytre i psykisk og fysisk forstand. Den voksne sørger ikke bare for barnets overlevelse, men er også den som fra første stund ivaretar barnets utvikling av et psykisk liv, en egofunksjon -­‐ et jeg. 9.2 SUBJEKT OG OBJEKT Studier av voksne pasienter førte psykoanalytikerne inn på en utviklingsforståelse av den betydningsfulle relasjon mellom det hjelpølse barnet, og den ytre verden det er omgitt av (Sørensen, 2005). Objektrelasjonsteorien bygger grunnleggende på undersøkelser av hvordan individet som subjekt utvikler en relasjon til en gjenstand utenfor seg selv, et annet individ – et objekt. Denne relasjonen mellom subjektet og objektet skaper representasjoner i det psykiske indre som barnets utviklende selvstruktur bestemmes av (Hart, 2008). Barnet utvikler seg biologisk, psykisk og sosialt, i en konstant bevegelse mellom objektet og seg selv som subjektet (Zeuthen, 2009). 9. 3 DRIFTER OG FANTASI I motsetning til de etologiske utviklingsteorier, legger den psykoanalytiske driftsteori til grunn en antagelse om at barnet er driftsmessig knyttet til moren. Overlevelsen har en betydning utover det å overleve i seg selv, enkelt sagt fordi barnet ikke kan overleve alene (Zeuthen, 2009). Spedbarnets overlevelse krever at den biologisk ufullstendige fostertilstand går over i en sosial fostertilstand. Tilpasningsbehovene overgår dermed de biologiske instinkter, og innebærer drifter, psykiske representasjoner av kroppslige spenningstilstander. Når tilfredsstillelsen uteblir, eller ikke kommer raskt nok, oppstå det et fravær, og driftene skaper et spenningstrykk (ibid) Som Freud beskriver i sin teori om det psykiske apparat, er organismens primære oppgave å holde seg fri for spenninger (Gammelgaard, 1992). Når barnet blir i stand til å skape forestillinger om tilfredsstillelsen, vil det selv bli i stand til å redusere spenningstrykket ved å forestille seg det tilfredsstillende objekt (Laplanche, 1997). Ved hjelp av sine fantasier, begynner barnet allerede på et tidlig stadium å skape sammenheng mellom det indre og ytre. Psyken konstitueres ut ifra et fravær av 34
tilfredsstillelse, som det selv må fylle inn med et vikarierende innhold av egne representasjoner (Laplanche, 2000). 9.4 INFANTIL SEKSUALITET Med innføringen av begrepet Nachträglichkeit, måtte Freud revidere sin forståelse av seksualitet som et rent biologisk instinkt, utviklet med pubertetens kroppslige modning, med hensikt på forplantning og reproduksjon (Freud, 1905). For at erindringene kunne innstiftes i psyken, måtte barnet ha registret noen seksuelle impulser allerede i tidlig alder, som det senere i sin utvikling forstod betydningen av. Freud utformet dermed den infantile seksualteori, som argumenterer for at barnet allerede som nyfødt, utvikler en lyst som går forut for og peker frem mot den seksuelle lyst vi kjenner som voksne (Gammelgaard, 2012). Det Freud kalte for barnets før-­‐lyst, var et element ved barnets utvikling som han mente hadde langt større betydning for personlighetsdannelsen enn hva dens beskjedne plass i utviklingsteoriene skulle tilsi (Freud, 1905). Han betrakter barnet som psykoseskuelt, fremfor seksuelt, fordi denne lysten ikke er forbundet direkte til genitaliene, og utløst i et klimaks, eller mål om forplantning. Den knytter seg til en drift, snarere enn et instinkt, og er autoerotisk i den forstand at den ikke finner sin tilfredsstillelse i andre objekter, men i erogene soner, omkring på barnets egen kropp (ibid.). Den infantile seksualitet settes i gang av morens pleie av barnet og hennes mating gjennom sitt bryst. Dette utløser en egen lyst hos barnet, utover næringsopptagelsen, som Freud her beskriver: ”Det vil si at barnets læber har opført sig som en erogen zone, og at pirringen, som oppstod gennem den varme mælkestrøm, formentlig var årsagen til lystfornemmelsen” (Freud, 1905: 85). Seksualiteten blir med dette, en forlengelse av objektets næringsfunksjon gjennom mors bryst. Når ammingsperioden er over, blir barnets seksualdrifter autoerotiske, og ikke lenger rettet mot objektet, når barnet lukker seg om sin egen lyst (Simonsen, 2012). 35
10. RELASJONEN – UTVIKLINGENS SCENE Kapitlet rommer kjernen i oppgavens undersøkelse av hvordan vi kan forstå barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep. Det skal fremstille noen viktige bidrag i psykoanalytisk teori, om den tidlige relasjonen mellom barnet og dets omsorgsperson. Jeg har valgt å kort presentere sentrale begreper i Winnicotts teori om ”det potensielle rom”, og Fonagy og Targets teori om mentalisering, før jeg legger hovedvekt på Laplanches teori om den generelle forførelse. Det vil på denne måten bli belyst hvordan samspill mellom barn og voksen kan få dypt traumatiserende og psykopatologiske konsekvenser, dersom det ikke rommer barnet, men baserer seg utelukkende på den voksnes premisser, hvilket er tilfelle ved seksuelle overgrep. 10.1 TILKNYTNING Den engelske barnepsykiateren John Bowlby var den første som systematisk anvendte begrepet tilknytning. Sammen med utviklingspsykologen, Mary Ainsworths, la han grunnlaget for en tilknytningsteori som var biologisk begrunnet i barnets instinktive søken etter beskyttelse hos en familiær og kjent omsorgsperson (Bowlby 1980). Han brøt med tradisjonell psykoanalytisk tenkning ved å legge vekten på samspillet mellom mor og barn, snarere enn barnets indre psykiske strukturer (ibid). De følgende teorier deler oppfatningen av spedbarnet som langt mer forbundet til den virkelige verden, enn det Freud konkluderte med. De toner allikevel ned det biologiske aspektet i tilknytningen i forhold til Bowlbys teori, og avgrenser det til å være igangsettende for barnets utvikling, og fastholder at tilknytningen ikke bare sørger for barnets overlevelse, men er definert av hva omsorgspersonen tilbyr, utover overlevelsen i seg selv ( Zeuthe, 2009). Det er i relasjonen at barnet utvikler en selvstendig psykisk struktur, og dermed også her at denne utviklingen kan forstyrres. 10.2 DET POTENSIELLE ROM – WINNICOTT Kliniske observasjoner av mor-­‐barn samspill, viste den britiske barnelege og psykoanalytiker Donald W. Winnicott, hvordan barnet har et grunnleggende behov for å være forbundet med en fasiliterende omverden, i kraft av et sensitivt og fleksibelt objekt (Winnicott, 1971., 1958). Han representerte et nytt tilskudd i psykoanalytisk tenkning, da han brakte en intersubjektiv forståelse inn i objektrelasjonsteorien, ved å legge vekt på relasjonen mellom subjekt og objekt (Olsen & Køppe, 1996). Barnet er ikke til som et selvstendig jeg, men skal konstituere 36
sin psykiske igjennom et uatskillelig forhold til moren, som det gradvis skal separeres fra (Simonsen, 2012). Slik legger han vekt på at omsorgspersonen ikke bare er en garanti for sikkerhet, men også et objekt som etablerer de utviklingsmessige forutsetninger for at barnet skal bli i stand til å fornemme seg selv, i sin eksistens mellom den indre og ytre verden (Winnicott, 1958). Jegets kapasitet til å integrere og organisere erfaringer kan bare utfolde seg i en kontekst av et omsorgsfullt og støttende samspill, med det Winnicott kaller ”en god nok mor” (Hart & Schwarts, 2008). Den nære omsorgspersonen fasiliterer en modningsprosess der barnet blir i stand til å skille mellom hva som hører til meg, og hva som hører til ikke-­‐meg, ved å gradvis redusere sin totale tilpasning til barnet. Utviklingen finner sted i det psykiske rommet, som oppstår mellom mor og barn, et potensielt rom som forbinder den indre og ytre verden (Winnicott, 1971). Dette rommet er ikke bygget på nedarvede strukturer, men fylles ut med livserfaringer, som gjør at barnet, ved å være tilstede med andre, lærer å være tilstede med seg selv: The Capacity to be alone (1958). Utviklingsrommet sentrerer barnet inn i utviklingen, som definerer det som et subjekt, og setter i gang en aktiv, utforskende bevegelse i relasjonen (Zeuthen, 2009). Barnet blir bekreftet ved at mor formidler sine oppfatninger av barnets signaler, og gir dem i sin relatering, tilbake til barnet (Winnicott, 1971). På denne måten kan barnet internalisere en erfaring av å bli sett, og styrke sin fornemmelse av et avgrenset og autonomt selv (Hart & Schwartz, 2008). Interaksjonen Winnicott beskriver krever også at den voksne er i stand til å sette sine egne behov til side. Et dysfunksjonelt samspill, vil kunne føre til økt risiko for utviklingsforstyrrelser og feilutvikling (ibid.). Når barn utsettes for seksuelle overgrep, vil utviklingsrommet lukkes. Barnet desentreres i relasjonen til den voksne og får ikke hjelp til å erfare seg selv, men må beskytte seg mot invadering. Når den voksne ikke speiler barnet, vil barnet kun finne den voksne, og ikke seg selv (ibid., Winnicott, 1971). Barnet får dermed ikke mulighet til å dele sin bevissthet, og skape et selvstendig selv. Det blir dermed forhindret i å utvikle evne til å regulere og integrere erfaringer i den ytre verden, og overlatt til seg selv i prosessen med å skape sammenheng mellom det indre og ytre. Dette kan resultere i utviklingen av et falskt selv, som fremfor alt blir konstruert rundt behovet for beskyttelse og vern mot omverden (ibid). 37
10.3 Å LEKE MED VIRKELIGHETEN – FONAGY & TARGET Utviklingen av den empiriske spedbarnsforskningen med Daniel Sterns mikrostudier og videoopptagelser av interaksjoner mellom mor og barn, gjorde det mulig for Peter Fonagy og Mary Target å undersøke hvordan barnets evne til å skille mellom den indre og ytre verden utvikles i relasjonen til en nær omsorgsperson. De to tilknytniningsteoretikerne og psykoanalytikerne utviklet den såkalte playing with reality-­‐teorien, som senere ble en viktig byggestein i Fonagy og Batemans mentaliseringsteori for behandling av borderline personlighetsforstyrrelser (Allen, et al., 2008). Fonagy og Target tok utgangspunkt i at spedbarnet fra starten av, ikke har adgang til egne indre prosesser, og at det derfor er avhengig av omverden for å lære sin egen og andres mentale verden å kjenne. Begrepet ”Theory of Mind” henviser til den dynamiske prosessen hvor små barn utvikler evne til mentalisering, -­‐ å forstå mentale tilstander som uttrykk for tanker og følelser, og deres relasjon til atferd, hos seg selv og andre (ibid). Mens Winnicott forsøkte å holde seg innenfor den psykoanalytiske teorien, og Bowlby skilte seg fra den, med sin tilknytningsteori, forsøker Fonagy og Target, å oppløse noen tradisjonelle spenninger mellom tilknytningsteorien og psykoanalysen, ved å anerkjenne viktigheten av begge perspektiver. Tilknytningen sikrer barnets biologiske overlevelse, samtidig som relasjonen til objektet har en gjennomgripende betydning for utviklingen av barnets mentaliseringsevne (Hart & Schwartz, 2008). Med interesse for de interpsykologiske prosessene, bryter de med Freuds oppfattelse av spedbarnet som lukket om seg selv og sin driftsbaserte fantasering, og tar utgangspunkt i at spedbarnet er intenst opptatt av omverden (Pedersen, 2012). De definerer to forskjellige tilstander som barnet forholder seg til skillet mellom den indre og ytre virkelighet på, før de har utviklet en refleksiv mentaliseringsevne. Barnet befinner seg fra starten av, i en ekvivalensmodus , hvor det ikke oppleves av være noe forskjell på den indre og ytre verden. Hvis barnet tenker at det er et farlig dyr under sengen, vil det tro at det er sant, fordi det enda ikke forstår at tanker og følelser er indre representasjoner av den ytre verden. Fonagy og Target mener derfor at begrepet psykisk ekvivalens kan sammenlignes med Freuds begrep om psykisk realitet, nettopp fordi barnet ikke er i stand til å skille mellom virkelighet og fantasi. Den indre og den ytre realitet påvirker hverandre, på en måte som kan være skremmende for barnet, fordi alt føles virkelig (Fonagy & Target, 1996). 38
I løpet av annet leveår, når barnet en ny fase, kalt forestillingsmodus. Her begynner det å kunne ”late som om” indre tilstander også foregår i virkeligheten-­‐ playing with reality (Fonagy & Target, 1996). Barnet kan inngå i lek på en ny måte fordi det forstår at mamma forestiller bjørnen som sover, uten å bli skremt. Samspillet med en sensitiv voksen, åpner opp for at barnet kan leke med og forholde seg til tanker og representasjoner, som ikke er lik den ytre verden (ibid.). Dette foregår i en delt bevissthet mellom barnet og dets nære omsorgspersonen, gjennom det Fonagy og Target kaller markedness, en speilingsprosess hvor barnets emosjonelle tilstand blir reflektert i objektet. Den voksnes bekreftelse av barnets signaler, knytter bevissthetene sammen og skaper trygge rammer for emosjonsregulering og selvorganisering (Fonagy & Target, 2007). I 4-­‐ 5 årsalderen vil ekvivalentmodus og forestillingsmodus integreres i det som gradvis utvikler seg til en refleksiv mentaliseringsevne, hvor barnet blir i stand til å tenke, oppleve og merke seg selv og andre som tenkende, opplevende og følende individer (Fonagy & Target, 1996., Zeuthen, 2009). Dersom samspillet er begrenset eller fraværende, vil barnet forhindres i få eierskap til sine emosjonelle opplevelser, og skille mellom indre og ytre virkelighet. Dysfunksjonelle tilknytningsrelasjoner som ikke gir barnet mulighet til å dele sin bevissthet med en sensitiv voksen, kan føre til at barnet i sin ensomme konfrontasjon med verden, ikke utvikler seg i retning mot mentalisering, men fastholdes i en ekvivalensmodus, hvor verden kan være truende og farlig (Fonagy & Target, 1996). Ved uoverenstemmelse mellom det indre og ytre, vil det lille barnet ha en tendens til å korrigere det indre, så det passer med det ytre (Pedersen, 2012). Er virkeligheten farlig, vil fantasiene også være det. Barn som blir utsatt for seksuelle overgrep vil nettopp forhindres i å utvikle evnen til å skille mellom fantasi og virkelighet, sitt indre liv fra den ytre virkelighet, og mellom sitt eget indre, og andres indre. En konkret og brutal virkelighet blander seg inn i barnets fantasier, og overtar deres strukturerende funksjon (Zeuthen, 2009). Barnet kan derfor ikke skape sammenheng i psyken fordi fantasiene også er truende og farlig, og ikke et fristed for barnlige og naive forestillinger om verden. Den manglende refleksivitet i å kunne skille mellom dualiteter, forhindrer dermed også barnet i å skille mellom omsorg og overgrep, og mellom sine egne og andres behov, hvilket forklarer noe av kompleksiteten i det seksuelle traumet. 39
10.4. DEN GENERELLE FORFØRELSE – LAPLANCHE Det er med den franske psykoanalytikeren Jean Laplanches revidering og videreføring av Freuds originale teori om forførelses, at psykoanalytisk teori for alvor gjenvinner sin aktualitet i forståelsen av seksuelle overgrep mot barn (Gammelgard, 2010b). Med sin nye forførelsesteori om normal psykoseksuell utvikling, gir han samtidig en grundig teoretisk forståelse av det seksuelle overgrepets fundamentale traumatisering og krenkelser av barnets utviklingsmessige forutsetninger i relasjonen til den voksne. Laplanche kritiserer utviklingspsykologien for å overse det ubevisste, seksualiteten og fantasien som sentrale elementer i barnets psykiske utvikling. Dette har måttet vike for undersøkelser av individets tilpasning til realiteten, noe han karakteriserer som en epistemologisk blindhet (Laplanche, 2000.) Han er på denne måten tro mot den klassiske psykoanalytiske tenkning, ved å anerkjenne drift, fantasi og det ubevisste som fundamentet i den psykoanalytiske erkjennelse om utvikling. Samtidig representerer han en fransk tradisjon, som plasserer det ubevisste i relasjonen til den andre, og den andre begjær (Simonsen, 2012). Han vender dermed blikket ut i den ytre verden, for å utvikle en intersubjektiv forståelse av hvordan barnet skaper og gjenskaper sin ytre verden i sitt indre, i møte med den spesifikke voksne som tar seg av det (Zeuthen et al., 2008). 10.4.1 EN NY TEORI OM FORFØRELSE Da Laplanche, gjenopptok Freuds forførelsesteori, var det i en ny og generalisert form, og løsnet fra sin forankring i patologien, som var vesentlig i Freuds tenkning (Laplanche, 1997., 2006., Gammelgaard, 2010b). Den generelle forførelse er et grunnleggende premiss i barnets utvikling, ved at den er basert på en situasjon som ingen levende mennesker kan rømme fra, det Laplanche kaller den fundamentale antropologiske situasjon. Dette er relasjonen mellom det hjelpeløse barn, og den voksne som fører-­‐for i barnets utvikling (Laplanche, 2003., 2006., Zeuthen, 2009). Den voksne er her, i liket med Freuds opprinnelige oppfatning, et betydningsfullt objekt, men ikke som en pervers forfører. Objektets betydning er definert av sin naturlige maktposisjon i den asymmetriske relasjon til subjektet. Det sørger ikke bare for overlevelse, men gir overlevelsen en betydning utover overlevelsen i seg selv. Barnets forsøk på å forstå denne betydning, er det fundamentale premiss i barnets utvikling. I motsetning til Freuds forførelsesteori, hvor det ubevisste bestod av urfantasier med nedarvet innhold, 40
plasserer Laplanche etableringen av det ubevisste i den virkelige relasjon mellom barn og voksen (Zeuthen, 2012). 10.4.2 TILKNYTNING Tilknytningsteoriene og observasjoner av mor-­‐barn interaksjoner beskjeftiger seg i hovedsak med å undersøke hvordan subjektet tilpasser seg, ved å tilknytte sig et annet subjekt (Pedersen et al., 2006). Den generelle forførelsesteori er en psykoanalytisk teori om psykens dannelse og utvikling, som tar utgangspunkt i den asymmetriske strukturen i relasjonen mellom det hjelpeløse barn, og den voksne (Laplanche, 1990). Det lille barnet må vende seg ut mot verden for å få tilfredsstilt sine behov i relasjonen (Zeuthen, 2009). Dermed er det denne spesifikke relasjonen som også gir behovet en spesifikk betydning, fordi den definerer behovet gjennom å tilfredsstille det på en bestemt måte (Pedersen et al.2006). 10.4.3 SEKSUALITETEN – DET UBEVISSTE MATRIX I RELASJONEN Den generelle forførelsesteori skal, i følge Laplanche (2003), være et bidrag til gåten om det psykiske apparat, som starter med driftene i det mellommenneskelige forhold. Dette skiller seg fra Freuds driftsteori, som bygger på forståelsen av driftenes utgangspunkt i barnets egen biologi, hvor seksualiteten oppstår i forlengelse av overlevelsen, når tilfredsstillelsen av de elementære behovene uteblir. Laplanche mener derimot at seksualiteten lener seg opp etter overlevelsen, gjennom morens henvendelse til barnet, ”Seduction is the trouth of leaning –on” (Laplanche, 2000: 47). Mor tilbyr ikke bare overlevelse i form av melk fra sitt bryst, hun tilbyr barnet også all den bevisste og ubevisste betydning som ligger i hennes henvendelse (Zeuthen, 2009). Gjennom hennes tilfredsstillelse, definerer hun barnets behov, og gir dem en bestemt betydning. Slik oppstår driftene ut ifra tilfredsstillelsen fra den ytre verden. Det er et viktig poeng i den generelle forførelsesteori at den voksne også har et seksuelt ubevisste, utsprunget av sine egne infantile drifter, som reaktiveres i relasjonen til barnet (Laplanche, 2003). Henvendelsene rommer derfor også den voksnes begjær som barnet registrerer, men ikke har evne til å forstå, fordi det enda ikke kjenner begjæret hos sig selv (Pedersen et al. 2006). Ved å tilby sin kjærlige omsorg og pleie til barnet, sender moren sitt eget begjær inn i barnets psyke, hvor det setter sine spor, som gåtefulle henvendelser. 41
