AF ICON Noruega.indd 1 30/01/14 17:52

Internasjonal Konsensus Om (ICON) Astma hos Barn

Allergy 2012;67(8):976–997

N. G. Papadopoulos, H. Arakawa, K.-H. Carlsen, A. Custovic, J. Gern, R. Lemanske, P. Le Souef, M. Mäkelä, G. Roberts, G. Wong, H. Zar. C. A. Akdis, L. B. Bacharier, E. Baraldi, H. P. van Bever, J. de Blic, A. Boner, W. Burks, T. B. Casale, J. A. Castro-Rodriguez, Y. Z. Chen, Y. M. El-Gamal, M. L. Everard, T. Frischer, M. Geller, J. Gereda, D. Y. Goh, T. W. Guilbert, G. Hedlin, P. W. Heymann, S. J. Hong, E. M. Hossny, J. L. Huang, D. J. Jackson, J. C. de Jongste, O. Kalayci, N. Ait-Khaled, S. Kling, P. Kuna, S. Lau, D. K. Ledford, S. I. Lee, A. H. Liu, R. F. Lockey, K. L ø drup-Carlsen, J. Lötvall, A. Morikawa, A. Nieto, H. Paramesh, R. Pawankar, P. Pohunek, J. Pongracic, D. Price, C. Robertson, N. Rosario, L. J. Rossenwasser, P. D. Sly, R. Stein, S. Stick, S. Szefler, L. M. Taussig, E. Valovirta, P. Vichyanond, D. Wallace, E. Weinberg, G. Wennergren, J. Wildhaber, R. S. Zeiger.

Translators:

Ellen Bugge, Project Assistant, Nina Brun, Editor Allergy in Practice / AsthmaAllergy, The Norwegian Asthma and Allergy Association.

Validation:

Professor Kai-Håkon Carlsen, MD, PhD, Paediatric Respiratory Medicine and Allergology, University of Oslo and Norwegian School of Sport Sciences.

AF ICON Noruega.indd 2 30/01/14 17:52

Innholdsfortegnelse

4

FORORD

4

ASTMADEFINISJON

5

KLASSIFISERING

6

PATOFYSIOLOGI

6

SYKDOMSUVIKLING

7

DIAGNOSE

10

BEHANDLINGSPRINSIPPER

10

KONTROLL

11

OPPLÆRING

11

UTLØSENDE FAKTORER (SANERINGSTILTAK)

12

FARMAKOTERAPI

13

INHALASJONSUTSTYR

14

ALLERGENSPESIFIKK IMMUNTERAPI (AIT)

14

MONITORERING

15

ASTMAFORVERRINGER (ANFALL, EPISODER)

AF ICON Noruega.indd 3 30/01/14 17:52

FORORD

Astma er den vanligste kroniske sykdommen i nedre luftveier hos barn på verdensbasis. Astma hos barn medfører ofte unike utfordringer, grunnet modning av luftveiene og immunforsvaret, utvikling av astmaen gjennom barne- og ungdomsårene, mangel på god dokumentasjon, problemer med å etablere diagnose og administrere medisiner, samt ulik og ofte uforutsigbar respons på behandlingen.

Retningslinjer og konsensusuttalelser er tilgjengelige som støtte for medisinske beslutninger ved astma hos barn, men implementering av disse anbefalingene er fortsatt en stor utfordring.

Internasjonalt Samarbeid om Astma, Allergi og Immunologi (iCAALL), etablert i 2012 av EAACI , AAAAI , ACAAI , og WAO , imøtekommer dette behovet i denne Internasjonale konsensusen (ICON) om Astma hos Barn . Formålet med dette dokumentet er å: • Framheve hovedbudskapene som er felles for de mange eksisterende retningslinjene.

• Kritisk gjennomgå og kommentere eksisterende forskjeller, for dermed å gi en konsis referanse.

ASTMADEFINISJON

Astma er en kronisk betennelsestilstand assosiert med variabel luftveisobstruksjon og bronkial hyperreaktivitet. Den viser seg ved tilbakevendende episoder med hoste, kortpustethet og tetthet i brystet (wheeze). AF ICON Noruega.indd 4 4 30/01/14 17:52

KLASSIFISERING

Å klassifisere astma er nyttig for behandlingen av astma:

Alder:

Det er forskjeller i patofysiologi og klinisk manifestasjon i spedbarnsalder, førskolealder, skolealder og ungdomstid og dette gjenspeiler seg i behandlingen av astma.

