Transcript Nytt deklarasjonsskjema 2011.pdf

856851.01M side 1
BLANKETTEN BESTILLES FRA: NORSAS AS - TLF.: 406 18 200
VED UTFYLLING: BRUK KULEPENN - SKRIV HARDT PÅŇ FAST UNDERLAG
Felles deklarasjonsskjema for farlig avfall og radioaktivt avfall
Vær nøyaktig når du fyller ut
blanketten. Se retningslinjer på
baksiden av 1. og 5. eksemplar.
* ORGANISASJONSNUMMER
avfallsprodusenten/avfallsleverandøren
014
1
ORGANISASJONSNUMMER
B. Faktureringsadresse
A. Avfallsprodusent
DEKLARASJONSNR.
(fylles ut hvis forskjellig fra A)
NAVN
NAVN
ADRESSE
ADRESSE
POSTNUMMER
POSTNUMMER
POSTSTED
POSTSTED
KONTAKTPERSON
TELEFONNUMMER
*EAL-KODE
*AVFALLSSTOFFNR.
Fysiske egeno
skaper ved 20 C
Fra husholdninger
Pulver/
Støv
Nærmere beskrivelse
Ja
ANTALL KOLLI
EMBALLASJETYPE
Bulk
liter
Tyktflytende/
Pasta
Fast
Inneholder
halogener
Ja
*ANTALL KILO/LITER
kilo
Mengde
Slam
Inneholder
tungmetaller
Flytende
Tåler
frost
Ja
Nei
Gass
FLAMMEPUNKT
AVFALLETS FARGE
°C
UN-NUMMER
*Transportklassifisering
(Gjelder ikke radioaktivt avfall)
(IMDG - proper shipping name)
Fylles ut av
ADR
ADR-KLASSE
EMBALLASJEGR.
2.1
2.2
2.3
3
4.1
4.2
4.3
5.1
5.2
6.1
8
9
RID
IMO-KLASSE
MFAG NUMMER
IMDG
EMS NUMMER
Ikke klassifiseringspliktig
MND
ÅR
*UNDERSKRIFT FRA AVFALLSPRODUSENT
ut av
1. ledd
Må kun
brettes her
*DAG
*REG NR.
*DAG
Fylles
aktør
AKTØRENS NAVN
EAL-KODE
Kommentarer fra
aktør
*KOMMUNENR.
Kommune hvor avfallet oppstod.
For skip og avfall fra offshore
føres det opp kommune der
av­­fallet blir ilandført.
AVFALLSSTOFFNR.
kilo
Mengde
MND
ÅR
AKTØRENS UNDERSKRIFT
ANTALL KILO/LITER
ANTALL KOLLI
EMBALLASJETYPE
Bulk
liter
ANMERKNINGER/EVENTUELLE AVVIK MELLOM AVFALLET OG BESKRIVELSEN FRA PRODUSENTEN
REG NR.
*DAG
AKTØRENS NAVN
MND
ÅR
UNDERSKRIFT
Øvrige aktører
REG NR.
DAG
MND
Behandlingsanlegg
ÅR
AKTØRENS NAVN
REG NR.
DAG
MND
ÅR
2. ledd
3. ledd
NAVN
4. ledd
Fylt på
REF.TANK NR.
*DAG
MND
ÅR
UNDERSKRIFT
UNDERSKRIFT
Design: BlankettStudio, Oslo. © Copyright Norsas ‘97 - Godkjent av Klima- og forurensningsdirektoratet.
Følger avfallet til endelig disponering. For farlig avfall som inngår i refusjonsordninger kan det gjelde egne regler.
856851.01M side 2
BLANKETTEN BESTILLES FRA: NORSAS AS - TLF.: 406 18 200
VED UTFYLLING: BRUK KULEPENN - SKRIV HARDT PÅŇ FAST UNDERLAG
Felles deklarasjonsskjema for farlig avfall og radioaktivt avfall
Vær nøyaktig når du fyller ut
blanketten. Se retningslinjer på
baksiden av 1. og 5. eksemplar.
* ORGANISASJONSNUMMER
avfallsprodusenten/avfallsleverandøren
014
2
ORGANISASJONSNUMMER
B. Faktureringsadresse
A. Avfallsprodusent
DEKLARASJONSNR.