Med forførelsen etableres det ubevisste utenfra gjennom objektet, og er hele tiden på spill i relasjonen i form av b dunkle seksuelle henvendelser fra den voksnes eget ubevisste. Laplanches tar her et oppgjør med Freuds introverte subjekt, som i sin narsissistiske selvstendighet ønsker å tro at det er herre i eget sinn, noe han ser på som et selvbedrageri, fordi vi aldri helt og fullt kan bli gjennomsiktig for oss selv. Det ubevisste Das Andere, er uløselig knyttet til Der Andere, til objektet, som i sin forførelse av subjektet innskriver det fremmede, det som er utydelig og ikke-­‐absorberbart (Laplanche, 1997). 10.4.4 KOMMUNIKASJON Omdreiningspunktet i Laplanches teori om den generelle forførelse er kommunikasjonen og meddelelsen, som den viktigste essens i den fundamentale antropologiske situasjon (Laplanche, 2003). Barnet overlever fordi den voksne tar seg av det, uten at det helt kan begripe hvorfor (Pedersen et al. 2006). Det han kaller gåtefulle meddelelser er komprimert av det ubevisste fordi de rommer den voksnes drift som blir aktivert i relasjon til det lille barnet (Laplanche, 2003). Meddelelsene som er forbundet med tilfredsstillelsen av barnets behov, bringer derfor også et annet innhold med seg, som vekker seksuelle spørsmål (Laplanche, 1990). Den voksne meddeler, men barnet og den voksne har ikke et felles tolkningssystem for dette innholdet, fordi henvendelsen er gåtefull og seksuell, noe som etterlater barnet med et umulig forståelses-­‐ og symboliseringsarbeid (Laplanche, 1990.,1997). Denne uoverensstemmelse i kommunikasjonen, mener Laplanche er et helt sentralt element vi ikke kan komme utenom i vår streben etter å løse gåten om det psykiske apparat, fordi mennesket i sin opprinnelse er en skapning av språk og kommunikasjon, og fordi den voksne henvender seg til barnet (Laplanche, 1990., 1997.,1999., 2000., 2003). Barnet overlever ikke uten å bli konfrontert med den voksne verden, som det selv må oversette for å assimilere inn i sitt eget system av mening og sammenheng (Laplanche, 1990., 1997). Den voksne verden er karakterisert av meddelelser, både verbale og non-­‐verbale, som henvender seg til barnet før det kan forstå dem, gi dem mening, og besvare dem. Det overlater barnet i en passiv posisjon, hvor den voksne er aktiv fordi den har et rikere register for språklige logikker, verbalt, kroppslig og affektivt, som barnet skal lære å gi betydning (Laplanche, 1990). Den generelle forførelse er derfor samtidig knyttet til den spesifikke voksne som styrer denne prosessen i relasjonen. Forførelsen er spesifikk ved at betydningen 42
skapes i en bestemt relasjon, og fordi barnet ikke vet at den kunne fått en annen betydning med en annen voksen (Zeuthen, 2009). 10.4.5 OVERSETTELSE Barnets passive posisjon i forhold til den voksne, er forbundet med den kjensgjerning at den voksne psyke er rikere enn barnets psyke, men samtidig også den voksnes skrøpelighet i sin spalting mellom seg selv og sitt ubevisste. Med begrepet urforførelsen henviser Laplanche (1990) til den elementære situasjon hvor den voksne henvender seg til barnet med meddelelser som er gjennomsyret av ubevisst seksuell betydning. Det lille non-­‐verbale barnet, mottar de første henvendelser perseptuelt. Det overlates dermed i en forvirres og undrende tilstand. Hvorfor tilbyr du meg dette brystet? Hvorfor gir du meg mat? Hvorfor tar du vare på meg? (Laplanche, 1997., Simonsen, 2012). Laplanche (2003) skriver at det som er viktig til syvende og sist er oversettelsen, hvordan barnet mottar og tolker signalene som den voksne sender fra sitt eget ubevisste. I noen samspill er det ikke behov for oversettelse fordi det eksisterer en felles kode for meddelelsene, men oversettelsen av de gåtefulle meddelelser skjer, som Freud først var inne på, med tilbakevirkende kraft, det Laplanche har valgt å kalle Afterwardness (ibid.). Innholdet vil først innplantes gjennom persepsjoner som barnet ikke forstår, enten de er verbale eller non-­‐verbale. Oversettelsen mislykkes, og meddelelsen setter seg fast i barnets psyke, og forblir uklar og gåtefull. Det umodne jeget, det beskyttende hudlaget er ikke sterkt nok til å verne om barnets psyke, og slipper inn et element som er resistent mot all form for metabolisme. I en senere fase blir meddelelsen reaktivert innenifra, og kan først oversettes og fortrenges afterwards, med tilbakevirkende kraft. Den ter seg som et fremmedlegeme, som for enhver pris må håndteres og integreres (Laplanche, 2003). Laplanche beskriver på denne måten hvordan barnets deltagelse i å gi sin relasjon til den voksne, en betydning, gjennom oversettelsen, er det kritiske punkt i barnets psykologisk utvikling. Assimilasjon av den voksne verden, kan være normal, men også utilgjengelig, og gåtefull og utenfor barnets rekkevidde (ibid.) Barnet prøver å gi den voksnes henvendelser en betydning, slik at det kan fortsette å inngå meningsfullt i relasjonen til de voksne, som de er avhengig av, fordi de er barn (Pedersen et al., 2006). 43
10.4.6 FANTASI I den generelle forførelsesteori etablerer Laplanche (1990) et nytt fundament for psykoanalysen når han forankrer de infantile seksualteorier i virkeligheten, og ikke som en forutbestemt kjerne i subjektets indre. Fantasiene oppstår ikke som substitutt for den uteblivende objekt, men igangsettes av objektets forførelse, som med de gåtefulle henvendelser stimulerer barnet til selv å oversette det tvetydige innhold (Laplanche, 2000). Fantasien fyller også i Laplanches teori inn et tomrom av fravær, som her ikke oppstår i mangel på tilfredsstillelsen, men i mangel på betydning av den. Barnet blir overlatt til seg selv å skape mening, og må fylle tomrommet med meningsfull tolkning og symbolikk (Laplanche, 1999., Zeuthen, 2009). Fantasien har derfor en utviklingsmessig funksjon som gjør barnet i stand til å integrere virkeligheten i sitt eget psykiske tempo (Zeuthen, 2009). De store seksualgåter om hvordan vi blir til, om kjønnsforskjeller og forplantning, setter i gang de infantile seksualteorier, og den voksnes manglende evne til å redegjøre for spørsmålene, overlater gåten til barnets eget fantasiarbeid (Laplanche, 1990). Disse infantile teorier vil kunne få stor betydning for barnet personlighetsutvikling, fordi de er skapt for å bearbeide det som er ukjent og forstyrrende, for å gjenvinne det gjenkjennelige og lime virkelighetens gåter og fragmenter sammen i til en helhetlig psykisk struktur (Zeuthen, 2009., Gammelgaard, 2010b). Fantasien rommer derfor, som hos Freud, historien om vår tilblivelse, og har psykisk realitet, men ikke som en biologisk motpol til virkeligheten (Olsen & Køppe, 1996). Den utspiller seg i møtepunktet mellom det indre og det ytre, og oppstår som en konsekvens av det gåtefulle i relasjonen, i barnets aktive forsøk på å oversette den voksnes henvendelser. Den skaper forbindelse mellom den ytre og den indre verden, mellom persepsjon, og psykisk representasjon (Laplanche, 1997., Pedersen et al., 2006). 10.4.7 DEN PERVERSE FORFØRELSE For at forførelsen skal være sunn og utviklingsfremmende, kreves det at den voksne ikke bare vedkjenner seg sin maktposisjon som voksen, med også er i stand til å fortrenge sine driftsmessige innskytelser (Gammelgaard, 2010b). Laplanche (1999) skiller mellom implanatation som referere til den normale og sunne forførelse som foregår på barnets premisser, og intromission, forførelsen som utelukkende baserer seg på den voksnes behov. Mens den ubevisste betydning er, i generelle forførelse også utilgjengelig for den voksne, er den i den perverse forførelse kun skjult for barnet, hvilket gjør det forsvarsløst (Zeuthen, 44
2012). Barnet er fra starten åpent og full av lyst og forskertrang, og setter sin lit til den voksne i sin gradvise utfoldelse i verden (Freud 1905., Laplanche, 2006.,). Midt i denne forførelsen som bringer glede og lyst, og stimulerer barnets behov for utforsking, kan det plutselig slippe noe ut av den voksnes mørke (Gammelgaard, 2010b). Når barnet blir seksuelt misbrukt, og den voksne utøver sin makt til å forgripe seg på barnet, truer det ikke bare overlevelsen, men krenker også forutsetningene for barnets psykiske utvikling. Baserer forførelsen seg utelukkende på den voksnes premisser, er den heller ikke en grunnleggende menneskelig situasjon som igangsetter barnets utvikling (Zeuthen, 2012). Den forhindrer barnets deltagelse i alle former for betydningsdannelse, og formidler et innhold som er utenfor barnets begripelige rekkevidde. Det innskriver seg derfor som et fremmedlegeme i det ubevisste, som senere kan vekkes til live, og angripe psyken innenifra når barnet har utviklet en psykisk korrespondanse for det seksuelle innhold i henvendelsene (Laplanche, 1999., 1997., 2003., Zeuthen, 2012). Barn som blir utsatt for seksuelle overgrep, vil kunne fastholdes i den spesifikke overgrepsrelasjonens betydning, som forhindrer det i å inngå i andre relasjoner på en fleksibel og generell måte (Laplanche, 1999). De vil kunne møte verden med en forventning som gjenspeiler innholdet i den traumatiserende relasjonen. Barnets psykoseksuelle utvikling settes i utakt når den umodne jeg-­‐strukturen ikke er i stand til å stoppe spenningstrykket i de perverse meddelelser, og barnet får krenket noen grenser som det ikke visste at det hadde (Gammelgaard, 1992). Det forstår ikke at den voksne utnytter det for å tilfredsstille sine egne behov. Når det er den voksnes perverse lyst som tar seg av barnet, blir det ikke i stand til å skille mellom omsorg og overgrep, eller sine egne og andres behov (Zeuthen, 2012). Overgrepet blir selve optikken, barnet ser seg selv og verden gjennom, og holder det fast i en forvirringstilstand, sentrert rundt et fravær av betydning ( Zeuthen, 2009). 45
11. SAMMENFATNING Gjennom de foregående kapitler er psykoanalysens erkjennelse av traume, utvikling og relasjon blitt fremhevet. Traumebegrepet har blitt belyst i en gjennomgang av de sentrale elementer som Freud beskjeftiget seg med i sin streben etter å løse gåten om sine pasienters hysteriske symptomer. Hans forståelse av traume utviklet seg fra et ytre medisinsk begrep, til et indre psykisk fenomen, som oppløste forholdet mellom fortid og nåtid, og mellom det indre og ytre. Gjennom sitt begrep om Nachträglichkeit viste han hvordan ubegripelige og skremmende opplevelser, først blir psykisk virksomme med tilbakevirkende kraft. Med oppdagelsen av at den menneskelige psyke rommet en egen realitet, som ikke skilte mellom fantasi og virkelighet, oppga han sin teori om at hysteriske symptomer utelukkende kunne tilskrives den perverse forførelse. Han vendte sitt blikk inn mot de nedarvede urfantasier, som viste seg å kunne utløse samme symptomer som virkelige opplevelser, og beveget seg dermed vekk fra interessen for den ytre verden. Videre er det blitt fremhevet noen grunnleggende elementer ved psykoanalytisk erkjennelse av barnets utvikling. Overlevelsesaspektet står sentralt i den forstand at menneskebarnet ved fødselen ikke er utstyrt til å klare seg uten hjelp fra voksne. Anzieus beskrivelse av hud-­‐jeget illustrerer barnets sårbarhet, og den voksnes funksjon som beskyttende organ mellom det indre og det ytre, før barnet selv etablerer et psykisk selv, og en regulerende jeg-­‐struktur. Barnet utvikler seg biologisk, psykisk og sosialt, i en konstant bevegelse mellom objektet og seg selv som subjektet. Driftsteorien beskjeftiger seg med hvordan denne utviklingen igangsettes, vedlikeholdes og styres fremover av barnets drifter, som er psykiske representasjoner av kroppslige spenningstilstander. Det psykiske overtar for biologien når tilfredsstillelsen uteblir, eller utsettes, og barnet selv begynner å produsere forestillinger om tilfredsstillelsen for å redusere spenningstrykket som fraværet forårsaker. Fantasien har dermed en utviklingsmessig funksjon ved at den skaper sammenheng mellom ytre persepsjoner og indre representasjoner. Sentralt i det klassiske psykoanalytiske utviklingsperspektivet, står seksualiteten. Freuds teori om den infantile seksualitet beskriver hvordan barnet utvikler en seksuell lyst i forlengelse av næringsopptagelsen via mors bryst. Denne har Freud valgt å kalle før-­‐lyst, fordi den skiller seg fra den seksualiteten vi kjenner som voksne. 46
I det siste kapittel er det blitt presentert et relasjonelt perspektiv, som dreier psykoanalysen ut mot barnets virkelige opplevelser i den ytre verden igjen. Tre ulike teorier bidrar til forståelsen av hvordan relasjonen mellom barnet og dets omsorgsgiver er selve fundamentet for barnets utvikling, på godt og på vondt. Winnicott, Fonagy og Target, og Laplanches tilknytningsforståelse, strekker seg utover Bowlbys teori om et instinktivt behov for beskyttelse. På hver sin måte er de opptatt av hva omsorgspersonen tilbyr barnet utover en garanti for overlevelse. Winnicotts objektrelasjonsteori peker på barnets behov for forbundethet med en fasiliterende ytre verden, som gjør barnet gradvis i stand til å fornemme seg selv og sin eksistens mellom det indre og det ytre. Fonagy og Target har, sammen med Sterns spedbarnsstudier, brakt psykoanalysen i en relasjonell retning ved å undersøke de interpsykiske prosessene som befinner seg mellom mor og barn, og utarbeidet en mentaliseringsteori om hvordan barnet gradvis får tilgang til sine indre prosesser og blir i stand til å refleksivt kunne skille mellom ytre persepsjon og indre representasjoner. Hovedvekten i kapitlet om det relasjonelle perspektivet er lagt til Laplanches teori om den generelle forførelse, som med en gjenopptagelse av Freuds opprinnelige forførelsesteori, setter sammen en ny teori som inndrar det relasjonelle perspektivet, og samtidig er tro mot den freudianske erkjennelse av det ubevisste, seksualiteten og fantasien. Han løsner begrepet om forførelse fra det patologiske, som Freud var opptatt av, og bringer det inn i en allmenn form, ved å beskrive forførelsen som den fundamentale situasjonen som oppstår mellom alle barn og voksne. Han plasserer driften i relasjonen, som lent opp etter overlevelsesfunksjonen, og beskriver hvordan denne blir en grunnleggende drivkraft i barnets utvikling, fordi det alltid vil anstrenge seg for å forstå hva den betyr. Det seksuelle ubevisste som hele tiden er på spill i relasjonen, er gåtefullt for barnet, og delvis også gåtefullt for den voksne. Når barnet mislykkes i å oversette innholdet, og henvendelsene forblir uforståelige, innstifter det seg som det ubevisste i barnets indre. Barnet prøver å forstå den voksnes henvendelser, selv om de er uhåndgripelige og utilgjengelig for barnets eget symboliseringsarbeid. De infantile fantasiene er barnets forsøk på å hele bruddet av mening, og for å, til enhver tid, kunne skape sammenheng i sin psyke. Asymmetrien i relasjonen, definerer den voksne som den aktive og bedrevitende, og holder barnet i en konstant tilstand av å vite for lite. Den voksne kan derfor utnytte sin makt til å forgripe seg på barnet seksuelt, hvilket er tilfelle ved det seksuelle 47
overgrep, eller den perverse forførelse, hvor barnet for alvor blir utelukket fra å gi relasjonen betydning. 12. FORSTÅELSE AV MAJAS SYMPTOMER Denne delen skal vise hvordan vi kan forstå barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep i lys av de teoretiske bidrag som er blitt beskrevet. Det blir tatt utgangspunkt i den illustrerende vignett om Maja for å tydeliggjøre de teoretiske momenter. 12.1 ILLUSTRERENDE VIGNETT – FORTSETTELSE I dommeravhør bekrefter Maja det anmeldte forhold, men forteller lite om overgrepene, utover at det var smertefullt. I psykologisk kartlegging av Majas traumereaksjoner med UCLA skåringskjema for PTSD, ligger hennes symptomer i grenseland for å være behandlingstrengende. Det blir derfor, etter ønske fra mor, besluttet å ikke igangsette behandlingsforløp. Maja er blitt 6,5 år gammel, og går i 1. klasse. Hun bor alene med sin mor, og har ingen søsken. Hun har ikke hatt kontakt med onkel Anders siden overgrepene ble kjent. Barnevernet kommer jevnlig på hjemmebesøk for å se til at Maja er under god nok omsorg hos sin mor. Hun har nå tiltagende problemer med å falle i søvn, og er ofte plaget med vonde mareritt. Det er nærmest blitt en vane at Maja våkner med et skrik om natten. Noen ganger får ikke moren kontakt med henne, andre ganger er hun preget av panikk og redsel, og gjennomvåt av gråt og svette. Når hun skal legge seg, blir hun ofte redd fordi hun tenker på at det kan komme farlige dyr, eller sinte menn inn gjennom vinduet til hennes værelse. Skolen har ytret bekymring for Maja, da hun oppleves som meget urolig. Hun har vanskelig for å konsentrere seg, og havner ofte i konflikt med andre barn. Det er også problematisk å introdusere Maja for nye voksenpersoner, enten det er mors venner, eller nye pedagoger på skolen. Maja og hennes mor har ikke snakket om onkel Anders inntil Maja for en stund siden spurte mor hva som skjedde med onkel Anders, og om Maja selv kunne ha en baby i magen. Hun har i ettertid sagt at hun ikke vil snakke om det, og at hun ikke husker noen ting. Det blir igangsatt et behandlingsforløp hvor Maja kommer til meg en gang i uken. 48