Fenotyper:

Forskjellige underliggende patofysiologier (endotyper) kan være ansvarlig for ulike fenotyper. Imidlertid er det betydelig overlapp og mulige endringer over tid. Fenotyper må vurderes ved behandling av barn med astma på grunn av forskjeller i respons på ulike behandlingsmetoder.

Alvorlighetsgrad:

Varierer fra episodisk til alvorlig; en trinnvis tilnærming kan være veiledende for behandlingen ved førstegangs utredning. Akutte forverringer kan være livstruende.

Kontroll

med eksisterende symptomer og fremtidig risiko er det kliniske målet for optimal astmabehandling.

AF ICON Noruega.indd 5 5 30/01/14 17:52

PATOFYSIOLOGI

Astma er et kronisk inflammatorisk syndrom. Hos barn som hos voksne, er patologiske forandringer (“luftveis remodellering”) tilstede i luftveiene. Luftveisinnsnevring kan utløses av allergener, virus og irritanter og er forårsaket av epitelskade, cellulær infiltrasjon, hypersekresjon av slim og sammentrekning av glatt muskulatur. Disse endringene er i stor grad reversible, men ved sykdomsprogresjon kan luftveisinnsnevring være progressiv irreversibel.

SYKDOMSUTVIKLING

Mange barn som hveser/piper tidlig i livet ‘vokser av seg’ sykdommen sin. Imidlertid har spedbarn med tilbakevendende episoder med hoste, kortpustethet og tetthet i brystet (wheeze) en høyere risiko for å utvikle vedvarende astma, og atopiske barn har større sannsynlighet for å fortsette hvesingen/pipingen og å utvikle vedvarende astma. Innskrenkninger i lungefunksjonen oppstår innen seks års alder, spesielt hos de barna som har hatt astmasymptomer før tre års alder. Alvorlighetsgraden/hyppigheten av astmasymptomer i løpet av de første leveårene og atopi er sterkt knyttet til senere prognose. Astma Prediktiv Indeks kan være til hjelp som et verktøy for prognose.

6 AF ICON Noruega.indd 6 30/01/14 17:52

DIAGNOSE

For å diagnostisere astma, bekreft tilstedeværelsen av tilbakevendende symptomer på reversibel luftveisobstruksjon og utelukk andre tilstander.

I. Sykehistorie

Symptomer:

Hoste, piping (wheeze), pustebesvær, tetthet i brystet.

Mønster:

Tilbakevendende episoder (> = 3) eller vedvarende symptomer, som utløses av irritanter (kald luft, tobakksrøyk), allergener (husdyr, pollen osv.), luftveisinfeksjoner, mosjon, gråt eller latter. Disse symptomene oppstår stort sett i løpet av natten eller tidlig om morgenen.

Spør også om sykehistorie med atopi, f.eks. eksem, allergisk rhinitt, matallergi og familiehistorie med astma.

II. Klinisk undersøkelse

Er til hjelp under symptomatiske perioder for å bekrefte hoste og piping (wheeze). Tegn på andre atopiske sykdommer støtter opp om en astmadiagnose.

III. Undersøkelse av lungefunksjon

Er viktig både for diagnostisering og monitorering. Normale lungefunksjonstester kan likevel ikke utelukke astma hos barn.

•

Spirometri:

Anbefalt for barn som er i stand til å utføre den riktig (fra 5-7 år og eldre). Nåværende utgangspunkt for beslutning ekstrapoleres fra voksne (FEV1: 80% av forventet, reversibel etter bronkodilatasjon med 12%, 200 ml, eller 10% av forventet).

•

Peak expiratory flow (PEF)-målinger:

Normalområdet for PEF er bred, noe som gjør den mer egnet for monitorering enn diagnose. Reversibilitet på bronkodilatator og spontanvariasjon av PEF kan være mer hensiktsmessig.

• Lungefunksjonstester som krever mindre samarbeid, for eksempel

oscillometri eller spesifikk luftveismotstand

, kan brukes til barn <5 år, men disse er ikke alltid universelt tilgjengelige.

IV. Undersøkelse av atopi

Identifisering av spesifikk allergisk sensibilisering kan støtte en astmadiagnose og bidra til å identifisere utløsende faktorer som kan unngås og ha prognostisk verdi for sykdommens varighet. Både

in vivo

(prikk test) og

in vitro

(spesifikt IgE-antistoff) tester kan anvendes.

V. Undersøkelse av bronkial hyperreaktivitet (BHR)

Undersøkelse av BHR kan være til støtte ved diagnostisering av astma.

