Transcript Fra studier til praksis Trening ved hjertesvikt, av Øyvind

Fra studier til praksis
Trening ved hjertesvikt
Øyvind Ellingsen – NTNU / St. Olavs Hospital, Trondheim
Norsk Hjertesviktforum 13. november 2014
1. Hvorfor er trening så bra?
2. Hva skjer i kroppen?
3. Hvilket treningsopplegg er best?
4. Hva er vår rolle som helsepersonell?
Generelt => Ved hjertesykdom/svikt
1
Kompetansesenter
for hjertetrening
Gangfart og overlevelse – død innen 5 år
3-5 km/t
Belle Mellor
Stanaway FF 2011. BMJ 343:d7679
2-
Studenski S 2011. JAMA 305:50-58
Kondis hos 4625 friske nordtrøndere
- Oksygenopptak = biologisk alder? Women
y = 51.103 - 0.309
R2 = 0.288
60
40
20
0
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
80
85
90
mL  kg -1  min -1
VO2max
80
Age
Alder
Aspenes ST 2011. Med Sci Sports Exerc 43:1465-1473
Trening virker i alle aldre
Oksygenopptak, trening og alder (20-30, 60-75)
20-30, veltrenteYoung athletes
*
Young untrained
20-30, friske, utrente
**
65-75, topp 10 Master
i flereathletes
år
*
#
Old trained
65-75, etter trening
Old untrained
65-75, friske, utrente
#
0
10
20
30
40
50
VO2max , mL/kg/min
… kan påvirke biologisk alder!
Tyldum GA. Upublisert
60
70
Risiko
Første skritt viktigst
Oksygenopptak (kvintiler)
Myers J 2002. N Engl J Med 346: 793-801
Risiko
Kondis og helse
Blodtrykk
KOLS
Diabetes
Røyking
Fedme
50% via standard risikofaktorer?
Myers J 2002. N Engl J Med 346: 793-801
Kolesterol
Intervalltrening
4x4
Høy intensitet
 Tilpasset den enkelte
 Korte drag
 Større effekt
 Lær av idrett
og forsøksdyr
-1
80
100
70
90
60
80
60
0
2
4
50
0
2
4
80
§
6
8
10
12
14
8
10
12
14
26
28
40
24
26
training
22
24
20
20
22
0
2
4
6
0
2
24
20
16
12
28
20
12
80
†‡
training training
†
B2
4
C6
Weeks
D
SED10 SED2
SED4
28
130
130
110
110
detraining
90
16
DETR4
Time (Weeks)
Time (W
Weeks
0
D
24
§
SED10
90
70
24
20
16
1
1
1
1
12
20 14
22
0 18 2 10
3 4 125 6 147 8SED 9 TR
10 11DETR
12 13DETR
SED10W TR
10W2WDETR
2W4WDETR
SED4W TR 10W
Time (weeks)
20
28
Cell shortening (%)
Cell shortening (%)
Cell shortening (%)
28
30
100
0
B B
Virker på hjertet
†
60
10 060
‡
0 1 2 03 14 25 36 47 58 69 7
0
2
4
6
Weeks
60
*
80
10
20
Cell shortening (%)
30
100
20
30
DETR2
Weeks
C
C
6
30
40
120
T
-1
1
VO2max (mL  kg  min )
90
110
120
Cell shortening (%)
-1
*‡
TR
SED
100
120
50
70
TR10
40
(mL  kg-1  min-1)
110
130
B
LV hypertrophy (%)
(%)
LV hypertrophy
uptake
oxygen
Maximal
120
100
VO2max (mL  kg-1  min-1-1)
VO2max (mL  kg  min-1)
VO2max (mL  kg  min -1)
-1
VO2max (mL  kg  min )
TR
SED
Kondis er ferskvare
Maximal oxygen uptake
-0.75
-1
 min )
(mL  kg
A
130
140
Maximal oxygen uptake
B 140
Maximal oxygen uptake
(mL  kg-1  min-1)
A
10 8 12 109:
14 D
D
Time
(Weeks)
Kemi4 OJ. 62004.8 Circulation
2897-2904
2
D
Cell s
70
20
D
22
E 24
(mL  k
Maximal o
80
Moderate (65-70%) vs. Høy (85-90%) Intensitet
*MOD = Borg 11-13, lett jogging
60
HIGH
**High = Borg 15-17, anstrengende
0 løping
2
140
Cell shortening (%)
28
120
100
80
HIGH
2
4
24
20
16
SED
6
8
12
10
SED
Weeks
D
C
60
on (ms)
0
MOD
Kemi OJ.1502005. Cardiovasc Res
50 67: 161-72.