13. KOGNITIV ATFERDSTEORI OG DIAGNOSTIKK Innenfor en atferdsteoretisk forståelsesramme vil vi ta utgangspunkt i at de seksuelle overgrepene har gitt Maja opplevelser av så skremmende karakter, at de har overmannet hennes kognitive funksjonsapparat. Hun har derfor ikke vært i stand til å persipere hendelsene slik at de kunne assimileres inn i hennes etablerte psykiske struktur. Hendelsene har blitt innkodet i bruddstykker, løsrevet fra sin narrative og kontekstuelle tilhørighet. Erindringene lever derfor i henne som usammenhengende sekvenser , og ubehagelige bilder og sansninger (Ehler & Clark, 2000). Dette skaper en fryktstruktur av betingede stimuli som vil kunne utløse sterke reaksjoner hos Maja, uten at hun er i stand til å adressere triggerfaktorene til den aktuelle hendelsen, og regulere antagelsen om vedvarende fare for sin psykiske og fysiske integritet (ibid.). Dette påvirker hennes hverdagslige fungering og kommer til uttrykk i flere utfordrende tilpasningsvansker, som kan systematiseres inn i symptomkategoriene for PTSD, som følger: 13.1.GJENOPPLEVELSER Maja oppfyller diagnosekriteriet gjenopplevelser ved at hun er plaget med mareritt. Moren forteller at hun ofte våkner av at Maja skriker. Hun gråter utrøstelig uten å kunne forklare hvorfor hun er lei seg. Dette kan, i følge Herman (1992), forstås som en konsekvens av at erindringene ikke er tilstrekkelig prosessert. De har ikke funnet en naturlig plass i Majas kognitive skjema og autobiografiske minne, men lever som usammenhengende sekvenser i henne, og trenger seg ukontrollert inn i drømmene. Disse oppleves like livaktig og skremmende som de virkelige hendelsene, og aktiverer sterk frykt og angst. 13.2 AKTIVERING Mesteparten av Majas tilpasningsvansker kan kategoriseres som symptomer på aktivering. Hun har store problemer med å falle i søvn, får sinneutbrudd, og havner ofte i konflikt med andre. Hun er på vakt for fare og redd for farlige dyr og sinte menn, når hun skal legge seg. Skolen rapporterer at hun ofte er urolig, og har vanskelig for å konsentrere seg. Disse symptomene er klassifisert under samme diagnostiske kategori fordi de kan forstås som forskjellige uttrykk for at individet befinner seg i en konstant alarmberedskap, som følge av de psykofysiologiske endringene de belastende fryktstimuli forårsaker. Majas konfliktfulle atferd kan dermed tilskrives endringer i det sympatiske nervesystem, hvor de naturlige 49
reguleringer er blitt desorganisert og fragmentert (Herman, 1992). Dette setter henne ute av stand til å selektere stimuli, som gjør henne ufleksibel, redd og aggressiv i møte med et bredt spekter av triggerfaktorer, som hun ikke selv har evne til å finne en psykisk logikk i (Ehler & Clark, 2000). Det høye aktiveringsnivået fører til en konstant uro, som gir henne problemer med å falle i søvn, og får igjen negative konsekvenser for hennes hverdagslige fungering og konsentrasjon på skolen (Cohen, 2006). 13.3 UNNGÅELSE Maja har ved noen anledninger kommet med utsagn som har vært knyttet til overgrepene fra onkel Anders. Mønsteret er at hun deretter lukker igjen for å snakke videre om det, og sier at hun ikke husker noen ting. Hennes tegn på unngåelse kan komme av at fragmenterte erindringer om de seksuelle overgrepene, gir henne en intens følelse av maktesløshet og frykt, når de vekkes til live av uspesifikke triggerfaktorer og vonde mareritt om natten (Ehler & Clark, 2000). Hun vil anstrenge seg for slippe dette ubehaget, ved å la være å tenke på, eller snakke om overgrepene. Unngåelsen hindrer henne samtidig i å redigere den etablerte fryktstrukturen med nye erfaringer, og det oppstår en forsterkende, traumatisk dialektikk mellom unngåelse og aktivering (Herman, 1992). 50
14. PSYKOANALYTISK TEORI Innenfor en psykoanalytisk forståelsesramme vil vi fokusere på hvordan Majas relasjonen til onkelen har forstyrret hennes psykologiske utvikling på flere nivåer. I det følgende vil jeg vise hvordan teoriene på forskjellige måter kan forklare Majas symptomer som uttrykk for hvordan overgrepsrelasjonen, selv etter lang tid, fastholder henne i et fravær av betydning, som gjør henne ufleksibel, og ute av stand til å skille mellom grunnleggende dualiteter. 14.1 DET POTENSIELLE ROM ER LUKKET På bakgrunn av Winnicotts teori om det potensielle rom, kan vi forstå hvordan Majas selvstruktur er blitt utviklet med henblikk på beskyttelse mot invadering. Det potensielle rommet i relasjonen mellom Maja og hennes onkel, blir klaustrofobisk lite når det fylles med onkelens perverse behov. Dette utelukker henne fra å delta i sin egen utvikling fordi overgrepet ikke representerer en forbindelse, men et brudd i relasjonen. Hun fratas muligheten til å integrere og organisere sine erfaringer med forbindelse mellom det indre og det ytre, og blir ute av stand til å konstituere en sammenhengende og sunn psykisk struktur. Maja overlates med andre ord til seg selv, før hun har utviklet kapasitet til det -­‐ the capacity to be alone (Winnicott, 19589). Hennes reaksjoner blir ikke speilet, og hun får hverken tilgang eller eierskap til sine egne opplevelser. Beskyttelse og vern mot omverdens inntrenging blir det fundamentale prinsipp i hennes utvikling. Det eksisterer ikke et samspill som kan støtte henne i utviklingen av nødvendige reguleringskapasiteter, og hun må alene ta konsekvensen av at verden er farlig. Dette legger premissene for hennes interaksjon med andre mennesker i hverdagen, som bringer henne stadig inn i konflikter. 14.2 FARLIGE FANTASIER Majas tilpasningsvansker bærer preg av at hun ikke er i stand til å skille mellom fantasi og virkelighet. I lys av Fonagy og Targets teori om mentalisering, kan vi se at hun fastholdes i en ekvivalensmodus, hvor den indre og ytre verden påvirker hverandre på en måte som er skremmende, fordi alt føles virkelig. Den dysfunksjonelle tilknytningsrelasjonen til onkel Anders, forringer Majas mulighet til å dele sin bevissthet med en sensitiv voksen. Hun forhindres i å utvikle en tilstrekkelig mentaliseringsevne, og får ikke tilgang til sine egne indre prosesser. Tanker og følelser blir ikke oppfattet som representasjoner av, men direkte avbildninger av den ytre verden (Fonagy & Target, 1996). Dette kan forklare noe av hennes 51
fryktreaksjoner når hun forestiller seg at det kommer dyr og farlige menn inn vinduet. Overgrepsrelasjonen har frarøvet henne evnen til å leke med sin virkelighet som i følge Fonagy og Target (1996), er forutsetningen for at tilstanden av psykisk ekvivalens kan gå over i en forestillingsmodus og utvikle et sunt forhold mellom det indre og det ytre. Maja har fortalt at onkel Anders har tatt hardt inni tissen hennes, og stukket fingeren sin inn i rompen hennes. Utover dette kjenner vi ikke til omfanget av overgrepene, men utsagnene skildrer en voksen seksualitet og en brutalitet som utøves i relasjonen, og som i seg selv kan ha en virkelighetsfjern karakter. Sammenblandingen av fantasi og virkelighet blir ytterligere forsterket, ved at de seksuelle overgrepene blander seg inn i barnets fantasier. Maja kan ikke bruke fantasien som et mentalt fristed for å skape sammenheng i psyken, fordi den er blitt for skremmende og farlig (Zeuthen, 2009). Hun fastholdes i en tilstand av psykisk ekvivalens, hvor hun korrigerer sin indre verden, i form av brutale og truende fantasier, for at den skal være i overenstemmelse med den ytre verden. Slik tar virkeligheten fantasiens plass (Pedersen, 2012). De seksuelle overgrepene vekker sterke emosjonelle reaksjoner hos Maja, som hun ikke får speilet, fordi objektet her ikke er i stand til å sette seg selv til side, men derimot reflekterer sine egne seksuelle behov. Hun blir alene i sin bevissthet, fordi den er knyttet til en pervers voksen, som ikke er i stand til å bekrefte hennes emosjonelle reaksjoner og signaler, og som skaper utrygge rammer for emosjonsregulering (Fonagy & Target, 2007). Onkelen forgriper seg på Maja i 4-­‐ årsalderen, som er fasen hvor ekvivalentmodus og forestillingsmodus skal integreres og gradvis utvikle seg til en refleksiv mentaliseringsevne. Dette forstyrrer utviklingen av kapasiteten til å tenke, oppleve og merke seg selv, adskilt fra andre tenkende, opplevende og følende individer (Fonagy & Target, 1996). Hun får ikke tilgang til sitt indre liv, og kan dermed ikke skille mellom dualiteter som virkelighet og fantasi, og sine egne og andres behov. 14.3 DET INDRE FREMMEDLEGEME Med utgangspunkt i Laplanches teori vil vi betrakte relasjonen mellom Maja og hennes onkel som en pervers forførelse, fordi onkelen utnytter sin maktposisjon til å forgripe seg på henne seksuelt. Maja stiller sin lit til at hennes onkel tar vare på henne, og beskytter henne mens 52
mamma er borte. Som tilknytningsperson, og som objekt er han i posisjon til å utnytte hennes sårbarhet og åpenhet mot verden. Forførelsen baserer seg ikke på Majas utviklingsmessige premisser, men på onkelens perverse behov. Hun ber om beskyttelse, men får i stedet krenket noen grenser som hun ikke visste at hun hadde, fordi hun ikke forstår betydningen av hans henvendelser (Zeuthen, 2012). Det overlater henne i en passiv posisjon i forhold til onkelen som i sin suverenitet av å vite mer og kunne mer om verden, er den aktive part i relasjonen (Laplanche, 1990). Laplanche argumenterer for at vi ikke må overse det ubevisstes betydning i den seksuelle kontakt mellom barn og voksen, hverken i normal, eller patologisk forstand (Laplanche, 2000). Han knytter dette til kommunikasjonsaspektet og beskriver de traumatiske konsekvenser av at barnet mislykkes i å oversette den voksnes meddelelser (Laplanche, 2003). Maja forstår ikke onkelens henvendelser, fordi hennes seksualitet er infantil, og uten psykisk korrespondanse med den voksne seksuelle betydning i dem (Gammelgaard, 2010b). Hennes psykiske apparat er ubevoktet, uten den voksens beskyttelse, og jeg-­‐funksjonen har ikke kraft nok til å bekjempe spenningstrykket fra det vonde og gåtefulle. Det fremmede og uforståelige innstifter seg i psyken som ubevisst materie, fordi det er utilgjengelig for all form for symboldannelse og tolkningsarbeid. Overgrepene finner sted i virkeligheten, men har ikke et sted å være i Majas psyke, og kan ikke assimileres inn i et system av mening og sammenheng (Laplanche, 1990., 1997., Zeuthen, 2009). Maja prøver allikevel å gi onkelens henvendelser en betydning, fordi hun som barn, er avhengig av å inngå meningsfullt i relasjonen til ham (Pedersen et al., 2006). Hun vil derfor forsøke å fylle fraværet av betydning med sin barnlige fantasi, selv om den er blitt truende og farlig (Zeuthen, 2009). Hennes spørsmål om hun har baby i magen, kan vi ut ifra Laplanches teori forstå som et uttrykk for at overgrepene har etterlatt henne et omfattende fantasiarbeid, som har tatt en ny vending gjennom hennes naturlige infantile seksualteorier om forplantning og barnets tilblivelse. Når Maja med sin forskertrang og undring, kommer på sporet av at en babyen kommer inn i magen ved samleie, er plassen til de barnlige forestillingene om hvordan dette foregår, allerede tatt (Zeuthen, 2009). Den er fylt ut på forhånd ved at hun, gjennom overgrepene har fått kjennskap til denne formen for seksualitet, lenge før hun kunne forstå den, og håndtere den. Utakten mellom den seksuelle utvikling og den øvrige utvikling 53
forårsaker hennes feilaktige forestillinger om fundamentale spørsmål knyttet til vår tilblivelse, seksuelle samspill, og egen kropp. Uttalelsen er et uttrykk for at hun setter noen biter på plass, og forstår elementer ved overgrepene med tilbakevirkende kraft. De delene av onkelens seksuelle handlinger, som nå forstår, blir reaktivert innenifra, fordi de først nå oversettes og få en betydning. Maja blir allikevel maktesløs mot dette fremmedlegemet som vekkes i henne, selv flere år etter selve overgrepene fant sted, fordi hun først på dette tidspunkt er i stand til å fornemme at onkel Anders gjorde noe krenkende og ulovlig mot henne. Det som er så intens traumatiserende, er i følge både Freud og Laplanches forførelsesteori, det faktum, er at hun oppdager dette for sent. Hun blir fanget i maktesløsheten fordi, oppdagelsen, ikke innebærer at hun også kan håndtere situasjonen med tilbakevirkende kraft. Overgrepene er forbi som historiske begivenheter i den ytre virkelighet. Det psykiske traumet inntreffer når hun forstår at hun ikke kan gjøre noe, fordi det er for sent. Det ubevisste og uforståelige, det indre fremmedlegemet farer ukontrollert rundt i henne, og taler til henne gjennom fantasier og vonde mareritt som gjør henne redd. Det ubevisste vil tale til henne gjennom fantasier og vonde mareritt som gjør henne redd, og må for enhver pris tøyles, kontrolleres og fortrenges (Laplanche, 2003., Gammelgaard, 1992., 2012., Olsen & Køppe, 1996). Maja blir ufleksibel i møte med andre, fordi relasjonen til onkel Anders er blitt et ubevisst fremmedlegeme, som har tatt bolig i henne. Hun har vært utelukket fra sin deltagelse i å gi relasjonen betydning på egne utviklingsmessige premisser, og fanget i en desentrering i forhold til en voksen overgriper som hadde makten til å definere hva relasjonen mellom barn og voksen skal romme. Hun vil fortsette å tro at det er sånn relasjoner skal være, og at den voksnes krenkelser er meningsfulle (Zeuthen, 2009). Denne relasjonelle forståelse, gir henne vanskeligheter med å tilpasse seg andre sunne relasjoner. Hennes onkel er tidlig en sentral del av Majas liv, og overgrepsrelasjonen blir selve optikken hun ser verden igjennom (ibid.). Hun vil derfor møte verden med en forventning som gjenspeiler innholdet i den spesifikke forførelsen, og vissheten om at hun aldri kan være helt trygg. Den perverse forførelsen har på denne måten forhindret henne i å utvikle evne til å skille mellom dualiteter som indre og ytre, fantasi og virkelighet, overgrep og omsorg, og mellom hennes egne og andres behov. 54
14.4 ILLUSTRERENDE SEKVENSER FRA MAJAS TERAPITIMER. Jeg vil nå illustrere noen av disse elementer, slik de fremstod i terapiforløpet med Maja. 14.4.1 DELTAGELSE I RELASJONEN I første terapitime har vi brukt god til på å bli kjent, og Maja får beskjed om at vi nå skal inn på lekerommet, hvor hun kan velge hva hun vil leke med. Der er et dukkehus, noen tegnesaker og en sandkasse. Vi kommer inn, hun orienterer seg i rommet, og vurderer hva hun ville ta frem og leke med, før hun velger sandkassen. Maja: Hva skal vi med den? (peker på sandkassen). Pia: Det er en sandkasse, som du kan få bruke akkurat sånn som du vil. Maja: Si hva jeg skal gjøre da. Pia: Du skal selv få bestemme hva du vil gjøre. En lang stund sitter hun bare og merker sanden mellom fingrene sine, inntil hun griper figurene og bilene som er oppstilt i hyllen ved siden av. Maja: Jeg vil leke sykebil, men da må du hjelpe meg å lage veien og sykehuset. Pia: Greit, vil du vise meg hvordan du synes at jeg skal gjøre det, så jeg forstår hvordan du synes det skal være? Maja: Nei, det kan jeg ikke. Jeg vet ikke hvordan man gjør det. Pia: Ja, men da synes jeg vi skal prøve oss frem, og se om vi finner det ut sammen. Maja samler masse sand, og bygger et hus. Maja: Er dette rett? Sekvensen beskriver noe av den passivitet som preget Maja i starten av terapien. Hun var avventende til mine instrukser som aktiv part, og ble usikker av at jeg lot det være opp til henne å styre sin egen deltagelse i relasjonen. I lys av Laplanches teori, kan vi forstå dette som uttrykk for at hennes relasjonelle forståelse, var fastlåst i en spesifikk betydning. Hun inngikk i relasjonen til meg på en ufleksibel måte, og stilte med en forventning som reflekterte hennes desentrering i forhold til den voksne som objekt, og ventet på at jeg skulle legge premissene for hennes deltagelse. Majas primære fokus var å gjøre ting rett, selv om jeg ikke hadde gitt 55
henne andre oppgaver enn å selv bestemme hvordan hun skulle leke, og delta i relasjonen til meg, hvilket viste seg å være en stor utfordring for henne. Med Winnicott, vil vi kunne si at dette også tydet på at det psykiske rommet i relasjonen vanligvis var lukket rundt henne, med noen begrensende rammer for Majas potensielle utviklingsmessige utfoldelse. Der var ikke rom for å gjøre feil, og lukket for hennes deltagelse i å gi sin utvikling betydning på egne premisser. 14.4.2. LEKENS ALVOR I siste del av terapitimen, begynner Maja å sette sammen konturen av en lek i sandkassen. Hun har funnet frem flere menneske-­‐figurer, og en sykebil. Hun involverer meg ikke i leken, men forteller meg hva som skjer. Maja: Sykebilen henter folk som er syke. Alle de her folkene er syke. Den må kjøre mange ganger. Hun graver en liten baby ned i sanden, og klapper sanden glatt oppå overflaten. Maja: Denne babyen er blitt skadet, og er forsvunnet. Det er ingen som hører at den gråter. Moren og faren vet ikke at den ligger her. De hører ikke at babyen gråter. Den ligger helt her under, og kommer seg ikke ut. Hun finner en mann med et gevær, og stikker den ned i sanden der babyen ligger. Maja: Denne jegeren tar babyen, og skyter den fordi den gråter så høyt. Dette viser hvordan Majas lek, i starten av terapien, hadde en virkelig og farlig karakter. Den handlet om død og overlevelse. Mennesker var syke, og ble reddet av sykebilen. Babyen var nedgravd og kunne ikke redde seg selv. Den var maktesløs, og døde fordi den skrek for høyt. Med Fonagy og Target vil vi kunne si at Maja stadig befinner seg i en ekvivalensmodus. Hun kan ikke leke med sin virkelighet fordi hun ikke har tilgang til sine indre representasjoner av den. Ettersom hun ikke har utviklet en evne til å skille, er virkeligheten også indre, og tar plassen til hennes barnlige fantasier som skal skape sammenheng. Leken blir derfor både farlig og fragmentarisk. Maja er ikke interessert i å leke, fordi leken ikke er et fristed for henne. 56
14.4.3. VIRKELIGHET OG FANTASI Et stykke ut i terapiforløpet, er Maja blitt forberedt på at hun skal fortelle meg alt hun husker fra det som skjedde med onkel Anders. I det samme hun kommer inn i terapirommet, henvender Maja seg direkte til meg. Maja: Jeg husker ikke noe med onkel Anders. Han var slem, og politiet måtte ta han fordi han var slem. Pia: Ja akkurat, politiet passer på at ikke onkel Anders gjør slemme ting mer. Maja: Det var fordi jeg hadde vondt i rompen, fordi det ikke var mer dopapir. Onkel Anders spydde, og han tok på meg babyklær fordi jeg var blitt våt. Han hadde en tiss i rompen sin, men jeg bare klippet den rett av. Sånn (Viser med fingrene). Da fikk han masse blod. På bakgrunn av de aktuelle psykoanalytiske teorier, kan vi her se hvordan fraværet av betydning har etterlatt Maja i et umulig tolkningsarbeid. Fantasien blander seg inn i Majas skrøpelige realitetssans, for å skape sammenheng mellom den indre og ytre virkelighet, og for å skape mening i erindringene. Uttalelsen illustrerer hva det vil si å ikke kunne skille mellom indre og ytre, fantasi og virkelighet, omsorg og overgrep, og mellom egne og andres behov, i et komplekst forhold mellom avmakt og omnipotens. 57