• Provokasjonstesting med metakolin, histamin, mannitol, hypertonisk 7 AF ICON Noruega.indd 7 30/01/14 17:52

• saltløsning og kald luft brukes for voksne for å bekrefte astma. For barn er disse metodene stort sett anbefalt med forbehold grunnet tekniske-/standardiseringsutfordringer, inkludert problemer med lungefunksjonsmålinger. I tillegg kan BHR brukes til prognose.

Fysisk test kan også brukes til å vurdere BHR, men standarder til dette formålet er vanskelig å fastslå for barn i ulike aldre.

VΙ. Undersøkelse av luftveisinflammasjon

• Nitrogenoksid i utåndingsluft (FeNO) er nyttig for å oppdage eosinofil luftveisinflammasjon, bekrefte en astmadiagnose, bestemme sannsynligheten for kortikosteroid-respons, og monitorere og avdekke manglende behandlingsetterlevelse. Imidlertid er ikke denne testen alltid allment tilgjengelig og lett å tolke riktig.

• Telling av eosinofile granulocytter i indusert sputum er i dag ikke anbefalt for å diagnostisere eller monitorere astma.

VII. Differensialdiagnose

Astmaliknende symptomer kan forekomme i en rekke, for det meste sjeldne, tilstander. Differensialdiagnose bør alltid vurderes, særlig i atypiske eller ikke responsive tilfeller.

Smittsomme og lmmunologiske lidelser Mekanisk obstruksjon

Medfødte misdannelser Allergisk bronkopulmonal aspergillose Forstørrede lymfeknuter eller tumor Anafylaksi Aspirasjon av fremmedlegeme Bronkiolitt Laryngomalacia /tracheomalacia lmmunsvikt Vaskulære ringer eller laryngealt vev TiIbakevendende luftveisinfeksjon Stemmebånd dysfunksjon Rhinitt Bihulebetennelse

Andre systemer

Medfødt hjertesykdom Sarkoidose Tuberkulose Gastroøsofageal reflukssykdom

Bronkial patologi

Nevromuskulær sykdom (som fører til aspirasjon) Bronkietaksier Psykogen hoste Bronkopulmonær dyslapsi Cystisk fibrose Primær ciliær dyskinesi 8 AF ICON Noruega.indd 8 30/01/14 17:52

VIII. Spesielle hensyn

•

Astmadiagnose hos spedbarn:

Diagnostisering av astma hos barn yngre enn 2-3 år er vanskelig på grunn av mangel på objektive målinger, suboptimale responser på medisiner og en variasjon i sykdomsutvikling, som igjen gjør diagnostisering i denne aldersgruppen i beste fall kun midlertidig.

•

Klinisk forsøk:

I tilfeller av usikkerhet rundt diagnosen, spesielt hos barn i førskolealder, anbefales en kort klinisk prøveperiode (f.eks. 1-3 måneder) med inhalerte kortikosteroider. Betydelig forbedring i prøveperioden, samt forverring når den er avsluttet, støtter en astmadiagnose, selv om et negativt svar ikke utelukker denne diagnosen.

• Selv om mangfoldet i astma hos barn er generelt akseptert, eksisterer det fortsatt få detaljer eller enighet om diagnostiske kriterier for spesielle fenotyper, med unntak av anstrengelsesutløst astma/bronkokonstriksjon.

AF ICON Noruega.indd 9 9 30/01/14 17:52

BEHANDLINGSPRINSIPPER

Astmabehandling innebærer alle elementer som er nødvendig for å oppnå kontroll: 1) pasient og pårørende

opplæring

, 2) identifisering og sanering av

utløsende faktorer (triggere)

formulert plan (inkludert allergenspesifikk immunterapi i utvalgte tilfeller), og 4) regelmessig

monitorering

, 3) riktig

medisinering

med en godt . Kostnader bør også tas i betraktning.

KONTROLL

Målet med astmabehandling er å oppnå kontroll med minst mulig bruk av medisiner. Dette er en langsiktig prosess.

Område Komponent

Symptomer –Dagtid Symptomer- Nattevåkinger Behov for anfallsmedisin Begrensninger i aktivitet Lungefunksjon-FEV1, PEF Forverringer (per år) Bivirkninger

Kontrollnivå

Fullstending Ingen God Delvis ≤2 ganger/uken >2 ganger/uken Ingen Kontinuerlig Ingen Ingen ≤1 gang/mnd.

>1 gang/mnd.

≤2 ganger/uken >2 ganger/uken Ukentlig Daglig Ingen >80% 0 Ingen Ingen ≥80% 1 Noe 60-80% 2 Variabel Ekstremt <60% >2 10 AF ICON Noruega.indd 10 30/01/14 17:52

OPPLÆRING

• • • Astmaopplæring er et hovedelement i behandlingen av astma og er en kontinuerlig, progressiv prosess som gjentas ved hver konsultasjon. Den omfatter viktig informasjon om sykdommens kroniske tilstand, behovet for langtidsbehandling, type medikamenter og hvordan bruke inhalasjonsutstyret.