(fylles ut hvis forskjellig fra A)
NAVN
NAVN
ADRESSE
ADRESSE
POSTNUMMER
POSTNUMMER
POSTSTED
POSTSTED
KONTAKTPERSON
TELEFONNUMMER
*EAL-KODE
*AVFALLSSTOFFNR.
Fysiske egeno
skaper ved 20 C
Fra husholdninger
Pulver/
Støv
Nærmere beskrivelse
Ja
ANTALL KOLLI
EMBALLASJETYPE
Bulk
liter
Tyktflytende/
Pasta
Fast
Inneholder
halogener
Ja
*ANTALL KILO/LITER
kilo
Mengde
Slam
Inneholder
tungmetaller
Flytende
Tåler
frost
Ja
Nei
Gass
FLAMMEPUNKT
AVFALLETS FARGE
°C
UN-NUMMER
*Transportklassifisering
(Gjelder ikke radioaktivt avfall)
(IMDG - proper shipping name)
Fylles ut av
ADR
ADR-KLASSE
EMBALLASJEGR.
2.1
2.2
2.3
3
4.1
4.2
4.3
5.1
5.2
6.1
8
9
RID
MFAG NUMMER
IMO-KLASSE
IMDG
EMS NUMMER
Ikke klassifiseringspliktig
MND
ÅR
*UNDERSKRIFT FRA AVFALLSPRODUSENT
ut av
1. ledd
Må kun
brettes her
*DAG
*REG NR.
*DAG
Fylles
aktør
AKTØRENS NAVN
EAL-KODE
Kommentarer fra
aktør
*KOMMUNENR.
Kommune hvor avfallet oppstod.
For skip og avfall fra offshore
føres det opp kommune der
av­­fallet blir ilandført.
AVFALLSSTOFFNR.
kilo
Mengde
MND
ÅR
AKTØRENS UNDERSKRIFT
ANTALL KILO/LITER
ANTALL KOLLI
EMBALLASJETYPE
Bulk
liter
ANMERKNINGER/EVENTUELLE AVVIK MELLOM AVFALLET OG BESKRIVELSEN FRA PRODUSENTEN
REG NR.
*DAG
AKTØRENS NAVN
MND
ÅR
UNDERSKRIFT
Øvrige aktører
REG NR.
DAG
MND
Behandlingsanlegg
ÅR
AKTØRENS NAVN
REG NR.
DAG
MND
ÅR
2. ledd
3. ledd
NAVN
4. ledd
Fylt på
REF.TANK NR.
*DAG
MND
ÅR
UNDERSKRIFT
UNDERSKRIFT
Design: BlankettStudio, Oslo. © Copyright Norsas ‘97 - Godkjent av Klima- og forurensningsdirektoratet.
Sendes til Norsas AS, Postboks 6412 Etterstad, 0605 Oslo av første ledd
856851.01M side 3
BLANKETTEN BESTILLES FRA: NORSAS AS - TLF.: 406 18 200
VED UTFYLLING: BRUK KULEPENN - SKRIV HARDT PÅŇ FAST UNDERLAG
Felles deklarasjonsskjema for farlig avfall og radioaktivt avfall
Vær nøyaktig når du fyller ut
blanketten. Se retningslinjer på
baksiden av 1. og 5. eksemplar.
* ORGANISASJONSNUMMER
avfallsprodusenten/avfallsleverandøren
014
3
ORGANISASJONSNUMMER
B. Faktureringsadresse
A. Avfallsprodusent
DEKLARASJONSNR.
(fylles ut hvis forskjellig fra A)
NAVN
NAVN
ADRESSE
ADRESSE
POSTNUMMER
POSTNUMMER
POSTSTED
POSTSTED
KONTAKTPERSON
TELEFONNUMMER
*EAL-KODE
*AVFALLSSTOFFNR.
Fysiske egeno
skaper ved 20 C
Fra husholdninger
Pulver/
Støv
Nærmere beskrivelse
Ja
ANTALL KOLLI
EMBALLASJETYPE
Bulk
liter
Tyktflytende/
Pasta
Fast
Inneholder
halogener
Ja
*ANTALL KILO/LITER
kilo
Mengde
Slam
Inneholder
tungmetaller
Flytende
Tåler
frost
Ja
Nei
Gass
FLAMMEPUNKT
AVFALLETS FARGE
°C
UN-NUMMER
*Transportklassifisering
(Gjelder ikke radioaktivt avfall)
(IMDG - proper shipping name)
Fylles ut av
ADR
ADR-KLASSE
EMBALLASJEGR.