15. SAMMENFATNING Det har i det foregående blitt belyst hvordan Majas symptomer, på ulike måter, kan forstås som konsekvenser av hun bruker betydelige psykiske ressurser på å tilpasse seg et kaotisk miljø i sitt indre, som gjør henne ufleksibel og ute av stand til å tilpasse seg en normal hverdag. Det kognitive og atferdsteoretiske perspektivet fokuserer på desorganiseringen i det kognitive apparat, og dannelsen av nye uhensiktsmessige fryktstrukturer av betingede assosiasjoner. Majas symptomer lever opp til kravene for PTSD. Hennes mareritt kan kategoriseres som gjenopplevelse, og forklares av at erindringene fra overgrepene ikke har blitt tilstrekkelig prosessert. Søvnproblemene, sinneutbruddene, og hennes økte alarmberedskap, kan karakteriseres som symptomer på aktivering og henge sammen med psykofysiologiske endringer i det sympatiske nervesystemet, som fører til desorganisering av normale reguleringsfunksjoner. Assosiasjoner og triggerfaktorer som setter disse reaksjonene i sving, holder henne i en maktesløs tilstand, noe hun forsøker å forhindre gjennom unngåelse. Hun har på denne måten etablert en fryktstruktur i sitt kognitive system, som på en gang holder henne fast i frykten, og samtidig forhindrer henne i å regulere skjemaet med nye positive erfaringer. På bakgrunn av de psykoanalytiske teorier som er blitt behandlet i oppgaven, kan Majas tilpasningsvansker forklares ut ifra en grunnleggende forståelse av at hun har utviklet seg i en overgrepsrelasjon, på tross. Hennes symptomer blir her uttrykk for at hun befinner seg i en utviklingsmessig limbo, slynget rundt et fravær av betydning. Hun har utviklet seg i en kontekst av et lukket rom i relasjonen, som har desentrert henne som subjekt, og forhindret henne i å hverken skille mellom dualiteter som indre og ytre, fantasi og virkelighet, eller gi relasjonen betydning på sine egne premisser. Onkelen har utnyttet sin maktposisjon til å forgripe seg på henne seksuelt, og dermed innskrevet en voksen seksualitet i hennes umodne og sårbare psykiske struktur. Hun er ikke stand til å oversette henvendelsene, fordi hun ikke har noe psykisk korrespondanse for den voksne seksualiteten. De gåtefulle og vonde overgrepene tar bolig i henne som et fremmedlegeme, sammen med hennes relasjonelle forståelse, som er blitt definert av en overgriper. Det indre fremmedlegemet vil tale til henne fra det ubevisste, i hennes møte med andre mennesker, gjennom fantasier og vonde mareritt. Hennes fantasier vil fortsatt prøve å skape sammenheng i psyken, selv om den er blitt erstattet av en farlig virkelighet. 58
16. EN DISKUSJON OM PSYKOANALYSENS BIDRAG Kapitlet skal belyse en diskusjon om hvorvidt et relasjonelt psykoanalytisk perspektiv kan bidra til en mer nyansert forståelse og behandling av barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep. 16.1 INDRE OG YTRE TRAUME Det kognitive og atferdsteoretiske perspektivet tar utgangspunkt i en forståelse av det psykiske traumet som en konsekvens av at rystende og overveldende begivenheter i den ytre verden, overmanner den menneskelige motstandsstyre (Sørensen, 2005). Herman (1992) understreker det direkte forholdet mellom de ytre belastningers karakter og intensitet, og etterfølgende psykisk symptombelastning. Denne oppfattelsen hadde sitt utspring i Freuds og Breuers tidlige arbeid med å løse gåten om hysteria. Det medisinske traumebegrep mistet imidlertid sin forankring i den ytre virkelighet gjennom psykoanalysens fremvekst, og Freuds forfatterskap. Gammelgaard (2010b) argumenterer for at den medisinske forestilling av traume, som etter hvert ble den empiriske traumeforskningens gjenstandsfelt, er en forenklet fremstilling av det psykologiske fenomenets natur. Hun mener å tillegge psykiske traumereaksjoner effekter av ytre overveldende stimuli, bygger på en diskursiv forveksling, og en kategorisk feiltagelse. Traume er i medisinsk forstand definert ved fysisk ødeleggelse, vanligvis som angrep fra en ytre verden. Dreier det seg derimot om skader påført den menneskelige psyke, blir det, i følge Gammelgaard, langt mer komplisert. Det psykiske traume er et fenomen definert på et annet nivå, og må derfor håndteres og behandles annerledes enn fysisk traumatisering. Freuds gradvise dreining mot det indre psykiske liv, og lanseringen av begrepet psykisk realitet, ble skjebnesvangert for psykoanalysens fremtidige posisjon i den psykotraumatologiske vitenskap. Herman (1992), betrakter dette som en fortrengning av pasientenes ytre virkelighet, og at besettelsen av å finne svar på traumets gåte i deres indre seksuelle fantasiliv, ble en skandale: Out of the ruins of the traumatic theory of hysteria, Freud created psychoanalysis. The dominant psychological theory of the next century was founded in the denial of women`s reality. Sexuality remained the central focus of inquiry. But the exploitative social context in which sexual relations actually occur became invisible. Psychoanalysis became a study of the internal vicissitudes of fantasy and desire, dissociated from 59
the reality of experience (Herman, 1992: 14). Psykoanalysen blir altså kritisert for å være introvert og uhåndgripelig med et avgrenset fokus på det indre fantasiliv, uten forbindelse til den ytre verden. Med den relasjonelle dreining i feltet, kan vi si at psykoanalysen har gått i tydeligere dialog med dette synspunktet. Fonagy og Targets arbeid med observasjoner av mor-­‐barn interaksjoner har, fra et klassisk psykoanalytiske perspektiv, mistet det ubevisste, og driftsbegrepet på veien, og har på mange måter tatt et mer kognitivt, enn psykoanalytisk standpunkt i denne debatten (Gammelgaard, 2007). Laplanches teori om forførelse kan sies å representerer en form for forlik. Han har utviklet en teori som er tro mot de klassiske psykoanalytiske begreper om det ubevisste, driftene og fantasien, men som samtidig plasserer disse i det intersubjektive feltet mellom individene. På denne måten kan det psykiske traumet sies å være inni, men også utenpå (Zeuthen, 2009). 16.2 DET UBEVISSTE I psykoanalytisk teori, ligger individets traumatiske opplevelser, betydning og sannhet ikke i den ytre faktisitet, men i betydningen individet skaper rundt disse opplevelsene, det traumatiske innholdet har sin egen psykiske realitet (Gammelgaard, 1992). Denne kjernen i det ubevisste, opphever forholdet mellom dualiteter som indre og ytre, mellom fantasi og virkelighet og mellom fortid og nåtid. I den kognitive og atferdsteoretiske tenkning, og empiriske forskning, blir denne dimensjonen ved traumefenomenet, sett bort i fra. Det ubevisste forblir noe abstrakt og mystisk og, helt utilgjengelig for direkte vitenskapelige observasjoner og målinger (Frosh, 1997). Laplanche fremhever det ubevisste som et sentralt omdreiningspunkt i forståelsen av det seksuelle traume, fordi seksualiteten i sin natur er gåtefull og uforståelig for barnet, og blir kommunisert på en måte som barnet ikke har evne til å tolke. Det er ved å anerkjenne den ubevisste dimensjonen av den menneskelige psyke, at vi kan forstå barnas tilpasningsreaksjoner som en konsekvens av psykens manglende evne til å skille mellom dualiteter. 60
16.3 SEKSUALITETEN Det atferdsteoretiske perspektivet har beskjeftiget seg lite ved barnets seksuelle utvikling i forhold til traumereaksjoner etter seksuelle overgrep, da forskningen på barns traumereaksjoner hovedsakelig har vært sentrert rundt de symptomer som er felles for flere typer traumer (Herman, 1992). Freuds beskrivelse av psykoseksuelle drifter brøt og bryter stadig med en konvensjonell oppfattelse av hva seksualiteten er (Zeuthen, 2012). Anerkjennelsen av at det finnes en form for seksuell lyst i små barn, er i følge Freud (1905) en del av utviklingspsykologien, som vanligvis blir sprunget over. I dag vil de fleste nok også helst se bort ifra at det finnes lyst mellom barn og voksne, og at denne lysten er utgangspunktet for barnets seksualitet. Temaet blir særlig aktuelt når vi blir konfrontert med mistanke om seksuelle overgrep mot barn, og skal ta stilling til om barnets atferd bør vekke bekymring, eller om den er uttrykk for normal utvikling (Gammelgaard, 2012). Laplanche viser hvordan vi skal forstå at driftene kommer utenfra, gjennom objektet, og at seksualiteten utvikler seg i relasjonen til den som ivaretar oss som barn. Måten det seksuelle både har vært tilstede og utilgjengelig på mellom barn og voksen, skaper seksualitetens fundament. Zeuthen (2012b) beskriver det slik: Når seksualiteten endelig begynner å gå opp for oss ved kroppens modning i puberteten, er dens fundament allerede grunnlagt i oss gjennom de relasjoner, som har tatt seg av oss – på godt, men også noen ganger på vondt (Zeuthen, 2012: 99). Ut ifra det psykoanalytiske beskrivelsen av seksualitetsutviklingen kan vil forstå det seksuelle traumets kraft til å skape ubalanse og forskyvning i barnets seksualitet. Det innstiftes et seksuelt materiale i individet, lenge før det er i stand til å håndtere det, fordi seksualiteten og jeget ikke følges ad i den psykiske utvikling. Det påtvinges en seksualitet som ikke stemmer overens med barnet øvrige utviklingsnivå, hvilket er et viktig perspektiv å bringe inn i forståelsen av misbrukte barns seksualiserte atferd. 16.4 TIDEN Det ble funnet konkrete fysiske tegn til overgrep på Majas kropp, men det forholdt seg mer komplisert å observere hennes psykiske reaksjoner direkte. Symptomer på PTSD, ble kartlagt med foreldreversjon av UCLA-­‐skjema, og viste seg å være i grenseland for behandlingstrengende reaksjoner. Hun hadde altså, i følge mor, moderate symptomer, som man antok ville avta med tiden, ved gjenetablering av trygghet og stabilitet. Etter to og et halvt 61
år henvender imidlertid mor seg til psykolog igjen, fordi Maja har omfattende problemer som forringer hennes fungering i hverdagslivet. Majas symptomer oppfyller denne gang, krav til alvorlig, behandlingstrengende PTSD. Det interessante er at det denne gangen ikke er kjent noen traumatisk hendelse forut for symptomene. Den mest nærliggende traumatiske eksponering lå to og et halvt år tilbake i tid. Tiden, er i psykoanalytisk teori, komplekst knyttet sammen av både historiske og objektive dimensjoner, og subjektive konstruksjoner i den psykiske virkelighet (Zeuthen, 2009). Fortiden kan dermed ikke alene avdekkes som historiske kjensgjerninger og den ytre hendelse mister, i dette perspektivet, sin sterke navigasjonskraft for psykisk virkning (Gammelgaard, 2010b). Forskyvningen, og utakten stod sentralt i Freuds arbeid, og illustreres tydelig i historien om Emma, og lanseringen av begrepet Nachträglichkeit (Freud, 1895). Denne tidsdimensjon viser hvordan traume ikke er lokalisert i en spesifikk historisk begivenhet, men i den utviklingsmessige utakt den skaper i psyken. Den amerikanske litteraturprofessor, Cathy Caruth, skriver i boken ”Unclaimed Experience” at traumet, med dette psykiske tidsbegrep, ikke blir en effekt av de umiddelbare ødeleggelsene, men en fundamental gåte av hva det vil si å overleve, fordi traumet aldri er tilgjengelig i nuet, men får sin psykiske virkning i etterkant (Caruth, 1996). Hun legger samtidig vekt på at et ulykkesoffer ikke først og fremst blir traumatisert av den etterfølgende perioden av glemsel, men snarere det faktum at det aldri var fullt bevisst under selve ulykken. På samme måte kan vi, i lys av de psykoanalytiske perspektivet, at det seksuelt krenkede barn også er offer for sin forsinkede bevissthetstilstand -­‐ en opplevelse av seg selv, og verden, med tilbakevirkende kraft. Forklaringen på Majas forsinkede reaksjoner kan forklares med at psyken ikke utvikler seg i en lineær bevegelse, og at de belastende opplevelsene først får en psykisk virkning med tilbakevirkende kraft. 16.5 FANTASI, KAUSALITET OG PÅLITELIGHET Eksemplet med Maja som plutselig forteller noen usammenhengende detaljer om overgrepene fra onkelen, illustrerer noe av det fantasimaterialet man kan bli konfrontert med i arbeid med barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep. Hennes beskrivelser forteller meg at jeg aldri vil få tilgang til hva som egentlig har skjedd som en objektiv sannhet. Dette skaper en stor utfordring når jeg skal kartlegge hennes reaksjoner med en kognitiv og 62
atferdsteoretisk tilnærming med fokus på barnets ytre erfaringer. Da er det viktig å få kjennskap til belastningenes karakter, for å kunne få et innblikk i symptomenes bakgrunn og omfang. UCLA-­‐skjemaet er utformet slik at barnet skal kunne rapportere om de har opplevd en eller flere traumatiske hendelser, for deretter å krysse av for intensitet og alvorlighetsgrad, gjennom spørsmål som: Har en voksen, eller noen som er mye eldre enn deg tatt på kjønnsorganene dine uten at du selv ville det?, og videre: Ble du alvorlig skadet?, Var du redd for at du kom til å dø? (Steinberg et al., 2004). Detaljene er viktig for å kunne legge til rette en behandling med fokus på å separere tanker og erindringer om den traumatiske hendelsen fra overveldende negative følelser. Hensikten er å hele de strukturelle brudd i psyken, og eksponere og hjelpe barna til å sette ord på opplevelsene (Cohen, 2006., Herman, 1992). På Barnehuset får man også kjennskap til det omfattende etterforskningsarbeid som utføres for å avdekke sannheten i barns uttalelser. Politiet holder blikket på hendelser, atferd og de konkrete aspektet ved fenomenet, for å kunne bringe straffbare forhold videre til domstolene (Søfteland, 2008). Davik og Langballe (2013) beskriver noen utfordringer med avhør av barn i en rettslig kontekst: ”Det er gjerne en fri og mest mulig åpen fortelling som respons på åpne, ikke-­‐lukkede spørsmål som legges til grunn, når påliteligheten i den fremkomne informasjon skal vurderes. Små barn kan vanligvis ikke forklare seg på en slik måte. Det de allikevel forsøker å formidle på sitt vis, blir ofte misforstått, eller ikke ansett som pålitelig. I verste fall blir det brukt mot dem. Det er ikke uvanlig å høre: ” små barn forteller jo så mye rart”.” (Davik & Langballe, 2013: 3) I lys av dette vil Majas beskrivelse kunne miste sin gyldighet, og svekke hennes posisjon som pålitelig kilde til de krenkelser hun har vært utsatt for. Med det begrepet om psykisk realitet, løsriver det psykoanalytiske perspektivet de faktiske forhold, og detaljer fra en avgjørende betydning i forståelsen av barnets psykiske tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep. Majas beskrivelse vil i dette perspektivet ikke betraktes som en begrensning i min kliniske forståelse, men snarere et verdifullt innblikk i skadenes omfang av trussel mot hennes psykiske utvikling og fungering. Hun viser meg med dette hvilket kaos de seksuelle overgrepene har etterlatt i hennes psyke, og som hun alene for enhver pris må håndtere. Beskrivelsen er et vitnesbyrd om hennes virkelighet, og viser hvordan hun forsøker å komme det gåtefulle til livs, ved å bruke fantasien til å skape en virkelighet som, for henne, er et realistisk uttrykk for hennes liv, selv om den er erstattet med 63
noe skremmende, og voksent. Hun bevarer på denne måten en sammenheng i sin psyke, på tross (Laplanche, 1999., Zeuthen, 2009). Vi ser dermed at barnas fantasifulle utsagn får ulik status i forhold til hvilken innfallsvinkel vi forstår barnets utvikling og det seksuelle traume ut ifra. Laplanches teori om seksuelle overgrep, gir her den psykoanalytiske anerkjennelse av fantasien en ny aktualitet i møte med overgrepsutsatte barn. 16.6 UTVIKLING De ulike teoretiske rammeverkene som er utviklet for PTSD, er hovedsakelig basert på voksne, selv om mange av dem har fått empirisk støtte for barn ned i syvårsalderen (Bryant et al., 2007). Teoriene har lagt vekt på hvordan traumatiske opplevelser i voksen alder påvirker strukturen i en allerede formet personlighet, med lite oppmerksomhet rettet mot barndomstraumers påvirkning på den psykologiske utvikling (Herman, 1992., Van der Kolk & d`Andrea, 2010). Det psykoanalytiske utviklingsperspektivet, og de relasjonelle teorier som er blitt presentert i oppgaven, gir et grunnlag for å forstå hvordan det seksuelle traume truer barnets grunnleggende forutsetning for å utvikle en sunn og selvstendig psyke, og hva det vil si for barnets overlevelse at det blir utsatt for seksuelle overgrep. Historien om Maja viser at barndomsopplevelser ikke bare kan bli psykisk virkningsfulle i voksen alder, som Freud var opptatt av, men at individet også kan bli konfrontert med det ubevisste tidlig i livet, ved at det konstant blir angrepet innenfra av et fravær av betydning ( Gammelgaard, 1992). 16.7 OPPSAMLING Det er i det foregående blitt diskutert hvorvidt en psykoanalytisk tilnærming vil kunne bidra til en mer nyansert forståelse av barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep. I motsetning til den kognitive og atferdsteoretiske anerkjennelse av traume, er den psykoanalytiske traumeforståelse basert på antagelsen om at det psykiske traumet foregår på et mer komplekst nivå enn fysisk traumatisering. De belastende ytre stimuli får traumatiske kvaliteter først når de angriper individet innenifra, gjennom det ubevisste. Begrepet om psykisk realitet, og Freuds fokus på urfantasienes traumatiserende karakter, har vært gjenstand for debatter og faglige stridigheter opp igjennom historien. Den moderne kognitive og atferdsteoretiske tilnærming, kritiserer psykoanalysen for å fortrenge individets faktiske 64
opplevelser i den ytre verden. Laplanches forførelsesteori trekker klassiske psykoanalytiske begreper om det ubevisste, seksualiteten og fantasien med seg ut i det intersubjektive feltet, og presenterer dermed en forståelse av at det psykiske traumeb både har innvendige, og utvendige komponenter. Begrepet om det ubevisste står svakt under dagens vitenskapelige idealer, og fremstår mystisk i sin utilgjengelighet for direkte observasjon og mål. Med psykoanalytisk teori kan vi se hvordan det psykiske traume karakteriseres av den ubevisste dimensjonen av den menneskelige psyke, som ikke tar hensyn til tid (fortid og nåtid) og sted (indre og ytre/ fantasi og virkelighet). Seksualiteten blir stort sett utelatt fra utviklingsteoriene, men blir, i følge Laplanche, ytterst aktuell i forståelsen av det seksuelle traume. Anerkjennelsen av den infantile seksualitet, og det seksuelle ubevisste som er på spill i relasjonen mellom barn og voksen, er viktig å inndra, både i konfrontasjon med mistanke om seksuelle overgrep mot barn, og i forståelsen av krenkelsenes innvirkning på barnets seksuelle utvikling og forhold til egen kropp. Psykoanalysens begrep om, nachträglichkeit, åpner for en annen tidsdimensjon i forståelsen av psykisk traume, og forklarer at de traumatiske opplevelser kan bli psykisk virkningsfull, først på et senere tidspunkt. Barnas fantasi kan være et forstyrrende element i etterforskning og avdekking av den objektive sannhet rundt seksuelle overgrep mot barn. I et psykoanalytisk utviklingsperspektiv har fantasien en sentral funksjon, ved at den er selve limet i barnas arbeid med å skape sammenheng i sin psyke, og sin opplevelse av verden. Dette åpner for en annen holdning til de infantile fantasier i arbeidet med barn utsatt for seksuelle overgrep. Det kognitive og atferdsteoretiske tilnærming til traume har hovedsakelig vært basert på studier av voksne. De relasjonelle psykoanalytiske teorier som er blitt presentert i oppgaven, gir et grunnlag til forståelsen av det seksuelle overgrep som et relasjonelt traume, med omfattende konsekvenser for barnets psykiske utvikling. 65