Bruken av skriftlig ut av kontroll.

personlig behandlingsplan

er anbefalt, herunder et daglig medisineringsregime og spesifikke instruksjoner for tidlig identifisering og behandling når astmaplagene forverres eller kommer

Undervisningsprogrammer

i skolen kan ha økt gjennomslag og aksept for et større antall barn med astma. Pasienter og pårørende kan også gis fokusert pedagogisk opplæring under sykehusopphold. Bruk av datamaskin, audio-visuelt og internett-baserte pedagogiske metoder er også nyttig, spesielt for ungdom.

UTLØSENDE FAKTORER (SANERINGSTILTAK)

• • • Identifisering og unngåelse av ikke-spesifikke (f.eks. tobakksrøyk) og spesifikke (f.eks. allergener) utløsende faktorer (triggere) kan være fordelaktig.

• Allergitesting er nødvendig før intervensjon for spesifikke miljøfaktorer. Enkeltintervensjoner har begrenset effekt.

En intensiv, mangefasettert tilnærming kan være effektiv ved innendørs allergener, slik som husstøvmidd.

Irritanter er viktige utløsende faktorer (triggere), særlig i utviklingsland: ▷ ▷ Omfattende tiltak for å unngå eksponering for tobakksrøyk bør iverksettes.

Andre innendørs og utendørs forurensninger bør om mulig unngås.

11 AF ICON Noruega.indd 11 30/01/14 17:52

FARMAKOTERAPI

• • • Farmakoterapi er hjørnesteinen i behandlingen; den er langsiktig og bør skilles fra behandlingen av akutte astma-anfall.

• Behandlingsbeslutninger er basert på nivået av

sykdomskontroll

.

Alvorlighetsgrad

kan også benyttes ved førstegangs vurdering.

En trinnvis tilnærming

er foreslått: ▷ ▷ Opptrapping bør vurderes hvis kontroll ikke er oppnådd etter 1-3 måneder, etter å ha vurdert bruk av inhalasjonsutstyr, etterlevelse, sanering av utløsende faktorer, behandling for komorbid rhinitt, og, eventuelt, selve diagnosen.

Nedtrapping kan vurderes (basert på ekspertuttalelser) når kontroll er oppnådd i minst tre måneder.

Alder

er en viktig faktor. I spedbarnsalder er kunnskapsgrunnlaget for behandling lite, og responsene er inkonsekvente og ofte suboptimale. Hos ungdom er faktorer som kan påvirke astmabehandling ofte relatert til manglende etterlevelse. En enkel måte å huske denne trinnvise tilnærmingen på, er å tenke seg at hvert enkelt trinn tilsvarer antallet medisiner, eller nivået av inhalasjonssteroider (ICS) som skal brukes.

12 AF ICON Noruega.indd 12 30/01/14 17:52

Trinn 0:

Ingen kontroll-/lindrende medisin nødvendig

Trinn 1:

Bruk én kontrollmedisin

• Én ICS ved lave doser, som et foretrukket alternativ, eller en leukotrienreseptorantagonist (LTRA) kan brukes. Kromoner og teofyllin er inkludert i eldre tekster, men har mistet støtte fra eksperter og i litteraturen.

Trinn 2:

Bruk to medisiner, eller dobbel (medium) dose av ICS

Trinn 3-4:

•

Maksimer konvensjonell behandling (høy ICD-dose, alene eller i kombinasjon med andre medisiner)

Dette trinnet kan innebære to ulike faser: i første fase, langtidsvirkende beta-2 agonister (LABA) eller leukotrienreseptorantagonister (LTRA) legges til middels dose ICS, og i andre fase økes dosen med ICS. Omalizumab kan også vurderes brukt.

Trinn 5:

Orale glukokortikosteroider legges til som en siste utvei

Medisineringen for hvert trinn vil ikke være indentisk, hverken med hensyn til hvor virkningsfulle eller trygge medisinene er, og foretrukne valg kan beskrives, særlig ved ulike aldersgrupper og/eller fenotyper. Imidlertid er det store individuelle forskjeller på medisineringen, slik at det vil være behov for fleksibilitet i valg og muligheter for å prøve en annen strategi dersom den første ikke er suksessfull.

INHALASJONSUTSTYR

0 til ~5 år:

Inhalasjonsaerosol med statisk behandlet kolbe og ansiktsmaske (eller munnstykke så snart barnet kan bruke dette).