1
60
in )
(mL  kg-1  min-1)
Maximal oxygen uptake
B
9
MOD
HIGH
4
Risikofaktorer påvirker karveggen
Endotel = innerste cellelag
Endotelfunksjon
- Utvider blodårene
- Hindrer blodpropp
- Motvirker fettavleiring
Fremmes av trening/økt blodstrøm
Hemmes av risikofaktorer
- Røyking
- Blodtrykk
- Kolesterol
- Diabetes
- Alder
- Stillesitting
Endotelfunksjon (%)
Karfunksjon, fettmåltid og trening
Nitro
Intervall
Moderat
Kontroll
Trening
Pizza
Tyldum GA 2009. JACC 53: 200-2006
HF-Action: Stabil hjertesvikt, 2331 pasienter
TRENING ER TRYGT
- Død + innleggelse
- Kondis
- Livskvalitet
Død + innleggelse
MODERAT EFFEKT
Standard
oppfølging
Treningsintervensjon
LAV ADHERENCE
- Motivasjon?
- Lav intensitet?
Oppfølgingstid (år)
O’Connor CM 2009. 12
JAMA 301: 1439-1450
Høy intensitet hos menneske
- bedre enn moderat
VO2max
Age
Friske
~55 ml/kg/min
Hypertensjon
~35 ml/kg/min
Metabolsk syndrom
25 + 4
Helgerud J 2007. Med Sci Sports Exerc 39: 665-671
52 + 8
Mølmen-Hansen HE 2012. Eur J Prev Cardiol 19: 151-160
53 + 12
Tjønna AE 2008. Circulation 118: 346-354
~35 ml/kg/min
Overvekt tenår
14 + 0.3 Tjønna AE 2009. Clin Sci 116: 317-326
~32 ml/kg/min
Koronarsykdom
~30 ml/kg/min
Friske eldre
~25 ml/kg/min
Hjertesvikt
62 + 10
Rognmo Ø 2004. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 11: 216-222
65 -75
Tyldum GA. Unpublished (before and after interval training)
75 + 12
Wisløff U 2007. Circulation 115: 3086-3094
~13 ml/kg/min
Små studier,10-16 uker
Større bedring ved høy intensitet
Start 4 weeks after large infarct (30-50% of LV)
1.5 hours 5 days per week for 6-8 weeks
VO2max
p < 0.001
(mL min-1 kg-0.75)
VO2max
60
p < 0.05
50
+21%
40
+42%
30
20
5
0
Sham
HF-CON HF-MOD HF-INT
Wisløff U. 2002. Cardiovasc Res, 54: 162-174; Stølen TO. Unpublished
Cell length (m)
Reversert remodelering
Cellstørrelse
Natriuretisk
peptid (ANP)
Kontroll
Kontroll
Hjertesvikt
60
50
Hjertesvikt
100
150
80
40
30
20
60
40
20
100
10
0
0
SHAM
SED TR
CHF
SED TR
SHAM
SED
TR
Wisloff U. 2002. Cardiovasc
Res 54: 162-174
15
SEDCHF TR
Kondis
Før
Etter
+46%
T
Peak Oxygen Uptake
(mL · kg-1 · min-1)
20
20
18
16
14
12
10
10
8
6
4
2
00
+14%
T
T
CTR
T
MCT AIT
Before
T
T
CTR
MCT
After
Wisløff U. 2007. Circulation 115: 3086-3094
AIT
Hjertefunksjon
Kontroll
Moderat
Intervall
Pre (mm)
67.2
69.1
66.7
Post (mm)
67.8
68.2
59.0 *
Pre (%)
26.2
32.8
28.0
Post (%)
26.6
33.5
38.0 *
Pre
4.0
4.6
4.5
Post
3.9
4.7
6.0 *
Pre (%)
4.73
4.80
4.79
Post (%)
4.79
5.16
5.86 *
LVEDD
LVEF
E/Ea
Sa
Wisløff U. 2007. Circulation 115: 3086-3094