17. ANVENDELSE AV DIAGNOSER I dette kapitlet har jeg valgt å trekke inn en diskusjon om diagnostisering, som ikke involverer det psykoanalytiske perspektivet direkte, men som allikevel er viktig å inndra i oppgavens undersøkelse av forståelsen av det seksuelle traume, som nettopp tar utgangspunkt i en diagnostisk praksis. UCLA-­‐Skjemaet for kartlegging av PTSD-­‐symptomer skal være et verktøy for presis og systematisk avdekking, som får frem flere nyanser ved barnas traumeopplevelse og reaksjoner, og sammenligner disse opp mot en større populasjon (Steinberg et al., 2004). Det er store uenigheter om den deskriptive holdning til presis diagnostisering og avgrensningen av hva som er verdt å legge merke til ved et psykisk fenomen (Sørensen, 2005). Herman (1992) understreker at seksuelle overgrep mot barn ikke kan forstås som enkelthendelser, fordi denne formen for traumatisering dessverre er hverdagen for mange barn. Overgrepene er atmosfæren rundt dem – selve luften de puster inn (Søfteland, 2008). Opplevelsene er ekstraordinære, som diagnosen forutsetter, ikke fordi de sjelden oppstår, med fordi de overmanner de normale menneskelige tilpasninger til livet (Herman, 1992). Aksepten av PTSD som legitim psykiatrisk diagnose har, i følge Hart (2011), medført en vekst i traumeforskning og har skapt en forståelse av alle de skadevirkninger som traumatiske begivenheter kan utløse. Den stadig mer utbredte anvendelsen av PTSD-­‐diagnosen, som rammeverk for å beskrive reaksjonene etter seksuelle overgrep, mener Finkelhor (1988), har hatt stor betydning for de seksuelle traumers plass i vitenskapelig sammenheng. Det har ført til økt interesse for fenomenet, og større respekt for ofrene som tidligere har vært en langt mer stigmatisert gruppe (ibid.). Innvendingene mot diagnosesystemenes konseptualisering av traumer, og reaksjoner på seksuelle overgrep, er allikevel omfattende. Diagnosen har fått kritikk for å være lite tilpasset barnetraumatologien, ved å være upresis, og avgrense symptombildet (Freeman & Morris, 2001., Nordanger et al., 2011) Kartlegging og forståelse av seksuelle traumer innenfor samme rammer som naturkatastrofer og bilulykker, oppfattes av flere som utilstrekkelig for å oppnå innsikt i de komplekse tilpasningsvanskene som mange barn opplever etter seksuelle overgrep (Terr, 1988., van der Kolk & d`Andrea, 2010., Braarud & Nordanger, 2011). Herman (1992), fremhever at traumer 66
har noen fundamentale trekk tilfelles. De er den hjelpeløses lidelse. Er de overveldende kreftene i naturen, kalles det katastrofer. Er det menneskelige krefter, er det snakk om grusomheter. Hun betrakter det seksuelle overgrep som seksuell krig der overgrepsofre, mishandlede kvinner og misbrukte barn er havarier. Menneskets behov for håndgripelighet og kontroll har drevet mange klinikeres kamp for å finne systematiseringer og kategorier av psykisk sykdom og lidelse opp igjennom historien. Tidens holdninger til hva som er så lidelsesfullt og karakteristisk at det må betegnes som sykelig og behandlingskrevende, har derfor vært grunnleggende i diagnosesystemenes utforming (Sørensen, 2005). De kan, i følge van der Kolk (2011), betraktes som historiske modeller over psykiske forstyrrelser, som gjør de enkelte symptomer og opplevelses-­‐ eller atferdsformer forståelige for iakttageren. Diagnostiske betegnelser som anvendes i dag, stammer fra en periode der, psykiatrien var betraktet som en ren og skjær sykdomslære (Cullberg, 2007). Som i legevitenskapen, er muligheten for psykologisk behandling også i dag, mange steder avhengig av diagnosen (Kirkengen, 2009). De er nøkkelen til juridiske rettigheter og nødvendige helsetjenester. Diagnosen gjør det mulig å få øye på hva som er karakteristisk for større populasjoner av mennesker, og identifisere likheter og forskjeller mellom psykiske forstyrrelser (Cullberg, 2007). Å igangsette behandling uten diagnostisk indikasjon, blir i mange fagkretser betraktet som uforsvarlig (Kirkengen, 2009). Debatten omkring anvendelsen av psykiatriske diagnoser i psykologisk utredning og behandling, blir særlig tilspisset i arbeidet med overgrepsutsatte, fordi denne gruppens komplekse og sammensatte symptomatologi, er utfordrende å favne i konkrete kliniske systemer (Sørensen, 2005). Den diagnostiske forståelse av traume er i høy grad preget av komorbiditet, ved at sykdomstegn og karaktertrekk er bundet sammen på tvers av diagnoselistenes konstellasjoner. Resultatet kan, i følge Nordanger et al. (2011), bli alvorlige feildiagnostiseringer med stor betydning for behandlingstenkningen og utviklingen av hensiktsmessig intervensjon. Forsøk på å plassere barnet inn i eksisterende diagnostiske konstruksjoner resulterer derfor ofte i bare en delvis forståelse av problemet, og en fragmentert tilgang til behandling. Dersom barnet ikke oppfyller kravene til PTSD, er det dermed fare for at man kan ledes til å tro av det ikke eksisterer tegn til tilpasningsvansker, eller traumereaksjoner av signifikant verdi (ibid., Sørensen, 2005). 67
17.1 OPPSAMLING Kapitler har belyst en diskusjonen og anvendelsen av diagnoser innenfor traumatologien, og arbeidet med seksuelle overgrep. Diskusjonen illustrerer at konseptualisering av psykiske lidelser, ikke er helt verdiløs, men heller ikke uten risiko når det er tale om reaksjoner på traumatiske begivenheter. Den antyder faren med å forveksle diagnostiske konsepter med faglige begreper, og understreker dermed viktigheten av å være bevisst på komorbiditeten i symptomene, og alle veiene traumereaksjoner kan ta i det diagnostiske system. 68
18. DET VITENSKAPELIGE HERREDØMME Kapitlet tar for seg en vitenskapelig diskusjon om de epistemologiske motsetningsforhold som overordnet setter premissene for hvordan vi skal forstå og behandle den menneskelige psyke, og som vi har sett, blir satt på spissen i traumatologien, og arbeidet med barn utsatt for seksuelle overgrep. 18.1 PARADIGMER PÅ KOLLISJONSKURS Dagens rådende praksis for å tilnærme seg barns psykiske reaksjoner etter seksuelle overgrep, gjenspeiler at det er det kognitive og atferdsteoretiske perspektivet, som har vunnet retten til å kalle seg vitenskapelig (Zeuthen, 2009). Innenfor et positivistisk vitenskapsideal, forholder man seg til psykologien som studiet av mennesket, gjennom objektiv og kvantifisert datainnsamling. I en slik dualistisk epistemologi, har funnene en eksistens i seg selv, uavhengig av forskeren, som tillegges høy grad av nøytralitet. Det eksisterer her en form for objektiv sannhet, som med de rette metodene kan identifiseres og oppdages direkte (Frosh, 1997). Kontrollerte og eksperimentelle studier av store randomiserte utvalg, er betraktet som en ”gylden standard”, for å oppnå nøyaktig og robust viten (Finlay& Evans, 2009). De diagnostiske konsepter, UCLA-­‐skjemaet, og kognitiv atferdsterapi for barn, som jeg vil vende tilbake til i neste kapittel, er alt utviklet gjennom omfattende kvantitative studier av store populasjoner (Sternberg et al., 2004., Cohen, 2006). Med disse kliniske verktøyene, skal terapeuten, eller forskeren kunne tilegne seg en sann mening om barnas opplevelser og atferd (Frosh, 1997., Sternberg et al., 2004). I de tidligere kapitler har oppgaven illustrert hvordan den kognitive og atferdsteoretiske tilgang forholder seg til de ytre aspektene ved det psykiske traume, og tar utgangspunkt i den aktuelle, skremmende begivenheten som har utløst symptomene. Dette står i sterk kontrast til psykoanalytisk teori, som i den helt andre enden, beskjeftiger seg med det ubevisste, som ikke er tilgjengelig for direkte observasjon (Laplanche, 1999a). Mens den kvantitative forskning har et mål om å kunne avdekke og predikere fenomener, har Freud basert psykoanalysen på en retrospektiv forståelse av dem. Det har alltid vært debatt rundt psykoanalysens evidensgrunnlag. Den er blitt regnet som uvitenskapelig, i sin mangel på reliable, valide, eller falsifiserbare kvaliteter, hvilket er grunnleggende krav for kunne utvikle robust evidens i kvantitativ forskning (Langdridge, 2006). Psykoanalysen har i mange vitenskapelige kretser blitt oppfattet som propaganda, og en historiefortelling om mystiske opplevelser (Frosh, 1997). I det følgende vil jeg diskutere 69
hvordan vi kan forholde oss til dette motsetningsforholdet, og om det er mulig å bygge bro mellom de to paradigmer. 18.2 EN PSYKOANALYTISK VITENSKAP Freud utviklet ikke psykoanalysen som en avgrenset medisinsk disiplin, men har gjennom sine kliniske, kulturteoretiske og estetiske analyser, alltid eksistert på grensen av ulike fagområder (Gammelgaard, 2010a., Zeuthen, 2009). Psykoanalysen baserer seg på en overbevisning om at mennesket ikke bare er rasjonelt, men rommer et ubevisst liv av ønsker og fantasier, som ikke er tilgjengelig for bevisstheten (Gammelgaard, 2010a). Freud anvendte betegnelsen ”metapsykologi”, som både peker på hans ønske om å utvikle en psykologi som omhandlet mer enn bevisste prosesser, og hans drøfting om overordnede aspekter ved den psykoanalytiske teori (Binder, 2000). I sin menneskeforståelse retter han søkelyset mot hensikter og mål som ligger under overflaten. Gullestad & Killingmo (2013), beskriver hvordan dette kommer til uttrykk i terapeutens lytteperspektiv i terapien. Terapeuten lytter til pasientens åpenbare tale – ”teksten”, og til et utvidet innhold, som bare er tilstede på en indirekte måte -­‐ ”underteksten”. Hvordan vi forholder oss til disse tolkninger står sentralt i psykoanalysens vitenskapsforståelse. Med Freuds begrep om psykisk realitet, blir det tydelig at psykoanalysen i beskjeden grad finner sin empiri i den ytre virkelighet. Dette avgrenser den fra den øvrige psykologiske vitenskap, ved at dens gjenstand ikke bare er en psyke i relasjon til verden, men først og fremst en psyke i relasjon til seg selv ( Zeuthen, 2009). Gammelgaard (2010a), argumenterer for at psykoanalysen er en vitenskap, med en empirisk kvalitet som skiller seg fra observerbare studiers empiri, ved at den oppstår gjennom den terapeutiske relasjon. Forskning vokser frem av den analytiske behandling, og bygger på flere erkjennelsesnivåer som det talte ord, det som har psykisk realitet, og det som fremstilles narrativt. Empiri betyr erfaring, og vil alltid henge sammen med den som erfarer (Zeuthen, 2009). Terapeuten vil tolke og analysere den komplekse sammensetninger av ord, intensjoner om symboldannelse i pasientens fremstilling ut ifra etablert psykoanalytisk teori, og gjennom sitt eget ubevisste i en dynamikk av overføring og motoverføring. Frosh (1997) understreker at den eneste reliable rute inn i det ubevisste hos en annen, er det ubevisste selv, gjennom en kommunikasjon fra det ene ubevisste til det andre. Han ser det som meningsløst å studere mentale fenomener fra utsiden, da slike studier aldri vil produsere den form for kunnskap 70
som psykoanalysen handler om. Han mener psykoanalysen vil ha større vitenskapelig verdi innenfor en konstruktivistisk epistemologisk rammeverk. 18.3 PSYKOANALYTIKERENS ROLLE En konstruktivistisk tenkemåte, bygger på en antagelse om at ingen kunnskap er allment gyldig, og at det derfor ikke dreier seg om å avdekke og oppdage, men om å konstruere mening (Finlay& Evans, 2009). I et slikt likeverdig konstruksjonsarbeid mellom forsker og forskningsobjekt, vil man, i følge, Gullestad & Killingmo (2013), kunne reise tvil om subjektet overhodet kan rekke utover sin egen subjektivitet, og om psykoanalytikeren overhodet kan sies å ha autoritet til å bedømme hva som er pasientens psykiske realitet. De mener at dette perspektivet kan være problematisk på den måten at det reduserer den terapeutiske prosess til å bli et rent kurativt anliggende mellom to subjekter, og som ikke produserer noen forståelse som har gyldighet utover seg selv. Dette fører til at de psykoanalytiske kasusbeskrivelser, mister sin status som kunnskap, fordi terapeuten ikke lenger har en observerende rolle, og mister muligheten til å potensielt oppnå enighet med andre observatører angående det kliniske materialet. Det blir i Gullestad & Killingmos argument, viktig at vi skiller mellom psykologisk subjektivitet og epistemologisk subjektivisme. Psykisk subjektivitet referere til den emosjonelle og personlige komponenten i terapeutens samspill med klienten, og epistemologisk subjektivisme er et uttrykk for at observatøren forandrer karakteren i det som observeres. I det psykoanalytiske behandlings -­‐ og forskningsarbeidet blir det derfor viktig å erkjenne psykoanalytikerens balansekunst mellom deltagelse i et emosjonelt samspill, og observasjon av det kliniske materialet med en viss objektiv epistemologisk kvalitet (ibid.). 18.4 OBSERVASJON OG SPEDBARNSSTUDIER – EN BRO? Med den relasjonelle vending, har Sterns spedbarnsforskning og Fonagys mentaliseringsteori, gjort et forsøk på å bygge bro mellom det atferdsteoretiske og det psykoanalytiske paradigme. Fonagy (1999) gir Stern æren for å ha gjort psykoanalysen til en vitenskapelig psykologi. Som den første til å utføre mikrostudier og videoopptagelser av spedbarn i interaksjon med deres mødre, bygget han bro mellom utviklingspsykologien og psykoanalysen. Han innførte systematiske teknikker for undersøke av hvordan psykiske fenomener oppstår og opprettholdes i et intersubjektivt felt. Stern selv, så en slik endring som 71
nødvendig og uunngåelig, og mente Freuds teori ikke var tilgjengelig nok, da den tegnet et feilaktig bilde av spedbarnet som rettet inn mot seg selv og sine fantasier (Schanche & Binder, 2006). Binder (2006) argumenterer for at de relasjonelle psykoanalytiske teorier kan integreres selektivt i en tilnærming som er i stand til å kompensere for svakheter i den moderne og klassiske psykoanalysen. Ved å styre oppmerksomheten ut i den ytre virkelighet, og vende blikket på observerbare elementer i relasjonen, har den relasjonelle psykoanalyse blitt kritisert for å helle teorien om driftene, fantasien og det ubevisste, ut med badevannet. Zeuthen et al. (2008), anerkjenner den empiriske spedbarnsforskningens betydning for vår økende viten om små barns psykologiske funksjoner, men stiller samtidig spørsmålstegn ved dens gjenstandsfelt, og understreker at den ikke kan sies å ha utviklet vår kunnskap om det indre psykiske liv, og om hva som igangsetter og driver utviklingen fremover. Psykoanalytiske data er, ut fra deres oppfattelse, ikke tilgjengelig for noen form for observasjon, uansett hvor raffinert denne måtte bli (Gammelgaard, 2007). Binder et al. (2006) er tilbakeholdne med å kalle relasjonell psykoanalyse for et paradigmeskifte i forhold til freudiansk psykoanalyse, men argumenterer for at dens begreper og synsmåter allikevel rommer tilstrekkelig fellesgods til at det skal kunne kommuniseres på tvers av ulikhetene. Diskusjonen illustrerer hvordan den moderne psykoanalytiske retning rommer forskjellige faglige miljøer, som forholder seg ulikt til en potensiell ”kognitivering” av psykoanalytiske begreper. Noen vil hevde at den klassiske psykoanalysen selv er skyld i at den er i ferd med å forsvinne fra det moderne psykologiske fagfeltet, fordi den ikke er villig til å forhandle med de rådende krav om evidens og vitenskapelig holdbarhet. Gammelgaard (2007) holder fast ved at psykoanalysen med en kognitivering risikerer å miste sitt gjenstandsfelt og vitenskapelige særpreg, og derfor muligheten til å bidra til et begrep om vitenskap som ikke bare begrenser seg til den bevisste tenkningens logikk. I kraft av det positivistiske vitenskapsideal, som for øyeblikket er det dominerende, blir psykologifeltet i dag definert ut ifra den teori og behandling som kan imøtekomme umiddelbare krav om kostnadseffektivitet og generaliserbarhet, mens andre metoder som ikke lever opp til dette, blir betraktet som uvitenskapelige (Gammelgaard, 2010). 72
18.5 ET EVIDENS-­‐HIERARKI Som oppgaven i det foregående har fremhevet, bringer det psykoanalytiske perspektivet frem noen nyanser i forståelsen av barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep, som ikke er åpenbart tilgjengelig for den rådende praksis i feltet, fordi den ikke lever opp til de gjeldende krav til vitenskapelig dokumentasjon. Situasjonen illustrerer problemet med at psykologien, som ung vitenskap stadig befinner seg i et epistemologisk minefelt mellom naturvitenskapenes ønske om å avdekke og årsaksforklare, og åndsvitenskapenes jakt på fenomenenes mening og sammenheng (Gullestad & Killingmo, 2013). Profesjonsforsker Tor-­‐
Johan Ekeland (2013), kritiserer vår nyliberalistiske samfunnsstruktur for å hengitt seg helt til den positivistiske vitenskapen, noe han mener reduserer psykologien til en ”subjektløs” psykologi. Han antyder at metodens betydning som identitetsmarkør har blitt viktigere enn fenomenene som studeres. ”I redsel for å ikke være vitenskapelig nok, kan psykologien komme til å ofre vesentlige menneskelige spørsmål og glemme fagets skapende funksjon i prosessen med å komme nærmere en forståelse av individet som subjektiv størrelse” (Ekeland, 2012: 751.) Jeg vil avslutte dette avsnitt med å trekke frem APAs prinsipperklæring for evidensbasert klinisk praksis, for å se hvordan vi som selvstendige klinikere kan forholde oss til de motsetningsforhold som eksisterer i det psykologiske fagfelt. Den første grunnpilar i prinsipperklæringen om evidensbasert psykologisk praksis er Den beste forskningsevidens (APA, 2005). Halèm (2007), understreker at evidensbegrepet her går langt utover det klassiske positivistiske tilnærming, og favner bredt omkring mange ulike forskningsmetoder. Det er tale om hele spekteret fra den kvantitative –til den kvalitative tradisjon, fordi problemstillinger basere seg på ulike former for datainnsamling. Ved å formulere prinsipperklæringen slik, tolker Finlay & Evans (2009) det som at APA legger et stort ansvar på hver enkelt profesjonsutøver som selv må konstruere et hensiktsmessig ”evidens-­‐hierarki” for sitt spesifikke arbeid. Dette legger presset i større grad på den enkelte fagutøver, snarere enn på de eksisterende metodenes evne til å tilpasse seg hverandre. 18.6 OPPSAMLING Kapitlet har fremhevet en vitenskapelig diskusjon om psykoanalysens rolle i den moderne psykologiske fagfelt, som for øyeblikket er sterk styrt av et positivistisk vitenskapsideal. Det er blitt fremhevet at psykoanalysen, er betraktet som uvitenskapelig, ved at dens gjenstand, 73