>~5 år:

Valg av inhalasjonsaerosol som ovenfor, pulverinhalator (DPI) (skyll munnhule og svelg etter inhalering av ICS), pusteutløst inhalasjonsaerosol (som frigir medisin ved innpust), avhengig av evnen til å bruke den og preferanse.

Forstøverapparat:

Kan brukes som et andre valg i alle aldre.

13 AF ICON Noruega.indd 13 30/01/14 17:52

ALLERGENSPESIFIKK IMMNUNTERAPI (AIT)

AIT bør vurderes for barn som har symptomer som er tydelig knyttet til et spesifikt allergen.

•

Subkutant immunterapi (SCIT)

over en periode på 3-5 år.

▷ anafylaktiske reaksjoner. er effektivt ved allergisk astma, når standardisert allergenekstrakt fra husstøvmidd, dyreflass, gress, ugress, eller pollen, administreres. I klinisk praksis er SCIT normalt administrert SCIT bør kun administreres av leger med erfaring i bruk av dette og med tilstrekkelig opplæring i å identifisere og behandle potensielle ▷ SCIT anbefales ikke ved alvorlig astma på grunn av mulig risiko for alvorlige reaksjoner. •

Sublingual immunterapi (SLIT)

er smertefritt, barnevennlig og har en utmerket sikkerhetsprofil. De fleste retningslinjer anbefaler ytterligere evidens før den kan anbefales; men effekt er bekreftet i nyere meta analyser.

MONITORERING

• • • • Når en diagnose er bekreftet og behandlingen startet, er fortløpende monitorering vesentlig.

Et 3-måneders intervall er foreslått, avhengig av alvorlighetsgrad og sykdomsaktivitet; kortere tidsperioder etter en forverring og ved nedtrapping eller når en pause i kontrollerende behandling er indisert.

Parametere som skal monitoreres er: kontroll, lungefunksjon (spirometri, PEF), behandlingsetterlevelse, inhalasjonsteknikk.

▷ Andre utfall kan omfatte livskvalitet og bivirkninger, særlig vekst.

▷ Monitorering av betennelse med ekshalert nitrogenoksid (FeNO) kan også være nyttig.

Kontroll defineres ut fra det mest alvorlige svekkelses- eller risikonivå. Validerte spørreskjemaer for å vurdere astmakontroll hos barn (for eksempel Asthma Control Test (ACT), Test for Respiratory and Asthma Control in Kids (TRACK) og flere er tilgjengelige.

14 AF ICON Noruega.indd 14 30/01/14 17:52

ASTMAFORVERRINGER (ANFALL, EPISODER)

En astmaforverring er en akutt eller subakutt episode av progressiv økning i astmasymptomer forbundet med luftveisobstruksjon.

Behandlingen av astmaforverringer har vært uendret de siste årene. Den består av bronkodilatasjon, oksygentilførsel og systemiske kortikosteroider.

• • • •

Bronkodilatasjon:

Inhalert salbutamol, 2-10 doser eller forstøvet 2,5-5mg, hvert 20 min. den første timen, og deretter avhengig av respons. Ipratropiumbromid, 2-8 doser, eller forstøvet 0,25-0,5 mg, kan gis i tillegg. Dersom ingen forbedring, bør barnet henvises til sykehus.

Oksygen tilførsel:

Ta sikte på SaO2 > 95%.

Systemiske kortikosteroider:

for 3-5 dager.

▷ tidspunkt ikke anbefalt.

Oralt prednisolon 1-2mg/kg/døgn (opp til 20mg for barn < 2 år og opp til 60mg for eldre barn), vanligvis Veldig høye doser av ICS kan også være effektivt enten under forverringer eller for å forebygge forverring etter en forkjølelse; men de er generelt ikke anbefalt som erstatning for systemiske kortikosteroider. Det er også noe dokumentasjon for en beskjeden forebyggende effekt av montelukast, men dette er på nåværende

På sykehuset eller intensivavdelingen

blanding.

, om nødvendig, vurder: IV beta-2-agonister, IV aminofyllin, IV magnesiumsulfat, helium-oksygen AF ICON Noruega.indd 15 15 30/01/14 17:52

AF ICON Noruega.indd 16

Internasjonal Konsensus Om (ICON) Astma hos Barn

30/01/14 17:52

S U M M A R Y

Internasjonal Konsensus Om (ICON) Astma hos Barn

AF ICON Noruega.indd 17

S U M M A R Y

30/01/14 17:53

AF ICON Noruega.indd 18 30/01/14 17:53