Endotelfunksjon
Kontrol
Moderat
Intervall
Pre (%)
4.4
4.0
Post (%)
4.3
8.3 *
Pre (%)
20.2
19.4
20.6
Post (%)
21.4
19.0
21.1
FMD
NTG
FMD = Flowmediert dilatasjon
NTG = Nitroglyserin
Wisløff U. 2007. Circulation 115: 3086-3094
4.7
11.6 *+
Skjelettmuskel – stoffskifte i mitokondriene
PGC-1 protein
Baseline
PGC-1  / -Actin
(Arbitary units)
6
Follow-up
*§
5
4
3
2
1
0
Control
Moderate Interval
Skeletal Muscle – Lateral Vastus
PGC-1α: peroxisome proliferative activated receptor, gamma, co-activator 1, alpha
Wisløff U. 2007. Circulation 115: 3086-3094
Livskvalitet
Før
Etter
60
*T
5.0
50
T
T
T
*T#
T
40
30
20
10
00
CTR
MCT
Before
AIT
CTR
MCT
After
Wisløff U. 2007. Circulation 115: 3086-3094
AIT
Multisenter-studie: SMARTEX-HF
Study of Myocardial Recovery after
Exercise training in Heart Failure
Randomisert klinisk studie med 3 armer
1. Høy-intensitets intervall-trening (36 ganger / 12 uker)
versus «standard» behandling
2. Moderat langkjør (36 ganger / 12 uker)
3. Anbefaling om regelmessig mosjon of (4 ganger / 12 uker)
Fase II type studie – Etablere kliniske effekter
•
Europeisk multisenter (EACPR, EBTR, sentre)
•
Totalt 200 pasienter, NYHA 2-3, LVEF < 35
Bedømme reverse remodelering
•
LVEDD (VO2peak, LVEF, BNP, Livskvalitet)
Evaluere sikkerhet og estimere kliniske endepunkt
Overlevelse, kardiovaskulær hospitalisering, forverret svikt
Støylen A 2012. Eur J Prev
21 Cardiol 19:813-821
Multisenter-studie: EJECTION-HF
Australsk – Royal Brisbane and Women’s Hospital, QLD
Randomisert klinisk studie med 2 armer
1. Veiledet gym-basert treningsprogram (36 ganger / 24 uker)
versus «standard» behandling
2. Hjerteskole (12 ukentlige møter om sykdomsmestring)
Start innen 6 uker etter utskrivelse
Anbefalt trening på egenhånd hjemme
Totalt 350 pasienter
•
Kliniske tegn til hjertesvikt uansett EF
Primært endepunkt
•
Mortalitet og gjen-innleggelser
Sekundære endepunkter
Depresjon, søvn, kognitiv funksjon, ADL, 6-minGT, kost/nytte
Mudge AM 2011. Eur J22
Heart Fail 13: 1370-1385
«Fått tilbud om hjertetrening?»
- Spesielt for Hjertesykdom / - risiko
Motivasjon
- Hvordan virker positivt på sykdommen
Fjerne terskler
- Konkrete tilbud om treningsgrupper, veiledning og støtte
Sørge for trygghet: Klinisk stabil? Hjertesymptomer?
- Koronarsykdom
- Arytmi
- Hjertesvikt - Alvorlige klaffefeil
Utredning
- Belastnings-EKG, evt. oksygenopptak, ekkokardiografi
Vår rolle: kunnskap, motivasjon, oppfølging
Utvide komfortsonen => Bedre effekt => Større kapasitet
23
Kompetansesenter
for hjertetrening