ligger utenfor den observerbare rekkevidde, og ikke kan systematiseres eller måles. Samtidig er det blitt argumentert for at psykoanalysen er en vitenskap som springer ut av den analytiske behandling, og derfor har sin egen empiriske kvalitet. Den relasjonelle psykoanalysen og spedbarnsforskning rommer ulike forsøk på å forene psykoanalysen med det kognitive og atferdsteoretiske perspektivet, men er samtidig blitt kritisert for å gå på kompromiss med psykoanalysens grunnleggende gjenstandsfelt. Avslutningsvis har jeg valgt å vende tilbake til prinsipperklæringen for evidensbasert klinisk praksis, for å påpeke at det også legges press på hver enkelt fagutøver om å ta stilling til dette motsetningsforholdet, og sette sammen et vitenskapelig hierarki som er relevant for deres arbeid. 74
19. KLINISK TILGANG TIL DET SEKSUELLE TRAUME Traume er brudd i psyken. Oppgaven har belyst hvordan de atferdsorienterte og psykoanalytiske teorier har forsøkt å forklare individets forsøk på å tilpasse seg et usammenhengende indre miljø. I dette kapittel skal vi vende blikket inn i det terapeutiske rom, og se på hvordan den teoretiske forståelsen av seksuelle overgrep gjenspeiles i de to perspektivenes arbeid med å hele dette bruddet i en klinisk kontekst. Jeg vil først forholde meg til den atferdsteoretiske tilgang, og kort presentere traumefokusert kognitiv atferdsterapi, som er den mest utbredte form for psykologisk traumebehandling i Norge i dag. Det vil deretter legges vekt på psykoanalytisk behandling av barn, og hvordan vi kan anvende den psykoanalytiske utviklingsforståelse i behandling av det seksuelle traume. 19.1 KOGNITIV ATFERDSTERAPI I sin teoretiske modell for PTSD, viser Ehler og Clark (2000), at den traumatiske begivenheten medfører dysfunksjonelle kognitive og atferdsmessige strategier i forsøk på å redusere trussel og ubehag. Unngåelsen hindrer endring i fryktstrukturen, og vedlikeholder oppfattelsen av hendelsen, som gir vedvarende traumereaksjoner. De legger vekt på at symptomene må behandles innenfor en atferdsteoretisk og kognitiv forståelsesramme, med fokus på å bryte nettverket av betingede assosiasjoner som har dannet bestemte fryktskjema i individet. Gjennom gradvis eksponering, vil forbindelsen mellom angst og betingede stimuli brytes, og unngåelsen reduseres. Kognitiv terapi ble utviklet av Aaron T. Beck i begynnelsen av 1960-­‐årene, som en strukturert, tidsbegrenset og målrettet psykoterapeutisk behandling mot depresjon hos voksne. Gjennom en rekke effektstudier er det blitt dokumentert at terapiformen også har god effekt ved behandling av flere andre psykiske lidelser. Kognitiv terapi anvendes i dag over hele verden, og eksisterer i mange forskjellige versjoner, utviklet for bestemte grupper av pasienter, med psykisk problematikk (J. Beck, 2007). Den er, i øyeblikket, den terapiformen som har sterkest empirisk støtte for å være en effektiv behandling av angst hos barn, og er derfor et naturlig valg i det kliniske arbeidet med PTSD, og traumereaksjoner hos barn i Norge (NKVTS, Sosial-­‐ og helsedirektoratet). I dag eksisterer det ikke en standardisert behandlingsmodell med avgrenset henblikk på barn utsatt for seksuelle overgrep, men det er, i løpet av de siste år, blitt utviklet traumefokusert kognitiv atferdsterapi for barn. Trauma-­‐focused cognitive-­‐
75
behavioral therapy, videre omtalt som TF-­‐CBT, er beregnet for barn i alderen 3-­‐13 år, med signifikante symptomer på PTSD. Cohen et al., (2006) har etablert denne evidensbaserte behandlingsmetoden ved å samle prinsipper fra flere perspektiver som kognitiv-­‐ og atferdsorientert teori, traumatologi og PTSD hos voksne, og familieterapi. Behandlingsmetoden er utviklet som en korttidsintervensjon med beregnet varighet på 12-­‐15 sesjoner. 19.2 TRAUMEFOKUSERT KOGNITIV ATFERDSTERAPI, TF-­‐CBT. Den terapeutiske prosess i kognitiv terapi, starter overordnet med utgangspunkt i kartlegging av pasientens problematikk. Hva er pasientens diagnose? Hvilke problemer er aktuelle, hvordan kan disse problemene utvikle seg, og hva opprettholder dem?. Videre kartlegges uhensiktsmessige tanker og antagelser som er knyttet til disse problemene, og følelsesmessige, fysiologiske og atferdsmessige reaksjoner som utløses av pasientens tenkning (Grove, 2007., J. Beck 2006). I TF-­‐CBT, behandles symptomene så gjennom et forløp av åtte kronologisk komponenter, eller ferdigheter som skal læres og øves på. Disse er samlet under akronymet PRACTICE . 1. Psychoeducation and parenting skills. 2. Relaxation. 3. Affective modulation. 4. Cognitive coping and processing. 5. Trauma narrative. 6. In vivo mastery of trauma reminders. 7. Conjoint child-­‐parent sessions. 8. Enhancing future safety and development. (Cohen, 2006: 45) I første steg i behandlingen vil barnet og foreldrene, sammen eller hver for seg, motta psykoedukasjon om traumereaksjoner hos barn. Dette er viktig for å avlive myter, og feiloppfatninger, og for å gi informasjon om behandlingen, og vekke håp om bedring. Parallelt med terapien av barnet, vil det gis veiledning til foreldrene, hvor de skal få utviklet sine foreldreferdigheter. Her vil de kunne få hjelp til å tilpasse ulike teknikker som har vist seg å 76
være nyttige når barn reagerer med aggresjon, sinne, og i noen tilfeller seksualisert atferd. Dette kan være timeout-­‐prosedyrer, forsterkning av ønsket atferd, belønnings-­‐systemer og atferdskart (Cohen, 2006). Før traumeinnholdet skal bringes frem i terapien, er det lagt inn noen komponenter som skal hjelpe barnet til å håndtere fryktresponsene som kan utløses ved eksponering. Teknikkene vil også være viktige verktøy å lære seg for å håndtere symptomene i hverdagen. Ved hjelp av ulike avspenningsøvelser skal barnet lære å håndtere sitt høyt aktiveringsnivå, søvnvansker, og sinneutbrudd. I affektreguleringskomponenten skal barnet lære å identifisere følelser, bli i stand til å avbryte negative tanker og erstatte dem med positive tanker og selvsnakk. Det skal videre hjelpes til å utfordre og korrigere dysfunksjonelle tanker og få innføring i hvordan tanker, følelser og atferd henger sammen i det som kalles et kognitivt triangel (Cohen, 2006). Kjernen i TF-­‐CBT er utformingen av et traume-­‐narrativ. Her skal barnet fortelle sin historie. Ved å fortelle, tegne, eller på annen måte illustrere hendelsene skal det forekomme en desensitivisering av det traumatiske innholdet i, hvor det får mulighet til å sette sammen hendelsesforløpene i kausale forbindelser, og korrigere kognitive forvrengninger. Terapeuten vil være en sensitiv støttespiller, som hjelper barnet til å beskrive tanker og følelser rundt det barnet forteller. Når traume-­‐narrativet er utformet, vil terapeuten kunne hjelpe barnet til å identifisere sammenhenger mellom traumeinnholdet og symptomene. Deretter vil fryktskjemaet kunne korrigeres ved at barnet får eksponeringsoppgaver som reduserer unngåelse og maktesløshet, og gir mestringsopplevelser og nye positive erfaringer (ibid., Ehler & Clark, 2000). Avslutningsvis vil det arrangeres en felles-­‐sesjon med barnet og foreldrene, hvor barnet formidler sitt traume-­‐narrativ. Foreldrene blir, på denne måten, invitert inn i barnets historie, og får bedre mulighet til å støtte det i hverdagen. Overleveringen av narrativet foregår på barnets premisser ved at det selv får styre hva som skal formidles. Foreldrene blir forberedt i forkant, slik at de er i stand til å romme innholdet i barnets beskriver, på tross av at det, i seg selv, kan være traumatiserende for foreldrene å få kjennskap til innholdet i historien. I avslutningen av behandlingsforløpet, ligger fokuset på fremtidig sikkerhet, og utvikling. Her diskuteres det hvordan barnet, i fremtiden skal kunne håndtere ulike fryktskapende 77
scenarioer, forebygge re-­‐traumatisering og praktisere gode kommunikasjonsferdigheter rundt sine problemer. 19.3 TERAPI OG UTVIKLING I arbeidet med barneklienten står utviklingsperspektivet sentralt. Felles for terapiretningene som er utarbeidet for barn, er fokuset på at terapeuten skal tilby et kommunikasjonsformat som svarer til barnets utviklingsnivå (Haavind, 2007). Den empiriske forskningen bidrar fortløpende med nye stilarter for hvordan vi kan tolke bildet av den menneskelige psyke, og gir oss et repertoar for mulige handlemåter i arbeidet med å hjelpe klienten til å nå sine utviklingsmål (Binder et al. 2006). Haavind & Øvreeide (2007), beskriver hvordan dette forandringsarbeidet er bygget på teori om hvordan utvikling foregår, og igjen konkretisert i metodisk utprøvde fremgangsmåter. Terapeutene kan dermed være forholdsvis sikker på at de bidrar til justeringer, dersom utviklingen til barnet er avsporet Binder (2000), påpeker utfordringene med å gjøre det psykoterapeutiske arbeid om til en ”grunnforskning” for utarbeiding av konkrete teknikker, ettersom det her ikke er et definert skille mellom forskning og anvendelse. Han fremhever at forståelsen av utviklingsprosesser er noe av det nærmeste vi kommer en grunnforskning i psykoterapien, fordi den i så stor grad innebærer å kunne forstå hvordan terapirelasjonen kan bli et utviklende forhold. Forståelsen må derfor være en del av terapeutens profesjonelle selv, og ikke en instrumentell og utvendig størrelse. En felles oppfatning mellom disse synspunktene, er allikevel at terapien skal handle om å skape gode representasjoner av hvordan barnet inngår i relasjoner, og vise at barnet kan være en involvert deltager i eget liv ( Haavind & Øvreeide., Binder, 2000) 19.4 PSYKOANALYTISK TERAPI MED BARN Psykoanalytisk terapi med barn ble utviklet, først og fremst gjennom Melanie Klein, og Anna Freuds pionerarbeid, til tross for at de befant seg på hvert sitt ytterpunkt i psykoanalytisk teori. Som objektrelsjonsteoretiker, fikk Melanie Klein for alvor gjennombrudd i barneanalyse, da hun oppdaget at barn, ved hjelp av leketøy, kunne uttrykke intrapsykiske prosesser, som ikke var tilgjengelig for språklig kommunikasjon (Olsen & Køppe, 1996). Med barnets manglende evne til fri assosiasjon, hevdet hun at leken kunne erstatte dette sentrale element i analysen, ved at den hadde direkte overføringsverdi, og kunne i gi analytikeren adgang til barnets indre psykiske realitet (Klein 1975/1997). Hun la vekt på driftsteoriens erkjennelse 78
av psykologisk utvikling, og var opptatt av hvordan barnets infantile seksuelle fantasier skapte følelser av skyld og skam hos barnet. Den analytiske situasjon hadde en angstdempende effekt ved at analytikeren, gjennom barnets lek, kunne analysere, tolke og bevisstgjøre barnets fantasier om seksualitet (ibid.). Hun var tro mot den klassiske psykoanalysen, og kalte seg ortodoks freudianer fordi hun brakte Freuds prinsipper fra voksenanalyse inn i barneanalysen (Olsen & Køppe, 1996). Klein selv uttrykker det slik: ”Play analysis leads to the same results as the adult technique, with only one difference, namely, the technical procedure is adopted to the mind of the child. ” (Klein, 1975 :15). Anna Freud tok med ego-­‐psykologien, avstand fra driftsteorien og det ubevisste, og la i stedet vekt på jeget og de interpsykiske prosesser det inngikk i. Dermed banet hun også vei for utviklingen av en kognitiv psykologi (A. Freud, 1965., Olsen & Køppe). Med fokus på barnets aggressive utagering, beskrev hun hvordan terapien kunne ramme inn barnet og hjelpe det til å uttrykke seg med terapeutens pedagogiske og støttende funksjon, som vi så, også gikk igjen i TF-­‐CBT-­‐metoden i avsnittet om kognitiv atferdsterapi (A. Freud, 1965., Cohen, 2006). Hun hevdet, i motsetning til Klein, at barnet ikke i utgangspunktet er analyserbart, og la vekt på alliansebygging i terapirelasjonen til barnet som avgjørende element i analysen. Samtidig påpekte hun at barneklienten ikke bringer seg selv i terapi, og heller ikke er bevisst sine problemer. Hun oppfattet at det var konteksten rundt barnet som led av symptomene, og understreket derfor viktigheten av å inndra barnets miljø i det kliniske arbeidet. Hun var særlig opptatt av foreldrenes kompetanse til å overvinne motstander og perioder av negativ overføring hos barna (A. Freud, 1965). 19.5 KLINISK ANVENDELSE AV PSYKOANALYTISK TEORI Oppgaven har tidligere vist hvordan vi kan forstå barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep i lys av psykoanalytisk teori. Winnicotts, Fonagys og Targets, og spesielt Laplanches arbeid er blitt fremhevet i den teoretiske undersøkelsen. Jeg vil nå, med utgangspunkt i de fire psykologene Charlotte Simonsen, Per-­‐Einar Binder, Katrine Zeuthen og Judy Gammelgaards arbeider, belyse hvordan denne teoretiske viten kan inngå i en klinisk forståelse av utviklingsprosesser i behandling av barn utsatt for seksuelle overgrep. 79
19.5.1 FRAVÆR De psykoanalytiske teoriene beskriver på hver sin måte hvordan det seksuelle traume er fravær, og mangel. Mangel på betydning, mangel på et utviklingsfremmende samspill og mangel på differensiering mellom dualiteter. Gammelgaard, (1992) forklarer hvordan psykoanalytisk terapi ikke handler om å avdekke ytre kjensgjerninger i deres objektive betydning, men om å igangsette en betydning i opplevelsen, som pasienten ikke har forstått, eller kun delvis forstått. I Psykoanalysen skal analysand og analytiker sammen forme beretningen om analysandens historie, som den kan forstå seg selv ut ifra, ved at nåtiden reflekteres i erindringene som bringes frem i analysen. Denne prosessen av overføring hvor analysandens psykiske realitet projiseres i objektet, har utviklet seg med fremveksten av relasjonell psykoanalyse. Freuds tanke om analytikeren som en nøytral observatør, og blank skjerm som pasientenes psykiske konflikter kunne projiseres i , er stort sett foreldet (Gullestad & Killingmo, 2013) I følge Simonsen (2012) har overføringen alltid hatt en relasjonell karakter, som begrepet projektive identifikasjon viser til. Freud var opptatt av hvordan analysandens uønskede følelser ble projisert i analytikeren, men viet lite oppmerksomhet til motoverføringen som oppstod når analytikeren plutselig huset analysandens følelser, og hvordan dette påvirket den analytiske situasjon. Simonsen kaller denne dynamikken av analysandens overføring og analytikerens motoverføring, for analytisk intersubjektivitet. Det skapes en felles ubevisst dimensjon i analysen, konstruert av at de to subjektenes ubevisste møtes, og uttrykker seg. Slik genereres det nye opplevelser når analysanden bringer tidligere relasjonelle hendelser inn i det analytiske rom og gir dem en ny betydning, ved at de aktualiseres i den nåværende terapeutiske relasjon. Gammelgaard (1992) beskriver hvordan erindringsprosessen i analysen har en skapende kraft ved at historien og dermed menneskets forståelse av seg selv i tid, blir til en sammenhengende beretning. Når det skapes sammenheng i hittil utilgjengelige fantasistrukturer, og ny betydning fyller inn fraværet i psyken, får psykoanalysen selv en tilbakevirkende karakter -­‐ Nachträglichkeit (Gammelgaard, 1992). 19.5.2. UTVIKLINGSROM I psykoanalytisk terapi, kan vi si at det intersubjektive ubevisste også kan forstås som selve scenen, den utviklingsfremmende psykoterapi utspiller seg på. Simonsen (2012) henviser til Winnicott og sammenligner terapirelasjonen med forholdet mellom mor og barn. For 80
Winnicott var subjektet og objektet knyttet sammen i relasjonen, i rommet mellom dem. Det er i den tette forbindelsen til en sensitivt og støttende voksen at barnet kan utvikle jegets kapasitet til å integrere og organisere erfaringer, hvor psyken kan konstitueres som en selvstendig størrelse. Binder (2000) betrakter dette som en grunnleggende holdning i det psykoterapeutiske arbeidet, og overfører Winnicotts beskrivelse av barnets gradvise utvikling av selvstendighet, med klienten, som i psykoterapi, må tillate seg å oppleve avhengighet til terapeuten, for så å gradvis gjøre seg uavhengig og parat til å eksistere psykisk på egenhånd. På denne måten kan vi forstå at det intersubjektive ubevisste utgjør det Winnicott kalte det potensielle rommet i relasjonen. Terapien rommer, på denne måten, et potensiale for utvikling. Zeuthen (2009) har valgt å kalle dette utviklingsrommet, ved å betrakte det som det rommet utviklingen kan utfolde seg i. I sitt kliniske arbeid med overgrepsutsatte barn, viser hun hvordan barnas utvikling i terapien, finner sted i dette mellomrommet. I den levende relasjonen mellom henne og barnet, åpnes det for at barnet kan settes i bevegelse som et aktivt subjekt, og delta i sin egen utvikling. Binder (2000) fører Winnicotts begrep om en fasiliterende omverden inn i det tverrfaglige arbeidet rundt barnet, og argumenterer for at Winnicotts teori kan fungere som en forståelsesmodell for å forstå barnet, det emosjonelle forholdet mellom omgivelsene og barnet og mellom omgivelsene og behandlingsteamet. Med denne tilgangen til nettverksarbeid, vil hovedvekten legges på å gjøre barnets følelsesmessige måte å oppleve omgivelsene på, forståelig for de involverte. 19.5.3 FORFØRELSE I det atferdsteoretiske perspektivet har vi sett at det er viktig å kartlegge den traumatiske hendelsens karakter for at barnet, i terapi skal kunne hjelpes til å hele bruddet mellom de kognitive funksjoner, og få assimilert innholdet på en ny måte. I arbeidet med barn utsatt for seksuelle overgrep, kan vi med Laplanche (1997), stille spørsmålstegn ved at det er barnet som egentlig har fasiten på hva det er blitt utsatt for. Han definerer det psykiske traume som mangel på oversettelse, og fravær av betydning, og tar utgangspunkt i at barn ikke vet hva seksualitet er, og dermed ikke har forutsetning til å vite hva seksuelle overgrep er. Så hvordan kan vi i behandle barn for krenkelser som de selv ikke vet at de er blitt utsatt for? I psykoanalytisk terapi, finner utviklingen sted nettopp omkring et fravær av betydning, og 81
