Transcript Behandling av belastningsskader legg, ankel og fot

26.09.2014
.
.
.
Behandling akillestendinose
Justering av ytre faktorer: treningsmengde, intensitet, underlag etc
Behandling av belastningsskader legg,
ankel og fot
Grunnkurs i idrettsmedisin trinn 2
Korrigere malalignment og «avlastning» av senen med sko/såler/tulis
(Petersen W et al.07)
Lokal behandling: Trp m. gastrochnemius/ soleus, Mobilisering
ankelledd
UL (Chester et al.08)
Laser: ET + laser vs ET og «sham» : lasergruppa vinner v/12 uker.
(Tumilty 2008, Stergioulas 2008)
Alternativ trening (sykkel, vannløping etc.)
Eksentrisk eller konsentrisk trening eller begge? Alene eller
kombinert med annen behandling
Jan Henning Løken
Spesialist i Manuellterapi MNFF/ Idrettsfysioterapeut FFI
NIMI
Eksentrisk trening – hvordan?
Trykkbølgebehandling
.
VS ET: Ingen effekt. NB! «mid portion»
Konsentrisk- eksentrisk eller bare eksentrisk?
(Rompe 07)
Med eller uten smerter?
VS «Wait and see» 16 uker: God effekt (Rompe 07),
VS «sham»: ingen effekt for noen av gruppene.
Kombinert med ET vs ET og «sham»: Ingen effekt for noen
av gruppene v/ 4uker (Rassmussen2008(RCT),
«Insertional achilles tendinopathy»: VS ET: God
effekt!(Rompe 08)
–
Mengde (ant. set/ økter pr dag)?
(Costa 2010)
Intensitet (hurtig eller sakte)
Annen aktivitet?
ESWT vs kontroll (kons. beh). God effekt. Dårligere effekt med
lokalbedøvelse. (Furia 2006)
Presentasjonens tittel
Hvorfor virker trening?
Trening vs immobilisering
Eksentrisk trening: Hva skjer?
.
Effekt av innaktivitet:
– Økt tøyningsstyrke
– Redusert tøyningsstyrke
– Økt Økt vektelastisk stivhet
– Redusert elastisk stivhet
(Morrissey 2010)
– Økt tverrsnitt?
STÆRKERE
Langsom treningseffekt!
– Redusert vekt
SVAKERE
Effekt av trening:
3
Forlengning av muskel-/sene enheten (Stanish/Curwin 1986)
Reversering av neovascularisering (Alfredson)
Økt stivhet i senen (Pausson 1990)
Oppgradering av Kollagensyntesen (Langberg 2007)
Endret mikrosirkulasjon--- «improved blodflow» (Knobloch
2007)
Langsom effekt!
Mecanotransduction/ Mecanotherapy (Kahn 2009)
(Jozsa & Kannus 1997, Kannus et al. 1997,
Samme mekanisme som fører til remodellering i bein?
(Jozsa og Kannus 1997, Kannus et al. 1997)
Maganaris et al. 2006)
1
26.09.2014
Eksentrisk trening achilles tendinose
.
.
.
Eksentrisk trening (ET):
Fungerer eksentrisk trening?
.
– Curwin-Stanish 1984: 6 u. prog. hastighet
– Alfredson et al 1998: 180 reps pr dag i 12 uker
«Strukturelle forandringer
i senen forklarer ikke
responsen på ET»
– Silbernagel 2000
Meta-analyser/ sys rev: Kingma 07, Kujala 05,
Magnusssen 09, Woodley 07, Sussmilch Leitch SP
2012
ET vs annen behandling (RCT)
Is: ET best (Knobloch 2007)
Ultralyd: Ingen forskjell 6/12 uker
(Chester 2008)
SWT: Ingen forskjell 16 uker (Rompe 2007,08)
Konsentrisk trening: ET best 4,8 og 12 uker (Mafi 01,
Niesen Vertommen 1992)
ET kombinert med SWT («mid portion») (Rompe et al 09)
Eksentrisk trening
.
2 grupper
Eksentrisk trening med høy
belastning og smerteregistrering
VAS (0-10) vs konsentrisk–
eksentrisk trening
Effektmål: Spørreskjema,
hoppetest, ROM ankel,
tåhevtest, palpasjonsømhet,
VAS under hoppetest, tåhevtest
og hvile. Spørreskjema etter 1
år
Evaluering: 6 og 12 uker og 6
mnd.
Ktr hos fysio ukentlig vs 3-5
ganger totalt (kontrollgr)
– Eksentrisk trening med
smerteregistrering gav
signifikant bedre
resultater enn
kontrollgruppa mht
funksjon og smerte.