2.1
2.2
2.3
3
4.1
4.2
4.3
5.1
5.2
6.1
8
9
RID
IMO-KLASSE
MFAG NUMMER
IMDG
EMS NUMMER
Ikke klassifiseringspliktig
MND
ÅR
*UNDERSKRIFT FRA AVFALLSPRODUSENT
ut av
1. ledd
Må kun
brettes her
*DAG
*REG NR.
*DAG
Fylles
aktør
AKTØRENS NAVN
EAL-KODE
Kommentarer fra
aktør
*KOMMUNENR.
Kommune hvor avfallet oppstod.
For skip og avfall fra offshore
føres det opp kommune der
av­­fallet blir ilandført.
AVFALLSSTOFFNR.
kilo
Mengde
MND
ÅR
AKTØRENS UNDERSKRIFT
ANTALL KILO/LITER
ANTALL KOLLI
EMBALLASJETYPE
Bulk
liter
ANMERKNINGER/EVENTUELLE AVVIK MELLOM AVFALLET OG BESKRIVELSEN FRA PRODUSENTEN
REG NR.
*DAG
AKTØRENS NAVN
MND
ÅR
UNDERSKRIFT
Øvrige aktører
REG NR.
DAG
MND
Behandlingsanlegg
ÅR
AKTØRENS NAVN
REG NR.
2. ledd
3. ledd
NAVN
4. ledd
Fylt på
REF.TANK NR.
*DAG
MND
ÅR
UNDERSKRIFT
Design: BlankettStudio, Oslo. © Copyright Norsas ‘97 - Godkjent av Klima- og forurensningsdirektoratet.
UNDERSKRIFT
DAG
MND
ÅR
856851.01M side 4
BLANKETTEN BESTILLES FRA: NORSAS AS - TLF.: 406 18 200
VED UTFYLLING: BRUK KULEPENN - SKRIV HARDT PÅŇ FAST UNDERLAG
Felles deklarasjonsskjema for farlig avfall og radioaktivt avfall
Vær nøyaktig når du fyller ut
blanketten. Se retningslinjer på
baksiden av 1. og 5. eksemplar.
* ORGANISASJONSNUMMER
avfallsprodusenten/avfallsleverandøren
014
4
ORGANISASJONSNUMMER
B. Faktureringsadresse
A. Avfallsprodusent
DEKLARASJONSNR.
(fylles ut hvis forskjellig fra A)
NAVN
NAVN
ADRESSE
ADRESSE
POSTNUMMER
POSTNUMMER
POSTSTED
POSTSTED
KONTAKTPERSON
TELEFONNUMMER
*EAL-KODE
*AVFALLSSTOFFNR.
Fysiske egeno
skaper ved 20 C
Fra husholdninger
Pulver/
Støv
Nærmere beskrivelse
Ja
ANTALL KOLLI
EMBALLASJETYPE
Bulk
liter
Tyktflytende/
Pasta
Fast
Inneholder
halogener
Ja
*ANTALL KILO/LITER
kilo
Mengde
Slam
Inneholder
tungmetaller
Flytende
Tåler
frost
Ja
Nei
Gass
FLAMMEPUNKT
AVFALLETS FARGE
°C
UN-NUMMER
*Transportklassifisering
(Gjelder ikke radioaktivt avfall)
(IMDG - proper shipping name)
Fylles ut av
ADR
ADR-KLASSE
EMBALLASJEGR.
2.1
2.2
2.3
3
4.1
4.2
4.3
5.1
5.2
6.1
8
9
RID
IMO-KLASSE
MFAG NUMMER
IMDG
EMS NUMMER
Ikke klassifiseringspliktig
MND
ÅR
*UNDERSKRIFT FRA AVFALLSPRODUSENT
ut av
1. ledd
Må kun
brettes her
*DAG
*REG NR.
*DAG
Fylles
aktør
AKTØRENS NAVN
EAL-KODE
Kommentarer fra
aktør
*KOMMUNENR.
Kommune hvor avfallet oppstod.
For skip og avfall fra offshore
føres det opp kommune der
av­­fallet blir ilandført.