Laplanches teori om den generelle forførelse er her, i følge Simonsen (2012), særlig relevant for den terapeutiske utviklingsforståelse. Den voksnes forførelse av barnet bringer med seg et fravær, som igangsetter en fundamental drivkraft i barnet. En streben etter å tyde, oversette og forstå den voksnes henvendelser, og relasjonens betydning. Urforførelsen, den fundamentale asymmetriske situasjon som oppstår i alle relasjoner mellom barn og voksne, er også en grunnleggende struktur i den terapeutiske relasjon (Laplanche, 1999). Terapeuten opptrer som en ny gåtefull voksen for barnet, og overføringen vises i barnets oversettelsesarbeid, i forsøket på å symbolisere og forstå de opprinnelige gåtefulle meddelelser. Den retter seg, på en og samme tid, mot det opprinnelige spesifikke objekt og mot terapeuten som ett nytt spesifikt objekt. I terapien, kan det åpnes et psykisk rom i relasjonen, hvor det er plass til at den gamle og den nye forførelsen møtes. Det er i dette rommet, at barnet kan delta som et aktivt subjekt, i arbeidet med å komme det gåtefulle til livs, og utvikle en ny relasjonell betydning. Det er dermed ikke selve den traumatiske hendelsen som kommer til uttrykk i det terapeutiske rom, da den ikke eksisterer som en tilgjengelig erindring. Det er snarere barnets forsøk på å mestre fraværet av betydning, og oversette det gåtefulle, som er terapiens omdreiningspunkt (ibid). Zeuthen (2009), illustrerer i sitt kliniske arbeid med overgrepsutsatte barn hvordan terapien startet ut ifra et fravær, som bl.a. kom til uttrykk i deres forventninger til henne som en ny spesifikk voksen. Dette vises tydelig hos den fem og et halvt år gamle gutten, Jesper, som kommer i terapi, etter å ha blitt seksuelt misbrukt av sin far. Jesper viser meget seksualisert atferd, og gjentar fraværet av sammenheng når han inngår i terapirelasjonen med en forventning om at han også med terapeuten skal delta i et spesifikt seksuelt samspill. Zeuthen beskriver en situasjon der Jesper vil leke baby som sutter på brystene hennes, og hvor han sier at han vil skyte henne med en lekepistol hvis hun ikke vil ”pule med han”, hvorpå hun svarer at det vil hun ikke, fordi hun er voksen, og han et barn. Hun besvarer hans eskalerende sinne med å si at hun tror det er viktig for han å vite at hun liker han, og at hun liker han godt selv om hun ikke vil pule med han. Situasjonen innebærer, i følge Zeuthen, en dobbelthet, som både rommer farens perverse innhold, og samtidig hans mulighet til å skape et nytt og mer fleksibelt og generelt begrep om barn-­‐voksen relasjonen, fordi hun ikke deltar i relasjonen på den måten han forventer (Zeuthen, 2009). 82
Zeuthen illustrerer med dette hvordan terapeuten får adgang til Jespers psykiske realitet, gjennom overføringen som han uttrykker i leken, og som rettes simultant mot en gammel og en ny forførelse. Her vil vi kunne bringe inn Simonsens (2012) begrep om analytisk intersubjektivitet. Med referanse til Laplanche, beskriver hun hvordan overføringen både kan være en utfylt overføring, eller en overføring med hulrom fordi den knytter seg til et annet gåtefullt objekt. Med dette kan vi si at Jespers overføring bærer preg av å skulle utfylle et hulrom, ved at hans henvendelse til terapeuten ikke har noen utfylt betydning. Han gjentar relasjonen til faren på en ikke-­‐identisk måte, men med en karakter av gåtefullhet, som nå også angår terapeuten. Det er her, at barnets ubevisste taler direkte til terapeuten, og det oppstår et møte mellom den oppstår et møte mellom den gamle og den nye forførelse. Et møte som gir Jesper en mulighet for å utvikle en ny forklaring på det gåtefulle, fordi terapeuten ikke utfyller fraværet med sin egen betydning, men åpner opp for at Jesper selv kan delta i å skape sammenheng i relasjonen (ibid.). Ved at Jesper fikk anledning til å gjenta sine forventninger til den voksne, var det i terapien også rom for at han gradvis kunne inngå i en relasjon til en voksen som hverken besvarte hans henvendelser seksuelt, eller avviste og straffet hans seksualiserte aftferd, men som ga han anledning til å forholde seg til fraværet av betydning, og delta på en måte som ikke var diktert av det seksuelle traume. Den terapeutiske situasjonen kunne skape et nytt fundament for hans utvikling ved at urforførelsen ble gjeninnstiftet, og gjorde det mulig for Jesper å bevege seg igjennom fraværet av betydning. Forførelsen i terapirelasjonen startet ut med en spesifikk karakter, fordi Jesper hadde noen spesifikke forventninger til terapeuten. Gjennom behandlingsforløpet utvikler den seg gradvis til å bli en generell forførelse, vet at terapirelasjonen representerte en annen og generell forståelse av hvordan relasjoner mellom barn og voksne skal være. Her fikk han et nytt og fleksibelt utgangspunkt for nye relasjoner, hvor han kan fortsette å utvikle seg, ikke på tross av at han er et desentrert objekt for den voksnes tilfredsstillelse, men på grunn av han er et sentret subjekt i sin utvikling. 83
19.5.4 OVERSETTELSE Det helt sentrale og avgjørende element i Laplanches teori om den generelle forførelse, er hvordan barnet bearbeider den voksnes meddelelser – selve oversettelsen av det gåtefulle innhold (Laplanche, 1997). Som en gjeninnstiftet uforførelse, rommer terapirelasjonen naturlig nok, også noe gåtefullt. Jesper viser hvordan han prøver å forstå både den opprinnelige, og den nye forførelse på en og samme tid. Faren er tilstede i han som et fremmedlegeme, og reflekteres i Jespers forsøk på å etablere en relasjon til terapeuten. Så hvordan er det terapeuten gir han mulighet til å forholde seg til dette fraværet? Zeuthen (2009) viser i sine kliniske vignetter, hvordan hun besvarer barnets henvendelser ved å formulere sine oversettelser av barnets lek, og avstemmer fortløpende hvordan barnet reagerer på dem. Det oppstår en kommunikasjon som barnet har mulighet for å delta i, og kan dermed får hjelp til å oversette, symbolisere og metabolisere det gåtefulle, de infantile fantasier, på sine egne premisser (Laplanche, 1997., Zeuthen, 2009). Her kan vi trekke en teoretisk linje til Fonagy og Targets teori om mentalisering. I denne prosessen av en ny oversettelse kan vi også si at der foregår en (gjen)etablering av mentalisering. Gjennom leken får barnet mulighet til å oppdage seg selv og andre ved at dets fantasier reflekteres i terapeutens sinn (Fonagy & Target, 1996). Terapeuten speiler barnet, og dets affektive tilstand. Den mentale frakobling mellom ekvivalensmodus og forestillingsmodus kan langsomt integreres når barnet i terapien utvikler evne til å leke med sin virkelighet. Det får tilgang til sine indre prosesser ved at dets fantasier kobles til virkeligheten, gjennom sin refleksjon i terapeuten. Det åpnes et rom av felles bevissthet hvor barnet kan ta fantasien tilbake som barnlige og ufarlige forestillinger. Gjennom leken mister de gradvis sin ekvivalens til den virkelige verden, og barnet utvikler en refleksiv evne til å kunne skille mellom indre og ytre, fantasi og virkelighet, og mellom seg selv, og andres følelser og behov. (ibid., Fonagy& Target, 2007). 19. 5. 5 MOTOVERFØRING Med det relasjonelle overføringsbegrep er terapeuten som nøytral observatør, erstattet med en deltagende samhandler (Gullestad & Killingmo, 2013). Det intersubjektive ubevisste er hele tiden på spill i forførelsen mellom barn og voksen i forførelsen, og mellom klient og terapeut i det analytiske rom. Flere vil derfor hevde at pasientens reaksjoner ikke kan avgrenses til å være uttrykk for overføring, men kan like gjerne være svar på terapeutens 84
fremtreden (ibd.). Dalenberg (2000 a) påpeker motoverføringens betydning i arbeidet med traumer, og belyser hvordan terapeuten kan romme vel så mye unngåelse som klienten, i frykt for det som kommer av grusomme skildringer fra klientens historier. I arbeidet med barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep, blir dette et ytterst relevant tema. Gullestad & Killingmo (2013) understreker viktigheten av at terapeuten inndrar refleksjoner om sin egen påvirkningskraft i det analytiske arbeidet. En profesjonell følelsesmessig inntoning på pasientens opplevelser, vil også kunne avgrense terapeutens egne emosjonelle prosesser til å være rettet mot klienten, og ikke mot seg selv, hvilket kan motvirke noe av unngåelsen fra terapeutens side (ibid., Gammelgaard, 2000). Evnen til å forsake sitt eget, er et viktig karaktertrekk ved den gode omsorgsperson, og helt fraværende hos den seksuelle overgriper. Det som kjennetegner forførelsen i terapirelasjonen er at terapeuten nettopp er i stand til å inngå i et samspill som sentrerer barnet som subjekt ved å ikke avsløre sin viten, men er i stand til å forsake denne, slik at trangen til viten driver barnet og terapeuten mot hverandre i arbeidet med å undersøke og bearbeide det gåtefulle (Simonsen, 2012). Majas beretning om onkel Anders, som jeg har illustrert tidligere i oppgaven, var fantasifull, virkelighetsnær og bisarr på en og samme tid, og ikke uvanlig hos barn utsatt for seksuell overgrep (Dalenberg, 2000b). Her blir det, i følge Zeuthen (2009) viktig at jeg, som terapeut, ikke faller for fristelsen for å prøve å komme til bunns hva som har funnet sted i virkeligheten, hvilket ville ført meg vekk fra det psykoanalytiske gjenstandsfelt – den psykiske realitet. 19.5.6 OPPSAMLING Traume er brudd i psyken. Individets forsøk på å tilpasse seg et usammenhengende indre miljø, har både de atferdsorienterte og psykoanalytiske teorier forsøkt å forklare. Den teoretiske forståelsen av seksuelle overgrep gjenspeiles i de to perspektivenes kliniske arbeid med å hele dette bruddet. I dette kapitlet er det blitt fremhevet hvordan begge tilganger på hver sin måte har en hensikt om å bryte tilpasningsmønstre som er utviklet i en kontekst av seksuelle traumer. Traumefokusert kognitiv atferdsterapi er en samlet behandligsmetode for barn som har vært utsatt for ulike former for traumatiske hendelser, og bygger på en atferdsteoretisk, kognitiv og diagnostisk forståelse. Med utgangspunkt i kartlegging av hendelsen og barnas symptomer, skal terapien hjelpe barnet med å utvikle ulike ferdigheter 85
som gjør det i stand til å assimilere traumeinnholdet på en ny og hensiktsmessig måte, og redigere fryktstrukturer av betingede stimuli ved eksponering. Psykoanalytisk terapi forholder seg til barnets psykiske realitet, som kommer til uttrykk gjennom lek og overføringsobjekter. Terapien finner sted rundt et fravær av betydning som, aktualiseres i den terapeutiske situasjon. Her oppstår det en analytisk intersubjektivitet som vi med Winnicott kan kalle et potensielt rom for utvikling. I en tett forbindelse mellom barnet og terapeuten får barnet en ny mulighet til å organisere og integrere sin erfaringer som med et sensitivt objekt, og på sikt bli selvstendig i sitt psykiske arbeid. Laplanches leverer et relevant bidrag i arbeidet med overgrepsutsatte barn, ved å påpeke den uunngåelige asymmetri som eksisterer mellom alle barn og voksne, og som også er strukturen i terapitelasjonen. Ved at urforførelsen gjeninnstiftes, blir terapeuten et nytt gåtefullt objekt for barnet. Terapien åpner dermed et rom hvor barnet kan få mulighet til å bevege seg igjennom fraværet og gi den opprinnelige forførelsen en betydning og oversette det gåtefulle ubevisste fremmedlegeme som angriper det innenfra, og som komme til uttrykk i leken og med terapeutens tilstedeværelse. I en sensitiv og speilende oversettelsesprosess, får barnet tilgang til sine indre prosesser ved at de reflekteres i terapeuten. Barnet kan gradvis løsne sine infantile fantasier fra sin ekvivalens til den ytre verden, og bli i stand til å leke med sin virkelighet. Fantasien kan dermed gjenoppta sin funksjon med å skape sammenheng i psyken på en barnlig og naiv måte. Med overgangen fra en spesifikk til en generell forførelse i terapien, blir barnet løsnet fra tilpasningen til den krenkende relasjon og utvikler en evne til å skille mellom dualiteter som indre og ytre, fantasi og virkelighet, mellom fortid og nåtid, og mellom omsorg og overgrep. I forførelsen er det ubevisste hele tiden på spill, også i terapirelasjonen. Det er derfor viktig at terapeuten er reflekterende over sin motoverføring i samspillet, og er i stand til å forsake sin egen viten, og sine egne emosjonelle reaksjoner i arbeidet med å komme barnets psykiske realitet nærmere. 86
20. KONKLUSJON Konklusjonen oppsummerer den teoretiske undersøkelsen som er blitt utført, og besvarer problemstillingen: Hvordan kan vi forstå og behandle barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep? Barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep blir i dag utredet og behandlet hovedsakelig innenfor en kognitiv og atferdsteoretisk praksis. Selvrapporteringsskjemaet UCLA-­‐ PTSD Reaction Index for DSM-­‐IV, er et anbefalt og anvendt verktøy for å kartlegge barns symptomer etter traume. PTSD-­‐diagnosen innfanger traumereaksjoner som er felles for barn og voksne som har opplevd ulike former for traumatiske hendelser. En foregående rystende begivenhet, dermed et krav for at symptomene kan inngå i en PTSD-­‐
konseptualisering, hvor symptomene kategoriseres inn i tre ulike konsepter: gjenopplevelser, aktivering og unngåelse. Teorigrunnlaget for diagnosen hviler på en antagelse om at det psykiske traume oppstår når et individ blir konfrontert med en ytre hendelse av så belastende karakter at det bryter forbindelsen mellom normalt integrerte kognitive funksjoner. Ehler og Clarck (2000) har utarbeidet en teoretisk modell for PTSD som har integrert tidligere atferdsteoretiske modeller og skjemateorier med en kognitiv forståelse. Den beskriver hvordan fryktdrevet persepsjon bearbeides fragmentarisk og fører til et desorganisert miljø i psyken. Her tableres fryktstrukturer av betingede stimuli som utløser frykt og angst i uhensiktsmessige situasjoner. Dette perspektivet forklarer dermed barns tilpasningsvansker etter seksuelle overgrep med henblikk på det kognitive apparat, og dannelsen av nye fryktstrukturer av assosierte triggerfaktorer. Den teoretiske undersøkelsen har lagt vekt på psykoanalytisk teori, og diskutert hvorvidt relasjonell psykoanalytisk tilgang kan bidra til en mer nyansert forståelse og behandling av seksuelle overgrep mot barn. Dette perspektivet har blitt fremstilt gjennom Laplanches teori om den generelle forførelse. Sammen med sentrale begreper fra Winnicotts og Fonagy og Targets arbeid, viser den hvordan barnets utvikling finner sted i relasjonen til den voksne som tar seg av det, og at barn som blir utsatt for seksuelle overgrep ikke stopper opp i sin utvikling, men fortsetter å utvikle seg i relasjonen, på tross. 87
Laplanche forstår det seksuelle overgrepet som en pervers forførelse. Den voksne utnytter asymmetrien i relasjonen ved å tilfredsstille sine egne seksuelle behov, og henvender seg på en måte som er gåtefull for barnet. Det blir etterlatt det med et umulig tolkningsarbeid hvor henvendelsenes betydning ligger langt utenfor barnets rekkevidde. Meddelelsene innstifter et fravær i barnets psyke, og vil først kunne bli oversatt, forstått og fortrengt med tilbakevirkende kraft. Fraværet blir en fundamental drivkraft i barnets utvikling. Med sine infantile fantasier vil barnet konstant forsøke å gi fraværet en betydning for å kunne fortsette å inngå meningsfylt i relasjonen til den voksne, fordi det er et barn. Med Winnicotts objektrelasjonsteori har vi sett hvordan et dysfunksjonelt samspill lukker det psykiske rommet hvor barnets utvikling potensielt kan utfoldt seg. Barn som er utsatt for seksuelle overgrep blir utelukket fra å delta i sin egen utvikling. Det blir alene i sin bevissthet, og fratatt muligheten til å utvikle en selvstendig psyke, som kan skille mellom dualiteter. Det må selv ta konsekvensen av at verden er farlig, og utvikler et selv med henblikk på beskyttelse mot en invaderende omverden. I lys av Fonagy og Targets teori om mentalisering, har det blitt fremhevet at en traumatiserende relasjon kan fastholde barnet i en tilstand av psykisk ekvivalens, hvor de infantile fantasiene ikke lenger er et fristed for barnet. De barnlige og naive forestillinger om verden blir erstattet med en farlig virkelighet, og fratar barnet muligheten til å leke med sin virkelighet, som gjør at det ikke får tilgang til sine indre prosesser, og blir i stand til å skille. Gjennom diskusjonen fremgår det at det psykoanalytiske perspektiver bringer inn noen flere nyanser i forståelsen av det seksuelle traume. Den kognitive og atferdsteoretiske fastholder et fokus på den ytre begivenhet i sin forståelse av psykisk traume, og forklarer hvordan barnet misslykkes i å tilpasse seg psykologisk i hverdagen, fordi det bruker sine ressurser på å tilpasse seg et kognitivt system som er blitt desorganisert og preget av uhensiktsmessige fryktstrukturer. Psykoanalytisk forholder seg til den ubevisste dimensjon av den menneskelige psyke, og viser dermed at psyken har en egen realitet og et eget tidsperspektiv, hvilket blir satt på spissen når barn blir utsatt for seksuelle overgrep. Hvis vi er villig til å anerkjenne et vitenskapsbegrep som ikke bare begrenser seg til det som er direkte observerbart, vil vi kunne inndra en teori om det ubevisste, den psykoseksuelle utvikling og fantasiens rolle i barnets psykiske utvikling, som gjør oss i stand til gå utover de diagnostiske 88
konseptualiseringer av traumereaksjoner. Ved å forstå barnets tilpasningsvansker som uttrykk for at dets fundamentale forutsetning for utvikling er truet, vil vi kunne tilnærme oss disse barna på en verdig måte, som styrker deres integritet som deltagende subjekt, enten vi er foreldre, pedagoger, dommeravhørere, eller psykologer. Slik vil vi også kunne innrette det kliniske arbeidet med mål om å gjenoppta barnets utvikling av en sammenhengende og selvstendig psyke, som er i stand til å skille mellom indre og ytre, fantasi og virkelighet, og mellom omsorg og overgrep. 21. PERSPEKTIVERING Specialet har kastet lys over en problematikk som dessverre er hverdagen for alt for mange barn. Gjennom media er vi blitt konfrontert med brutale skildringer av mennesker som er kommet seg igjennom barndommen på tross, og som i voksen alder forteller sine rystende historier om at vold og overgrep pågikk i årevis, uten at noen var i stand til å stoppe det. Leserne sitter igjen med spørsmålet: Hvorfor sa hun ikke noe? På bakgrunn av oppgavens konklusjoner, vil vi kunne svare: Fordi hun var et barn. Man vil heller kunne spørre seg om de voksne var i stand til å forstå. Dagens håndtering av seksuelle overgrep, i rettssystemet og i klinisk praksis, baserer seg på hva barnet kan fortelle. Et barn som ikke formidler seg tydelig og verbalt om konkrete detaljer og kausalitetsforhold, er et svakt vitne i en strafferettssak. Barnets fantasiutsagn og usammenhengende fortelling kan derimot reise tvil om pålitelighet, og påvirke saken i motsatt retning. Også i klinisk behandling er det barnet som regnes for å ha sannheten, som vi voksne må få tilgang til, hvis vi skal kunne hjelpe. ”Fortell meg hva som skjedde, så godt du kan. Du må hjelpe meg til å forstå det helt riktig. ” Spørsmålet om sannhet blir særlig aktuelt når vi forholder oss til seksuelle overgrep. Psykoanalytisk teori bringer her inn noen perspektiver som gjør oss i stand til å legge merke til at seksuelt misbrukte barn ikke bærer på sannheten om sin historie, men på et fravær av betydning, fordi det ikke vet hva seksualitet er, eller hva overgrep er. Dette er barnets utgangspunkt når det kommer til den avdekkende samtaler, som stort sett innebærer møte med pedagoger, barnevern, politi og psykolog. Vi kan si det sånn at vi blir ikke i stand til å forstå barnet før vi forstår at barnet kontinuerlig vil prøve å forstå oss, fordi det alltid vil være prisgitt den voksne. Det er den voksne overgriper som rommer svaret 89