– Treningsgruppen(n:19): Fortsatte m/ hopp og
løpsaktivitet styrt av smerteregistreringsmodell (VAS 010)
– Begge gruppene ble
bedre! MEN ved ett års
oppfølging var de med
eksentrisk
trening/smertereg.
mest fornøyd!
– Identiske øvelsesprogram med fokus på eks trening i 1224 uker
– Aktiv hvile gruppen (n:19): Aktivitetsrestriksjoner første
6 uker på hopp og løp
Effektmål: VISA-A-S, sm under belastning (hopping),
smerteregistrering (VAS), ankel ROM, 6 Funksjonelle tester
(styrke og hoppetester)
Evaluering: 6 uker, 3,6,12mnd
Forbedring på funksjonelle
parametre kom noe seinere
– Treningsgruppen hadde
flere signifikante
forbedringer enn Aktivhvile- gruppen
.
Ingen negative effekter av
smertestyrt aktivitet
Smertehåndtering
Resultater
Begge gruppene hadde
forbedring av symptomer
ved 6 uker
VAS
1 sikkert
2
ok
5 risiko
Ingen sm
10
Værst tenkelige sm
Normalisering av smerte etter trening. Ingen progrediering av
sm. fra uke til uke
Trening av akillestendinose er smertefullt
Senen trenger mekanisk belastning for å bli frisk
Trenings-/Smertedagbok
2
26.09.2014
5 års oppfølging
.
Effektmål:
VISA-A (symp), Tampa Scale (Kinesiophobia),
funksjonelle tester for underekstr.
.
80% ”fully recovered”
– 65% ingen symptomer
– 15% andre symptomer
20% tilsvarende symptomer
– Lavre score på VISA-A på 1 og 5 års
oppfølging
Økt frykt for aktivitet kan påvirke effekten
av treningen
– Anbefaler derfor
smerteregistreringsmodell
”Ting tar tid”
.
3x 15, 3 x pr uke første uka.
Progresjon mot 3x6 ved 8 uker.
Tung langsom styrketrening vs eksentrisk trening
«One size fits all?» NOT!
.
Heavy slow resistancetraining achilles, ad modum
Langberg/Coupee
14
Presentasjonens tittel
6-8 sek på hver repetisjon
Ok med sm. Under trening
men ikke etter
Forvent fremgang etter 3-4
uker. Fullfør 12 uker trening
Ingen smerter i andre
aktiviteter
Ingen NSAIDS
Tung langsom styrketrening- retningslinjer
16
Presentasjonens tittel
.
.
Smertemodulering under aktivitet VAS(3-5) (Silbernagel 01,07)
Unngå provoserende aktivitet (Visnes et al 2005)
Effekt evaluering underveis:
– Smerter: VAS
– Symptomer og funksjon: VISA for akilles
– Patologi: UL
Progresjon på treningen! Plyometriske øvelser!
Langberg/Coupee
Presentasjonens tittel
17
Presentasjonens tittel
18
3
26.09.2014
.
Rees JD, Wolman RL, Wilson A.
Når er senen frisk??
.
.
Br J Sports Med. 2009 Apr;43(4):242-6. Epub 2008 Nov 3.
Når tilbake til idrett??
.
“Eccentric exercises; why do they work, what are
the problems and how can we improve them?”
Problemstillinger
Er senen frisk når smerten er borte??
Eliteidrett??
Eksentrisk trening bare på midtseneplager? (Jonsson 2008)
Plantar fascitt- aktiv rehabilitering
Plantar fascitt
.
Eksterne faktorer
– Underlag
– Treningsmengde-/intensitet
– Sko
– Stående jobb
Interne faktorer
– Malalignment ankel/fot
– Hypomobilitet: Redusert dorsalfleksjon
(Riddle et al 03)
(Wearing
et al 04)
– Overvekt hos utrente (Irving
Justering av treningsmengde/intensitet
Sko/underlag (Hallidrett/fotball)
Ortopediske såler (Drake 2011, Al Bluwi 2011, Walther 2013)
Taping. Low Dye teknikk (Radford et al 06, Podolsky 2014))
Tape vs ort. Såle (El salam 2011)
Tøyning (Sweeting 2011) sys rev
– 6 studier
– akilles og plantarfascie tøyning
– Utført av terapeut(4) og pasient (2)
– Vektbærende/ ikke vektbærende
– Stor variasjon i intensitet
(holdetid og repetisjoner)
(Irving et al 06)
– Løpsteknikk/overpronasjon? Nei!
et al 06)
– Eksentrisk trening?