AVFALLSSTOFFNR.
kilo
Mengde
MND
ÅR
AKTØRENS UNDERSKRIFT
ANTALL KILO/LITER
ANTALL KOLLI
EMBALLASJETYPE
Bulk
liter
ANMERKNINGER/EVENTUELLE AVVIK MELLOM AVFALLET OG BESKRIVELSEN FRA PRODUSENTEN
REG NR.
*DAG
AKTØRENS NAVN
MND
ÅR
UNDERSKRIFT
Øvrige aktører
REG NR.
DAG
MND
Behandlingsanlegg
ÅR
AKTØRENS NAVN
REG NR.
DAG
MND
ÅR
2. ledd
3. ledd
NAVN
4. ledd
Fylt på
REF.TANK NR.
*DAG
MND
ÅR
UNDERSKRIFT
UNDERSKRIFT
Design: BlankettStudio, Oslo. © Copyright Norsas ‘97 - Godkjent av Klima- og forurensningsdirektoratet.
Aktørs kopi
856851.01M side 5
BLANKETTEN BESTILLES FRA: NORSAS AS - TLF.: 406 18 200
VED UTFYLLING: BRUK KULEPENN - SKRIV HARDT PÅŇ FAST UNDERLAG
Felles deklarasjonsskjema for farlig avfall og radioaktivt avfall
Vær nøyaktig når du fyller ut
blanketten. Se retningslinjer på
baksiden av 1. og 5. eksemplar.
* ORGANISASJONSNUMMER
avfallsprodusenten/avfallsleverandøren
014
5
ORGANISASJONSNUMMER
B. Faktureringsadresse
A. Avfallsprodusent
DEKLARASJONSNR.
(fylles ut hvis forskjellig fra A)
NAVN
NAVN
ADRESSE
ADRESSE
POSTNUMMER
POSTNUMMER
POSTSTED
POSTSTED
KONTAKTPERSON
TELEFONNUMMER
*EAL-KODE
*AVFALLSSTOFFNR.
Fysiske egeno
skaper ved 20 C
Fra husholdninger
Pulver/
Støv
Nærmere beskrivelse
Ja
ANTALL KOLLI
EMBALLASJETYPE
Bulk
liter
Tyktflytende/
Pasta
Fast
Inneholder
halogener
Ja
*ANTALL KILO/LITER
kilo
Mengde
Slam
Inneholder
tungmetaller
Flytende
Tåler
frost
Ja
Nei
Gass
FLAMMEPUNKT
AVFALLETS FARGE
°C
UN-NUMMER
*Transportklassifisering
(Gjelder ikke radioaktivt avfall)
(IMDG - proper shipping name)
Fylles ut av
ADR
ADR-KLASSE
EMBALLASJEGR.
2.1
2.2
2.3
3
4.1
4.2
4.3
5.1
5.2
6.1
8
9
RID
IMO-KLASSE
MFAG NUMMER
IMDG
EMS NUMMER
Ikke klassifiseringspliktig
MND
ÅR
*UNDERSKRIFT FRA AVFALLSPRODUSENT
ut av
1. ledd
Må kun
brettes her
*DAG
*REG NR.
*DAG
Fylles
aktør
AKTØRENS NAVN
EAL-KODE
Kommentarer fra
aktør
*KOMMUNENR.
Kommune hvor avfallet oppstod.
For skip og avfall fra offshore
føres det opp kommune der
av­­fallet blir ilandført.
AVFALLSSTOFFNR.
kilo
Mengde
MND
ÅR
AKTØRENS UNDERSKRIFT
ANTALL KILO/LITER
ANTALL KOLLI
EMBALLASJETYPE
Bulk
liter
ANMERKNINGER/EVENTUELLE AVVIK MELLOM AVFALLET OG BESKRIVELSEN FRA PRODUSENTEN
REG NR.
*DAG
AKTØRENS NAVN
MND
ÅR
UNDERSKRIFT
Øvrige aktører
REG NR.
DAG
MND
Behandlingsanlegg
ÅR
AKTØRENS NAVN
REG NR.
DAG
MND
ÅR
2. ledd
3. ledd
NAVN
4. ledd
Fylt på
REF.TANK NR.
*DAG
MND
ÅR
UNDERSKRIFT
UNDERSKRIFT
Design: BlankettStudio, Oslo. © Copyright Norsas ‘97 - Godkjent av Klima- og forurensningsdirektoratet.
Avfallsprodusentens kvittering