på gåten om de seksuelle henvendelser i relasjonen, og vi representerer det gåtefulle, fordi vi er voksne. Det er derfor viktig at vi ikke lukker utviklingsrommet rund barnet med våre spørsmål om hva som har skjedd. Selv om barnet har fått kjennskap til den voksne seksualiteten, følger ikke psyken etter. Barnets øvrige utvikling befinner seg på et sted som ikke korresponderer med den premature seksualiteten, og opplevelsene kan derfor heller ikke forstås, og italesettes. Det sentrale blir derfor hvordan vi som voksne, forholder oss til dette fraværet, og tvinger oss inn i en diskusjon om psykologiens gjenstandsfelt. Under dagens positivistiske vitenskapsideal ser vi hvordan psykologien lener seg opp etter medisinen for å legitimere sin status som vitenskapelig disiplin. Med en naturvitenskapelig innfallsvinkel holder metodene fokus på det som kan observeres og måles direkte. Samtidig blir vi stadig minnet på at vi aldri kan bli eneherskende herre i eget sinn, fordi vi ikke er helt gjennomsiktig for oss selv. Dette er et faktum som ikke kan utelates fra en helhetlig forståelse av psykologiske prosesser. Arbeidet med seksuelle overgrep mot barn, minner oss på at den menneskelige psyke ikke kan avgrenses til kvantifiserbare, naturvitenskapelige størrelser, men må behandles som et komplekst system av bevisste og ubevisste dimensjoner. Når psykologiens basalområder deles opp i adskilte studieemner i utdanningsforløpet, lærer vi å skille, og spesifisere vår kunnskap. Som avgangselev siller man seg selv etter hvert noen spørsmål om hvordan denne kunnskapen skal forvaltes. Man kan si at faget blir delt inn i overskuelige biter, som også etterlater en med et omfattende sammensyings-­‐arbeid. For i vårt daglige virke som psykolog, vil fagområdene aldri fremstå som avgrensede størrelser, men snarere reflekteres i komplekse systemer i hvert enkelt individ vi møter. Det er derfor viktig at vi også tar stilling til de motsetninger som definerer psykologien i dag, og ikke kjører oss fast ut på en enkelt erkjennelsesvei. Det kreves at vi bevarer en kritisk holdning til hvordan statlige styringslogikker, legger premissene for hvordan psykologifaget utøves, så vi kan forhindre at psykologien reduseres til en objektiv vitenskap, hvor økonomiske styringsbegrep til syvende og sist går inn å definerer fremstillingen av den menneskelige psyke. Psykotraumatologifeltet består i dag av en kompleks sammensetning av tilnærminger, som i øyeblikket ikke har lykkes i å utvikle en sammenhengende psykologisk forståelse av seksuelle 90
traumer hos barn. Traumet er fragmentert i feltet og i praksisen, like mye som det manifesterer seg som en hjemløs i den menneskelige psyke. Det er behov for å samle perspektivene i fremtidig forskning og teoridannelse, for at psykologien skal kunne bidra med en grundig kunnskap om det seksuelle traume, som samtidig kan kommuniseres på tvers av faggrupper, involvert i arbeidet rundt barn som har vært utsatt for seksuelle overgrep. 91
LITTERATUR Allen, J. G., Fonagy, P., Bateman, A. W. (2008): Mentalisering i klinisk praksis. København: Hans Reitzels Forlag. 21-­‐49 (28 s.). Ainsworth, M. D. S & Bell, S. M. ( 1970): Attachment, Exploration, and Separation: Illustrated by the Behavior of One-­‐Year-­‐Olds in a Strange Situation. Blackwell Publishing and Society for Research in Child Development. 41(1), 49-­‐67 (18 s.). Anzieu, D. (1989) The Envelope of Suffering. I : The Skin Ego. London: Karnac , 200-­‐209: 10).* American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) (2010) Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with posttraumatic stress disorder. Journal of the American Academy of child and Adolescent Psychiatry, 49 (4), 414-­‐430 (16 s.). American Psychiatric Association (APA) (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Revised 4th ed.). Washington, DC. (4 s.). American Psychiatric Association (APA) (2005). Policy Statement on Evidence Based Practice in Psychology. Oversatt til norsk I: Tidsskrift for Norsk Psykologforening (2007) (44) 9 1127-­‐1128 (2 s.). American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and statistical manual of mental Disorders. Arlington: British Library Catalouging in Publication Data (4 s.). Binder, P-­‐E. (2006) Den relasjonelle vending i psykoanalyse og psykoterapi. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, (43) 9 897-­‐898 (4 s.). Binder, P-­‐E., Nielsen, G. H., Vøllestad, J., Holgersen, H., Schanche, E. (2006): Hva er relasjonell psykoanalyse? Nye psykoanalytiske perspektiver på samhandling, det ubevisste og selvet. Tidsskrift for Norsk Psykologforening (43) 9, 899-­‐908 (2 s). 92
Braarud, H. C., Nordanger, D. Ø. (2011): Kompleks traumatisering hos barn: En utviklingspsykologisk forståelse. Tidsskrift for norsk psykologforening (48) 968-­‐972 (4 s.). Briere, J.,Spinazzola, J. (2009) Asessment of the Squelae of Complex Trauma: Evidence-­‐ Based Measures. Treating Complex Traumatic Stress Disorders: An Evidence-­‐ Based Guide.s. The Guilford Press. New York. 105-­‐117 (12 s.). Caruth, C. (1996): Unclaimed Experience: Trauma, Narrative, and History. USA: The John Hopkins University Press (112 s.). Cohen, J.A., Mannarino, A. P., Deblinger, E. (2006): Treating Trauma and Traumatic Grief in Children and Adolescents. The Guilford press, New York, London. 3-­‐222 (219 s.). Cullberg, J. (2007). Dynamisk psykiatri. (5 utg). København: Hans Reitzels Forlag. 21-­‐36 (15 s.). Dalenberg C. J. (2000). Speaking Trauma: The Inadequacy of Language in Trauma teatment. I: C, Dalenberg, Countertranseference and the Treatment of Trauma. Washington, DC: American Psychological Association. 57-­‐82 (25 s.). Dalenberg C. J et al. (2002): Sources of Fantastic Elements in Allegations of Abuse by Adults and Children. I: Memory and Suggestinility in the Forensic Interview. ( New Jersey: Laerence Erlbaum Associates. 185-­‐200 (16 s.). Davik, T. & Langballe, Å. (2013): “Du får gjøre så godt du kan…” Utfordringer og dilemmaer ved avhør av barn i førskolealder. Lov og rett (01) 3-­‐22. (3 s.). Dominquez, R. Z., Nelke, C.F. & Perry, B.D. (2001): Child Sexual Abuse. Encyclopedia of Crime and Punishment, (1): 202-­‐207 (5 s.). Dorahy, M. J., Van der Hart, O. (2011): Relationen mellem traume og dissociation. En historisk analyse. I: S. Hart, Dissociationsfænomener, 2011. København. Hans Reizels forlag. 61-­‐83 (22 s.). 93
Dyregrov, A. (2010): Barn og traumer. En håndbok for foreldre og hjelpere (2 utg.). Bergen: Fagbokforlaget. 2-­‐ 25 (20 s.) Eid, J., Herlofsen. P. H. (2004): Posttraumatisk stressforstyrrelse i DSM-­‐ og ICD-­‐systemene: Implikasjoner for forskning og behandling. Tidsskrift for norsk psykologforening. 8 (41): 620 627. (5 s.) Ehlers, A., & Clark, D. M. (2000): A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behavior Research and Therapy, 38: 319-­‐345 (26 s.). Ekeland, T-­‐J. (2012): Sjelens ingeniørkunst. Om psykologien og psykologenes selvforståelse. Tidsskrift for norsk psykologforening (49): 746-­‐752. (4 s.) Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Eswards, V., Koss, M. P., Marks, J. S. (1998): Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults – The adverse childhood experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245-­‐258 (13 s.). Finkelhor, D. (1988): The Trauma of Child Sexual Abuse: Two models. Journal of Interpersonal Violence, 2(4), 348-­‐366 (18 s.). Finlay, L . Evans, K. (2009): Relational-­‐centered Research for Psychotherapists. Exploring meaning and experience. Wiley-­‐Blackwell. A John Wiley & sons, Ltd., Publication. 2-­‐59 (54 s.) Fonagy, P. & Target, M. (1996) Playing with reality: I. Theory of mind and the normal development of psychic reality. International Journal of Psychoanalysis 77, 217-­‐233 (16 s.)* Fonagy, P. & Target, M. (2007) Playing with reality: IV. A theory of external reality rooted in intersubjectivity. International Journal of Psychoanalysis 88, 917-­‐937 (16 s.) 94
Fonagy, P. (1999) Attachment Theory and Psychoanalysis. New York: Guilford Press. 117-­‐122, (5 s.). Freeman, K. A., & Morris, T. L., (2001). A review of conceptual models explaining the effects of child sexual abuse. Aggression and Violent Behavior, 6(4), 357-­‐373 (16 s.). Freud, A. (1965/1984): Forholdet mellom børneanalyse og voksenanalyse. I: Normalitet og patologi i barndommen. (København: Hans Reitzel), 28-­‐50 (23 s.).* Freud, S. (1895): Den hysteriske proton pseudos. I: Udkast til en videnskabelig psykologi. ”Entwurf”. København: Hans Reitzels Forlag, 1980. (4 s.).* Freud, S.(1895): Udkast til en videnskabelig psykologi. ”Entwurf”. København: Hans Reitzels Forlag, 1980.* Freud, S. (1905): Den infantile seksualitet. I: Afhandlinger om seksualiteori. København: Hans Reitzels Forlag. 1985. (28 s.).* Freud, S (1919): A Child is Being Beaten – A Contribution to the Study of the Origin of Sexual Perversions. The International Journal of Psychoanalysis. (1) 371-­‐395 (19 s.) Friedman, M. J., Keane, T. M., & Resick, P. A. (2007). Handbook of PTSD, Science and Practice. New York: The Guilford Press. 3-­‐28 (23 s.). Frosh, S. (1997): For and Against Psychoanalysis. New York: Routledge 29-­‐45 (16 s.). Gammelgaard, J. (1993): Katharsis. Sjælens renselse i psykoanalyse og tragedie. København: Hans Reizels Forlag. 182-­‐200 (18 s.) Gammelgaard, J. (2007): Om evnen til at miste utålmodigheden. Psykoanalysen og den kognitive tendens. I: Psykoanalysens aktualitet. København: Multivers. (115-­‐136: 22 s.)* 95
Gammelgaard, J. (2010 a): Psykoanalysens empiri. Kvaltitative metoder. En grundbog, red S. Brinkman og L. Tangard, København: Hans Reitzels Forlag. (355-­‐373: 19 s.)* Gammelgaard, J. (2010 b): Betweenity. A Discussion of the Concept of Borderline. UK: Routledge. The New Library of Psychoanalysis. 61-­‐81 (21 s.). Grova, B.(2007): Kognitive metoder i terapi med barn og ungdom. I: H, Haavind & H, Øvreeide, Barn og unge i psykoterapi. Terapeutiske fremgangsmåter og forandring. Oslo, Gyldendal Norsk Forlag AS, 2007. 196-­‐222 (26 s.). Guba, E. G. & Lincoln, Y. S. (2004). Competing paradigms in qualitive research . I: S. N. Hesse-­‐ Biber & P. Leavy, Approaches to Qualitative Research. Oxford: Oxford University Press. 17-­‐38 (21 s.). Gullestad, S. E. & Killingmo, B. (2013): Underteksten: Psykoanalytisk terapi i praksis. 2 utg. Oslo: Universitetsforlaget 15-­‐79 (60 s.). Haavind, H (2007): Involvering og representasjon i den utviklingsrettede samtalen. I: H, Haavind & H, Øvreeide, Barn og unge i psykoterapi. Terapeutiske fremgangsmåter og forandring. Oslo, Gyldendal Norsk Forlag AS, 2007. 25-­‐54 (29 s.). Haavind, H & H, Øvreeide (2007): Introduksjon. Terapeutiske fremgangsmåter og forandring I: H, Haavind & H, Øvreeide, Barn og unge i psykoterapi. Terapeutiske fremgangsmåter og forandring. Oslo, Gyldendal Norsk Forlag AS, 2007 . 9-­‐23 (14 s.). Hart, S. & R. Schwartz. (2009): Fra interaksjon til relasjon. Tilknytning hos Winnicott, Bowlby, Stern, Schore & Fonagy. Olso: Gyldendal Akademisk. 19-­‐97, 205-­‐250 (123 s.). Holmèn , A. (2007): Evidens og Praksis. Tidsskrift for norsk psykologforening. 46 (10) 938-­‐ 939. (2 s.). 96
Herman, J. L. (1992): Trauma and Recovery. USA: BasicBooks, HarperCollinsPublishers 33-­‐ 236 (203 s.). Hull, A. M. (2002): Neuroimaging findings in post-­‐traumatic stress disorder. British Journal of Psychiatry 181, 102-­‐110 (7s.). Kaplow, J. B., Dodge, K. A., Amaya-­‐Jackson, L., Saxe, G. N. (2005): Pathways to PTSD, Part ll: Sexually Abused Children. American Journal of Psychiatry. 162(7): 1305–1310. Kendall-­‐Tackett, K. A., Williams, L. M., Finkelhor, D (1993): Impact of Sexual Abuse on Children: A Review and Synthesis of Recent Empirical Studies. Psychological Bulletin 1(113) 164-­‐180 Kirkengen, A. L. (2009): Hvordan krenkede barn blir syke voksne (2. Utg.). Oslo: Universitetsforlaget. 19-­‐93 (74 s.). Kvale, S. & Brinkmann, S. (2009): Det kvalitative forskningsintervju (2 utg.). Oslo: Gyldendal Akademisk. 43-­‐59, 246-­‐249 (19 s.). Lamb, M. E., Hershkowitz, I., Orbach, Y., Esplin, P. W. (2009): Tell Me What Happened. Structured Investigative Interviews of Child Victims and Witnesses. UK: John Wiley & sons. 1-­‐19 (18 s.). Langdridge, Darren (2006): Psykologisk forskningsmetode. En innføring i kvalitative og kvantitative tilnærminger. Trondheim: Tapir Akademisk Forlag. 17-­‐32, 247-­‐255 (23 s.). Laplanche, J. (1990): Fra den særlige til den generelle forførelsesteori. I: Nye fundamenter for psykoanalysen. (Århus: Klim) 118-­‐146 (29 s.).* Laplanche, J. (1997): The Theory of Seduction and the Problem of the Other. International Journal of Psychoanalysis, 78 s. 656-­‐666: (22 s.). * 97
Laplanche, J. (1999): Implanatation, Intromission. I: Esseys on Otherness (London: Routledge) s. 133-­‐137 (5 s.). * Laplanche, J. (2000): Sexuality and Attachment in Metapsychology. I: J. Laplanche, Freud and the Sexual. International Psychoanalytic Books, 2011. 27-­‐ 51 (24 s). Laplanche, J. (2001): Countercurrent. I: J. Laplanche, Freud and the Sexual. International Psychoanalytic Books, 2011. 83-­‐97 (14 s.). Laplanche, J. (2002): Starting from the Fundamental Anthropological Situation I: J. Laplanche, Freud and the Sexual. International Psychoanalytic Books, 2011. 99-­‐113 (14 s.). Laplanche, J. (2003): Three Meanings of the ‘Term Unconscious’ in the Framework of the General Theory of Seduction. I: J. Laplanche, Freud and the Sexual. International Psychoanalytic Books, 2011. 203-­‐222 (18 s). Laplanche, J. (2005a): Intervention in a Debate Between Daniel Widlöcher and Jacques-­‐ Alain Miller: “ The Future of Psychoanalysis”. I: J. Laplanche, Freud and the Sexual. International Psychoanalytic Books, 2011. 229-­‐ 234 (6 s.). Laplanche, J. (2005b): Levels of Proof. I: J. Laplanche, Freud and the Sexual. International Psychoanalytic Books, 2011. 235-­‐248 (13 s.). Laplanche, J. (2006): Incest and Infantil Sexuality: J. Laplanche, Freud and the Sexual. International Psychoanalytic Books, 2011. 285-­‐ 302 (17 s.). McNally, R. J. (2003): Progress and Controversy in the Study of posttraumatic Stress Disorder. Annual Review of Psychology. 54: 229-­‐252. (23 s.). Mossige, S. & Stefansen, K. (red.) (2007): Vold og overgrep mot barn og unge. En selvrapporteringsstudie blant avgangselever i videregående skole. Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring (NOVA). 9-­‐189 (205 s.). 98
Nordanger, D. Ø., Braarud, H. C., Albæk, M., Johansen, V. A. (2011): Developmental trauma disorder: En løsning på barnetraumatologifeltets problem? Tidsskrift for norsk psykologforening. (48): 1086-­‐1090. (4 s.). Olsen, O. A. & S. Køppe (1996): Psykoanalysen efter Freud. København: Gyldendal. (911-­‐916, 444-­‐482, 508-­‐532: (64 s.). Pedersen, S. H., Zeuthen. K., Gammelgaard. J. (2006): Tilknytning og forførelse. Psyke & Logos, 27(2), 914-­‐921. (4 s.). Pedersen, S. H., (2012): Psykisk realitet , I: J. Gammelgaard, B. B. Mathisen & K. Zeuthen Det taler. Psykoanalytiske dialoger, 2012. København: Akademisk Forlag 110-­‐137 (25 s.). Putnam, F. W (2003): Ten-­‐Year Research Update Review: Child Sexual Abuse. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry 3(42), 269-­‐278. (14 s.). Schanche, E., Binder, P-­‐E. (2006): Her og nå med Daniel Stern. Tidsskrift for norsk psykologforening (43) 953-­‐955. (4s.). Smith, L. (2002): Tilknytning og barns utvikling. Kristiansand: Høyskoleforlaget 35-­‐60 (25 s.). Sosial-­‐ og helsedirektoratet i samarbeid med Barne-­‐ og familiedepartementet (2003): Seksuelle overgrep mot barn. En veileder for hjelpeapparatet. http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/seksuelle-­‐overgrep-­‐mot-­‐barn-­‐en-­‐ veileder-­‐for-­‐hjelpeapparatet/Publikasjoner/seksuelle-­‐overgrep-­‐mot-­‐barn.pd 8-­‐55 (47 s.). Stefansen, K., Gundersen, T., Bakketeig, E. (2012): Barnehusevalueringen 2012 Delrapport 2 En undersøkelse blant barn og pårørende, jurister og politifolk, samt ledere og ansatte. Norsk institutt for forskning om oppvekst, velferd og aldring. NOVA Rapport 9/2012. 9-­‐56 (47s.). 99
Steinberg, A. M., Brymer, M. J.,Decker, K. B., Pynoos, R. S. (2004): The University of Californnia at Los Angeles Post-­‐traumatic Stress Disorder Reaction Index. Current Psychiatry Reports 6: 96-­‐100 (4 s.). Suvak, M. K., Barrett, L. F. (2011): Considering PTSD From the Perspective of Brain Processes: A Psychological Construction Approach. Journal of Traumatic Stress (24) 1. (16 s.). Sørensen, L. J. (2005): Smertegrænsen. Traumer, tilknytning og psykisk sykdom. Danmark: Dansk Psykologisk Forlag. 13-­‐261 (248 s.). Søfteland, S. (2008) Avdekking av seksuelle overgrep. Veier ut av fortielsen. Oslo: Universitetsforlaget. 25-­‐130 (105 s.). Target, M. & Fonagy, P. (1996) Playing with reality: II. The development of psychic reality from a theoretical perspective. International Journal of Psychoanalysis 77, 459-­‐ 479 (20s.).* Terr, L. C. (1981). Psychic trauma in children: observations following the Chowchilla school-­‐bus kidnapping. American Journal of Psychiatry, 138, 14-­‐19 (5s.). Van der Kolk, B. A., d`Andrea, W (2010) Towards a developmental trauma disorder diagnosis for childhood interpersonal trauma. I Lanuis, R. A., Vermetten. E., Pain. C. (ed.) The impact of Early Life Trauma on Health and Disease. UK: Cambridge University Press. Cambridge. 57-­‐65(8 s.). Van der Kolk, B. A (2011) Den komplekse tilpasning til traumer. Selvregulering, stimulusdiskriminasjon og personlighetsutvikling. I: S. Hart, Dissociationsfænomener, 2011. København: Hans Reizels Forlag. 247-­‐273 (26 s.). 100
Wilson, J. P. (2006): Trauma Archetypes and Trauma Complexes. I Wilson, J. P. (red.), The Posttraumatic Self. Restoring Meaning and Wholeness to Personality. New York: Taylor & Francis Group. 157-­‐209 (52 s.). Winnicott, D. W. (1958): The capacity to be alone. I: International Journal of Psychoanalysis, (1958). 416-­‐420: 5 s.* Winnicott, D. W. (1971) Leg og virkelighed . København: Hans Reitzels Forlag (2003). 161-­‐168 (7s.) Zeuthen, K., Pedersen, S. H., Gammelgaard. J. (2006): Tilknytning og forførelse. Psyke & Logos. 27, 914-­‐921. (7 s.). Zeuthen, K., Pedersen, S. H., Gammelgaard. J. (2008): Tilknytning og udviklingens drivkraft. En kritisk diskussion af empirisk spædbørnsforskning. Psyke & Logos. 29, 431-­‐450. (19 s.). * Zeuthen, K. (2009): Kærlighed og overlevelse. Barneseksualitet og seksuelle overgrep. København: Akademisk Forlag. 10-­‐213 (203 s.)* Zeuthen, K. (2012): Infantil seksualitet. I: DET TALER. Psykoanalytiske dialoger. Gammelgaard, J., Mathisen, B. B., & Zeuthen, K. (Red.) København: Akademisk Forlag.79 -­‐ 107 (28 s.). NKVTS: Nasjonalt kunnskapssenter om vold og traumatisk stress. http://www.nkvts.no/tema/Sider/BehandlingavBarnutsattforVoldellerseksuelleoverg
rep.aspx RVTS: http://www.rvts.no/ Totalt: 2771 sider 101
102