Plantar fascitt- ESWT
.
Wang Journal of Orthopaedic Surgery and
Research 2012, 7:11 «Extracorporeal
shockwave therapy in musculoskeletal
disorders. A review.»
– 18 artikler som viser effekt på proksimal plantar
fascitt
– Suksessrate fra 34-88%
– 5 studier fant ingen effekt
”Varierende
– Avhengig av maskintype og behandlingsprotokoll Storheim2010:
effekt”. Mer forskning!
(Speed 2003)
– Stor variasjon i inklusjonskriterier, metode,
dosering og energinivå
– Sikker behandling. Få bivirkninger: kun lokalt
hematom, mild hudreaksjon og hodepine er
rapporter.
Med sikker UL diagnose: God effekt 2 år etter
(Park 2014)
4
26.09.2014
Plantar fascitt- fysioterapitiltak
.
.
Injeksjonsbehandling / dry
needling/ akupunktur
– McPoil 2008
– Cotchett 2010 (sys rev)
– Kargounis 2011
PRP
– Raqab 2012
– Asahin 2012 (vs cortison)
.
Få studier på effekt av behandling
Shin splint/ beinhinnebetennelse/
traksjonsperiostitt- behandling
Avlastning/ alternativ trening
Korrigering av eksterne faktorer:
– Underlag
– Treningsmengde/-intensitet
– sko
Korrigere malalignments ankel/fot med
ortopediske såler
Lokal behandling
– Is
– ESWT
– Manuellterapi
– Tøyning triceps surae, tib ant./post.
– Tape
– McPoil 2008
Flest studier på etiologi og risikofaktorer
.
.
Plantar fascitt- NSAIDS, Injeksjonsbeh.
Pubmed: 152 treff
Injeksjon
Kirurgi
NSAIDS
NSAIDS:
Shin splint, evidens
.
Korrigering av treningsmengde/-intensitet/-underlag.
Skovalg
Tape- diagnostisk og behandling. Hvis effekt av tape: ortopedisk
såle
Tøyning/ eksentrisk trening
ESWT/ rESWT
– Laser (Sm. og UL forandringer,
Kiritsi 2010)
– UL?
– Massasje?
– Akupunktur?
Pedro: 5 treff
Oppsummering tiltak i idretten
Manuellterapi (MT/ TrPbehandling)
• 1 mnd oppfølging
• MT (TrP beh)+ tøyning bedre
enn tøyning alene
Renan- Ordine 2011
Shin splint - ESWT
Cohort study:
Treningsprogram(1) vs treningsprogram
og ESWT (2)
15 mnd: 22/47 (1) og 40/47(2) tilbake i
full aktivitet
» Rompe 2010
Forebygging:
– Thacker SB et al. ”The prevention of shin splints in sports: a
systematic review of literature. The prevention of shin splints in
sports: a systematic review of literature. ” Med Sci Sports Exerc.
2002 Jan;34(1):32-40.
shock-absorbing insoles.
Prospektivt:
Gradert løping vs gradert løping og ESWT
(5 beh /9uker)
Tilbake til idrett: 90 dg /60 dg
» Moen 2012
5
26.09.2014
.
.
Leggtøyning og ortopediske
såler
Shin splint- aktiv rehabilitering
Shin splint -fysioterapi
Styrketrening av triceps surae
”Core”-trening (weak links)
– 3 uker: 50% reduksjon i
smerte
– Ettbensbøy
– setehev
Loudon 2010
Løpsanalyse-/trening
Tøyning triceps surae, tib
ant/post.
Treatment of medial tibial stress syndrome: a systematic
review.
Sports Med. 2013 Dec;43(12):1315-33
.
.
Shin splint - taping
11 studies
Under trening
Small effect: Ice massage, ultrasound therapy, periosteal pecking and
Avlastning av mediale rand
av tibia
extracorporeal shockwave therapy (ESWT
No effect: Low-energy laser treatment stretching and strenghtening exercises,
Usikker mekanisme
sports compression stockings, lower leg braces and pulsed electromagnetic
Supplement til annen
behandling
fields
CONCLUSION: None of the studies are sufficiently free from methodological
bias to recommend any of the treatments investigated. Of those examined,
ESWT appears to have the most promise.
• Winters 2013
Presentasjonens tittel
.
NB! Differensialdiagnose- stressfraktur
34
Unge utøvere-store treningsmengder
Jenter
Spiseforstyrrelser
MR
Takk for oppmerksomheten.
Rtg
CT
6